FEUILLE DE DONNÉES POUR L'INSCRIPTION

ANNÉE SCOLAIRE 2023-2024

SECRÉTAIRE ____

PÈRE DE FAMILLE OU TUTEUR :

Nous vous demandons de fournir les informations suivantes ayant pour but de répondre immédiatement à votre enfant en cas de
une urgence.

I. DONNÉES_DE_L'ÉLÈVE
Nom Complet

NOM DE FAMILLE PATERNEL NOM DE FAMILLE MATERNEL NOM (S)

Adresse e-mail institutionnelle de l'élève : _______________________________________________________________________

Date de naissance Jour

Entité Fédérative de Naissance ________________________

Domicile particulier

RUE NUMÉRO

_____________________________________________________________________________________________________________
COLONIE DÉLÉGATION C.P.

Nom de QUIEN INSCRIBE PARENTÉ AVEC L' ÉTUDIANT(E)

_______________________________________________________ _________________________________________

FIRMATRICE QUI INSCRIT ____________________________________________ combien de personnes vivent à son domicile ___________

Tel. Particulier ______________________ Tel. Travail _______________________ Tel. Recados

Courrier électronique supprimer responsable del élève

Domicile particulier ________________________________________________________________________________________

Diplôme académique : ____________________________________

EN CAS DE NE PAS ÊTRE LE PÈRE OU LA MÈRE, RAISON POUR LAQUELLE VOUS INSCRIVEZ L'ÉLÈVE.

___________________________________________________________________________________________
 II. Données du père et de la mère ou tuteur

Nom du Père

Tél. personnel ______________________

____________________________________

AUTORISE À FAIRE DES DÉMARCHES DE L'ÉLÈVE OUI / NON ______________-

Nom de la mère

Tel. Particulier

____________________________________

AUTORISE À EFFECTUER DES DÉMARCHES POUR L'ÉLÈVE OUI / NON ______________-

EXISTE T-IL UNE SITUATION JURIDIQUE OU LÉGALE (DIVORCE, SÉPARATION, PERTE DE PATRIE POTESTÉ OU GARDE ET CUSTODIE)
OUI / NON _____________ PRÉCISER : ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

AUTORISATION POUR QUE, EN CAS D'ACCIDENT, DE MALADIE OU D'AUTRE CAS D'URGENCE, PUISSE AVOIR
DROIT D'EMPORTER L'ÉLÈVE OU DE RECEVOIR DES INFORMATIONS

NOTA :
Pour aucune raison, s'il n'est pas enregistré dans cette section, il ne pourra pas avoir l'autorisation de recevoir des informations.
ni pourra-t-on emmener l'élève, considérez la disponibilité du temps des personnes que vous enregistrez.

1.- Nom _________________________________________________________ PARENTÉ __________________________

Grade académique : ____________________________________

Tel. Particulier

_________________________________________________________

2.- Grado académique : ____________________________________

Tel. Personnel

_________________________________________________________

Niveau académique : ____________________________________

Tel. Personnel
NOTE: IL EST NÉCESSAIRE QUE LES TÉLÉPHONES QUE VOUS NOTEZ SOIENT LOCAUX ET QU'ILS SOIENT RÉELS, CAR EN CAS D'INEXISTENCE OU
NON SERAIT VÉRIDIQUE, VOUS ÊTES RESPONSABLE DE CETTE OMISSION.

III. DONNÉES DE SANTÉ

Toute maladie que l'élève pourrait avoir doit être présentée au moment de l'inscription.
le document médical qui atteste de la maladie.

Peso

2.- Votre enfant souffre-t-il d'une maladie ? SI ( ) NON ( )

Quel ________________________________________________________________________________________________

3.- A remis au collège un certificat médical OUI

À quelle date ? ____________________________________________________________________________________

4.- Dans le certificat médical, il est mentionné si votre fils (fille) souffre de quelque maladie. OUI

SI VOTRE ENFANT A UNE MALADIE ET QU'ELLE N'EST PAS MENTIONNÉE DANS LE CERTIFICAT MÉDICAL, NOUS VOUS DEMANDONS DE FAIRE ÉTABLIR UN.
NOUVEAU.

5.- En cas de crise de votre enfant avec cette maladie à l'école, que doit faire l'enseignant pour
s'occuper de lui ?

6.- Avez-vous récemment présenté une quelconque allergie ? SI ( ) NON ( )

Quel?

7.- Si une crise se présente à l'école en raison de l'allergie précédente, décrivez comment l'école doit agir.

8.- Cochez avec un X le nom de l'institution de santé à laquelle l'élève a droit

IMSS PEMEX ISSSTE SSA AUCUN OTRA Spécifique____________________

9.- L'élève prend un médicament contrôlé, en cas d'affirmation, noter le médicament et les indications de traitement.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

10.- L'élève a assisté à une thérapie psychologique. SI______________ NON :_________________

11.- L'élève a été pris en charge par le département de l'UDEEI SI______________ NON

12.- Marquer l'acuité visuelle de l'élève

NORMAL _____ DIMINUÉE ____________ ÉTATS-UNIS LENTES __________________

13.- ÉTATS-UNIS APPAREILS ORTHOPÉDIQUES SI ________ NON _______________

Nous, les soussignés, nous engageons à respecter les symboles patriotiques, établis dans
les règlements et dispositions en vigueur, ainsi qu'au personnel de l'établissement. De plus,
je déclare que je connais et que je suis d'accord pour appliquer le règlement de l'École
Collège Général Numéro 130 « Guadalupe Ceniceros de Zavaleta », session du matin.

Mexico, le ________ de __________________ de 20____

PÈRE OU TUTEUR ÉLÈVE

____________________________ ________________________________
NOM ET SIGNATURE NOM

ESPACE EXCLUSIF DE L'ÉTABLISSEMENT :

Secrétaire qui a examiné les documents présentés par le père ou tuteur_____________________________________

Secrétaire qui a inscrit ______________________________________________