AUTORISATION PARENTALE
Nous soussignés, Monsieur (père)
Nom : ............................................................. Prénoms : .............................................................
Né le : .................. à: .............................................................
CIN : ............................................................. Délivré le : .................. à : ....................................
Profession : ....................................................................................................................
Nationalité : ....................................................................................................................
Domicilié à : ....................................................................................................................
Contact : ....................................................................................................................
Et Madame (mère)
Nom : ............................................................. Prénoms : .............................................................
Né le : .................. à: .............................................................
CIN : ............................................................. Délivré le : .................. à : ....................................
Profession : ....................................................................................................................
Nationalité : ....................................................................................................................
Domicilié à : ....................................................................................................................
Contact : ....................................................................................................................
Autorisons notre fils
Nom : ............................................................. Prénoms : .............................................................
Né le : .................. à: .............................................................
À se faire délivrer un passeport Malagasy en propre nom.
Nous déclarons sur l’honneur avoir le plein exercice de la puissance maternelle ou paternelle à
l’égard de cet enfant(e), N’être ni divorcé ou en instance de divorce ou de séparation de corps.
Cette autorisation est faite pour valoir ce que de droit.
Fait à ............................................................. le ..................
Visa du responsable de la commune Signature des parents
