ANAMNÈSE PSYCHOPÉDAGOGIQUE (3 à 8 ans)

1. Données de l'élève
Prénoms et Noms: __________________________________________________________
Lieu de naissance
________________________________________________
____________________
Institution éducative d'origine : ________________________________
Nom de la personne qui remplit cette fiche : ____________________________________________
2. Données des parents :
Père
Nom et prénom : ____________________________________________
État Civil
______________
Nombre d'enfants
Mère
Nom et prénom
État Civil
Adresse du Centre de Travail : _______________
Nombre d'enfants : ________
Apporteur
Nom et prénom : ____________________________________________
________________
______________
Nombre d'enfants : ________
*L'enfant vit actuellement avec :

*Quand les parents travaillent, il reste avec :

________________________________________________________________________________
 3. Âge prénatal et néonatal (cochez selon votre situation et spécifiez votre réponse) :

OUI NON Spécifiez

Embarazo deseado
Contrôle médical durant la grossesse
Problèmes de santé
État d'âme de la maman pendant la grossesse
Durée de la gestation
Accouchement normal

Césarienne
Elle a immédiatement pleuré
A-t-elle présenté des complications pendant l'accouchement
A-t-il présenté un problème congénital à la naissance ?
Lactation maternelle exclusive pendant 6 mois
Lactation artificielle seulement
Lactation mixte
Utilisation du biberon

Uso de chupón

4. Antécédents de santé (notez l'âge en mois et/ou en années)

Maladies :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Accidents Graves:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Expériences traumatiques :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Peur fréquente :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Limitations physiques ou sensorielles :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Allergies
________________________________________________________________________________

Vaccins
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hospitalización, motivo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avez-vous été évalué par un psychologue, un nutritionniste, un neurologue ou un autre spécialiste médical ?

Précisez.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
translatedText
________________________________________________________________________________
5. Développement de l'Enfant : (notez l'âge en mois et/ou en années)

*Il leva la tête : __________________________________

*S'est assis : __________________________________________
Il a marché seul : _______________________________________
*Il a dit ses premiers mots : ___________________________

Si Non Commentaire.
Se est-il retardé dans son développement psychomoteur ?

Gateo
Il tombe souvent
Tarte plate
Sait nager
Faire du vélo
Alternez les pieds en montant les escaliers
Difficultés motrices
Coordonné
Désaccordé
Hypertonique
Hypotonique
Mouvements lents
Agile

6. Habitudes actuelles
À quelle heure se couche-t-il/elle ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
À quelle heure se lève-t-il/elle ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Quelle est votre routine avant de vous coucher ?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

* Mangez-vous seul ? Précisez

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Des problèmes d'alimentation ? Veuillez préciser

________________________________________________________________________________
*Que font-ils quand il ne mange pas ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Vous vous êtes habillé seul ? Veuillez préciser

________________________________________________________________________________
7. Famille et Relations Sociales
Décrivez la relation entre les parents :
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relation la plus courante entre les parents :

Respect père mère Les deux ( )

Anarchisme père mère Les deux ( )

Imposition père mère Tous les deux ( )

Cordialité père mère Ambos

Autoritaire père mère Les deux ( )

Relation avec les enfants :

Autoritaire père mère Tous les deux ( )

Affectif père mère Les deux ( )

Châtiment père mère Tous les deux ( )

Surprotecteur père mère Tous les deux ( )

Carente de Normes père mère Les deux ( )

Indifférent père mère Tous les deux ( )

Compréhensif père mère Tous les deux ( )

*Motifs les plus fréquents de discussion entre parents :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
translatedText

S'entend-il bien avec ses frères ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Avez-vous de petites obligations à la maison ? Lesquelles ?

________________________________________________________________________________
L'enfant se montre dans le groupe...
En tant que leader En tant que follower Comme isolé
* Dans ses relations avec les autres, l'enfant...
Il se conforme aux règles du groupe C'est ennuyeux C'est honteux
Faites facilement de nouveaux amis

Combien d'heures votre enfant joue-t-il par jour ?

________________________________________________________________________________
Combien d'heures regardez-vous la télévision ?
________________________________________________________________________________
8. Éducation
À quelle fréquence faites-vous des éloges à l'enfant ? _______________________________________________

* Quelles sont les mesures disciplinaires qu'ils utilisent ? Donnez des exemples.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
*En général, la punition est donnée par : _________________________________________________
*Il existe des interférences de la part de : __________________________________________________
* À quelle fréquence punissez-vous ou récompensez-vous ? _____________________________________________

* Comment le récompensent-ils ? ______________________________________________________________

Comment l'enfant réagit-il/elle face à la punition ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

* Quelles sont les difficultés que vous rencontrez avec votre enfant ? Veuillez spécifier.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Histoire Scolaire
Edad de inicio de escolarización
* Avez-vous eu des problèmes d'adaptation à la situation scolaire par le passé ? Oui, non ?
Spécifiez
__
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* A-t-il présenté des difficultés dans son comportement ? Veuillez spécifier

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A-t-il des difficultés dans son apprentissage ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Qui s'occupe de réviser et de soutenir le développement des tâches à la maison ?

________________________________________________________________________________

Comment décririez-vous la vie scolaire de votre enfant ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DATE :____________ SIGNATURE DU PÈRE OU DU REPRÉSENTANT ____________________

 ANAMNÈSE PSYCHOPÉDAGOGIQUE (9 ans et plus)
Données de l'élève (e)
Noms et Prénoms : __________________________________________________________
Lieu de naissance
________________________________________________
____________________
Institution éducative d'origine : ________________________________
Nom de la personne qui remplit cette fiche : ____________________________________________
2. Données des parents :
Père
Nom et prénom
État Civil
_______________
Nombre d'enfants : ________
Mère
Nom et prénom : ____________________________________________
État Civil
______________
Nombre d'enfants
Mandataire
Nom et prénom : ____________________________________________
État Civil
_______________
Nombre d'enfants
L'enfant vit actuellement avec :
________________________________________________________________________________
Lorsque les parents travaillent, il reste avec :

________________________________________________________________________________
 3. Âge prénatal et néonatal (cochez selon votre situation et spécifiez votre réponse) :

OUI NON Spécifiez

Grossesse désirée
Contrôle médical pendant la grossesse
Problèmes de santé
État d'esprit de la maman pendant la grossesse
Durée de la gestation
Accouchement Normal

Césarienne
Il a pleuré tout de suite
A-t-elle présenté une complication pendant l'accouchement
A-t-il présenté un problème congénital à la naissance ?
Lactation maternelle exclusive pendant 6 mois
Lactation artificielle uniquement
Lactation mixte
Utiliser un biberon
Usage du sucette

4. Antécédents de santé (notez l'âge en mois et/ou en années)

Maladies
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Accidents Graves
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Expériences traumatisantes :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Craintes Fréquemment :

________________________________________________________________________________
Allergies
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hospitalización, motivo

________________________________________________________________________________
Avez-vous été évalué par un psychologue, un nutritionniste, un neurologue ou une autre spécialité médicale ?

Précisez.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Habitudes actuelles

À quelle heure se couche-t-il/elle ?

________________________________________________________________________________

À quelle heure se lève-t-il/elle ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quelle est votre routine de coucher?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
translatedText
________________________________________________________________________________
* Problèmes d'alimentation ? Veuillez spécifier
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Famille et Relations Sociales
Décrivez la relation entre les parents :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relation la plus courante entre les parents :

Respect père mère Les deux ( )

Anarchisme père mère Tous les deux ( )

Imposition père ( ) mère Les deux ( )

Cordialité père mère Tous les deux ( )

Autoritaire père mère Tous les deux ( )

Relation avec les enfants :

Autoritaire père mère Les deux ( )

Affectif père mère Ambos ( )

Châtiment père mère Ambos ( )
Surprotecteur père mère Tous les deux ( )

Carente de Normes père mère Les deux ( )

Indifférent père mère Les deux ( )

Compréhensif père mère Les deux ( )

*Motifs les plus fréquents de discorde entre parents :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
S'entend-il bien avec ses frères?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Avez-vous des obligations à la maison ? Lesquelles ?

translatedText
________________________________________________________________________________
* L'enfant se montre dans le groupe...
En tant que leader En tant que suiveur Comme isolé
* Dans ses relations avec les autres, l'enfant...
Il se conforme aux règles du groupe C'est ennuyeux C'est honteux
Gagnez facilement de nouveaux amis
* Combien d'heures de loisirs par jour ? Quel type d'activités réalisez-vous ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Éducation
* Quelles sont les mesures disciplinaires qu'ils utilisent ? Donnez un exemple.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*En général, la punition est donnée par : _________________________________________________
Il existe des interférences de la part de : __________________________________________________
* À quelle fréquence punissez-vous ou récompensez-vous ? _____________________________________________

* Comment le récompensent-ils ? ______________________________________________________________

Comment l'élève réagit-il face à la punition ?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

* Quelles sont les difficultés que vous rencontrez avec votre enfant ? Veuillez spécifier.

________________________________________________________________________________

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9. Histoire scolaire :
Âge de début de scolarisation : __________________________________________________
Avez-vous rencontré des problèmes d'adaptation à la situation scolaire dans les années passées ? Oui, Non ?

Spécifiez
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* A-t-il rencontré des difficultés dans son comportement ? Précisez

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avez-vous des difficultés d'apprentissage ?

Qui s'occupe de superviser et d'aider au développement des tâches à la maison ?

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Comment décririez-vous la vie scolaire de votre enfant ?

________________________________________________________________________________
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DATE :____________ SIGNATURE DU PÈRE OU DU REPRÉSENTANT____________________