LA CHIRURGIE

LA CHIRURGIE
CARDIAQUE
CARDIAQUE

Pr . [Link]

1
PLAN
INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL HISTORIQUE
LES VOIES D’ABORDS
CIRCULATION EXTRA-
CORPORELLE
PROTECTION MYOCARDIQUE
CONCLUSION

2
INTRODUCTION
À quel patient s’adresse la chirurgie cardiaque:

trois grands chapitres: *chirurgie valvulaire

*chirurgie coronaire
*chirurgie Congénitale

2 types de chirurgie: *à cœur ouvert

*à cœur fermé

La chirurgie peut être : curatrice ou palliative

3
RAPPEL HISTORIQUE

4
HISTOIRE DE LA CHIRURGIE
CARDIAQUE

« Un Chirurgien qui oserait suturer

un cœur perdrait le respect de ses
Collègues. »
Théodore Billroth, maître de la chirurgie
allemande, en 1883.
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
1-les plaies du cœur

• 1896, Ludwig de
Rehn, à Francfort:
suture pour la
première fois une
plaie du ventricule
droit, la chirurgie
cardiaque était née.
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
1-les plaies du cœur
Dr. LUTHER HILL: 1902
-appelé pour un garçon de 13 ans,
multiples plaies par arme blanche.
-Chirurgie sur la table de cuisine.
-Anesthésie au chloroforme.
-Évacuation de la tamponnade, deux
points de catgut sur la plaie du VD.
-Bonne évolution.
-Décès 40 ans plus tard par une
plaie cardiaque par arme blanche!!!!
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
2-embolectomie pulmonaire

-1907: Friedrich Trendelenburg

réalise la première embolectomie
pulmonaire qui se soldait par le décès
du patient.

-1924: Kirschner, étudiant de

Trendelenburg obtenait le premier
succès.

-1937: Gibbon formulait la nécessité

d’une machine qui pourrait assurer et
la circulation et l’hématose pour
pouvoir réaliser l’embolectomie……
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
3-chirurgie valvulaire

-1912, Theodore Tuffier:

dilatation valvulaire aortique
au doigt, succès.

-1945-1950, Brock et Bailey:

multiples tentatives de
traitement percutané du
rétrecissement aortique, en
vain.
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
3-chirurgie valvulaire
-1925, Souttar: première CCF. 1 cas,
1 succès.

-réponse de Souttar à Harken en 1961:

« il n’est pas utile d’etre en avance par
rapport à son époque….! »
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
3-chirurgie valvulaire
-1953, Dubost: mise au
point d’un dilatateur mitral
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
4- chirurgie congénitale

-1938, Robert Gross:

ligature du canal artériel.
La chirurgie cardiaque avant la
CEC
4- chirurgie congénitale
1944, Clarence Crafoord:
cure chirurgicale de la
coarctation de l’aorte.
 La chirurgie cardiaque avant la
CEC
4- chirurgie congénitale
1944, Alfred Blalock et Helene Taussig:
chirurgie palliative de la tétralogie de Fallot.
 La CEC
- 1953, John Gibbon: première
utilisation de la CEC pour
fermeture d’une CIA

« Je n’oublierai jamais le jour où nous

pûmes clamper l’artère pulmonaire,
arrêtant complètement le cours du
sang, la circulation extracorporelle
fonctionnant parfaitement, sans que
l’animal en soit incommodé. Ma
femme et moi tombâmes dans les
bras l’un de l’autre et nous dansâmes
autour du laboratoire en riant et en
criant : Hurrah ! » J. Gibbon, 1935.
 La CEC
1954 : Lillehei, Minnesota, CEC entre le patient et un
donneur compatible pour une fermeture chirurgicale de
communication interventriculaire (CIV) chez un enfant de 12
mois
 La chirurgie cardiaque sous
CEC
1-chirurgie valvulaire
-1960, Albert Starr: première prothèse mécanique en
position mitrale.
La chirurgie cardiaque sous
CEC
1-chirurgie valvulaire

- 1967, Donald Ross: intervention de

Ross.
 La chirurgie cardiaque
2-chirurgie coronaire
1948 :Vineberg implante l’artère mammaire
interne dans l’épaisseur du myocarde.
1961 :Senning, première endartériectomie
de l’artère interventriculaire antérieure (IVA)
avec patch sous CEC.
1964 : Kolesov, premier pontage
mammaire-IVA a cœur battant
1967 : Favaloro, premiers pontages
saphènes.
 La chirurgie cardiaque
3- la transplantation cardiaque

- 1960, Norman shumway développe les

techniques de transplantation cardiaque
chez l’animal. Il est considéré comme le
véritable père de la transplantation
cardiaque
 La chirurgie cardiaque
3- la transplantation cardiaque

-03.09.1967, le Cap.
Christian Barnard:
première
transplantation
cardiaque humaine.
RAPPEL ANATOMIQUE

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 Aorte

Veine cave Artère

supérieure pulmonaire
gauche
Tronc Auricule
pulmonaire gauche
Auricule
droite Artère
coronaire
Artère gauche
coronaire
droite
Ventricule
Ventricule gauche
droit
Apex du
Péricarde cœur
VOIES D’ABORDS

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 Voies d’abords principales:

◦ La Stérnotomie médiane +++

◦ La thoracotomie antérieure
◦ La thoracotomie latérale
◦ La thoracotomie postéro-latérale

27
La Stérnotomie médiane:
1- Le malade est installé en décubitus dorsal.
2- Incision thoracique ant médiane et verticale.
3- Stérnotomie médiane:
Thorax est écarté
Le thymus disséqué
Ouverture du péricarde est réalisée.
Suspension du péricarde.
4- bourses aortique et veineuses.
5- Héparinisation du malade par l’oreillette
droite.
6- Canulation artérielle et veineuse après
vérification de l’ACT.
La chirurgie cardiaque a actuellement plus
de 50 ans d'existence
Le retard d'apparition de la chirurgie
cardiaque:
- difficulté d'arrêter cet organe .
- suppléer la fonction de pompe.
- Protection myocardique
 Les premières tentatives furent des
échecs :
-En 1939, première ligature d'un canal artériel
persistant.
-En 1944, cure de coarctation aortique.
-En 1945, premier sucés d’une CCF par
BAILEY.
-En 1947, première intervention de BLALOCK .
-En 1950: fermeture d'une CIA
-En 1953, avènement de la CEC.
-En 1965,mise en place de la première valve .
-En 1967, première transplantation cardiaque
(BERNARD)
Ensuite, le débat a concerné la protection
myocardique (cardioplégie)
LES VOIES D’ABORDS

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32
33
34
LA CIRCULATION
EXTRACORPORELLE

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 1-BUT
1-BUT
Permettre au chirurgien d'effectuer une
réparation vitale sur le cœur ou l'aorte…

 Nécessité d'avoir un cœur exsangue

 Nécessité de travailler sur un cœur

arrêté
2-PRINCIPE
 Saturation Mélangeur
veineuse Air/O²

Contrôles Réservoir de
(T°, chronos...) cardiotomie

Pompes d’ Oxygénateur
aspiration

Poche
Pompe de veineuse
cardioplégie (circuit clos)

Pompe
centrifuge
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 3-PREPARATION TECHNIQUE
3-PREPARATION TECHNIQUE
(PERFUSIONNISTE)
(PERFUSIONNISTE)

Montage du circuit de CEC

Priming et Débullage
Préparation de la cardioplégie

39
40
 3-PREPARATION TECHNIQUE
3-PREPARATION TECHNIQUE
(CHIRURGIEN)
(CHIRURGIEN)

Bourses aortiques : canule AO et

cardioplégie
Bourses oreillette droite : canules
caves
Bourse oreillette gauche : décharge
gauche
Contrôle sur lacs de l’Aorte et des
caves
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Different sites de canulation cardiaque

42
 3-PREPARATION TECHNIQUE
3-PREPARATION TECHNIQUE
(CHIRURGIEN)
(CHIRURGIEN)

Héparinisation
Canulation aortique et des caves
Branchement des différentes canules
au circuit de CEC

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Canulation aortique et veineuse bicave
44
Canulation artérielle et veineuse double étage
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46
 Canule Aortique

VCS Ao
Canule de
Cardioplégie AP

Canules Veineuses V.D Canules d’aspiration

VCI

Ligne Veineuse Ligne artérielle

Pompe artérielle
Oxygénateur

Échangeur thermique 47
4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
Phases de début :
◦ l'ouverture de la ligne veineuse

◦ vidange le retour sanguin vers le circuit

artificiel préalablement rempli par un
soluté isotonique (d'où une
hémodilution).

◦ L'hémodynamique : assurée en partie

par le ventricule gauche encore
contractile et en grande partie par la
pompe artificielle. 48
 4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
Phase d'état :
◦ la période pendant laquelle le débit
systémique est assuré en totalité par la
machine cœur-poumon.

◦ Le retours veineux cave est dirigé en

totalité vers le circuit artificiel.
◦ La Ventilation pulmonaire est arrêtée.

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4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
• Phase d'état
 le cœur est isolé de l'aorte par un CLAMP posé
immédiatement en amant de la canule
aortique.

 Le cœur est ainsi totalement exclu et la

fonction circulatoire et d'hématose est assurée
par la machine cœur-poumon.

 Administration de la cardioplegie et protection

myocardique.

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4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
Phase finale (Apres correction chirurgicale):

◦ Le coeur est à nouveau perfusé après declampage de

l’aorte.

◦ Ses cavités purgées de l'air qu'elles contiennent.

◦ L'activité électrique normale peut être rétablie:

 soit spontanément au cours du réchauffement.
 soit par un choc électrique de 20 joules directement au contact du
massif ventriculaire

◦ On rétablit ainsi un rythme électrique spontané.

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 4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
 ARRET DE LA CEC:

 Progressivement, lorsque le réchauffement de l'organisme est

terminé, le retour veineux sanguin est rendu par clampage
progressif de la ligne veineuse.

 On voit ainsi des accidents systolo-diastoliques survenir sur la

courbe de pression artérielle.

 Si le fonctionnement est correct (bonne pression artérielle pour

des pressions de remplissage normales), la CEC est totalement
arrêtée, le coeur assurant la totalité de l'hémodynamique.

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 4-LES PHASES
4-LES PHASES DE
DE LA
LA CEC
CEC
 REPRISE DE L’ACTIVITE CARDIAQUE:

◦ Si le coeur a des difficultés à assurer rapidement la

totalité de l'hémodynamique, l'assistance circulatoire peut
être prolongée pendant 15 à 30 mn.

◦ Les médicaments inotropes et vasopresseurs

(DOPAMINE, DOBUTAMINE, ADRENALINE), peuvent
être utilisés.

◦ L'intervention se termine alors par la déconnexion du

circuit artificiel du malade, administration de la
PROTAMINE et vérification de l’hémostase

◦ Drainage et fermeture du foyer opératoire. 53

5-Eléments
5- Eléments de
de surveillance
surveillance
per CEC:
per CEC:

◦ Gazométrie artérielle et veineuse,

◦ pression artérielle,
◦ débit systémique,
◦ Température,
◦ Diurèse,
◦ EEG: pour les interventions longues
en hypothermie profondes.

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6-ACCIDENTS DE LA CEC:
Embolie gazeuse
Dissection aortique
Drainage veineux défaillant et
désamorçage
Défaut de protection myocardique
Emboles d’athérome a partir de l’aorte

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7-Complications de la
CEC:
Le saignement
l’utilisation per-opératoire d'héparine à forte dose. A la
fin de la CEC l'héparine est antagonisée par de la
protamine, mais malgré cela il persiste une altération des
fonctions plaquettaires et une fibrinolyse
La défaillance cardiaque postopératoire
Les complications cérébrales
L'insuffisance rénale
Les lésions pulmonaires
LA PROTECTION
LA PROTECTION MYOCARDIQUE
MYOCARDIQUE

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 PROTECTION MYOCARDIQUE
PROTECTION MYOCARDIQUE
définition:
◦ Protéger le myocarde de l'ischémie et en
périphérie, assurer une bonne perfusion
de tous les organes.

◦ La meilleure correction chirurgicale

possible est obtenue par un champs
opératoire immobile et exsangue.

◦ Localement, effectuer la réparation

chirurgicale.
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PROTECTION MYOCARDIQUE
PROTECTION MYOCARDIQUE

But :
• Préserver la fonction myocardique
 Prévenir les lésions ischémiques
 Prévenir les lésions de reperfusion
 Traiter et prévenir l’extension des
lésions

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PROTECTION MYOCARDIQUE
PROTECTION MYOCARDIQUE

• Les moyens:
◦ Un apport d’oxygène dans la solution de
cardioplégie
◦ Une diminution de la demande métabolique (
hypothermie 4 à 8 °C)
◦ Un apport de substrats ( production
d’énergie aéro ou anaérobie )
 Glucose
 Acides aminés (glutamate et aspartate)

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PROTECTION MYOCARDIQUE
PROTECTION MYOCARDIQUE

• Les moyens:
• Arrêt rapide du travail électromécanique:
 Potassium supérieur à 16 meq/l
 Magnésium
 Hypocalcémie
 Un anesthésique local ( la procaïne)
 Décharge des cavités: diminution de la
tension pariétale.
 Hypothermie (générale et locale).

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PROTECTION MYOCARDIQUE

Action:
◦ Provoquent l’arrêt de l’activité cardiaque
◦ Prévient la dette en O2
 Apport d’O2
 Apport de substrats entre le moment du
clampage et l’arrêt complet
◦ Refroidit le myocarde de façon progressive

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CONCLUSION
CHIRURGIE CARDIAQUE:

◦ CONNAISSANCE PARFAITE DE LA
TECHNIQUE CHIRURGICALE
◦ BON DEROULEMENT DE LA CEC
◦ RESPECT DES MODALITES PRATIQUES
DE LA PROTECTION MYOCARDIQUE

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