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Contrat : A 3 4 1 H
QUESTIONNAIRE DE SANTE
Collectivité : 8 9 3 8 8 0

IDENTIFIANT DE L'ASSURÉ
M. S Mme £ Mlle £ né(e) le : 26/05/1993 lieu de naissance : CLICHY Département : 9 2 Pays : FRANCE
Nom de naissance : RODRIGUES PIRES
Nom d'épouse : Prénoms : RUI MIGUEL
Adresse : 1 ALLEE MARTIN GAUDIN
Complément adresse :
Code postal : 92230 Commune : GENNEVILLIERS
E-mail : [email protected] N° mobile* : 0664806514
Profession :
Référence interne du client : Nature de la personne à assurer : EMPRUNTEUR

*«En application de l’article L 223-2 du code de la consommation, nous vous informons que vous avez le droit de vous inscrire sur la liste
d’opposition au démarchage téléphonique, ce qui vous permet de ne pas être démarché par des professionnels avec lesquels vous n’avez pas
de contrats en cours (modalités sur le site www.bloctel.gouv.fr)».

CARACTÉRISTIQUES DU FINANCEMENT
Durée
Référence Montant Garanties de base Quotité Durée Option(s)
Type différé Objet N°
du prêt (€) (1) (%) (mois) Possibles(s)
(mois)
F82656080101 300 000 Décès-PTIA-ITT-IPT 100 300 Amort.ss.dif Classique Prestation Forfaitaire (2) 1
F82656080102 20 000 Décès-PTIA-ITT-IPT 100 240 Amort.ss.dif Classique Prestation Forfaitaire (2) 2

(1) Voir définition des garanties à l’article 18 de la notice d’information. PTIA : Perte totale et Irréversible d’Autonomie ; ITT : Incapacité Temporaire
Totale ; IPT : Invalidité Permanente Totale ; IPP : Invalidité Permanente Partielle.
(2) Prestation déjà incluse pour les TNS et les Inactifs.
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

13/12/2024 16:16 GMT

1 Indiquez : votre taille 180 cm - votre poids 90 kg
** : ATTENTION, si vous avez été atteint d’une pathologie cancéreuse ou d’une hépatite virale C dont le protocole thérapeutique
est terminé depuis plus de 5 ans sans rechute, vous n’avez pas à le déclarer. (Convention AERAS)
TOUT QUESTIONNAIRE INCOMPLET SERA RETOURNÉ
2 Etes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé (sauf congé légal de maternité) ? NON
3 Êtes-vous titulaire d'une pension, rente ou allocation au titre d'une inaptitude au travail ou d'une d'invalidité ? NON
4 Êtes-vous ou avez-vous été pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale au cours des 15

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NON **
dernières années ? **
5 Avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail d'au moins 30 jours consécutifs au cours des 5 dernières années sur prescription NON
médicale, pour raison de santé ? (Si oui, précisez pour chacun des arrêts)
6 Avez-vous été hospitalisé au cours de votre existence pour un motif autre que l'ablation des amygdales, végétations, dents de NON **
sagesse, appendicite, grossesse ? **
7 Avez-vous subi au cours de votre existence, une intervention chirurgicale pour un motif autre que l'ablation des amygdales, NON **
végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse ? **
8 Etes-vous ou avez-vous été atteint au cours de votre existence :
- d'une affection cardiaque et/ou vasculaire et/ou d'hypertension artérielle ? NON
- d'une affection de la thyroïde ou de l'hypophyse ou des surrénales ? NON
- d'une affection maligne (cancéreuse, hématologique) ? ** NON **
- de diabète ? NON
- d'une affection digestive ? NON
- d'une affection neurologique ou du système nerveux ? NON
- d'une affection psychique ou d'une dépression nerveuse ? NON
- d'une affection rénale ? NON
- d'une affection respiratoire ? NON
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- d'une affection rhumatismale et/ou ostéo-articulaire ? NON

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- de lombalgie, lumbago ou sciatique ? NON

9 Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 30 jours au cours des 10 dernières années ? ** (Si oui, précisez pour NON **
chaque traitement)
10 Êtes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une maladie chronique, d'affections récidivantes ou de séquelles (accident, maladie) ? ** NON **
11 Actuellement :
- êtes-vous sous surveillance médicale ? NON
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- suivez-vous un traitement médical ? NON

12 Hors médecine préventive, médecine du travail ou grossesse, votre état de santé actuel nécessite-t-il dans les 12 prochains mois de :
- réaliser des examens de laboratoire ou d'autres examens ? NON

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 - être hospitalisé ? NON
- traité ? NON
- opéré ? NON
Je déclare avoir lu et compris chacune des déclarations du questionnaire de santé et pouvoir certifier qu’elles sont exactes.
Je reconnais avoir été informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraîne la nullité de l’assurance
(article L.113-8 du code des assurances). Je m’engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la date de
conclusion de l’adhésion.
Je conserve l’exemplaire du questionnaire de santé qui m’est destiné, dûment complété et signé par mes soins.

Conformément au Règlement n°2016/679 relatif à la protection des personnes physiques, à l'égard du traitement des données à caractère
personnel et à la libre circulation de ces données (« RGPD ») et conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, le traitement de
vos données à caractère personnel est nécessaire pour la gestion de votre contrat, le respect d’une obligation légale et l’exercice d’un intérêt
légitime par CNP Assurances ou par l'organisme prêteur ou son mandataire.
Les traitements mis en oeuvre ont pour finalité : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance ; l’élaboration des statistiques
et études actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion des réclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales,
réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme et contre la fraude ; les
opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client permettant de proposer des produits ou services réduisant la
sinistralité, d’offrir un contrat ou une prestation complémentaire ; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.

Les destinataires de ces données à caractère personnel, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels dûment
habilités de CNP Assurances ou de l'organisme prêteur ou son mandataire, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants, réassureurs
respectifs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes
intéressées au contrat. Ces éventuels transferts des données à caractère personnel sont formalisés dans un cadre contractuel entre les
parties concernées.

Dans le cadre de la gestion de votre contrat d’assurance, CNP Assurances peut être amenée à collecter des données de santé vous
concernant au moyen d’un questionnaire de santé en ligne. Vos données de santé sont collectées aux fins d’appréciation du risque et des
conditions tarifaires qui vous sont applicables ou de mise en œuvre des garanties demandées. Elles pourront être communiquées
exclusivement pour cette finalité aux réassureurs qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont
transmises compte tenu de leur sensibilité.
CNP Assurances peut être amenée à utiliser des traitements décisionnels notamment pour votre acceptation et la tarification de votre contrat.
Ces traitements constituent des décisions individuelles automatisées.

Vos données à caractère personnel seront conservées durant toute la vie de la relation contratuelle, jusqu’à expiration à la fois des délais de
prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservation imposées par la réglementation (pour plus
d’informations vous pouvez consulter notre site Internet « cnp.fr », https://www.cnp.fr/particuliers/info-reglementee/donnees-personnelles).

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Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de vos données personnelles. Lorsqu’un consentement est nécessaire au
traitement, vous disposez du droit de le retirer. Sous certaines conditions règlementaires, vous disposez du droit de demander la limitation du
traitement ou de vous y opposer.
Vous pouvez également demander la portabilité des données que vous avez transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat ou lorsque
votre consentement était requis.
Vous pouvez exercer ces différents droits en contactant directement le service DPO par courrier (CNP Assurances, Service DPO,
TSA 16939, 4 Promenade Coeur de Ville 92130 Issy-les-Moulineaux) ou par courriel ([email protected]).

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Vous disposez également du droit de prévoir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.

En cas de désaccord persistant concernant vos données, vous avez le droit de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale
Informatique et Libertés, 3 place de Fontenoy, 75007 Paris, https://www.cnil.fr/fr/vous-souhaitez-contacter-la-cnil, 01 53 73 22 22.

T Je déclare avoir pris connaissance des informations visées ci-dessus et consens de manière expresse à la collecte et au traitement de
mes données de santé pour les finalités ci-avant exposées d’appréciation du risque et des conditions tarifaires qui me seraient
applicables. J’accepte que mes données de santé soient traitées par l’assureur, ses réassureurs dans le respect du secret professionnel.

T Je reconnais avoir choisi de compléter mes formalités d’adhésion de manière dématérialisée plutôt qu’en utilisant le mode papier qui
m’était également proposé. Je suis conscient(e) que ce mode ne me permettra pas de transmettre mes données à caractère personnel de
santé sous pli confidentiel à l’attention du Médecin-conseil de CNP Assurances.

T Je reconnais avoir été informé de la possibilité d’interrompre la procédure de télédéclaration sécurisée et de revenir à la déclaration
sur un formulaire papier tant que le questionnaire de santé n’aura pas été validé.
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Signé électroniquement le 2024/12/17 16:13:30 par : RUI MIGUEL

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RODRIGUES PIRES

CNP Assurances - Siège social : 4 Promenade Cœur de Ville 92130 Issy-Les-Moulineaux - Tel : 01 42 18 88 88 - www.cnp.fr
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Société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré - 341 737 062 RCS Nanterre -
Entreprise régie par le code des assurances - IDU EMP FR231782_01ZWUC

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