EMC-Maladies Infectieuses 2 (2005) 84–96

[Link]/locate/emcmi

Coqueluche
Whooping cough
N. Guiso a,*, L. Bassinet b
a
Unité Prévention et thérapie moléculaires des maladies humaines, Institut Pasteur,
25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France
b
Service de pneumologie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun,
94010 Créteil, France

MOTS CLÉS Résumé La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne strictement humaine,
Coqueluche ; gravissime pour les nouveau-nés et parfois pour les personnes âgées. Les agents de la
Vaccins à germes maladie sont les bactéries Bordetella pertussis et parapertussis. Ces bactéries extracel-
entiers ; lulaires, qui sécrètent toxines et adhésines, sont responsables des effets cytopathogènes
Vaccins locaux et systémiques observés lors de la maladie tels la destruction de l’épithélium
sous-unitaires ;
respiratoire cilié et l’hyperlymphocytose. La vaccination intensive des enfants avec des
Adhésines ;
Toxines
bactéries tuées a permis la diminution de la mortalité et de la morbidité dans la plupart
des pays développés. Cependant, la généralisation de la vaccination a aussi mis en
évidence que l’immunité naturelle tout comme l’immunité vaccinale est de durée
limitée. On observe à l’heure actuelle dans les populations vaccinées un changement de
transmission de la maladie, les adultes contaminant les nourrissons non vaccinés pour qui
la maladie peut être mortelle. En raison de ce danger pour les nourrissons, plusieurs pays,
dont la France, ont ajouté des rappels vaccinaux pour l’adolescent et l’adulte. La
surveillance passe par l’utilisation de diagnostics biologiques spécifiques car la clinique
peut être atypique chez les adolescents et adultes anciennement vaccinés.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Whooping cough is a human respiratory bacterial infection, dramatic for new-
KEYWORDS
borns and older patients. The causal agents of the disease are Bordetella pertussis and
Whooping cough;
Whole-cell vaccines;
parapertussis. These extracellular bacteria that secrete adhesins and toxins are respon-
Subunit vaccines; sible for the local and systemic cytopathogenic effects observed during the disease.
Adhesins; Intensive vaccination of children with killed bacteria has resulted in an important
Toxins decrease of mortality and morbidity. However, generalized vaccination has conducted to
a change in the transmission of the disease due to the short duration of the vaccine
immunity and the lack of vaccine or natural boosters. Today, the disease affects
adolescents and adults who present with an atypical cough difficult to diagnose, and who
contaminate non vaccinated newborns. For this reason, many countries including France
have decided to add in vaccination modalities vaccine boosters for adolescents and young
adults. Nevertheless, surveillance of the disease is of great importance and must continue
to analyse the consequences of such boosters which are introduced to reduce the
transmission of the disease to infants too young to be vaccinated.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : nguiso@[Link] (N. Guiso).

1638-623X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/[Link].2004.11.001
Coqueluche 85

Historique de la maladie Cette bactérie a un très large spectre d’hôtes,

causant des infections chroniques ou souvent
La première description de cette maladie a été des infections respiratoires asymptomatiques
rapportée par Guillaume de Baillou à la suite d’une chez un grand nombre d’espèces animales et
épidémie qui eut lieu à Paris en 1578 (Lapin J. occasionnellement chez l’homme ;
Whooping cough. Springfield, IL, Charles C. Tho- • Bordetella avium, agent du coryza du dindon et
mas, ed. 1 1943). Alors que les symptômes de la bactérie opportuniste chez l’homme ;
diphtérie ou du tétanos ont été décrits par Hippo- • Bordetella hinzii, responsable d’infections res-
crate, l’histoire de la coqueluche est remarquable- piratoires chez les oiseaux et bactérie opportu-
ment courte ! Comme les symptômes de cette niste chez l’homme ;
maladie sont très caractéristiques et uniques, il est • Bordetella holmesii, responsable de bactérié-
difficile d’expliquer pourquoi il n’est pas fait men- mie chez l’homme ;
tion de cette maladie avant le XVIe siècle. Pour- • Bordetella trematum, isolée chez l’homme à
quoi cette maladie est-elle récente ? À l’heure partir de blessures ou au cours d’infections auri-
actuelle, personne n’a de réponse à cette question culaires chroniques ;
mais une des hypothèses est que l’espèce bacté- • Bordetella petrii, dernière espèce incluse dans
rienne animale, Bordetella bronchiseptica, respon- le genre Bordetella, isolée de l’environnement
sable d’infections respiratoires chez un grand nom- et seule espèce capable de croître en aérobiose
bre de mammifères, se serait adaptée à l’homme et anaérobiose.
pour donner les espèces Bordetella pertussis et
La comparaison du génome d’un isolat de cha-
parapertussis, les deux agents de la coqueluche
cune des trois espèces, les plus étudiées, Borde-
chez l’homme. L’étymologie du mot coqueluche est
aussi inconnue. Ce serait « cucullum », mot latin tella pertussis, Bordetella parapertussis et Borde-
désignant le « capuchon » ou « coqueliner », c’est- tella bronchiseptica,27 montre la grande homologie
à-dire chant du coq. On a aussi supposé que le mot de séquence nucléotidique de ces trois espèces et
coqueluche pourrait trouver son origine dans le suggère très fortement que Bordetella pertussis et
coquelicot car, aux XVI-XVIIe siècles, on employait le Bordetella parapertussis ont évolué séparément à
sirop de cette plante comme antitussif. Mais Goupil partir d’un ancêtre commun qui serait Bordetella
infirme cette étymologie car le pavot employé alors bronchiseptica.10 Ces données confirment les hypo-
était le « papaver somniferum » et non le « papaver thèses de Kloos20 basées sur les réactions d’hybri-
rhoeas » ou coquelicot !(Goupil JM. Thèse, Paris dation d’acide désoxyribonucléique (ADN)-ADN et
1818 n° 261) celles de Musser25 basées sur la comparaison élec-
C’est en 1900 que J. Bordet identifia l’agent de trophorétique de quinze enzymes métaboliques. De
la coqueluche dans l’expectoration d’un enfant de plus, il a été suggéré que les isolats de Bordetella
5 mois atteint de coqueluche, mais n’arriva pas à parapertussis d’origine humaine et ceux d’origine
l’isoler car il se heurta aux problèmes de fragilité ovine auraient évolué indépendamment à partir
du germe. Il ne réussit à isoler la bactérie qu’en d’un ancêtre commun10 et qu’il y aurait eu peu ou
19065 grâce à la mise au point d’un milieu particu- pas de transmission entre les deux réservoirs (ovins
lier contenant de l’amidon et du sang défibriné de et hommes), les isolats d’origine humaine étant
cheval avec l’aide d’Octave Gengou (milieu Bordet- beaucoup moins polymorphes que les isolats d’ori-
Gengou). gine animale. L’analyse des génomes des différen-
tes espèces de bordetelles27 montre que la taille du
génome de l’espèce se trouvant dans l’environ-
Bactériologie nement (petrii) est la plus élevée, que celle des
isolats de l’espèce bronchiseptica est plus réduite
Les bactéries du genre Bordetella, en hommage à J. et celle des isolats de l’espèce pertussis encore
Bordet, sont des bactéries à Gram négatif de la plus petite suggérant fortement une adaptation
famille des Alcaligenaceae. aux mammifères puis à l’homme strictement,
Ce genre comprend maintenant huit espèces :15 avec perte de matériel génétique mais acquisition
• Bordetella pertussis et Bordetella parapertus- de gènes de virulence. L’émergence de Bordetella
sis, agents de la coqueluche. Bordetella pertus- pertussis et son adaptation à l’homme ne se
sis n’a été isolée que chez l’homme, mais Bor- seraient produites que très récemment (4 ou
detella parapertussis a aussi été isolée chez les 5 siècles). Ceci expliquerait que la première des-
ovins ; cription de la coqueluche ne date que de 1578 mal-
• Bordetella bronchiseptica, agent de la rhinite gré l’aspect clinique caractéristique de cette mala-
atrophique du porc et de la toux des chenils. die.
86 N. Guiso, L. Bassinet

Caractères morphologiques et culturaux colonies sont brillantes et non hémolytiques, et les

bactéries commencent à prendre un aspect fila-
Les bactéries du genre Bordetella sont de petits menteux. En ce qui concerne Bordetella paraper-
coccobacilles à Gram négatif. Ce sont des bactéries tussis, quelle que soit la phase, il faut noter la
aérobies strictes ayant un métabolisme respiratoire sécrétion d’un pigment brun due à la présence
et dont la température optimale de croissance se d’une tyrosinase et à une alcalinisation du milieu de
situe entre 35 et 37 °C.15 Les hydrates de carbone culture.16
ne sont pas catabolisés par ces bactéries qui ont un
besoin en nicotinamide, en soufre et en azote (no- Caractères biochimiques
tamment sous forme d’acides aminés tel l’acide
glutamique). Les bordetelles sont généralement Les caractères biochimiques des bactéries du genre
cultivées sur le milieu mis au point par Bordet et Bordetella ne sont pas nombreux puisque ces bac-
Gengou. Ce milieu est élaboré à partir d’infusion de téries n’ont pas d’activité glucidolytique. Elles uti-
pomme de terre avec 10 % de glycérol et de la lisent, en revanche, certains acides aminés comme
gélose dans lequel du sang défibriné de mouton ou source de carbone, tels que l’acide glutamique,
de cheval doit être ajouté.16 Un autre milieu a été l’asparagine, l’alanine ou la sérine, ce qui donne
mis au point à base de charbon,16 milieu qui doit une légère alcalinisation des milieux. L’identifica-
aussi être enrichi de sang. Le sang permet la neu- tion proprement dite des bordetelles est délicate,
tralisation des divers inhibiteurs de la croissance voire difficile, pour ceux qui sont peu familiarisés
bactérienne comme les acides gras non saturés. Il a avec ces bactéries. De plus, les caractères physio-
également l’avantage de permettre la visualisation logiques et biochimiques sont peu contributifs. En
du halo d’hémolyse présent autour des colonies effet, les caractères biochimiques qui servent à
bactériennes sur milieu de Bordet-Gengou. distinguer les espèces sont l’oxydase, la nitrate
Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis réductase, l’uréase et l’utilisation du citrate. L’aé-
ont une très faible viabilité en dehors de leur hôte robiose stricte s’accompagne de la présence d’une
mais Bordetella bronchiseptica a la capacité de catalase et d’une réaction à l’oxydase positive,
survivre à l’extérieur (45 jours sur le sol, 24 semai- sauf pour Bordetella parapertussis. Bordetella
nes dans les eaux naturelles), et des réservoirs bronchiseptica a une activité nitrate réductase,
pourraient donc exister en dehors de l’hôte.16 tandis que Bordetella parapertussis a la capacité
Sur milieu de Bordet-Gengou, les colonies de d’hydrolyser l’urée. L’identification de Bordetella
Bordetella pertussis apparaissent entre 3 et pertussis et Bordetella parapertussis peut être
7 jours. Elles sont sphériques, d’environ 0,2 mm de confirmée par immunofluorescence en utilisant des
diamètre, luisantes, grisâtres, comparables à des anticorps spécifiques marqués.
gouttelettes de mercure. Après 3 à 4 jours d’incu-
bation apparaît une zone d’hémolyse autour de la Caractères génétiques
colonie. Ce type de bactéries, qui ne peut être
cultivé que sur du milieu Bordet-Gengou ou Regan- Les caractéristiques des génomes des espèces pa-
Lowe au sang frais, est constitué de bactéries dites thogènes pour l’homme sont décrites dans le Ta-
en phase I de culture car sécrétant de nombreux bleau 1. Durant leur évolution, Bordetella pertussis
facteurs qui seront décrits dans le chapitre suivant. et Bordetella parapertussis se seraient adaptées à
Mais c’est avec Bordetella pertussis que Bordet et l’homme, suite à des remaniements chromosomi-
Gengou apportent un exemple de la variabilité ques et à la perte ou l’inactivation de nombreux
antigénique.5 En effet, suivant les conditions de gènes. L’adaptation à l’homme serait la consé-
culture, la morphologie des colonies peut changer quence de la perte et non du gain de fonctions.
et les bactéries deviennent capables de croître sur Le génome des Bordetella comporte des séquen-
milieu ordinaire. Or, les immunsérums développés ces répétées spécifiques (ou séquence d’insertion,
chez l’animal après vaccination avec la bactérie IS) qui sont caractérisées par leur capacité à s’insé-
isolée sur milieu de Bordet-Gengou agglutinent rer dans différentes positions et orientations dans
cette bactérie mais pas celle cultivée sur milieu le génome. Ces éléments IS ont souvent évolué avec
ordinaire et vice versa. Le phénomène a ensuite été leur hôte et pourraient donc être spécifiques d’es-
détaillé par Leslie et Gardner. Ils ont décrit quatre pèce. De tels éléments ont été identifiés chez
morphologies différentes : phases I à IV.21 La phase Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et
IV correspond à des colonies grisâtres, mais non Bordetella bronchiseptica (Tableau 1). Les séquen-
luisantes, non hémolytiques et n’agglutinant pas ou ces d’insertion sont connues pour jouer un rôle
faiblement avec un sérum antiphase I. Les phases II fondamental dans l’évolution de bactéries pathogè-
et III correspondent à des stades intermédiaires, les nes humaines telles Bordetella ou Yersinia.28
Coqueluche 87

Tableau 1 Caractéristiques du génome de Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella bronchiseptica.

Bordetella Bordetella Bordetella
pertussis parapertussis bronchiseptica
Taille du génome (pb) 4 086 186 4 773 551 5 338 400
Nombre de gènes 3 816 4404 5007
Nombre de pseudogènes 358 220 18
G+C % 67,72 68,10 68,07
Séquences d’insertion IS 481 (238) IS 1001 (22) 0
(nombre de copies) IS 1002 (6) IS 1002 (90)
IS 1663 (17)
Parkhill et al. Nat Genet 2003;35:32-40.

Polymorphisme des isolats de « Bordetella Adhésines

pertussis »
Fimbriae ou FIM
Indépendamment des problèmes de culture de la Deux fimbriae, exprimées par Bordetella pertussis,
bactérie et de l’expression différentielle des pro- ont été caractérisées : FIM 2 et FIM 3. Elles sont
téines de la membrane externe en fonction de sécrétées à la surface de la bactérie et permettent
l’environnement, l’hétérogénéité des isolats de son sérotypage. Elles ont un rôle dans l’adhésion
Bordetella pertussis a été décrite dès l’isolement des bactéries sur les sucres sulfatés se trouvant
de cette bactérie. L’hétérogénéité concernait des dans l’appareil respiratoire et sur l’intégrine VLA-
caractères morphologiques ou des différences dans 5 exprimée par les cellules phagocytaires.22 Ces
le pouvoir pathogène dans un modèle murin. Musser
protéines induisent la synthèse d’anticorps après
ne trouva, en 1986, qu’une variation limitée en
infection et vaccination. Bordetella parapertussis
utilisant la technique de multilocus enzyme elec-
et bronchiseptica expriment des fimbriae dont la
trophoresis,25 mais en 1987, Arico et al. montraient
partie C-terminale varie avec celle des FIM expri-
que la toxine de pertussis exprimée par la souche
mées par Bordetella pertussis. Les gènes codant
de référence de l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) était antigéniquement différente de celle pour d’autres fimbriae ont été trouvés lors du sé-
exprimée par d’autres isolats.1 Depuis 1992, de quençage des génomes. FIM X serait exprimée très
nouvelles techniques de typage ont été mises au faiblement par Bordetella pertussis, parapertussis
point. Il a pu être montré, en particulier avec la et bronchiseptica. FIM A et FIM N ne seraient expri-
technique d’électrophorèse en champs pulsés més que par Bordetella bronchiseptica. Le gène
(ECP), que tous les isolats de Bordetella pertussis fimA est absent chez Bordetella pertussis et muté
ne sont pas semblables.24,34 Certaines différences chez Bordetella parapertussis suggérant que son
se situent au niveau des toxines et adhésines expri- expression ne soit pas nécessaire chez l’homme.
mées par la bactérie.24 Une des hypothèses est que FIM N serait exprimée par Bordetella bronchisep-
ce polymorphisme serait induit par l’utilisation tica, mutée chez Bordetella parapertussis et son
d’un même vaccin pendant une longue période de gène absent chez Bordetella pertussis. Il n’y a donc
temps. Cette hypothèse n’est pour l’instant pas aucun gène codant pour un FIM qui serait exprimé
confirmée. Il semblerait toutefois qu’une certaine par Bordetella pertussis et Bordetella parapertus-
variabilité des isolats soit tolérée et qu’il n’y ait pas sis et non par Bordetella bronchiseptica, ce qui
d’échec vaccinal dû au polymorphisme des isolats. suggère que l’adaptation à l’homme s’est accompa-
gnée de l’élimination de l’expression de certains
Physiopathologie et immunologie fimbriae. Le fait que Bordetella bronchiseptica ex-
prime le plus grand nombre de fimbriae est peut-
Déterminants de virulence de la bactérie être dû au fait que cette espèce est capable d’in-
fecter un très grand nombre d’espèces de
Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis mammifères.
sont des bactéries pathogènes pour l’arbre respira-
toire de l’homme. L’infection induit une maladie Pertactine ou P.69 ou PRN
unique par ses manifestations et la durée de ses La PRN est un autotransporteur, c’est-à-dire une
symptômes. Ces caractéristiques sont liées au fait protéine qui assure son propre transport à la sur-
que ces bactéries synthétisent et sécrètent de nom- face de la bactérie et la protéolyse de son domaine
breuses protéines dont les propriétés sont fascinan- carboxyterminal. Elle est sécrétée à la surface de
tes. Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et
88 N. Guiso, L. Bassinet

Bordetella bronchiseptica. Bordetella pertussis ex- La FHA induit des taux élevés d’anticorps après
prime une protéine de 60,5 kDa migrant anormale- infection et vaccination.
ment sur gel comme une protéine de 69 kDa, Bor- Deux autres gènes, fhaS et L, ont été identifiés
detella parapertussis une protéine de 68 kDa et lors du séquençage des génomes.27 FHA S possède
Bordetella bronchiseptica une protéine de 70 kDa. plus de 70 % d’identité avec FHA B, les différences
Les PRN diffèrent au niveau du nombre de régions se situant essentiellement au niveau de la partie
riches en proline.6 C-terminale. Comme FHA B, FHA S possède des
La PRN possède un motif RGD et a un rôle impor- régions R1 et R 2 dont le nombre varie entre les
tant dans l’adhésion de la bactérie aux cellules espèces et des sites de fixation sur les cellules
phagocytaires mais son expression est délétère eucaryotes, ce qui suggère que cette protéine pour-
pour l’entrée de Bordetella pertussis dans les cel- rait avoir le même rôle que FHA B. FHA L est à 95 %
lules épithéliales.4,22 Elle induit la synthèse d’anti- identique entre les trois espèces mais n’a que 24 %
corps aussi bien après infection qu’après vaccina- d’identité avec FHA B. FHA L ne possède pas de
tion. régions R1 et R2 mais quatre blocs de sept séquen-
ces répétées imparfaites, séparés d’une quaran-
Autres autotransporteurs taine de résidus. FHA L possède quatre motifs RGD
Bordetella pertussis exprime trois autres auto- mais pas de sites de reconnaissance des carbohy-
transporteurs, Vag 8, Brk A et Tcf A,22 et possède drates. Le rôle de ces protéines devra être caracté-
des gènes qui pourraient coder pour d’autres en-
risé.
core. Toutes ces protéines possèdent des homolo-
gies dans leur domaine C-terminal et un ou plu-
Toxine de « pertussis » ou PT
sieurs motifs RGD. Cependant leur rôle dans la
Cette protéine exprimée uniquement par Borde-
pathogénicité des bordetelles n’est pas caractérisé
tella pertussis et donc spécifique de cette espèce
à l’heure actuelle.
est une toxine de type A-B sécrétée par un appareil
de sécrétion de type IV.22 Les gènes de structure et
Hémagglutinine filamenteuse ou FHA
La FHA, codée par le gène fhaB, est une protéine de sécrétion de cette toxine sont présents chez
sécrétée par Bordetella pertussis, Bordetella para- Bordetella parapertussis et Bordetella bronchisep-
pertussis et Bordetella bronchiseptica dont le gène tica mais ne sont pas exprimés. Cette toxine a un
de structure code une protéine de 360 kDa, mais rôle d’adhésine pour Bordetella pertussis. La partie
seul un fragment de 220 kDa est excrété et peut B, composée de cinq sous-unités (S2, S3, 2xS4 et
être purifié. Sa sécrétion nécessite la présence de S5), se fixe spécifiquement sur les cellules eucaryo-
la protéine FHA C, comme tous les membres de la tes et permet ainsi l’entrée de la partie A, compo-
famille two-partner secretion system (TPS) et l’in- sée d’une seule sous-unité appelée S1.22 En raison
tervention d’une protéase, SphB1.22 La FHA pos- de l’homologie de certains motifs situés sur les
sède deux régions contenant des répétitions diffé- sous-unités S2 et S3 de la partie B avec les sélecti-
rentes et imparfaites de 19 acides aminés, appelées nes P et E des cellules endothéliales eucaryotes, il a
R1 et R2.28 Le nombre de R1 et R2 varierait entre été suggéré que la PT se fixerait sur les lymphocy-
les espèces mais aussi à l’intérieur des espèces. La tes circulants qui ne pourraient alors plus se fixer
FHA possède au moins quatre sites de fixation aux sur les cellules endothéliales et ne migreraient
cellules de mammifères : un motif RGD qui lui donc plus vers le site de l’inflammation. Ce phéno-
permet de se fixer sur les monocytes et les macro- mène serait à l’origine de la lymphocytose obser-
phages et probablement sur les leucocytes via le vée lors de la maladie.29 De plus, en se fixant sur les
récepteur du complément de type 3 (CR3) ; un leucocytes, la partie B de la PT induirait l’activa-
motif CRD qui lui permet de se fixer sur les carbo- tion du CR3 sur lequel se fixerait la FHA.
hydrates des cellules épithéliales ciliées et les
macrophages ; un motif de type lectine qui lui Toxines
permet de se fixer sur l’héparine et autres carbo-
hydrates sulfatés des cellules épithéliales non ci- Toxine cytotrachéale ou TCT
liées.22 Il a été montré que la FHA, en se fixant sur Cette toxine est un muramyl peptide, fragment du
les macrophages, inhiberait la synthèse de la cyto- peptidoglycane constitutivement sécrété par Bor-
kine pro-inflammatoire interleukine (IL) 12 via un detella pertussis, Bordetella parapertussis et Bor-
mécanisme IL10-dépendant. Mais, par ailleurs, une detella bronchiseptica. Il agit sur l’épithélium res-
autre étude montre que la FHA pourrait induire des piratoire en détruisant le mécanisme de clairance
réponses pro-inflammatoires et proapoptotiques ciliaire et en empêchant de façon durable sa répa-
après interaction avec des monocytes humains ou ration, ceci en synergie avec le lipopolysaccharide
des cellules épithéliales bronchiques humaines.22 ou LPS.22 La TCT induit la synthèse d’IL1 qui induit
Coqueluche 89

la synthèse de monoxyde d’azote (NO) provoquant Système de sécrétion de type III

la paralysie des cellules ciliées. Ce système de transport délivre des protéines di-
rectement dans le cytoplasme des cellules de
Toxine de « pertussis » ou PT l’hôte. Ce système est exprimé chez Bordetella
Après fixation du domaine B de cette toxine sur la bronchiseptica, responsable ainsi de la cytotoxicité
cellule eucaryote, la sous-unité S1 va pénétrer dans de cette espèce vis-à-vis de cellules épithéliales et
la cellule. Cette sous-unité S1, possédant une acti- phagocytaires.33 De plus, il inhiberait la réponse
vité adénosine diphosphate (ADP)-ribosyltrans- immune de l’hôte et pourrait avoir un rôle dans la
férase, va inactiver les protéines G impliquées dans nature chronique des infections à Bordetella bron-
les mécanismes de régulation cellulaire, en parti- chiseptica. Les gènes sont présents chez Bordetella
culier celle régulant l’activité de l’adénylcyclase pertussis et Bordetella parapertussis mais ne sem-
eucaryote.22 La PT a toujours été considérée blent pas être exprimés.28
comme responsable de tous les symptômes de la
maladie. Cependant, malgré un très grand nombre Lipopolysaccharide
de travaux, le rôle exact de cette toxine durant la Le LPS, présent chez la plupart des bactéries à
maladie, à part l’hyperlymphocytose, n’est pas Gram négatif, comprend le lipide A, l’oligosaccha-
réellement connu. Par ailleurs, la PT ne semble pas ride et un long polysaccharide appelé antigène O.
avoir de rôle dans l’apparition de la toux typique de La structure du LPS de Bordetella pertussis est
la coqueluche puisque Bordetella parapertussis, originale car elle manque d’antigène O, à la diffé-
bactérie aussi responsable de coqueluche, ne syn- rence de Bordetella parapertussis et Bordetella
thétise pas cette toxine et provoque une toux qui bronchiseptica qui en possèdent un. Le LPS des
est indifférenciable de celle provoquée par Borde- bordetelles a une faible toxicité mais une activité
tella pertussis. adjuvante. La fraction oligosaccharidique est mito-
La PT induit la synthèse d’anticorps après infec- gène et induit la synthèse d’IL1 par les monocytes
tion et vaccination. humains.8

Adénylcyclase-hémolysine ou AC-Hly Acquisition du fer

Cette protéine est une toxine RTX (repeats in Les bactéries pathogènes doivent, pour survivre,
toxins), sécrétée par Bordetella pertussis, Borde- acquérir du fer chez l’hôte qu’elles infectent. Bor-
tella parapertussis et Bordetella bronchiseptica. detella pertussis, parapertussis et bronchiseptica
L’AC-Hly possède, outre une activité hémolytique expriment un sidérophore, l’alcaginine, qui est ca-
pable de complexer le fer lié aux protéines de
et une activité invasive qui sont calcium-
l’hôte. L’expression de l’alcaginine, dont la syn-
dépendantes, une activité adénylcyclase activable
thèse nécessite cinq gènes, est régulée par Fur et
par la calmoduline, protéine eucaryote.22 Cepen-
non par le système Bvg (cf. chapitre régulation). Le
dant, pour être invasive, elle doit subir une modifi-
fer est ensuite internalisé à partir de récepteurs
cation post-traductionnelle qui est l’addition de
situés à la surface de la bactérie et dépendants de
résidus palmitoyl au niveau des résidus lysine 983 et
la protéine Ton-B. Comme pour d’autres facteurs,
863. Cette toxine est responsable de la mort cellu-
Bordetella bronchiseptica exprime le plus grand
laire par apoptose des macrophages alvéolaires mis
nombre de ces récepteurs (16) alors que Bordetella
en contact avec Bordetella pertussis.19 Ce phéno-
pertussis n’en exprime que 12.28 Chaque gène co-
mène, mis en évidence in vitro, a été observé in
dant un récepteur est situé à coté d’un gène codant
vivo grâce à un modèle murin d’infection respira- un régulateur de l’expression du récepteur, suggé-
toire et dans certaines conditions de culture des rant une régulation complexe de l’expression de
bactéries uniquement.14 Il a aussi été montré que ces récepteurs.
l’AC-Hly inhibe la phagocytose de Bordetella per-
tussis par les neutrophiles.35 Capsule
Les gènes de structure d’une capsule de type II ont
Toxine dermonécrotique été mis en évidence grâce, là encore, au séquen-
Cette toxine de 140 kDa fut la première à être çage du génome des trois espèces de bordetelles.27
décrite.5 À la différence des autres toxines, elle Les gènes portés par le chromosome des bordetel-
n’est pas sécrétée, mais a une localisation cyto- les sont homologues à ceux portés par Salmonella
plasmique. Elle est exprimée par les trois espèces. enterica serovar typhi Vi et donc seraient sembla-
Bien que son rôle in vitro soit de provoquer des bles au LPS de l’antigène O de Bordetella paraper-
nécroses, chez la souris ou le porc, son rôle au cours tussis et bronchiseptica. Seule Bordetella bronchi-
de la maladie n’est pas connu.22 septica porterait un locus codant pour une capsule
90 N. Guiso, L. Bassinet

intacte, les gènes étant mutés chez Bordetella coloniser le tractus respiratoire. La destruction de
pertussis et parapertussis. Cette donnée suggère l’épithélium respiratoire induit la sécrétion de cy-
que la synthèse de la capsule ne serait pas impli- tokines inflammatoires, qui entraînent le recrute-
quée dans la pathogénicité des bordetelles pour les ment de neutrophiles dont la fonction est de tuer
mammifères mais serait plus impliquée pour la les bactéries. L’AC-Hly et la PT inhibent cette
survie dans l’environnement. réaction inflammatoire et les activités bactéricides
des neutrophiles et des macrophages. Ces deux
Régulation de l’expression des déterminants toxines permettent à la bactérie d’échapper à l’ac-
de virulence tion des cellules phagocytaires. Les adhésines
Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis (FHA, PRN, FIM, PT) et toxines (TCT, PT, AC-Hly)
peuvent moduler l’expression de leurs détermi- interagissent entre elles, ce qui illustre bien la
nants de virulence. Quatre phases ont été décrites. complexité des mécanismes d’adhésion et de pa-
La phase I correspond à la bactérie virulente expri- thogénicité bactériennes. Ces toxines et adhésines
mant et sécrétant toxines et adhésines, isolée en reconnaissent des récepteurs sur les cellules (PT,
début de maladie. La phase IV correspond à une FHA, FIM, PRN) ou se lient avec des protéines de
bactérie avirulente ne sécrétant plus les toxines et leur hôte (AC-Hly). Cette fixation sur des récep-
adhésines qui viennent d’être décrites. Les phases teurs cellulaires est due à l’homologie avec des
II et III sont des phases intermédiaires où seule une protéines de l’hôte telles la fibronectine (FHA,
partie des toxines et adhésines est exprimée. PRN), les sélectines (PT) et la calmoduline (AC-
À la suite de nombreuses recherches, on sait Hly). La régulation de l’expression des toxines et
maintenant que ces phases correspondent, soit à des adhésines par le système Bvg est indispensable
une variation de phase, soit à une modulation de à l’infection chez les mammifères. Des mutants
phase. Variation et modulation sont sous le constitutifs se comportent comme les souches pa-
contrôle de deux protéines régulatrices Bvg (Borde- rentales, en revanche, des mutants exprimant les
tella virulence genes), Bvg S et Bvg A. Bvg S module gènes vrg comme des gènes vag sont déficients à
la phosphorylation de Bvg A qui est un activateur induire une infection.22 Ces résultats démontrent
positif de la transcription des gènes vag (ou activa- qu’une expression inappropriée des adhésines et
ted genes) codant pour les toxines et adhésines des toxines est délétère pour le processus infec-
précédemment décrites et d’un répresseur de la tieux. Cependant, seuls les signaux auxquels le
transcription (Bvg R) des gènes vrg (ou repressed système Bvg répond au laboratoire sont connus,
genes) codant des protéines encore mal caractéri- ceux auxquels il répond dans la nature sont toujours
sées.22 inconnus.
La variation de phase s’observe à une fréquence
d’environ 10–6 pour Bordetella pertussis et est qua- Adaptation des bordetelles à leur hôte
siment irréversible. Il s’agit souvent de mutations Les données du séquençage indiquent clairement
inactivant les protéines régulatrices, Bvg S ou Bvg que l’habilité de Bordetella pertussis et Bordetella
A. Ces mutations se traduisent par l’arrêt de l’ex- parapertussis à coloniser l’homme est récente.
pression des déterminants de virulence. La varia- L’adaptation à ce mammifère s’est accompagnée
tion de phase se produit à une fréquence plus de la perte ou de l’inactivation de nombreux gènes
élevée (10–3) chez Bordetella bronchiseptica. La mais en contrepartie de l’acquisition d’un grand
modulation se traduit par le même phénotype mais nombre de copies de séquences IS. À ce niveau, les
est réversible. Il s’agit, en effet, de l’inactivation bordetelles ont des similarités importantes avec
de la protéine Bvg S en fonction des conditions d’autres pathogènes humains tels Salmonella ty-
environnementales. phi, Yersinia pestis ou Mycobacterium tuberculo-
sis.28
Synergie d’action des toxines et des adhésines
Bordetella pertussis, parapertussis et bronchisep- Pouvoir pathogène expérimental
tica sont des pathogènes respiratoires. Suite à l’in-
fection, la FHA permet à la bactérie d’adhérer. Des modèles murins ont été mis au point pour
Quant à la TCT et au LPS, ils permettront à la standardiser la production de vaccins à germes
bactérie de persister en détruisant les cellules épi- entiers et essayer de déterminer leur efficacité
théliales ciliées et en empêchant leur régénéra- vaccinale. Les souris peuvent être infectées, soit
tion. De plus, Bordetella pertussis augmente l’ex- par voie intracérébrale (IC), soit par aérosols (AE)
pression de la mucine, qui ne peut plus être ou soit par voie intranasale (IN). Une corrélation
éliminée par les cellules ciliées détruites, ce qui lui entre les résultats d’efficacité obtenus avec le
permet d’adhérer aussi sur le mucus et ainsi de modèle murin IC de Kendrick18 et ceux obtenus lors
Coqueluche 91

d’essais cliniques32 a été observée. Ce modèle IC a tella pertussis a été un des enjeux des nombreux
donc été choisi par l’OMS pour mesurer l’efficacité essais cliniques qui se sont déroulés au moment du
des vaccins coquelucheux à germes entiers, et développement des vaccins acellulaires. Cepen-
continue d’être utilisé. Cependant, les modèles IN dant, il n’a jamais été possible de corréler la pro-
et AE ont été reconsidérés car : tection à une réponse immune quantifiable vis-à-vis
• le modèle IC ne reproduit pas les symptômes d’un antigène bactérien comme dans le cas de
cliniques observés lors de la maladie humaine et certaines infections virales, telles la poliomyélite
est très difficile à réaliser ; ou les hépatites, ou bactériennes, tels la diphtérie
• le modèle IC peut être utilisé de façon reproduc- ou le tétanos. Il est clair que l’immunité anticoque-
tible pour standardiser la production des vaccins lucheuse est beaucoup plus complexe. Ce n’est pas
à germes entiers mais pas dans le cas des vaccins très surprenant depuis la mise en évidence des
acellulaires ; nombreux facteurs qui sont nécessaires à Borde-
• les modèles IN et AE reproduisent une grande tella pertussis pour être pathogène.
partie des symptômes observés lors de la mala-
die humaine. En effet, on observe une sensibi- Immunité humorale sérique
lité à la maladie en fonction de l’âge de l’ani-
mal, une hyperlymphocytose, une destruction Après infection, des anticorps spécifiques des adhé-
des cellules ciliées de l’appareil respiratoire, sines et des toxines sécrétées par Bordetella per-
une infection limitée à l’appareil respiratoire, tussis sont détectés dans le sérum des patients. Les
le développement d’une immunité à médiation premières observations ont montré que des agglu-
humorale et à médiation cellulaire. Cependant, tinines ou anticorps agglutinant les bactéries sont
ni la toux, ni la transmission ne peuvent être synthétisés suite à une infection à Bordetella per-
reproduites dans ces modèles car les souris sont tussis. Parmi les agglutinogènes induisant la syn-
incapables de tousser ne possédant pas le mus- thèse d’agglutinines, FIM 2, FIM 3 et la PRN ont été
cle leur permettant de le faire, à la différence caractérisés. Une corrélation ayant été décrite en-
du rat. tre la présence d’agglutinines et la protection chez
Le modèle AE nécessite cependant un équipe- l’enfant,32 il a été décidé que tous les vaccins à
ment très particulier et est moins reproductible germes entiers doivent contenir un mélange de
que le modèle IN qui, de plus, ne nécessite qu’une souches exprimant FIM 2 et FIM 3 ou une souche
pipette calibrée. C’est avec ce modèle que mainte- exprimant à la fois les deux antigènes.
nant l’immunité conférée par différents vaccins Après infection, des anticorps sériques anti-PT,
vis-à-vis de différents variants a été et va continuer FHA, AC-Hly, PRN sont également détectés.9,17 Les
à être analysée, tout comme la reproductibilité des anticorps les plus souvent dosés sont les anticorps
lots de vaccins mis sur le marché. anti-PT car ils sont spécifiques des infections à
Bordetella pertussis alors que les anticorps anti-
Pouvoir pathogène chez l’homme FHA, anti-PRN et anti-AC-Hly sont spécifiques, soit
des infections à Bordetella pertussis, soit à Borde-
La coqueluche est une maladie localisée à l’appa- tella parapertussis, soit à Bordetella bronchisep-
reil respiratoire. L’infection est caractérisée par tica. Les anticorps anti-AC-Hly semblent apparaître
une colonisation de l’épithélium bronchique facili- plus précocement que les autres anticorps.17
tée par l’adhésion aux cellules épithéliales suivie Les anticorps anti-PT sont généralement de type
d’une multiplication bactérienne locale où le rôle immunoglobuline (Ig) G1 et IgG3 et sont majoritai-
des adhésines est prépondérant. Ensuite le syn- rement dirigés contre la sous-unité S1 de la PT.23
drome toxinique apparaît. Il comprend des effets Les anticorps synthétisés après l’infection dispa-
cytopathogènes locaux telles la destruction des raissent en quelques mois. Les études sérologiques
cellules épithéliales trachéales ciliées et l’accumu- montrent que la proportion de personnes possédant
lation de mucus par activation de l’expression des des anticorps IgG anti-PT augmente avec l’âge,
gènes de la mucine. Des effets cytopathogènes reflétant un contact avec Bordetella pertussis
systémiques tels l’hyperlymphocytose et l’hyperin- puisqu’il n’y a généralement pas de vaccination
sulinémie sont aussi observés. après l’âge de 2 ans.13
Les expériences de sérothérapie ont bien montré
Immunité naturelle que les anticorps jouent un rôle important dans la
protection contre une infection à Bordetella per-
Il est maintenant connu que l’immunité infectieuse tussis. Les anticorps agissent soit en neutralisant
ne dure pas toute la vie. L’identification de corré- les toxines AC-Hly et PT, en inhibant la fixation des
lat de protection vis-à-vis d’une infection à Borde- bactéries sur les cellules épithéliales ou en favori-
92 N. Guiso, L. Bassinet

sant l’opsonisation des bactéries par les macropha- Chez l’homme, tous les clones de cellules T de
ges ou les neutrophiles.23 donneurs ayant eu la coqueluche dans leur enfance
Lors des essais cliniques, il a pu être montré que sont de phénotype CD4+ et reconnaissent spécifi-
l’incidence d’une coqueluche sévère est plus faible quement, soit la bactérie entière, soit les antigènes
chez les enfants possédant un taux élevé d’anti- de Bordetella pertussis (PT, FHA, PRN) lorsqu’ils
corps anti-PT, PRN et FIM.23 Mais que ce soit dans sont présentés par des cellules B autologues.23 Les
les modèles murins ou lors des essais cliniques, cellules T spécifiques de la PT, la FHA, la PRN ont
aucune corrélation entre le titre en anticorps et la un profil de cytokines spécifiques des cellules T de
protection n’a pu être déterminée, suggérant l’in- type Th1. En effet, elles sécrètent de l’interféron
tervention d’un autre type de réponse immune. (INF) gamma et de l’IL2 mais des niveaux indétec-
tables d’IL4 et 5 après stimulation par les antigè-
Immunité humorale locale nes.23

L’infection naturelle par Bordetella pertussis in- Immunité vaccinale

duit une réponse mucosale spécifique vis-à-vis des
antigènes de la bactérie. En particulier, des IgA Les vaccins à germes entiers et acellulaires sont
anti-FHA sont détectés dans des sécrétions nasales immunogènes et induisent des taux d’anticorps éle-
de patients convalescents.30 Dans les sécrétions vés vis-à-vis des antigènes qu’ils contiennent. Les
salivaires d’enfants infectés, des IgA spécifiques de taux d’anticorps anti-PT, FHA, PRN et FIM sont
la PRN sont fréquemment détectés alors que les beaucoup plus élevés après vaccination avec des
titres en anticorps sériques sont faibles.17,30 Les vaccins acellulaires qu’avec des vaccins à germes
anticorps anti-PT détectés dans les sécrétions nasa- entiers. Mais quel que soit le type de vaccin, les
les ou salivaires de sujets malades ou convalescents anticorps disparaissent vite après vaccination.13
sont majoritairement de type IgA et de type IgG, Les vaccins à germes entiers induisent une immu-
respectivement. nité de type Th1. En ce qui concerne les vaccins
acellulaires, les résultats varient suivant les étu-
Immunité à médiation cellulaire des. Ils induisent, soit une immunité de type Th1,
soit une immunité mixte de type Th1/Th2.23
La présence d’un taux important d’anticorps après
infection indique que l’immunité à médiation hu-
morale joue un rôle important dans les mécanismes Prévention et épidémiologie
de défense de l’organisme vis-à-vis de Bordetella
pertussis, cependant : Deux types de vaccins coquelucheux existent main-
• les anticorps maternels ne protègent pas le tenant, des vaccins à germes entiers composés de
nourrisson contre une infection à Bordetella suspensions bactériennes inactivées par la chaleur
pertussis ;3 et des vaccins sous-unitaires ou acellulaires compo-
• il n’existe pas de corrélation entre le taux d’an- sés de protéines bactériennes purifiées et inacti-
ticorps sérique et la protection ; vées.
• des patients à virus de l’immunodéficience hu- Les vaccins à germes entiers sont utilisés en
maine (VIH) positif , qui possèdent des fonctions routine depuis plus de 50 ans dans certains pays. Ils
cellulaires T CD4+ déficientes, sont sensibles aux peuvent s’avérer très efficaces et la France en est
infections à Bordetella pertussis.7 un très bon exemple.2,26,31 Mais d’une part, leur
Pour comprendre ce phénomène, plusieurs équi- fabrication est difficile de façon reproductible et
pes de chercheurs ont analysé le profil de cytokines d’autre part, ils sont mal tolérés, empêchant leur
produites par les cellules immunocompétentes, soit emploi de façon répétée. De plus, leur efficacité et
de souris infectées, soit d’individus infectés. Il a leur tolérance varient grandement d’un producteur
été montré que des souris dépourvues de cellules T à l’autre rendant impossible toute généralisation
(« Souris Nudes ») développent une infection chro- des résultats obtenus. Pour l’ensemble de ces rai-
nique à Bordetella pertussis.23 Lorsque avant l’in- sons, l’épidémiologie varie d’un pays vacciné à
fection, ces souris subissent un transfert de cellules l’autre.
T CD4+ de souris convalescentes, une élimination La mauvaise tolérance de ces vaccins a conduit
totale des bactéries est observée quelques semai- au développement des vaccins acellulaires mieux
nes après l’infection. Les auteurs concluent que tolérés par les nourrissons.
l’immunité à médiation cellulaire joue un rôle im- Au cours d’essais ayant eu lieu dans différents
portant dans la guérison d’une infection primaire et pays (Allemagne, Italie, Sénégal, Suède), il a pu
dans la protection contre les réinfections.23 être montré que ces vaccins sont efficaces et mieux
Coqueluche 93

tolérés par les nouveau-nés.11 Les deux objectifs dépassant pas 38,5 °C. Ensuite après cette phase
majeurs ont donc été obtenus. catarrhale, apparaît la phase des quintes. À la
L’épidémiologie est variable suivant les pays en différence de la rhinopharyngite banale, la toux va
raison du vaccin utilisé, du calendrier vaccinal et de progressivement se transformer pour devenir insis-
la couverture vaccinale. Dans les populations non tante, émétisante, cyanosante, à prédominance
vaccinées, l’incidence de la maladie est très éle- nocturne et devenir caractéristique par sa survenue
vée, tout comme la circulation du germe. Les en- de quintes. La quinte consiste en la survenue pa-
fants ont généralement la maladie quand ils se roxystique d’accès violents de toux sans respiration
retrouvent en collectivité vers 4-5 ans et les adultes efficace pendant 1 minute, entraînant une turges-
ayant des contacts naturels tout au long de leur vie cence du visage avec rougeur conjonctivale. La
sont généralement immuns. Dans les populations quinte peut durer 1 minute et les dernières secous-
vaccinées avec un vaccin efficace et une couver- ses libèrent parfois une expectoration muqueuse et
ture élevée, on observe, une vingtaine d’années sont suivies par la reprise inspiratoire qui annonce
après l’introduction de la vaccination chez les nour- la fin de la quinte. Elle est sonore, ressemble au
rissons et les très jeunes enfants, une très forte chant du coq, souvent marquée par un vomisse-
diminution de la morbidité et de la mortalité. Dans ment et laisse le sujet exténué. Entre les quintes,
ces populations, les enfants entre 2 et 8-10 ans sont le sujet n’a pas de symptômes. La contagiosité
protégés car vaccinés mais il y a une augmentation diminue rapidement dès les premières quintes. El-
du nombre d’adolescents et d’adultes infectés en les augmentent pendant 10 à 15 jours et peuvent
l’absence de rappels vaccinal ou naturel. Ces durer de 3 à 4 semaines. Ensuite, il y a une phase de
adolescents et jeunes adultes contaminent les convalescence qui dure pendant plusieurs semai-
nourrissons non ou incomplètement vaccinés. Ce nes, pendant laquelle les quintes deviendront
changement de transmission de la maladie est prin- moins sévères et moins fréquentes puis disparaî-
cipalement dû à la baisse de l’immunité vaccinale tront. Mais la toux peut parfois durer de 2 à 3 mois.
au cours du temps.36 C’est pour cette raison que Le nourrisson, de moins de 6 mois non vacciné,
récemment, des rappels vaccinaux chez l’adoles- fait des formes sévères dues à son jeune âge. Les
cent et même chez l’adulte ont été ajoutés au vomissements peuvent compromettre l’alimenta-
calendrier vaccinal dans certains pays, dont la tion et peuvent induire une malnutrition ou une
France. déshydratation. À cet âge, le chant du coq est
absent, les quintes sont mal tolérées et peuvent
s’accompagner d’accès de cyanose, d’apnée et de
Description des différentes formes bradycardies profondes. La forme clinique décrite
comme coqueluche maligne se traduit par une dé-
de la maladie tresse respiratoire suivie d’une défaillance polyvis-
cérale accompagnée d’une lymphocytose majeure.
La coqueluche est une infection bactérienne, de Les complications demeurent fréquentes et re-
l’arbre respiratoire, peu ou pas fébrile, d’évolution doutables dans les pays en voie de développement.
longue et hautement contagieuse. La contamina- Elles touchent surtout le jeune nourrisson malnutri,
tion se fait par voie respiratoire, par l’intermé- qui présente des surinfections bronchopulmonai-
diaire de gouttelettes de pflügge émises au cours res, dont l’évolution est souvent létale à cet âge. À
de la toux par un sujet malade. l’opposé, les complications sont devenues beau-
coup plus rares dans les pays industrialisés en raison
Clinique de l’amélioration des conditions de vie et d’hy-
giène. En revanche, l’infection à Bordetella pertus-
L’expression clinique est variable selon les sujets et sis pourrait provoquer les lésions épithéliales décri-
on distingue, dans les populations vaccinées, plu- tes auparavant et faciliter ainsi la sensibilisation du
sieurs formes cliniques. patient à de multiples allergènes. Suite à la coque-
luche, une maladie asthmatique peut se dévelop-
Sujets non vaccinés per mais il n’est pas possible de dire à l’heure
Succède à l’incubation comprise entre 10 et actuelle si la coqueluche est à l’origine de l’asthme
20 jours une phase catarrhale qui est assimilée à ou si elle ne fait que révéler un terrain sous-jacent.
une banale infection des voies aériennes supérieu- Les complications neurologiques peuvent aussi
res, avec rhinorrhée, éternuements, injection s’observer chez le nourrisson. On décrit des convul-
conjonctivale et toux modérée. Pendant cette pé- sions dans environ 3 % des cas et des états de mal
riode de 5 à 10 jours, le sujet est contagieux. La convulsifs avec encéphalopathies dans 0,1 % des cas
fièvre est généralement absente ou modérée, ne chez des nourrissons âgés de moins de 1 an. La
94 N. Guiso, L. Bassinet

plupart des complications neurologiques seraient La culture doit être entreprise dans les 2-3 premiè-
en fait secondaires à l’hypoxie et les à-coups d’hy- res semaines de toux. Sa sensibilité est de 50 à 60 %
pertension entraînés par les accès violents de toux dans la première semaine de toux mais diminue très
du nourrisson. rapidement ensuite. La culture doit être maintenue
afin d’analyser l’évolution des isolats circulants
Adolescents et adultes anciennement vaccinés (Centre national de référence [CNR]). Les prélève-
ou infectés ments doivent être acheminés dans les 2 heures au
La durée de protection après maladie naturelle est laboratoire pour être ensemencés sur le milieu
estimée à environ 12-15 ans.36 L’immunité protec- adéquat et très frais car les bordetelles, et Borde-
trice induite après vaccination est également de tella pertussis en particulier, sont des germes très
durée limitée et variable selon les types de vaccin. fragiles. L’isolement dure entre 4 et 8 jours.
La durée de protection serait d’au moins 6 ans
après le dernier rappel. « Polymerase chain reaction » (PCR)
La coqueluche touche maintenant les adoles-
cents et les adultes avec une immunité résiduelle Cette technique à l’avantage d’être plus rapide
(vaccinale ou naturelle). Ainsi, l’infection va se (2 jours) et plus sensible que la culture (elle peut se
traduire par des tableaux de gravité extrêmement pratiquer jusqu’à 4 semaines après le début des
variable, allant de la forme typique sus-décrite à quintes). Elle est réalisée par un certain nombre de
une toux banale et parfois de courte durée.36 La laboratoires d’analyse médicale à partir des mêmes
coqueluche peut aussi s’inscrire dans cette popula- prélèvements biologiques que pour la culture. Ce-
tion dans le registre des toux chroniques, c’est-à- pendant, dans le cas de la PCR, le prélèvement
dire durant plus de 21 jours. La toux peut ne peut être conservé jusqu’à 24 heures à tempéra-
recouvrir aucun des caractères typiques du chant ture ambiante ou alors congelé jusqu’au moment
du coq et c’est seulement au cours d’une enquête de la réalisation du test. Pour l’instant, une PCR
étiologique d’une toux chronique qu’il va falloir spécifique de Bordetella pertussis est utilisée en
penser à la coqueluche – au même titre que routine. Très peu de laboratoires possèdent une
l’asthme, le reflux gastro-œsophagien ou la sinu- PCR pour Bordetella parapertussis mais ceci est en
site chronique -. La notion d’un contage dans l’en- cours de réalisation. Ce diagnostic n’est pour le
tourage orientera évidemment le diagnostic vers moment pas remboursé en France, ce qui limite son
une origine infectieuse. Chez l’adulte, la formule emploi chez l’adolescent et l’adulte.
sanguine ne présente que rarement une hyperlym-
Sérologie
phocytose et n’aide que peu au diagnostic. La ra-
diographie thoracique est le plus souvent normale La sérologie est précieuse pour rendre le diagnostic
mais indispensable à réaliser dans le contexte au cas où la culture est défaillante. Les taux d’anti-
d’une toux chronique pour envisager les diagnostics corps maintenant mesurés en routine sont ceux
différentiels de la coqueluche. Elle peut parfois dirigés contre la PT. Ces taux sont mesurés, soit par
révéler des complications du caractère chronique immuno-empreinte, soit par technique immunoen-
de la toux telles des fractures de côtes. zymatique (enzyme-linked immunosorbent assay
La coqueluche de l’adulte est une maladie le plus [Elisa]). L’infection à Bordetella pertussis est
souvent méconnue et dont le diagnostic devrait confirmée si des anticorps anti-PT sont détectés
être évoqué devant toute toux sans cause évidente, dans le sérum d’un sujet non vacciné. En revanche,
persistante avec recrudescence nocturne et insom- si le sujet a été vacciné, la sérologie ne pouvant
niante.12 faire la différence entre anticorps infectieux et
vaccinaux, il est inutile de la pratiquer à moins de
1 an de la vaccination.
Diagnostics biologiques Il est souvent inutile de pratiquer une sérologie à
un nourrisson de moins de 3 mois en raison des
Culture premières vaccinations ou de la présence des anti-
corps maternels. Cependant, au moment de son
C’est la méthode de choix actuelle pour identifier hospitalisation, on peut comparer le titre en anti-
la bactérie chez un sujet malade. La technique de corps de la mère à celui de son sérum pré-partum,
prélèvement est l’aspiration nasopharyngée sur qui est conservé par les laboratoires d’analyse 1 an.
tube sec stérile à l’aide d’une sonde molle. En cas Ceci doit être réalisé que la mère soit symptomati-
d’impossibilité, l’écouvillonnage nasal avec un que ou asymptomatique. L’infection est confirmée
tampon d’alginate de calcium peut aussi être uti- s’il y a variation du taux d’anticorps entre les
lisé tout comme l’expectoration pour les adultes. sérums pré- et post-partum.
Coqueluche 95

Actuellement, la technique Elisa n’est réalisée tels la josamycine en traitement de 14 jours aux
que par le CNR et seul le diagnostic par immuno- posologies de l’autorisation de mise sur le marché
empreinte est remboursé par la Sécurité sociale en (AMM) et la clarithromycine et l’azithromycine pour
France. une durée de traitement raccourcie. En cas d’into-
lérance aux macrolides, le cotrimoxazole peut être
En pratique utilisé. Les bêtalactamines sont classiquement
inefficaces dans cette indication.
Pour les nouveau-nés et les jeunes nourrissons hos-
pitalisés, les diagnostics de choix sont la culture et Traitement des sujets contacts
la PCR ou la sérologie des parents.
Pour les enfants, adolescents et adultes, si le En plus de l’isolement des sujets malades, le trai-
malade tousse depuis moins de 20 jours, le diagnos- tement prophylactique des sujets contacts par
tic par PCR peut être pratiqué en première inten- 5 jours de macrolides est actuellement la seule
tion. Si cela est impossible ou si le délai est passé, prophylaxie recommandée pour l’entourage d’un
la sérologie devient la méthode de choix à condi- sujet malade et contagieux (c’est-à-dire dans les
tion que la dernière vaccination remonte à plus de trois premières semaines de toux). L’efficacité de
1 an. ce traitement est liée à la précocité de sa mise en
œuvre et à sa diffusion la plus étendue possible aux
sujets concernés, en particulier les nourrissons non
Traitement de la maladie vaccinés et les personnes âgées.

Hospitalisation Conduite pratique du diagnostic

Cas index
Tout nourrisson de moins de 3 mois doit être impé-
En pratique clinique, le diagnostic doit être posé le
rativement hospitalisé car une surveillance de tous
plus rapidement possible afin de prendre les mesu-
les instants s’impose tant est grand le risque de
res thérapeutiques urgentes chez les sujets à risque
quintes asphyxiantes et d’apnée. Les techniques de
(tels les nourrissons, les personnes âgées, les en-
réanimation peuvent être justifiées, en particulier
fants non vaccinés), les isoler afin de limiter la
ventilation artificielle, en cas d’hypoxie profonde.
contagiosité et traiter les cas contacts afin de
La durée d’hospitalisation varie avec l’âge du stopper la transmission. Devant un patient suspect
nourrisson. Entre 8 à 10 % des nourrissons nécessi- de coqueluche, les critères retenus sont une toux
tent une hospitalisation en unité de soins intensifs. inhabituelle qui survient en quintes, à prédomi-
nance nocturne, sans fièvre et qui dure plus de
Antibiothérapie 7 jours. Le diagnostic de certitude passe par la
biologie (culture dans les deux-trois premières se-
Les macrolides constituent une arme très efficace maines de toux, PCR dans les trois-quatre premiè-
pour le contrôle de la maladie et un complément à res semaines de toux ou sérologie à partir de la
la vaccination. Bordetella pertussis et parapertus- troisième semaine de toux).
sis sont sensibles à de nombreuses familles d’anti-
biotiques in vitro et l’érythromycine est l’antibioti- Enquête autour du cas index
que de référence. Dans une coqueluche non Dans tous les cas, une enquête doit être menée
traitée, la durée de la contagiosité est estimée à autour du cas index pour dépister les contamina-
une vingtaine de jours. Sous antibiotique, les sujets teurs et les cas secondaires. En effet, la transmis-
sont considérés non contagieux au bout de sion par voie aérienne est essentiellement intrafa-
5-7 jours. Cependant, si les antibiotiques sont pres- miliale ou au sein d’une collectivité. Cette enquête
crits au moment de la phase des quintes (ce qui est permet au clinicien de conforter son diagnostic
la règle pour le cas index), ils ne diminuent pas les clinique en établissant un contact antérieur dans un
symptômes et ne peuvent modifier le cours de la délai compatible d’incubation (minimum 10 jours)
maladie. Au contraire, s’ils sont prescrits pendant entre le contaminateur et le cas index. Elle permet
la phase asymptomatique ou la phase catarrhale, ils aussi de confirmer le diagnostic par culture ou PCR
modifient l’évolution clinique. Le traitement de sur les sujets contacts qui sont encore en phase
référence reste l’érythromycine à la dose de catarrhale. Enfin, l’enquête dans l’entourage des
50 mg/kg/j, en quatre prises pendant 14 jours. cas permet la mise en œuvre de la prévention des
D’autres composés mieux tolérés, appartenant à la cas secondaires en les traitant rapidement pour
famille des macrolides, sont maintenant utilisables éviter la propagation de la maladie. Le risque de
96 N. Guiso, L. Bassinet

contamination doit être considéré comme d’autant 17. Guiso N, Grimprel E, Anjak I, Begue P. Western-blot analy-
plus important que l’exposition vis-à-vis des sécré- sis of antibody responses of young infants to pertussis
infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:596–600.
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