TITRE DE LA LECON : HEMODYNAMIQUE INTRA-CARDIAQUE
PLAN GENERAL
INTRODUCTION
I- MÉTHODES D’ÉTUDE
II- HÉMODYNAMIQUE INTRACARDIAQUE DE L’HOMME NORMAL
III. REGULATION
IV- RELATIONS PRESSIONS – VOLUMES
CONCLUSION
INTRODUCTION
1-Définition
L’hémodynamique intracardiaque (HIC) est l’étude des pressions et des volumes qui règnent
dans les cavités cardiaques pendant le cycle cardiaque ou révolution cardiaque, c'est-à-dire
pendant les phases de contraction du cœur ou systole et de relâchement du cœur ou diastole.
2- Intérêt
Chez le sujet sain, l’HIC permet :
* de préciser la valeur fonctionnelle du muscle cardiaque c’est à dire la performance
cardiaque
*de disposer de normes de pressions et de volumes intracardiaques permettant des
comparaisons entre sujets.
En pathologie, chez le sujet atteint de maladie cardiaque (cardiopathie), l’HIC permet de
préciser le niveau de performance cardiaque grâce à l’établissement d’un bilan des lésions
anatomiques du cœur et/ou des valves cardiaques.
I- MÉTHODES D’ÉTUDE
Elles sont invasives ou non invasives
1- Les méthodes invasives
Elles sont précises et fournissent des informations sur l’évolution des phénomènes
intracardiaques, il s’agit principalement du cathétérisme cardiaque.
a- Définition du cathétérisme cardiaque
Le cathétérisme cardiaque est une technique utilisée pour mesurer à l’aide d’une sonde
vasculaire radio-opaque appelée cathéter introduit par voie percutanée, directement dans une
partie du réseau cardio-vasculaire difficilement accessible, les volumes et les pressions qui
règnent dans les cavités cardiaques.
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Deux techniques sont utilisées ;
la voie artérielle rétrograde
la voie trans-septale
La mesure des pressions se fait selon un procédé consistant à mettre directement à l’intérieur
de la cavité cardiaque un appareil de mesure de pression appelé manomètre
La mesure des volumes se fait par un procédé de dilution d’un traceur dans le volume de sang
de la cavité à mesurer, la concentration du traceur est mesurée après mélange complet.
(V (volume) = q/C ; q = quantité connue du traceur utilisé et C la concentration du traceur
après dilution complète ; cf méthodes de mesure de l’eau corporelle, cours EM1).
b- Réalisation du cathétérisme cardiaque
* Conditions
Les indications médicales doivent être bien posées.
La réalisation requiert une asepsie extrêmement rigoureuse (milieu stérile) chez un sujet bien
préparé :
- psychologiquement (calme)
- et physiquement, le sujet doit être à jeun, au repos, allongé.
Pour recueillir des informations sur les volumes et les pressions intra-cardiaques, l’abord
direct des cavités cardiaques est obligatoire.
*le cathétérisme droit
La voie d’abord est une grosse veine périphérique (exemple, une veine du pli du coude). Le
cathéter est un tube long, mince, flexible en matière plastique (actuellement on utilise des
sondes ultrasoniques miniaturisées) est introduit à l’aide d’une aiguille dans la veine, sa
progression est suivie par technique d’imagerie. La sonde est ensuite poussée dans la veine
humérale puis la veine axillaire, la veine sous-clavière, le tronc brachio-céphalique, la VCS,
l’OD et enfin le VD.
Le cathétérisme droit est appelé cathétérisme par voie antérograde parce que la sonde
progresse selon le sens de la circulation du sang.
*le cathétérisme gauche peut être réalisé selon 2 voies d’abord :
** la voie artérielle rétrograde, à partir de l’artère fémorale, la sonde est poussée jusque dans
l’Ao, puis le VG, c’est une progression à contre-courant de la circulation sanguine normale.
** la voie trans-septale, utilise dans un premier temps le cathétérisme droit jusqu’à l’OD puis
la cloison inter-auriculaire est perforée pour atteindre l’OG puis le VG.
2- méthodes non invasives
Les progrès technologiques ont permis la découverte de méthodes non sanglantes ou peu
invasives en comparaison des méthodes de cathétérisme ci-dessus décrites. Il s’agit de
méthodes utilisées couramment. Le principe est basé sur l’utilisation d’élément de mesure
opérant par déformation des vaisseaux élastiques depuis l’extérieur (vaisseaux périphériques).
Des capteurs à variation de capacité ou d’impédance sont placés en différents points où un
pouls est perceptible ; on obtient une amplification et un enregistrement de grandeurs
hémodynamiques. Plusieurs techniques sont utilisées.
La vélocimétrie
C’est la mesure de l’écoulement d’un fluide dans un conduit (mesure de la vitesse
d’écoulement) par voie transcutanée ou intra-vasculaire. On introduit par exemple, dans un
vaisseau une sonde miniaturisée couplée à l’utilisation de l’effet Doppler (l’examen Doppler
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est l’étude de la circulation du sang au moyen d’une sonde émettrice d’ultrasons) sur les
globules rouges. On enregistre des courbes traduisant la vitesse instantanée du courant
sanguin et ses variations au cours du cycle cardiaque. Selon l’effet Doppler, la réflexion des
ultrasons sur les globules rouges en mouvement permet de connaître la direction, la vitesse et
le régime du courant sanguin.
L’angiographie numérique
Il s’agit d’un procédé radiologique d’examen de vaisseaux sanguins opacifiés ; l’image est
recueillie sur un écran d’amplificateur de brillance par une caméra, elle est transformée en un
signal électrique puis convertie en chiffres par un ordinateur et restituée avec accentuation des
contrastes des vaisseaux opacifiés.
L’échographie
C’est une exploration du cœur par les ultrasons, elle permet l’étude des dimensions et des
mouvements des parois des cavités cardiaques, surtout des ventricules (pompe active du
cœur), du septum, des valves ; elle peut être combinée avec l’examen Doppler (c’est
l’échographie-doppler).
Autres techniques
Scintigraphie cardiaque
IRM
En somme, les méthodes invasives et non invasives d’étude de l’hémodynamique
intracardiaque permettent de recueillir des données sur les pressions enregistrées à l’aide de
têtes micro-manométriques montées en bout de sonde ainsi que des données sur les volumes
obtenus par technique de dilution ou par ciné-angiocardiographie.
Ces techniques produisent des données sur la contractilité du myocarde et la perfusion du
cœur.
II- HEMODYNAMIQUE INTRA-CARDIAQUE DE L’HOMME NORMAL
En régime stationnaire, l’activité cardiaque est périodique et le myocarde passe au cours de
chaque période par 2 états successifs :
la contraction du muscle ou systole,
le relâchement du muscle ou diastole ;
l’alternance contraction/relâchement constitue le cycle cardiaque ou révolution cardiaque.
Les renseignements obtenus vont par conséquent concerner les volumes et les pressions intra-
cardiaques au cours du cycle cardiaque.
PRESSIONS ET VOLUMES AU COURS DU CYCLE CARDIAQUE
L’ouverture et la fermeture des valves cardiaques sont des phénomènes passifs liés aux
variations de pressions dans les cavités cardiaques ;
ainsi, lorsque la pression régnant dans l’oreillette devient supérieure à la pression dans le
ventricule adjacent, les valves s’ouvrent et le sang coule de l’oreillette vers le ventricule ;
lorsque la pression dans le ventricule dépasse celle régnant dans l’oreillette, les valves
auriculo-ventriculaires se ferment et le sang ne peut plus couler de l’oreillette vers le
ventricule ni non plus refluer du ventricule vers l’oreillette.
Lorsque la pression dans le ventricule est supérieure à celle régnant dans le gros vaisseau
adjacent (aorte ou artère pulmonaire), les valves sigmoïdes s’ouvrent et le sang est éjecté du
ventricule dans l’aorte pour le cœur gauche et du ventricule dans l’artère pulmonaire à droite.
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Lorsque la pression dans le ventricule chute au dessous de la valeur de pression régnant dans
le gros vaisseau adjacent, les valves sigmoïdes se ferment empêchant l’écoulement du sang et
également son reflux.
L’écoulement du sang est unidirectionnel dans les cavités cardiaques et les vaisseaux
adjacents.
TABLEAU 1 : valeurs de pressions dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux adjacents
CAVITES OU VAISSEAUX PRESSION DIASTOLIQUE PRESSION SYSTOLIQUE
(mm Hg) (mm Hg)
OG 0à2 5–8
OD 0à2 4–6
VG 0 à 10 120
VD 0à3 25
Ao 80 120
AP 8 25
1- Les pressions intracardiaques
a- les pressions auriculaires
Les valeurs de pression (cf. tableau 1)
Au cours de la diastole auriculaire, la pression varie en moyenne entre zéro et 2 mm Hg.
Pendant la systole auriculaire, la pression augmente de quelques mm Hg mais plus à gauche
qu’à droite.
b- les pressions ventriculaires
Les valeurs de pression (cf. tableau 1)
Les pressions dans les cavités droites sont plus faibles que les pressions dans les cavités
gauches.
2- Variations des volumes intracardiaques
Les variations des volumes intracardiaques sont étroitement liées à celles des pressions.
a- Le remplissage ventriculaire
A la fin de la systole ventriculaire, la pression ventriculaire diminue considérablement et
atteint des valeurs proches de zéro mm Hg, la pression ventriculaire tombant ainsi au dessous
des valeurs des pressions auriculaires, les valves auriculo-ventriculaires s’ouvrent et le sang
s’écoule de l’oreillette vers le ventricule.
Il existe une phase de remplissage rapide et une phase de remplissage lent.
Les deux tiers du volume sanguin des oreillettes passent directement dans les ventricules, le
tiers restant y entre grâce à la systole auriculaire.
b- le vidage systolique des ventricules
Le processus est composé aussi de 2 phases :
b-1- la contraction iso-volumétrique des ventricules
Pendant le remplissage ventriculaire, la pression augmente progressivement dans le ventricule
et les fibres musculaires striées cardiaques sont étirées ;
lorsque la pression ventriculaire atteint et dépasse la pression auriculaire, les valves auriculo-
ventriculaires se ferment. Cependant, avant la systole ventriculaire et l’éjection de sang du
ventricule dans le gros vaisseau, il s’écoule 2 à 3 centièmes de seconde pendant lesquelles les
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valves auriculo-ventriculaires sont fermées et les valves sigmoïdes ne sont pas encore
ouvertes, le ventricule se trouve isolé momentanément, il se contracte à volume constant, cette
phase est appelée contraction isovolumétrique (CIV).
b-2- l’éjection ventriculaire
La pression ventriculaire atteint sa valeur systolique maximale et dépasse les pressions
aortique et pulmonaire, les valves sigmoïdes s’ouvrent alors et le sang est éjecté dans chacun
des gros vaisseaux ;
L’éjection comporte une phase rapide intéressant environ 70% du volume à éjecter et une
phase lente intéressant les 30% restants.
c- la relaxation iso-volumétrique
L’éjection d’un certain volume de sang hors du ventricule entraîne une réduction du volume
ventriculaire initial (après le remplissage) ;
Cette éjection s’accompagne aussi d’une chute de la valeur de la pression et, lorsque la
pression ventriculaire devient inférieure à la pression dans l’Ao et l’AP, les valves sigmoïdes
se ferment de chaque côté.
Pendant 0,03 à 0,06 seconde, le ventricule se trouve isolé une fois de plus, les valves auriculo-
ventriculaires ne sont pas encore ouvertes ;
cette phase est appelée phase de relaxation iso-volumétrique (RIV) du ventricule.
La pression ventriculaire est faible, atteint des valeurs proches de zéro, lorsqu’elle devient
inférieure à la pression auriculaire, les valves auriculo-ventriculaires s’ouvrent et le sang
s’écoule à nouveau des oreillettes vers les ventricules, un nouveau cycle recommence avec un
nouveau remplissage ventriculaire et ainsi de suite.
d- Chiffres des volumes ventriculaires
d-1- pendant la diastole : le ventricule se remplit, son volume atteint 110 à 120 ml, ce
volume est appelé volume télédiastolique (VTD), c’est le volume de fin de diastole ;
d-2- pendant l’éjection : environ 70 mL de sang sont éjectés dans l’Ao et l’AP,
respectivement par le ventricule gauche et le ventricule droit ; ce volume est appelé volume
d’éjection systolique (VES) ;
d-3- à la fin de l’éjection : il reste un certain volume de sang dans le ventricule qui est la
différence entre VTD et VES, c’est le volume télésystolique (VTS), il est d’environ 40 à 50
mL ;
VTS = VTD – VES
d- 4- la fraction d’éjection (FE)
La FE est le pourcentage du volume télédiastolique éjecté à chaque systole
FE = (VTD – VTS) / VTD il est de 55 à 74%
La FE est un index de fonction cardiaque très utilisé en cardiologie
Le VES est le volume de sang éjecté par le cœur à chaque battement ou systole.
Plusieurs facteurs interviennent dans ce mécanisme :
* la précharge : c’est le niveau de remplissage ventriculaire précédant la systole ;
elle correspond au volume télédiastolique (VTD). Ce VTD dépend du retour veineux et de
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l’étirement des fibres musculaires.
*la post-charge : c’est le travail effectué par le cœur pour éjecter le sang
elle dépend de la pression artérielle et de paramètres ventriculaires comme le diamètre et
l’épaisseur
*la contractilité : c’est la force de contraction du cœur
* la fréquence cardiaque : c’est le nombre de contractionsqui eZ cardiaque par minute
III. REGULATION
C’est l’ensemble des mécanismes qui permettent d’ajuster le fonctionnement des ventricules
du cœur ainsi que le débit de sang.
1-Régulation intrinsèque
C’est une autorégulation qui est:
* hétérométrique: liée aux variations de longueur des fibres musculaires du cœur (loi ou
mécanisme de Frank-Starling)
Cette régulation intrinsèque est aussi :
*homéométrique: liée à la contractilité du myocarde
2- Régulation extrinsèque
Elle est :
• *nerveuse par le SNV (voir leçon sur SNV)
• *hormonale par les catécholamines surrénaliennes (voir cours d’endocrinologie)
IV- RELATIONS PRESSIONS – VOLUMES (voir diagramme de WIGGERS en PPT)
CONCLUSION
L’étude de l’hémodynamique intracardiaque est devenue relativement aisée grâce aux progrès
scientifiques et technologiques. La médecine dispose actuellement de possibilités
d’explorations non sanglantes pour apprécier l’efficacité de la pompe cardiaque. Les
multiples progrès ont permis de développer des méthodes de traitement en chirurgie cardiaque
notamment pour corriger des troubles cardiaques autrefois inexorablement mortels.
