OPHTALMOLOGIE D1 (2025 )

INTRODUCTION
DEFINITIONS :
Ophtalmologie : étude des yeux au triple points
de vue anatomique, physiologique et
pathologique
Ophtalmologiste OU Ophtalmologue : médecin
qui s’occupe spécialement des maladies des yeux.
Orthoptie : discipline paramédicale qui traite les
défauts de la motilité de l’œil et de la vision
binoculaire.
Optique : partie de la physique qui traite des
propriétés de la lumière et des phénomènes de la
vision.
Optométriste : technicien autorisé à examiner la
vue et à prescrire des lunettes
Opticien : technicien qui fabrique et/ou vend des
instruments d’optique, notamment les lunettes.

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Optotypes : figurines, lettres ou chiffres regroupés
en échelles, destinées à mesurer l’acuité visuelle.
EXAMEN DU MALADE EN OPHTALMOLOGIE :

1.Examen clinique :
Basé sur les principes cardinaux de la médecine
(méthode, rigueur et complétude) il comprend :
l’interrogatoire, la mesure de l’acuité visuelle,
l’examen des annexes et du segment antérieur,
la mesure de la pression intraoculaire, la
gonioscopie, l’examen du fond d’œil et l’examen
de l’oculomotricité.

1.1. Interrogatoire : permet de reconstituer

l’histoire de la maladie :

a)Motif de consultation :
Typiquement le malade évoque un trouble visuel :
La fatigue oculaire
baisse d’acuité visuelle, asthénopie,
myodésopsies, métamorphopsies, héméralopie ou
anomalie du champ visuel, diplopie

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La baisse d’acuité visuelle (BAV) : peut intéresser
la vision de loin ou de près : la cataracte entraîne
au début une BAV de loin alors que les affections
de la macula provoquent une BAV à la fois de loin
et de près. Une BAV de près isolée est due le plus
souvent à la presbytie. Une BAV transitoire,
qualifiée d’amaurose transitoire, évoque un
accident ischémique transitoire. Attention : le
glaucome chronique ne s’accompagne d’une BAV
qu’à un stade évolué
L’asthénopie (sensation de fatigue visuelle) est la
difficulté à soutenir l’attention visuelle ; elle se
manifeste par des céphalées sus-orbitaires en fin
de journée. Elle peut traduire une insuffisance de
convergence ou une hypermétropie mal
compensée.
Les myodésopsies ou sensation de « mouches
volantes », de « corps flottants ») et les
phosphènes (sensation) sont le plus souvent
bénins ; Mais ils sont parfois annonciateurs de
décollement de la rétine.

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Les métamorphopsies se manifestent par une
déformation des lignes droites qui apparaissent
ondulées.
L’héméralopie : correspond à une gêne en vision
crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien
éclairé à l’obscurité, principal signe de la
rétinopathie pigmentaire.
La baisse de la sensibilité rétienne, mise en
évidence par le relevé du champ visuel (CV) se
traduit par un scotome ou une amputation dans le
relevé champ visuel ou périmétrie.
La diplopie est la perception double d’un objet
unique. Elle doit faire évoquer un trouble de
l’équilibre oculomoteur.

Le mode d’installation des signes doit être

impérativement précisé : progressif pour une
affection d’évolution lente comme la cataracte, il
peut être brutal en cas d’atteinte sévère
nécessitant une prise en charge urgente : des
métamorphopsies d’apparition brutale évoquent
une forme compliquée de dégénérescence
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maculaire liée à l’âge (DMLA). De même, une BAV
brutale évoque une occlusion artérielle rétinienne
ou une neuropathie optique.

b) Signes d’accompagnement doivent être

caractérisées, particulier la douleur :
Les douleurs superficielles et minimes, à type de
sensation de «grains de sable», évoquent une
conjonctivite.
La douleurs intense, avec photophobie et
blépharospasme, évoque un ulcère de cornée.
Une douleur profonde et modérée évoque une
affection inflammatoire intraoculaire comme
l’uvéite. Des douleurs intenses, irradiées dans le
territoire du trijumeau (V), doivent faire
rechercher une crise aigüe par fermeture de
l’angle.

c)Evolution des signes : doit être précisée :

Amélioration spontanée ou avec traitement est
généralement la règle en cas de conjonctivite.
Une stagnation ou une aggravation est possible.
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d) Antécédents : seront soigneusement notés
Antécédents oculaires : épisodes analogues
antérieurs chez le patient ou dans l’entourage ;
autres affections oculaires ou générales.
1.2. Mesure de l’acuité visuelle (AV) :
Définition de l’AV : L'acuité visuelle, un des
critères de " bonne vision " se réfère au pouvoir
de discrimination le plus fin au contraste maximal
entre un test et son fond.
La mesure de de l’AV représente le premier
temps de tout examen ophtalmologique.
Effectuée œil par œil, de loin et de près, elle doit
être couplée à l’étude de la réfraction : L’AV est
alors mesurée sans correction, puis avec
correction optique éventuelle avec l’examen au
trou sténopeïque.
L’AV de loin se mesure à l’échelle de Monoyer ou
de Snellen. Un sujet normal lit 10/10.

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L’AV de près utilise l’échelle de Parinaud. Un sujet
normal lit le paragraphe N°2 (P2) de l’échelle.

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1.3 Examen des annexes et du segment antérieur
du globe oculaire :

Essentiellement basé sur l’inspection, Il nécessite

un éclairage focalisé (lampe torche) et un système
de grossissement (loupe).
Ce matériel suffit pour examiner la conjonctive,
mettre en évidence une ulcération cornéenne ou
rechercher les RPM. reflexe photomoteur
Le biomicroscope ou lampe à fente (LAF) associe
ces deux systèmes et permet de voir comme au
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microscope, les différents éléments de l’œil.
L’éclairage de la fente lumineuse effectue une
coupe optique des différentes structures du
segment antérieur. L’examen se fait plan par plan
de dehors en dedans.

1.3.1 Conjonctive :
L’examen peut révéler une rougeur conjonctivale :
c’est l’œil rouge dont il faut préciser les caractères
: topographie (diffuse ou localisée), siège :
prédominant dans les culs de sacs inférieurs
autour du limbe sclérocornéen (cercle

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périkératique), présence ou non de sécrétions
(caractéristiques de conjonctivite)
Un œdème conjonctival peut être noté, réalisant
au maximum le chémosis

1.3.2 Cornée :
La transparence cornéenne peut être diminuée de
façon diffuse par un œdème cornée (crise aigue
par fermeture de l’angle) ou de façon localisée par
une ulcération cornéenne. Cornée fluo + :
L’instillation d’une goutte de fluorescéine, orange
permet de mieux visualiser une ulcération
cornéenne, notamment si on l’examine avec une
lumière bleue qui fait apparaître l’ulcération en
vert.

3.3 Iris : l’examen avec une lumière focalisée

portera surtout sur l’aspect de la pupille qui peut
être en myosis (ex. : uveite) ou en mydriase.

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1.3.4 Chambre antérieure : est optiquement vide à
l’état normal.
On recherchera des signes inflammatoires, du pus
(hypopion) ou du sang (hyphéma).
Les signes inflammatoires se traduisent à la LAF
par la présence de cellules inflammatoires et des
protéines circulant dans l’humeur aqueuse,
réalisant le phénomène de Tyndall et des dépôts
de cellules inflammatoires à la face postérieure de
la cornée (précipités retro cornéens) ;
Des adhérences entre la face postérieure de l’iris
et la capsule antérieure du cristallin (synéchies
iridocristalliniennes ou synéchies postérieures),
responsables d’une déformation pupillaire.
Cristallin : luxation, cataracte

1.4 Mesure de la pression intraoculaire :

Son principe est de déterminer la pression
nécessaire pour déprimer une petite surface de la
cornée. Mesurée à l’aide du tonomètre à
aplanation de Goldmann, la PIO normale se situe
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entre 10 et 21 mm Hg. On parle d’hypertonie
oculaire (HTO) pour une PIO>ou=22 mm Hg.
Le TO peut être apprécié par la palpation
bidigitale. Cette technique ne donne cependant
qu’une approximation et n’a en pratique de valeur
qu’en cas d’élévation importante de la PIO.

1.5 Gonioscopie :
La gonioscopie ou examen de l’angle iridocornéen
(AIC) est réalisée à la lampe à fente à l’aide d’un
verre de contact comportant un miroir permettant
d’apprécier les différents éléments de l’AIC.
1.6 Examen du fond d’œil
1.6.1 Méthodes d’examen : Elles sont au nombre
de trois :
L’ophtalmoscopie directe se fait à l’aide de
l’ophtalmoscope à image droite. Utilisée par les
internistes, cette méthode est d’apprentissage
facile. Mais elle ne donne qu’un champ
d’observation réduit et ne permet pas une vision
du relief.
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L’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à
image inversée est réalisée à travers une lentille
tenue à la main par l’examinateur. Elle permet la
vision du relief et un champ d’observation étendu.
Mais il nécessite un apprentissage plus long.

La biomicroscopie du FO consiste à examiner le

FO à l’aide de la LAF en utilisant une lentille ou un
verre de contact d’examen. Cette technique
permet une analyse très fine des détails du FO.

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1.6.2 Fond d’œil normal :

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Il comprend le pôle postérieur et la périphérie de
la rétine :

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Le pôle postérieur présente à décrire trois
éléments principaux :
La papille correspond anatomiquement à la tête
du NO et à la tache aveugle sur un relevé du CV.
Elle est formée par la réunion des fibres optiques
et se présente comme un disque clair à bords
nets, présentant une excavation physiologique au
fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine
centrales de la rétine.
Les vaisseaux rétiniens : se divisent pour la
surface de la rétine. Les branches veineuses sont
plus larges, plus sombres et plus sinueuses que les
branches artérielles dont elle suivent
grossièrement le trajet.
La macula est située à proximité et en dehors de
la papille. Région riche en cônes, elle permet la
vision des détails. De taille sensiblement identique
à celle de la papille, elle est centrée par une zone
avasculaire ne contenant que des cônes et
apparaissant plus sombre c’est la fovéa avec la
fovéola qui est essentielle pour la vision des
détails.

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La périphérie de la rétine n’est examinée que dans
des circonstances particulières telles que la
suspicion d’un décollement de rétine ou la
recherche de lésions favorisant sa survenue ou
lors de la recherche d’une rétinopathie
drépanocytaire. Son examen ne peut être effectué
que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la
biomicroscopie.

1.6.3 Lésions élémentaires : elles sont

nombreuses : micro-anévrismes, hémorragies,
nodules cotonneux, exsudats profonds et œdème
papillaire.
Un micro anévrysme rétinien est une dilatation de
la paroi d’un capillaire rétinien, résultat d’une
altération de sa paroi. Il représente le signe
indirect d’une occlusion capillaire. Les
microanévrysmes apparaissent sous forme de
points rouges de petite taille, siégeant sur les
capillaires rétiniens et se remplissant de
fluorescéine au cours de l’angiographie à la
fluoresceine du fond d’œil.

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18
Les hémorragies se présentent sous diverses
formes : intravitréennes, prérétiniennes
(masquant les vaisseaux rétiniens), sous
rétiniennes ou intrarétiniennes. Les hémorragies
intrarétiniennes peuvent être punctiformes
(aspect analogue à celui d’un anévrysme), en
flammèches (siégeant dans le plan des fibres
optiques) ou profondes (volumineuses, en taches)

.
Les nodules cotonneux : autrefois dénommés
nodules dysoriques, ce sont des lésions blanches,
superficielles, de petites taille, correspondant à
l’accumulation de matériel axoplasmique dans les
fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des
artérioles précapillaires rétiniennes. ¨/
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Les exsudats profonds : autrefois dénommés
exsudats secs, il ‘agit d’accumulation de
lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine, sous
forme de dépôts jaunâtres.

L’œdème papillaire (OP) : il s’agit d’une

turgescence de la tête du NO : la papille est
hyperémiée, à bords flous. L’OP peut être
unilatéral ou bilatéral : unilatéral avec BAV, il
évoque une cause vasculaire, surtout si associées
à hémorragies en flammèche. Bilatéral, sans BAV,
il évoque une hypertension intracrânienne.

1.7 Examen de l’oculomotricité :

C’est l’examen de la motilité des yeux dans les
différentes positions du regard. Cet examen
testera les six muscles oculomoteurs de chaque
20
œil séparément (ductions) ou de façon conjuguée
(versions).

2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN
OPHTALMOLOGIE :
Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste
aura recours à des explorations plus
approfondies : étude des fonctions visuelles,
angiographie du fond d’œil, explorations
électrophysiologiques, échographie oculaire,
tomographie en cohérence optique.

2.1. Etude des fonctions visuelles :

Elles comprennent, en plus de la mesure de
l’acuité visuelle, le relevé du champ visuel (CV),
l’examen de la vision des couleurs et de la
sensibilité aux contrastes.

2.1.1 Champ visuel (CV) :

Définitions : Le CV est la portion de l’espace
embrassé par l’œil regardant droit devant lui et
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immobile. L’examen du CV ou périmétrie : étude
de la sensibilité à la lumière à l’intérieur de cet
espace en appréciant la perception par le sujet
examiné de tests lumineux d’intensité et de taille
variables.
En pratique, l’examen consiste à détecter la
sensibilité différentielle lumineuse de la rétine.
Celle-ci varie selon la topographie de la rétine qui
présente deux caractérisiques principales :
- Comme le nombre de photorécepteurs décroît
de la macula vers la périphérie, la sensibilité
lumineuse décroît progressivement du centre
vers la périphérie
- La papille qui est formée par la réunion des
fibres optiques ne contient pas de
photorécepteurs : C’est donc une zone aveugle
qui se traduit par un scotome
(physiologiquement non perçu).
Il existe deux principales méthodes d’examen du
CV : la périmétrie cinétique et la périmétrie
statique

22
La périmétrie cinétique est réalisée à l’aide de
l’appareil de Goldmann : on projette sur une
coupole un point lumineux de taille et d’intensité
lumineuse données et on déplace ce point de la
périphérie vers le centre jusqu’à ce qu’il soit perçu
par le patient, qui signale. Cette manœuvre est
répétée sur différents méridiens sur 360°. En le
répétant avec des tests de taille et d’intensité
lumineuse décroissante, on peut ainsi tracer des
lignes grossièrement concentriques, ou isoptères,
correspondant à des zones de sensibilité
lumineuses différentes. L’examen est réalisé pour
chacun des deux yeux séparément, avec
correction optique en cas de trouble de la
réfraction. On obtient ainsi deux tracés
symétriques pour l’œil droit et l’œil gauche,
formés de trois ou quatre isoptères concentriques.
Les limites du CV ne sont pas strictement
circulaires : elles présentent un aplatissement
dans le secteur supérieur (relief de l’arcade
sourcilière) et une encoche nasale inférieure
correspondant au relief du nez. Au sein de ce
tracé, on retrouve une zone aveugle

23
correspondant à la papille (tache aveugle ou tache
de Mariotte). L’examen du CV cinétique est
particulièrement adapté à l’exploration des
déficits périphériques.

La périmétrie statique utilise un test lumineux fixe

dont on augmente l’intensité jusqu’à ce qu’il soit
perçu par le sujet. Cette méthode est plus précise
et explore de façon fine le CV central. Elle est donc
particulièrement indiquée dans la pathologie du
NO et au cours du glaucome : c’est la méthode de
choix en neuro-ophtalmologie et dans le dépistage
et le suivi du glaucome chronique.
De plus en plus courant, l’examen du CV est
réalisé à l’heure actuelle à l’aide d’appareils
automatisés en périmétrie statique (périmétrie
statique automatisée).

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2.1.2 Vision des couleurs (VC) :
Un bilan de la VC à la recherche d’une
dyschromatopsie est utile dans deux
circonstances : dépistage d’une anomalie
congénitale, confirmation d’une affection oculaire
acquise.
Pour dépister une anomalie congénitale : (ex :
daltonisme) : on utilise les planches colorées
(tables pseudo-isochromatiques) dont la plus
connue est celle d’Ishihara) dont le motif et le
fond, constitués de couleurs complémentaires,
son indiscernables pour un sujet atteint de
dyschromatopsie congénitale : un daltonien ne
verra pas les dessins de planches dont le motif et
fond sont constitués de vert et de rouge.

25
En présence d’une affection oculaire acquise, on
utilise habituellement le test de Farnsworth où
l’on demande au sujet de classer des pastilles
colorées. Les dyschromatopsies acquises se
traduisent habituellement par une vision altérée
et une confusion de deux couleurs
complémentaires : bleu et jaune (dans certaines
affections rétiniennes) ou rouge et vert (au cours
des neuropathies optiques).
L’étude de la vision des couleurs est ainsi une aide
au diagnostic de certaines affections rétiniennes
et des neuropathies optiques. Elle est aussi un
élément de la surveillance des traitements
susceptibles de provoquer une rétinopathie
(antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie
optique médicamenteuse (principalement
antituberculeux : éthambuthol, et isoniazide).

2.2Angiographie du fond d’œil

C’est la prise de clichés du fond d’œil après
injection intraveineuse d’un colorant fluorescent
(fluorescéine ou vert d’indocyanine)
26
De réalisation simple, il ne présente que peu
d’effets secondaires et de complications et peut
être pratiqué chez la femme enceinte. L’existence
de risque faible mais réel de choc anaphylactique
impose une préparation antiallergique de trois
jours chez les sujets présentant des antécédent
allergiques.
L’angiographie fluorescéinique : après injection de
fluorescéine, des clichés photographiques en série
à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser
le passage dans les vaisseaux rétiniens artériels
puis veineux. Elle permet une étude dynamique
de la vascularisation rétinienne.
L’angiographie au vert d’indocyanine : permet d
visualiser les vaisseaux choroïdiens pathologiques
(vascularisation d’un angiome choroïdien), mais
surtout néovaisseaux choroïdiens au cours de la
dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

2.3. Electrophysiologie : étude des courants

électriques émis par l’organisme :

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Electrorétinogramme (ERG) : enregistrement du
potentiel d’action rétinien secondaire à une
stimulation lumineuse de la rétine à l’aide d’une
électrode cornéenne.
Potentiels évoqués visuels (PEV) : représentent les
potentiels d’action naissant au niveau du cortex
cérébral à la suite d’une stimulation lumineuse de
la rétine
Electrooculogramme : mesure l’activité de
l’épithélium pigmentaire

2.4. Echographie : exploration d’un organe au

moyen des ultrasons. Un faisceau d’ultrasons est
envoyé dirigée sur une zone à étudier, en brèves
impulsions et les échos renvoyés par les
différentes structures sont recueillies et
visualisées sur écran cathodique.
En mode A (Amplitude), les échos s’inscrivent
comme des traits dont l’espacement permet de
mesurer les distances. Intérêt dans la mesure de la
longueur axiale du globe oculaire, lors de la
biométrie.
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En mode B (Brillance), l’intensité plus ou moins
grande de la réflexion se traduit par un aspect plus
ou moins brillant de l’écho. Trois indications :
dépistage du décollement de rétine, localisation
de corps étranger intraoculaire (CEIO) et
diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou
intraorbitaire.

2.5. Tomographie en cohérence optique

La tomographie en cohérence optique ou Optical
Coherence Tomography (OCT) est une méthode
d’examen qui permet l’analyse quantitative de la
lumière réfléchie par les zones traversées par une
lumière incidente créée par un laser (λ dans le
rouge ≈ 840 nm). L’OCT utilise l’interférométrie
pour analyser le délai de retour de l’onde
réfléchie. Cette onde est divisée en deux, l’une
allant se projeter sur un miroir plan (sous la forme
d’un écho simple) et l’autre sur l’œil (sous la
forme d’une multitude d’échos en fonction des
structures traversées. Ces ondes sont analysées
par un interféromètre qui compare leurs

29
cohérences (d’où le terme optical coherence
tomography) et déduit l’épaisseur des structures
traversées par l’onde envoyée sur l’œil. La
technologie Spectral Domain permet des mesures
dont la précision (≈ 2 µm) est supérieure à celle de
l’échographie. La principale application de l’OCT
est l’étude quantitative de la rétine (diagnostic et
le suivi des affections maculaires et du glaucome)
mais maintenant se développe l’oct du segment
antérieur.

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