Formulaire de demande harmonisé

N°14076*05
Demande de Visa Schengen
Ce formulaire de demande est gratuit PHOTO

Les membres de la famille de ressortissants de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou de ressortissants du Royaume-Uni
bénéficiaires de l'accord sur le retrait du Royaume-Uni ne doivent pas remplir les cases 21, 22, 30, 31 et 32 (assorties d'un *).
Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre à celles figurant sur le document de voyage.

1. Nom [nom de famille] : SAYDALIYEV Partie réservée à

l’administration
Date de la demande :
2. Nom à la naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] : 14/07/2025
Numéro de la demande :
FRA1TC20257 014744
3. Prénom(s) [nom(s) usuel(s)] : Azamat Demande introduite :
 Auprès d’une
ambassade/d’un consulat
4. Date de naissance (jour-mois- 5. Lieu de naissance : 7. Nationalité actuelle :  Auprès d’un
année) : prestataire de services
16/04/1999 TASHKENT REGION Ouzbèke
 Auprès d’un
Nationalité à la naissance, si différente : intermédiaire commercial
6. Pays de naissance :  à la frontière
Ouzbékistan Autre(s) nationalité(s) : (nom) :
 autres :

Responsable du dossier :

8. Sexe : 9. État Civil : Documents justificatifs :

■ Célibataire  Marié(e)  Partenariat enregistré  Séparé(e)  Document de voyage
 Homme
■
 Femme  Autre  Divorcé(e)  Veuf(Veuve)  Autre (à préciser) :  Moyens de
subsistance
10. Autorité parentale (pour les mineurs)/tuteur légal ( nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur),  Invitation
numéro de téléphone, adresse électronique et nationalité :  Assurance maladie en
voyage
 Moyen de transport
 Autres :

Décision concernant le
visa :
11. Numéro national d’identité, le cas échéant : FA9560568  Refusé
 Délivré
 A
 C
12. Type de document de voyage :
■ Passeport ordinaire  Passeport diplomatique  Passeport de service  Passeport officiel  Passeport spécial  VTL
 Autre document de voyage (à préciser) :
Valable :
13. Numéro du document de voyage : 14. Date de délivrance : 15. Date d’expiration : 16. Délivré par (pays) : A partir du .......….…….…
………
FA9560568 15/05/2024 14/05/2034 Ouzbékistan
Jusqu’au.....…….….……
….…....
17. Données à caractère personnel du membre de la famille qui est un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la
Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord sur le retrait du Royaume-Uni de l’UE, Nombre d’entrées :
selon le cas :  1  2  Multiples
Nom (nom de famille) : Prénom(s) [nom(s) usuel(s)] : Nombre de jours : ............

Date de naissance (jour-mois-année) : Nationalité : Numéro du document de voyage ou de la carte d’identité :

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*FRA1TC20257014744*
18. Lien de parenté avec un ressortissant de l’UE, de l’EEE ou de la Confédération suisse ou un ressortissant du Royaume-Uni bénéficiaire de l’accord
de retrait du Royaume-Uni de l’UE, selon le cas :
 Conjoint  Enfant  Petit-fils ou petite-fille  Ascendant dépendant  Partenariat enregistré  Autre

19. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur : Numéro de téléphone :

CHIRCHIK, TASHKENT REGION, UZBEKISTAN +998958365056
111700
CHIRCHIK
Ouzbékistan
azamatsaydaliyev6@[Link]

20. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle :


■ Non  Oui : Titre de séjour ou équivalent N°…………….…..…..….……………….……Valide jusqu’au ………..…………..

* 21. Profession actuelle :

Chercheur, scientifique

* 22. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement :
V. I. ROMANOVSKY INSTITUTE OF MATHEMATICS OF THE ACADEMY OF SCIENCES
9, UNIVERSITY STREET, TASHKENT, UZBEKISTAN, 100174, TASHKENT
Ouzbékistan, +998712079140, uzbmath@[Link]

23. Objet(s) du voyage :


■ Tourisme  Affaires  Visite à la famille ou à des amis  Culture  Sports  Visite officielle
 Raisons médicales  Études  Transit aéroportuaire  Autre (à préciser) :

24. Informations complémentaires sur l'objet du voyage :

25. État membre de destination principale (et autres Etats membres de 26. État membre de première entrée :
destination, le cas échéant) :
Portugal

27. Nombre d’entrées demandées :


■ Une entrée  Deux entrées  Entrées multiples

Date d’arrivée prévue pour le 1er séjour envisagé dans l’espace Schengen : 15/09/2025
Date de départ prévue de l’espace Schengen après le 1er séjour envisagé : 30/09/2025

28. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une demande de visa Schengen :
■ Non  Oui. Date, si elle est connue : ……….…………... Numéro du visa, s’il est connu :………………………………………………

29. Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant :

Délivrée par……………………………….……………………………………...………, valable du……………………..au……...…………………
* 30. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. A défaut, nom d’un ou des hôtels ou lieux d’hébergement
temporaire dans le ou les États membres :

2/4
Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent /du ou des hôtels /du ou des lieux Numéro de téléphone :
d’hébergement temporaire :

* 31. Nom et adresse de l’entreprise /l’organisation hôte : Numéro de téléphone de l’entreprise /

l’organisation :
UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
CONVENTO DE STO. ANTONIO. COVILHA. PORTUGAL +351 275 319 700
6201-001, COVILHA
Portugal
geral@[Link]

Nom, prénom, adresse, numéro de téléphone, et adresse électronique de la personne de contact dans l’entreprise/organisation :

KAYGORODOV Ivan
BECO DO GAMEIRO, BLOCO B, 4DT
6200-107, COVILHA
Portugal
+351913887279
[Link]@[Link]

* 32. Les frais de voyage et de subsistance durant le séjour du demandeur sont financés :

 Par le demandeur 
■ Par un garant (hôte, entreprise, organisation), veuillez préciser :

■ Visé dans la case 30 ou 31
Moyens de subsistance :  Autre (à préciser) :
 Argent liquide
 Chèques de voyage
 Carte de crédit
 Hébergement prépayé Moyens de subsistance :
 Transport prépayé  Argent liquide
 Autre (à préciser) : 
■ Hébergement fourni
 Tous les frais sont financés pendant le séjour

■ Transport prépayé
 Autre (à préciser) :

33. Nom et prénom de la personne qui remplit le formulaire de demande, si elle n’est pas le demandeur :

Adresse et adresse électronique de la personne qui remplit le formulaire de demande : Numéro de téléphone :

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*FRA1TC20257014744*
Je suis informé(e) que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.

Applicable en cas de délivrance d'un visa à entrées multiples

Je suis informé(e) de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des
États membres.

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit : aux fins de l'examen de ma demande, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire de demande,
de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent
formulaire de demande, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées par elles,
aux fins de la décision relative à ma demande de visa,
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande, ou toute décision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies
et conservées dans le système d'information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans durant laquelle elles seront accessibles aux
autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux
autorités compétentes en matière d'immigration et d'asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers
sur le territoire des États membres, de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, de l'examen d'une demande d'asile
et de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités désignées des États
membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu'aux fins des enquêtes
en la matière. Les autorités de l'État membre compétentes pour le traitement des données sont le Ministère de l’Intérieur (Place Beauvau - 75800 Paris CEDEX 08)
et le Ministère de l’Europe et des Affaires Etrangères (27 rue de la Convention – 75732 PARIS Cedex 15).
Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi
que de l'État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées
de façon illicite. À ma demande expresse, l'autorité qui a examiné ma demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les données à
caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou effacer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par le droit national de l'État
membre concerné. L'autorité de contrôle nationale dudit État membre [ Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés – 3 Place de Fontenoy -
TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 ] pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le
rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été délivré, et peut également entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État
membre qui traite la demande.
Je m'engage à quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est accordé. J'ai été informé(e) que la possession d'un visa n'est que
l'une des conditions préalables d'entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé ne signifie pas que
j'aurai droit à une indemnisation si je ne respecte pas les dispositions pertinentes à l'article 6, paragraphe 1, du règlement UE 2016/399 ( code frontières Schengen)
et que l'entrée m'est par conséquent refusée. Le respect des conditions préalables d'entrée sera contrôlé à nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen
des États membres.

Lieu et date : Signature du demandeur (signature de l’autorité parentale/du tuteur légal, le cas échéant) :
14/07/2025 08: 17: 24 (heure de
Tachkent)

4/4
14/07/2025 [Link] (heure de Tachkent) 1/2

France-Visas
Le site officiel des visas pour la France

Récépissé d'enregistrement

Le 13/07/2025, vos informations ont bien été enregistrées par le système France-Visas.

Référence de la demande : FRA1TC20257014744

Nom : SAYDALIYEV

Prénom(s) : Azamat
*FRA1TC20257014744*
Date de naissance : 16/04/1999

PIECES JUSTIFICATIVES REQUISES POUR LE DEPOT DE VOTRE DEMANDE

Le jour de votre rendez-vous, merci de vous présenter muni des originaux et copie de l'ensemble des documents listés ci-après, traduits en

Français / Anglais ou Espagnol (si accepté par le centre des visas)*.

Si vous êtes étudiant et avez numérisé l'ensemble de vos pièces justificatives, merci d'apporter les originaux des documents listés ci-dessous

uniquement.

FORMULAIRES

Formulaire de demande daté et signé

Récépissé France-Visas

PRÉ-REQUIS

Photographie d'identité.

фотография для документов

Si vous êtes titulaire d'un document de voyage officiel, présentation obligatoire d'une note verbale.

Un document de voyage, délivré depuis moins de 10 ans, comportant au minimum deux pages vierges, d'une durée de
validité supérieure d'au moins 3 mois à la date à laquelle vous avez prévu de quitter l'Espace Schengen ou, en cas de
long séjour, d'une durée de validité supérieure d'au moins trois mois à la date d'expiration du visa sollicité. Veillez à
transmettre (numériser) TOUTES LES PAGES de votre document de voyage comportant des visas, cachets d’entrée et
sortie ou toute autre inscription.

OBJET DU VOYAGE/SÉJOUR

Confirmation de la réservation d'un voyage organisé ou tout autre document indiquant le programme envisagé.

Подтверждение о заказе организованного путешетсвия или другой документ с указанием предусматриваемой

программы

Réservation confirmée du billet aller-retour.

Подтвержденное бронирование авиабилета в обе стороны

14/07/2025 [Link] (heure de Tachkent) 2/2

PREUVE D'INSTALLATION DANS LE PAYS DE RÉSIDENCE

Certificat de travail, autorisation d'absence, livret de travail, bulletin du registre du commerce ou licence.

Документ, подтверждающий профессиональное положение (справка с места работы, справка об отпуске,

семейная книжка, выписка из торгового реестра или лицензия)

RESSOURCES

Relevés de compte bancaire, bulletins de paie, justificatifs de pension.

доказательство финансовых средств (выписки из банковских счетов, справки о зарплате, справки о выплате
пенсии)

HÉBERGEMENT

Réservation d'hôtel ou moyens suffisants pour couvrir les frais d'hôtel (viatique de 120 Euros/jour) ou contrat de bail ou
certificat de propriété. En cas d'hébergement chez un particulier : attestation d'accueil (formulaire Cerfa).

ASSURANCE MÉDICALE DE VOYAGE

Attestation d'assurance médicale de voyage (voir FAQ pour détails).

Страховой полис для всех стран Шенгенского соглашения, на весь срок поездки (для более подробной
информации, смотрите рубрику "часто задаваемые вопросы")

TARIF APPLICABLE
Le jour de votre rendez-vous, vous devrez vous acquitter du montant des frais de dossier qui s’élèvent à : 90.00 €**, soit environ 105.00 Dollar

américain.

Quelle est la monnaie de paiement ? Quel moyen de paiement est accepté ? Nous vous invitons à consulter la rubrique tarifs après avoir

sélectionné la page de votre lieu de résidence. Vous y trouverez toutes les informations actualisées. Dans le cas où le dépôt de votre demande est

effectué auprès d’un prestataire de service, des frais de service seront perçus par celui-ci.

* Attention : l’absence d’un ou plusieurs de ces documents peut aboutir au refus du visa demandé. Le service des visas compétent se réserve le

droit de vous demander des documents et des informations complémentaires.

** Ce montant est donné à titre indicatif. Certains cas particuliers peuvent donner lieu à des tarifications spécifiques selon la réglementation en

vigueur.