PROFILE SENSORIEL

Winnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA

Questionnaire pour les Aidants

…………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance
Questionnaire rempli par : ……………………………………….….Relation à l'enfant :………………………..........................................
NombredelUniversitari@
BRÈVE DESCRIPTION DE L'ANNÉE DE VIE
(Il faut tenir compte du type de naissance, des maladies graves, des retards de développement et/ou des accidents)

PARTO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PREMIÈRE ANNÉE DE VIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informations complémentaires :
DIAGNOSTIC PAR MÉDECIN OU SPÉCIALISTE TRAITEMENTS
Trouble du Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité Traitement médical
Trouble de l'apprentissage Thérapie psychologique

Trouble du langage Fonoaudiologie

Déficience mentale Kinésiology
Autisme/Syndrome d'Asperger Éducation spécialisée

Autre…………………………………………………………………….. Autre……………………………………………………………………..

INSTRUCTIONS
À travers ce questionnaire, nous visons à connaître le niveau ou le degré de traitement sensoriel de votre enfant.
Veuillez cocher la case qui représente le mieux la fréquence à laquelle votre enfant présente les
comportements présentés dans chaque section.
Utilisez la clé suivante pour marquer vos réponses :
Lorsque l'occasion se présente, votre fils répond toujours de cette manière, 100 % du
TOUJOURS (1)
temps.
Lorsque l'occasion se présente, votre fils répond fréquemment de cette manière, un
FRÉQUEMMENT (2)
75 % du temps.
Lorsqu'on lui donne l'opportunité, son fils répond parfois de cette manière, 50 % du
PARFOIS (3)
temps.
Lorsqu'il a l'occasion, votre fils répond presque jamais de cette manière, 25%
CASI JAMAIS (4)
du temps.
Lorsqu'on lui présente l'occasion, votre fils ne répond jamais de cette manière, 0 % du temps.
JAMAIS (5)

VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ET SI VOUS ESTIMEZ NÉCESSAIRE D'EXPLIQUER, VOUS POUVEZ ÉCRIRE EN COMMENTAIRES AU.
FIN DE CHAQUE SECTION.
VEUILLEZ NE PAS ÉCRIRE DANS LES NOTES BRUTES PAR SECTION
MERCI BEAUCOUP.

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MATÉRIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 ICONOGRAPHIE LETRAS
Audition Niveau de Goût/Olfaction Position Mouvement Tacto Émotionnel/Social ENTRÉE
H
Activité du Corps ALTA
→ L
ENTRÉE
BAJA

1.- TRAITEMENT SENSORIEL

Élément
A. Traitement auditif

Répond de manière négative à des bruits forts ou inattendus (par exemple [Link] :
 L Il pleure ou se cache en entendant le bruit de l'aspirateur, les aboiements
   de
  chien, le sèche-cheveux.

 L On se couvre les oreilles avec les mains pour les protéger des  sons
 L Il a des difficultés à terminer les tâches quand la radio est allumée.
Se distrait ou a des difficultés à fonctionner normalement s'il y a trop de bruit.
 L 4 
autour de lui.
L 5 Ne peut pas travailler s'il y a du bruit ambiant. ([Link] : ventilateur,
 réfrigérateur)
H 6 Il semble ne pas entendre ce que vous lui dites (par ex : il semble ne pas
 y prêter attention)

Il ne répond pas quand on appelle son nom, mais vous savez que votre fils peut entendre.
 H 7 
bien.
H 8Profitez de bruits étranges / essayez de faire du bruit juste pour  faire du bruit

Puntaje brut section
Commentaires
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Article B. Traitement Visuel

 L Préfèreêtre dans l'obscurité     

Il montre son dégoût pour la lumière vive, ou essaie de l'éviter (par exemple : il se cache de
 L 10     
sol qui brille par la fenêtre de la voiture.
 L Il est heureux dans l'obscurité     
On se frustre à chercher des objets sur un fond de distraction. (par exemple : dans un tiroir
 L 12     
désordonné.)
Il a des difficultés à assembler les puzzles. (Comparé aux enfants de la
 L 13     
même âge)
Il était dérangé par la lumière brillante même quand d'autres personnes s'étaient habituées à.
 L 14 la lumière.     
 L On se couvre les yeux ou on les entreouvre pour les protéger de la lumière.
    
 H 16 Mira soigneusement et intensément des objets/personnes, avec un regard
   fixe.  
Il a des difficultés à trouver des objets sur des fonds distrayants. (par ex : Trouver
ses chaussures dans la chambre en désordre ou un jouet préféré dans un tiroir plein
 H 17     
de chácharas.)

Puntaje brut section

Commentaires
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MATERIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
Article C. Traitement vestibulaire
→ L Il devient anxieux ou désespéré lorsque ses pieds quittent le sol. 
Il n'aime pas les activités où il reste sur le ventre. (par exemple : Les culbutes, les jeux)
→ L 19 
rudos.)
→ L Évitez les appareils ou jeux mobiles. (ex: les balançoires, le carrousel.) 
→ L 21 Il n'aime pas conduire. 
Il garde la tête droite, même lorsqu'il se penche à la taille ou s'incline. (par exemple : Il
→ L 22 
maintient rigide lors de l'exécution d'une activité.
→ L 23 Se désoriente après s'être penché vers la table ou le lavabo. (par exemple : tombe ou se
marea.) 

Cherche tout type de mouvement, et cela interfère avec les activités routinières. ([Link] :
→ H 24 
Il ne peut pas rester immobile.
Rechercher toutes sortes d'activités mobiles. (par exemple : Faire des tours dans les bras d'un adulte,
→ H 25 
pavillons de manège, balançoires, jeux mobiles.
→ H 26 Tourne fréquemment tout au long de la journée. (par exemple  : Il aime être étourdi
→ H 27 Il se balance sans y penser. (par ex : Pendant qu'il regarde la télévision.) 
→ H 28 Se balance sur la chaise de bureau ou sur le sol. 
Puntaje brut section
Commentaires
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Article D. Traitement Tactile
L 29Évitez de "salir". (par exemple : avec de la colle, du sable, des peintures, du ruban adhésif.)

Exprime de l'angoisse lorsqu'on lui coupe les cheveux et les ongles, ou lorsqu'on lui lave le visage. ([Link] :
L 30 Pleure ou bats-toi. 
L 31Préférez-vous porter des manches longues quand il fait chaud ou des manches courtes quand il fait froid.

L 32Il est gêné d'aller chez le dentiste et de se brosser les dents. (par ex : Il pleure ou se bat.)

Elle est sensible à certains types de tissu. (par exemple : elle préfère porter certains vêtements ou draps)
L 33 
spécial.)
L 34Ils l'irritent les chaussettes ou les chaussures.

L 35Évitez d'aller pieds nus, surtout sur le sable ou l'herbe. 
L Réagit de manière émotionnelle ou agressive au contact. 
L Se retire de l'eau qui pourrait éclabousser. 
L 38 A des difficultés à faire la queue ou à être près des autres. 
L 39Frotte ou grattez la zone du corps où on vous a touché. 
H 40 Toca ou masse des objets et des personnes au point d'importuner
 les autres.
Démontre des besoins inhabituels pour toucher certains jouets, surfaces ou textures.
H 41 (par exemple : Manipuler constamment des objets.) 
H 42 Prends conscience de la douleur et de la température.

Il semble ne pas s'apercevoir quand quelqu'un touche son bras ou son dos. (par ex : Peu
H 43 
consciente.)
H 44 Évite de porter des chaussures ; il adore être pieds nus. 
H 45 Touche les gens et les objets. 
H 46 Ne semble pas remarquer quand il a le visage ou les mains sales. 
Score brut section
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MATERIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
Élément E. Traitement multisensoriel

 Il se perd facilement. (Même dans des endroits qu'il connaît déjà.) 

Il a des difficultés à prêter attention. 
 L 49 Elle lève les yeux de ses tâches pour remarquer les activités autour d'elle.
 H 50 semble peu conscient, malgré un environnement actif. (par ex : ne remarque
 pas les activités.)
 H 51 S'accroche aux gens, aux meubles ou aux objets, même dans des situations
 familiales.
H 52 Anda sur la pointe des pieds. 
H 53 On laisse les vêtements que l'on porte tordus. 
Score brut section
Commentaires……………………………………………………………………………………………………………..…………
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Article F. Traitement Sensoriel Oral

L 54 Il se dégoute facilement en ressentant les textures de certains aliments ou ustensiles dans la bouche.
 L 55 Évitez certains parfums ou odeurs qui font typiquement partie des régimes alimentaires des  enfants.
Je mange seulement certains plats de certaines saveurs.
 L 56 
(Note : )
Il se limite seulement à manger des aliments d'une certaine texture/température.
L 57 (Note : 
)
Il est exigeant en ce qui concerne ce qu'il mange, notamment en ce qui concerne les textures de
L 58 aliments. 
 H 59 De routine, elle sent des objets non alimentaires. 
 H 60 Démontre de fortes préférences pour certaines odeurs 
Démontre de fortes présences de certains saveurs.
 H 61 (Remarque : 
Ils ont envie de certains aliments en particulier
 H 62 (Note____________________________________________) 
Recherche certaines saveurs ou odeurs.
 H 63 
(Note: )
 H 64 Mastique ou léchez des objets non alimentaires. 
H 65 Il met des objets dans sa bouche. (par ex : Les mains, des crayons.) 
Puntaje brut section
Commentaires……………………………………………………………………………………………………………..…………
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2.- MODULATION
Article G. Traitement Sensitif Lié à l'Endurance/Ton

 Ses mouvements sont rigides. 

Elle se fatigue facilement, surtout lorsqu'elle est debout ou qu'elle tient quelque chose.
 H 67 
position spéciale.
 H 68 Mettre les articulations durcies (ex: les coudes ou les genoux) pour se  stabiliser.
 H 69 Il semble que vos muscles soient faibles. 
 H 70 Appuie légèrement. 
Il ne peut pas soulever d'objets lourds. (par ex: Il semble plus faible que les autres enfants de la
 H 71 
même âge.)
 H 72 Toujours en soutien. (Même pendant les activités.) 
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MATÉRIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 → H 73 Peu de résistance / s'épuise facilement. 
→ H 74 semble léthargique (par exemple : il a peu d'énergie, se déplace lentement.)

Puntaje brut section
Commentaires
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…………………………………………………………………………………..

Article H. Modulation liée à la position du corps et au mouvement

 75Il semble être sujet aux accidents. 

76 Il s'arrête en descendant et en montant des escaliers ou des bordures. (par exemple : Il est prudent, il s'arrête avant de
 
marcher.)
→ L 77 Avoir peur de tomber ou d'être en hauteur. 
→ Évitez de grimper/sauter ou évitez de marcher sur des surfaces irrégulières ou pleines de trous.
→ L 79Se tient aux murs ou aux rampes. (p. ex : Il s'accroche par insécurité, il se colle.)
H 80 Il prend des risques excessifs en jouant. (par exemple : il monte dans les branches les plus hautes d'un arbre,
→ 
salta de meubles hauts.)
→ H 81 S'expose en grimpant ou en jouant jusqu'au point de danger.
→ H 82 Tournez tout le corps pour vous regarder. 
 H Cherche des opportunités de tomber sans se soucier du danger pour sa personne.
 H 84 On dirait qu'il aime les chutes. 
Puntaje brut section
Commentaires……………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Élément I. Modulation du Mouvement qui Affecte le Niveau d'Activité

L 85Passe la plus grande partie de la journée à des jeux sédentaires. (par exemple : il s'occupe d'activités

calladas.)
L 86 Préfère des activités calmes et sédentaires. (ex: Regarder la télévision, lire des livres,

en utilisant l'ordinateur.)
→ L 87Cherchez des opportunités pour s'occuper à des jeux sédentaires. 
→ L 88 Préfère les activités sédentaires. 
→ H Il s'excite trop lors des activités mobiles. 
H Prêt pour tout. 
H 91Évitez les activités et jeux silencieux. 
Score brut section
Commentaires…………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Article J. Modulation de l'information sensorielle qui affecte les réactions émotionnelles

Il a besoin de plus de protection que d'autres enfants. (par exemple : Il semble physiquement sans défense et
 92 
émotionnellement.)
Il suit des rituels invariables dans son hygiène personnelle.
L 93 

 H 94 Il est trop affectueux avec les gens. 

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MATÉRIAUX DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 Il ne perçoit pas les signaux non verbaux ou les expressions des autres. (par exemple : il a du mal à
 H 95 interpréter des signaux.) 
Puntuación brute section

Commentaires…………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

K. Modulation de l'Information Visuelle qui Affecte les Réactions Émotionnelles et

Article Le Niveau d'Activité
L 96 Évite de regarder directement dans les yeux. 
 H Fixez votre regard sur des objets ou des personnes. 
 H Regarde toutes les personnes qui se déplacent autour de toi. 
 H 99 ne se rend pas compte quand des personnes entrent dans la pièce. 
Punctualité brute section

Commentaires
…..………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

3.- RÉACTIONS ÉMOTIONNELLES ET COMPORTEMENTALES

Élément L. Réactions Émotionnelles Sociales
 100On dirait qu'il a des difficultés à s'aimer soi-même. (par exemple : faible estime de soi) 
Il a du mal à se comporter comme un "grand". (par ex : il réagit à certaines
 101 
situations de manière immature
 Il est sensible quand on le critique. 
 103 A des peurs spécifiques (par exemple : elles peuvent être prédites) 
 Il a l'air anxieux. 
Démontre une émotion excessive lorsqu'il échoue dans une activité. ([Link] : il)
 105 
déchaîne
 106Exprime se sentir comme un échec. 
 C ’est obstiné ou non coopératif. 
 108Il a des accès de colère. (par exemple : il fait des caprices quand il n'obtient pas ce qu'il veut) 
 Se frustre facilement. 
 110Pleure facilement. 
 C'est trop sérieux. 
Il a du mal à se faire des amis. (par exemple : il ne participe pas à des jeux interactifs ou à)
 112 
groupe
 Ils lui font des cauchemars. 
114Sufren des peurs qui interfèrent avec la vie quotidienne.
 
Il lui manque un sens de l'humour.
 
 116N'exprime pas d'émotions. 
Puan simple section
Commentaires…………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………
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Article M. Résultats du Comportement du Traitement Sensoriel

On se parle soi-même en accomplissant une tâche pour diriger la

117 
 travail. (par exemple : pour s'organiser ou s'assurer de ce qu'il fait bien)
 118 Son écriture est illisible. 
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MATÉRIAU DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
  119 Il a des difficultés à colorier ou à écrire entre les lignes. 
Il fait les choses de manière très inefficace. (par exemple : il perd du temps, se déplace
 120 
lentement, la vie devient difficile
 L
121 Il a des difficultés à tolérer les changements de plans et les attentes. 
 L
122 Il a des difficultés à tolérer les changements dans la routine. 
Puntaje brut section
Commentaires
…..………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Article N.Éléments qui Indiquent la Base pour Réponses

123Il passe d'une activité à l'autre au point d'interférer avec le jeu 

 H 124Délibérément, il sent les objets 
 H 125On dirait qu'il ne remarque pas les fortes odeurs 
Puntaje brut section
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MATERIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 SOMMAIRE DES SECTIONS
1ère SECTION TRAITEMENT SENSORIEL
Instructions : Transférer le score de l'enfant pour chaque section à la colonne de score total de section brute.
Ensuite, marquez ces totaux d'un X dans la colonne de classification appropriée (performance typique, différence probable,
différence définie
TRAITEMENT SCORE DEMANDE TYPOQUE DIFFÉRENCE DIFFÉRENCE
BRUTO PROBABLE DÉFINIE
SENSORIEL SECTION

Traitement auditif /40 40 30 29 26 25 8

Traitement visuel /45 45 32 31 27 26 9

Traitement vestibulaire /55 55 48 47 45 44 11

Traitement tactile /90 90 73 72 65 64 18

Traitement multisensoriel /35 35 27 26 24 23 7

Traitement sensoriel oral /60 60 46 45 40 39 12

Résumé des commentaires des sections.

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Description des scores obtenus dans les sections.–………………………………………………………..
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……………………………………….…………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………
Interprétation des performances par niveaux.– …………………………………………………………………….

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MATÉRIA DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
[Link] MODULATION
Instructions : Transférer le score de l'enfant pour chaque section dans la colonne de score total de section brute.
Ensuite, cochez ces totaux d'une X dans la colonne de classification appropriée (performance typique, différence probable, différence)
définie

MODULATION SCORE DEMANDE TYPIQUE DIFFÉRENCE DIFFÉRENCE

BRUT PROBABLE DÉFINIE
SECTION

Traitement sensoriel
/45 45 39 38 36 35 9
lié à la résistance/ton

Liée à la position
/50 50 41 40 36 35 10
du corps et du mouvement

Du mouvement qui affecte le

/35 35 23 22 19 18 7
niveau d'activité

De l'information sensorielle que

affecte les réactions /20 20 16 15 14 13 4
émotionnels

De l'information visuelle qui

affecte les réactions
/20 20 15 14 12 11 4
émotionnels et le niveau de
activité

Résumé des commentaires des sections.

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Description des scores obtenus dans les sections.
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Interprétation des performances par niveaux.– …………………………………………………………………….
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MATÉRIA DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
3ème SECTION RÉACTIONS ÉMOTIONNELLES ET DE COMPORTEMENT
Instructions : Transférer le score de l'enfant pour chaque section à la colonne de score total de la section brute.
Ensuite, marquez ces totaux d'un X dans la colonne de classification appropriée (performance typique, différence probable, différence
définie

RÉACTIONS POINTAGE DESEMPLOI TYPOQUE DIFFÉRENCE DIFFÉRENCE DÉFINIE

ÉMOTIONNELLES ET DE BRUTO PROBABLE
SECTION
COMPORTEMENT

Réactions
/85 85 63 62 55 54 17
émotionnels/sociaux
Résultats du
comportement du /30 30 22 21 19 18 6
traitement sensoriel
Éléments qui indiquent la base
/15 15 12 11 10 9 3
pour les réponses

Résumé des commentaires des sections.

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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Description des scores obtenus dans les sections.
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…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Interprétation des performances par niveaux.– …………………………………………………………………….

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…………………………………………………………………………………………………………………………
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MATÉRIAUX DE TRAVAIL EN PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 PONCTUATION DES FACTEURS
FACTEUR 1 FACTEUR 2 FACTEUR 3
RECHERCHE SENSORIELLE ÉMOTIONNELLEMENT BAJA RÉSISTANCE/
RÉACTIF TONO
ARTICLEP. Bruto ARTICLEP. Bruto ARTICLEP. Bruto
8 92 66
→ 24 100 67
→ 25 101 68
→ 26 102 69
44 103 70
45 104 71
46 105 72
51 106 → 73
→ 80 107 → 74
→ 81 108 Facteur total
→ 82 109
83 110
84 111
→ 89 112
90 121
94 122
123 Total des facteurs
Montant total
FACTOR 4 FACTOR 5 FACTOR 6
SENSIBILITÉ INATENCION REGISTRE PAUVRE
SENSORIEL ORAL DISTRACTION
ARTICLE P. Bruto ARTICLE P. Bruto ARTICLE P. Bruto
55 3 35
56 4 42
57 5 43
58 6 95
59 7 99
60 48 115
61 49 116
62 Facteur total 125
63 Facteur total
Facteur total
FACTOR 7 FACTOR 8 FACTEUR 9
SENSIBILITÉ SEDENTAIRE MOTRICITÉ FINE
SENSORIEL PERCEPTUEL
ARTICLE P. Bruto ARTICLE P. Bruto ARTICLE P. Bruto
→ 18 85 13
→ 19 86 118
→ 77 → 87 119
→ 78 → 88 Facteur total
Facteur total Facteur total

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MATERIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 RÉSUMÉ DES FACTEURS
Instructions : Transférer le score de l'enfant pour chaque facteur dans la colonne marquée avec le score total du facteur brut.
Ensuite, marquez ces totaux d'un X dans la colonne de classification appropriée (performance typique, différence probable,
différence définie
FACTEURS SCORE DÉCEMPEIN TYPIQUE DIFFERENCE DIFFERENCE
BRUTO PROBABLE DÉFINIE
SECTION

Recherche sensorielle /85 85 63 62 55 54 17

Émotionnellement réactif /80 80 57 56 48 47 16

Basse résistance/ton /45 45 39 38 36 35 9

Sensibilité sensorielle orale /45 45 33 32 27 26 9

Inattention/distrait /35 35 25 24 22 21 7

Enregistrement pauvre /40 40 33 32 30 29 8

Sensibilité sensorielle /20 20 16 15 14 13 4

Sédentaire /20 20 12 11 10 9 4

Perception motrice fine /15 15 10 9 8 7 3

Description des scores obtenus dans les facteurs.–…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Interprétation des performances par facteurs.– ………………………………………………………………….

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…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
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MATÉRIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 PROPOSITIONS D'INTERVENTION
1) PROPOSITION D'INTERVENTION POUR DES DIFFÉRENCES PROBABLES

A) PAR SECTIONS
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B) PAR FACTEURS
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MATÉRIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)
 PROPOSITIONS D'INTERVENTION
2) PROPOSITION D'INTERVENTION POUR DES DIFFÉRENCES PARENTHÉTIQUES

A) PAR SECTIONS
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B) PAR FACTEURS
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MATÉRIEL DE TRAVAIL PSYCHOLOGIE COGNITIVE I (Lic. José Ríos)