Journal des Anti-infectieux (2014) 16, 28—32

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
[Link]

JOURNÉES CLAUDE-BERNARD

Controverse : arguments contre le

changement en un temps dans les infections
sur prothèse articulaire
Controversy: Arguments against one-stage exchange arthroplasty in prosthetic
joint infections

V. Zeller

Centre de référence des infections ostéo-articulaires complexes, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-

Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Les arguments pour et contre le changement en un temps ou en deux temps en cas
Infection sur prothèse d’infection sur prothèse articulaire de hanche, de genou et d’épaule sont discutés d’après les
articulaire ; données de la littérature.
Chirurgie # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Arguments in favor of or against one-stage versus two-stage revision in case of
Articular prosthetic infected total hip, knee or shoulder arthroplasty are discussed according to the literature review.
infection; # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Surgery

Introduction se conjuguent interventions et hospitalisations souvent

itératives, antibiothérapies de longue durée, arrêts de tra-
En France, environ 100 000 prothèses de hanche (PTH) et vail et dans certains cas séquelles fonctionnelles sévères.
50 000 prothèses de genou (PTG) [1] sont implantées par an. La prise en charge des infections de prothèse est médico-
Pourtant, malgré l’amélioration des procédures d’antibio- chirurgicale et nécessite au cours de l’infection chronique une
prophylaxie et de lutte contre les infections nosocomiales, le ablation de tout le matériel prothétique associée à une exci-
risque d’infection de prothèse reste présent et constant : il sion-curetage minutieuse de tous les tissus infectés. Une
est estimé entre 0,3—1,7 % pour la hanche et entre 0,8—1,9 % prothèse peut être remise en place, soit à distance (change-
pour le genou [2]. L’infection de prothèse est, pour un ment de prothèse en deux temps), soit dans le même temps
patient souvent âgé, à l’origine d’une importante morbidité opératoire (changement de prothèse en un temps). À ce jour,
et d’une mortalité, estimée entre 1 et 2 %, difficilement la technique de référence pour de nombreuses équipes, en
acceptable pour un acte initialement à visée fonctionnelle particulier américaines, reste le changement de prothèse
[3,4]. Pour la société, le coût du traitement est majeur, car en deux temps [5—10]. Historiquement, elle a précédé le

Adresse e-mail : vzeller@[Link].

2210-6545/$ — see front matter # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
[Link]
Arguments contre le changement en un temps dans les infections sur prothèse articulaire 29

Tableau 1 Taux de récidive d’infection de prothèse après changement de prothèse en un et deux temps au cours de la prise en
charge de l’infection chronique.
Auteurs [Référence] Un temps Deux temps
Wolf et al., J Bone Joint Surg 2011 [16] 12,3 % (9,6—15) 6,5 % (3,8—9,25)
Revue de littérature n = 576 n = 321
Beswick et al., BMC Med 2012 [17] 8,6 % (4,5—13,9) 10,2 % (7,7—12,9)
Revue de littérature n = 1225 n = 1188
Lange et al., Clin Epidemiol 2012 [15] 13,1 % (10—17,1) 10,4 (8,5—12,7)
Méta-analyse n = 375 n = 929

changement de prothèse en un temps qui ne s’est vraiment 192, soit 11 % versus 15 sur 283 soit 5 % avec un RR de 2
développé que depuis les années 2000. Actuellement, les (IC 95 % = 1,1—3,9 ; p = 0,04).
indications du changement en un et deux temps font l’objet Mais une méta-analyse [15] et 2 revues [16,17] de la
de très nombreuses discussions et confrontations [11,12]. littérature récente sur le sujet (Tableau 1) concluent qu’il
Aucune étude prospective comparative randomisée n’a été n’y a pas d’arguments pour une meilleure évolution infec-
menée sur ce sujet. Le choix de l’une ou l’autre stratégie tieuse avec le changement en deux temps versus un temps
dépend de critères particuliers, variables selon les équipes. dans les infections de prothèse de hanche chroniques. Les
auteurs soulignent que la qualité méthodologique des études
Arguments contre le changement de est le plus souvent insuffisante.
prothèse en un temps Certaines de ces données sont donc contradictoires, mais
les plus récentes indiquent que les résultats en termes de
récidive d’infection sont proches pour les deux stratégies
Un certain nombre d’arguments contre la stratégie en un
chirurgicales.
temps sont avancés par les défenseurs du changement de
prothèse en deux temps :
Quel est le rôle du contrôle microbiologique au
 les récidives, comprenant rechute au même germe et deuxième temps opératoire ?
nouvelle infection avec un germe différent, sont plus
fréquentes après changement en un temps ; Une étude rétrospective [18], réalisée dans un centre
 cette stratégie ne permet pas de contrôler l’éfficacité d’orthopédie britannique très spécialisé dans la prise en
microbiologique au 2e temps. En cas de persistance d’une charge des infections de prothèse, a étudié les résultats
infection « résiduelle », celle-ci ne pourra être traitée ; des prélèvements microbiologiques au deuxième temps et
 le changement en un temps ne permet pas l’utilisation son impact sur l’évolution infectieuse des patients. Cent
d’une antibiothérapie locale par espaceur « spacer ». cinquante-deux infections de prothèse (77 PTG, 71 PTH,
4 prothèses de coude) ont été incluses. Les germes isolés
Pour de nombreuses équipes et pour les experts ayant à l’ablation de la prothèse étaient : staphylocoques à coa-
rédigés les recommandations (américaines et françaises) gulase négative 30 %, Staphylococcus aureus 18 %, strepto-
[1,11], les contre-indications au changement en un temps coques 7 %, bacilles à Gram négatif 7 % ; les cultures étaient
sont les suivantes : stériles dans 41 % des cas (plus souvent dans les infections de
prothèse de genou). Au deuxième temps, les cultures des
 présence d’un germe difficile à traiter selon la définition prélèvements peropératoires étaient positives dans 21 cas
de Zimmerli et al. [13] ; (14 %), le plus souvent avec un germe différent (n = 10) de
 nécessité de réaliser une greffe osseuse ; celui isolé initialement, avec le même germe dans 4 cas et
 patient multi-opéré ; dans 7 cas, seules les cultures du deuxième temps étaient
positives. Les patients avec des cultures positives au deu-
 infection de prothèse de genou (PTG) ;
xième temps n’avaient pas plus de reprises chirurgicales pour
 présence d’une fistule.
récidives que ceux avec des cultures négatives avec un recul
de 5 ans. Les auteurs concluent que des cultures positives au
Mais est-ce que ces arguments et ces contre-indications deuxième temps n’influencent pas l’évolution des patients.
sont confirmés par les données de la littérature ? La suite de Une étude espagnole [19] s’est également intéressée à ce
cette revue va tenter de répondre à ces questions. sujet en étudiant 25 infections de prothèse traitées par
changement en deux temps avec utilisation d’un spacer à
Est-ce que les récidives sont plus fréquentes la vancomycine ou gentamycine. Les cultures au deuxième
avec le changement de prothèse de hanche en temps étaient positives dans 15 cas (60 %), parmi lesquels
un temps versus deux temps ? 8 ont été considérés comme des contaminations (un seul
prélèvement positif) et 7 comme des infections
Les données, issues de 1987 à 2009 du registre norvégien [14] ( 2 prélèvements positifs). Parmi ces 7 cas, les cultures
des prothèses de hanche (PTH) incluant 906 infections, mon- isolaient un Staphylococcus epidermidis dans tous les cas,
trent que les reprises après changement en un temps sont également isolés au premier temps dans 6 cas. Mais une
plus fréquentes qu’après changement en deux temps (22 sur analyse génotypique faite dans 3 cas a montré qu’il s’agissait
30 V. Zeller

de clones différents et les antibiogrammes montraient des dans la plupart des cas de germes sensibles (staphylocoques
staphylocoques plus résistants, en particulier à la gentamy- sensibles à l’oxacilline, streptocoques. . .).
cine, contenu dans le spacer chez les 7 patients et à d’autres Une revue de la littérature de 1966—1999 [21] publiée en
antibiotiques utilisés par vie orale (fluoroquinolones, rifam- 2000 par Jackson et Schmalzried avait comme objectif de
picine). Les auteurs concluent qu’il s’agit de nouvelles dégager les indications du changement de prothèse en un
infections et non de persistance de l’infection initiale. temps. Douze articles contenant au total 1299 infections de
Les résultats des cultures bactériennes au deuxième PTH ont été inclus. Les facteurs associés au succès étaient la
temps ne semblent donc pas être un bon outil de contrôle sensibilité à l’oxacilline des staphylocoques, la présence de
du traitement de l’infection initiale et son rôle dans l’évolu- streptocoques et la sensibilité du germe aux antibiotiques
tion ultérieure reste à définir. contenus dans le ciment.
Dans notre étude citée ci-dessus [4], un ou des germes
Est-ce qu’une antibiothérapie locale par ciment difficiles à traiter étaient isolés dans 37 % des cas (staphy-
aux antibiotiques au cours du changement de locoques résistants à la méticilline, Enterococcus faecalis,
prothèse en un temps est indispensable ? Pseudomonas aeruginosa, autre germe multi-résistant).
Malgré cela, nous n’avons observé que deux rechutes sur
On peut se poser la question si l’effet d’une antibiothérapie 157 infections traitées. Dans notre expérience, la présence
locale délivrée par le ciment utilisé pour fixer la prothèse est d’un germe difficile à traiter n’est pas une contre-indication
comparable à celle délivrée par un spacer en ciment contenant à elle seule au changement de prothèse en un temps.
des antibiotiques. En effet, les posologies d’antibiotiques
sont nettement plus élevées dans un spacer que dans un ciment Est-ce que la présence d’une fistule est une
ayant vocation de maintenir la prothèse ; et la surface d’élution contre-indication au changement en un temps ?
est également différente dans les 2 cas. L’avantage en termes
d’élution des antibiotiques va certainement au spacer. Les recommandations américaines de l’Infectious Diseases
Au cours des infections de prothèse traitées par change- Society of America (IDSA) pour la prise en charge des infections
ment en un temps, il n’existe aucune étude comparative sans de prothèse [11] déconseillent de pratiquer le changement
et avec antibiothérapie locale. Mais quasiment toutes les en un temps en présence d’une fistule. Mais plusieurs études
équipes pratiquant le changement en un temps utilisent et anciennes [22—24] et plus récentes [4,20], incluant entre
recommandent d’utiliser du ciment contenant des antibioti- 32 et 157 infections de PTH avec présence d’une fistule dans
ques. En revanche, les modalités d’utilisation de l’antibio- 20—100 % des cas, rapportent des résultats tout à fait satis-
thérapie locale, en termes de choix d’antibiotiques, de faisants avec des taux de récidives d’infections compris entre
posologie, voire d’association, varient d’un centre à un autre. 5 et 14 % après des suivis prolongés ( 2 ans pour la plupart).
Pour la majorité de ces équipes, l’utilisation de prothèses La présence d’une fistule ne doit pas être une contre-
non cimentées est à réserver au changement de prothèse en indication pour le changement en un temps.
deux temps.
Deux études rapportent des infections de PTH traitées par Est-ce que le type de prothèse, la durée
changement en un temps sans utilisation de ciment aux d’évolution ou/et le nombre d’interventions
antibiotiques. Rudelli et al. ont publié une étude rétrospec- préalables interviennent dans le choix entre
tive [20] incluant 32 infections dont 6 avec des prothèses non changement en un et deux temps ?
cimentées, 2 avec un composant cimenté et non cimenté
(groupe hybride) et 24 prothèses cimentées contenant des L’équipe allemande de l’ENDO-Klinik a publié une étude
antibiotiques. Après un suivi prolongé de 5 ans, ils n’obser- rétrospective [25] sur 63 infections de PTG (6 prothèses
vent pas de différence en termes de récidive entre le groupe uni-comportementales [PUC], 37 PTG de première intention,
cimenté et non cimenté ou hybride. 20 PTG de reprise charnière) changées en un temps dont
Nous avons mené une étude prospective incluant 157 infec- l’objectif était de définir les facteurs influençant le taux de
tions [4]. Aucun des patients n’a reçu d’antibiothérapie succès dans la prise en charge de ces infections. Ont été
locale, 45 % des prothèses étaient non cimentées. L’anti- analysés le type de prothèse (PUC, prothèse de première
biothérapie par voie générale était administrée pendant intention et prothèse de reprise charnière) et la durée
une durée médiane (min, max) de 90 (43—135) jours dont d’évolution de l’infection. Les patients ont été suivis au
42 (28—86) jours par voie intraveineuse. Après un suivi médian moins 2 ans et en médiane (min, max) 36 (24—70) mois. Dans
(min, max) de 39 (24—86) mois, seules 2 rechutes et 6 nouvelles les groupes PUC et PTG de première intention, aucune
infections, soit un total de 8 (5 %) récidives, étaient observées. récidive n’a été observée. Dans le groupe PTG charnière,
Des résultats très satisfaisants peuvent donc être obtenus 3 récidives ont été observées survenant chez des patients qui
malgré l’absence d’antibiothérapie locale. avaient déjà eu 2 changements en deux temps. La durée
d’évolution de l’infection était significativement plus
Est-ce que la présence de germes difficiles à longue dans le groupe récidive par rapport au groupe sans
traiter est une contre-indication au changement récidive (60  8 mois versus 32  23 mois ; p = 0,046). Les
en un temps ? auteurs concluent qu’il est préférable de pratiquer un
changement en deux temps chez les patients avec une
La sensibilité des germes aux antibiotiques est rarement PTG charnière, s’ils ont déjà été pris en charge antérieure-
précisée dans les articles. En analysant les antibiotiques ment et si la durée d’évolution de l’infection est supérieure à
administrés au cours de ces études, on suppose qu’il s’agit 1 an.
Arguments contre le changement en un temps dans les infections sur prothèse articulaire 31

Est-ce qu’une greffe osseuse peut-être réalisée  présence d’importantes fusées purulentes dans les parties
au cours du changement de prothèse en un molles ou le bassin ne permettant pas une excision
temps ? complète ;
 pour les infections de PTG, s’il existe une rupture de
Lorsqu’une greffe osseuse est nécessaire en raison d’une perte l’appareil extenseur ou un problème de couverture
de substance importante, celle-ci est généralement pratiquée cutanée ;
lors du deuxième temps après traitement de l’infection.  si le chirurgien n’est pas expérimenté dans ce type de
L’implantation d’une greffe osseuse en milieu septique aug- stratégie. Le changement en un temps exige dans un
mente le risque de non-intégration, constituant alors un premier temps l’ablation complète de tout le matériel
séquestre osseux favorisant la persistance de l’infection. (prothèse, ciment. . .), une excision étendue et complète,
De rares études [20,26,27], toutes rétrospectives, gestes indispensables pour guérir l’infection, puis au cours
incluant entre 32 et 90 infections de PTH, dont la moitié de la même opération la remise en place d’une prothèse
[26], voire toutes [20,27], ont reçu un apport osseux au cours fonctionnelle.
d’un changement un temps, décrivent des taux de récidive
d’infection (6—9 %) similaires à ceux observés en absence de
greffe après un suivi d’au moins 2 ans. Dans l’étude de Les non-indications microbiologiques
Winkler et al. [27], les copeaux osseux utilisés pour l’apport
osseux étaient imprégnés de vancomycine. Là encore, le changement en deux temps est à privilégier
dans les cas suivants :
Est-ce que le changement en un temps peut être
pratiqué au niveau du genou ?  absence de documentation microbiologique préopératoire ;
 alternatives thérapeutiques très réduites, c’est-à-dire
Le changement de prothèse en un temps est moins pratiqué qu’il ne reste plus que 2 classes antibiotiques ou moins
au niveau du genou et n’est pour l’instant pas recommandé parmi les choix possibles :
par les experts américains [11].  bactérie multi-résistante,
Une revue de la littérature incluant des articles de 1980 à  bactérie difficile à traiter [13] chez un patient ayant
2005 a comparé l’évolution clinique des infections de PTG des allergies ou intolérances multiples aux antibioti-
après changement de prothèse en un et deux temps [28]. ques,
Trente et un articles ont été inclus comprenant 152 infections  infection à champignon ;
traités en un temps et 926 en deux temps. L’évolution clinique  bactérie difficile à traiter chez un patient ayant une
entre les deux groupes n’était pas différente et le taux immunodépression sévère (chimiothérapie en cours, bio-
d’éradication de 73—100 % après changement de prothèse thérapie en cours, corticothérapie à forte dose, trans-
en un temps et de 82—100 % après changement en deux temps. planté sous traitement immunosuppresseur. . .).
La comparaison entre les deux groupes était difficile, car les
populations étaient différentes et la qualité méthodologique
des études souvent insuffisante. Malgré ces résultats encou- Les situations complexes
rageant, les auteurs concluent que le changement en deux
temps reste le gold standard pour traiter ces infections. Dans ces cas, une ablation définitive de la prothèse doit être
discutée :
Synthèse
 réinfections itératives de prothèse ( 3 infections de
prothèse en 10 ans) ;
Il est difficile de ne pas reconnaître les nombreux avantages  risque majeur de récidive d’infection :
du changement de prothèse en un temps au cours de la prise  présence d’une dermatose sévère,
en charge des infections chroniques de prothèse. Mais cette
 présence de plaies chroniques étendues,
stratégie ne peut être appliquée dans tous les cas et il existe
 antécédent de radiothérapie sur l’articulation infectée.
(et existera toujours) des situations dans lesquelles les
autres stratégies gardent toute leur place.
Les non-indications peuvent être résumées en trois
catégories : les non-indications chirurgicales, les non-indi- Conclusion
cations microbiologiques et les situations complexes.
Ces non-indications du changement en un temps au cours de
Les non-indications chirurgicales la prise en charge de l’infection de prothèse chronique
soulignent que les différentes stratégies chirurgicales
Elles dépendent de l’état osseux, de l’état des parties molles s’adressent à des populations différentes. La sélection des
et de l’extension de l’infection et de l’expérience du chi- patients pour l’une ou l’autre stratégie est un élément
rurgien. Le changement en deux est à privilégier dans les cas majeur pour le succès thérapeutique. Les critères de choix
suivants : dépendent essentiellement de l’état osseux, de la documen-
tation microbiologique préalable, mais aussi du germe et de
 état osseux très altéré nécessitant une reconstruction sa sensibilité aux antibiotiques, du patient, de son immunité
segmentaire par une volumineuse allogreffe ; générale et locale et de l’expérience du chirurgien.
32 V. Zeller

Déclaration d’intérêts [14] Engesæter LB, Dale H, Schrama JC, Hallan G, Lie SA. Surgical
procedures in the treatment of 784 infected THAs reported to
the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop 2011;82:
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela- 530—7.
tion avec cet article. [15] Lange J, Troelsen A, Thomsen R, Soballe K. Chronic infections in
hip arthroplasties: comparing risk of reinfection following one-
stage and two-stage revision: a systematic review and meta-
Références analysis. Clin Epidemiol 2012;4:57—73.
[16] Wolf CF, Gu NY, Doctor JN, Manner PA, Leopold SS. Comparison
[1] Recommandations pour la pratique clinique. Infections ostéo- of one and two-stage revision of total hip arthroplasty compli-
articulaires sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). cated by infection. J Bone Joint Surg 2011;93:631—9.
SPILF, 2008. [Link]. [17] Beswick A, Elvers K, Smith A, Gooberman-Hill R, Lovering A,
[2] Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with Blom A. What is the evidence base to guide surgical treatment
prosthetic joints. N Engl J Med 2009;361:787—94. of infected hip prostheses? Systematic review of longitudinal
[3] Lora-Tamayo J, Murillo O, Iribarren JA, et al. A large multi- studies in unselected patients. BMC Med 2012;10:18. http://
center study of methicillin-susceptible and methicillin-resis- [Link]/10.1186/1741-7015-10-18.
tant Staphylococcus aureus prosthetic joint infections managed [18] Bejon P, Berendt A, Atkins B, et al. Two-stage revision for
with implant retention. Clin Infect Dis 2013;56:182—94. prosthetic joint infection: predictors of outcome and the role of
[4] Zeller V, Lhotellier L, Marmor S, Leclerc P, Graff W, Ducroquet reimplantation microbiology. J Antimicrob Chemother 2010;65:
F, et al. One-stage exchange arthroplasty for prosthetic hip 569—75.
infection: long-term results of a large cohort study. J Bone [19] Murillo O, Euba G, Calatayud L, et al. The role of intraoperative
JointSurg Am 2014;96(1):e1. [Link] cultures at the time of reimplantation in the management of
JBJS.L.01451. infected total joint arthroplasty. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
[5] Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, Cook TM. Ten-year 2008;27:805—11.
experience using an articulating antibiotic cement hip spacer [20] Rudelli S, Uip D, Honda E, Lucia A. One-stage revision of
for the treatment of chronically infected total hip. J Arthro- infected total hip arthroplasty with bone allograft. J Arthro-
plasty 2005;20:847—79. plasty 2008;23:1165—77.
[6] Kraay MJ, Goldberg VM, Fitzgerald SJ, Salata MJ. Cementless [21] Jackson W, Schmalzried P. Limited role of direct exchange
two-staged total hip arthroplasty for deep periprosthetic infec- arthroplasty in the treatment of infected total hip replace-
tion. Clin Orthop Relat Res 2005;441:243—9. ments. Clin Orthop Relat Res 2000;381:101—5.
[7] Masri BA, Panagiotopoulos KP, Geidanus NV, Garbuz DS, Duncan [22] Wroblewski BM. One-stage revision of infected cemented total
CP. Cementless two-stage exchange arthroplasty for infection hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1986;211:103—7.
after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007;22:72—8. [23] Hope PG, Kristinsson KG, Norman P, Elson RA. Deep infection of
[8] Pignatti G, Nitta S, Rani N, et al. Two stage hip revision in cemented total hip arthroplasties caused by coagulase-nega-
periprosthetic infection: results of 41 cases. Open Orthop J tive staphylococci. J Bone Joint Surg 1989;71B:851—5.
2010;4:193—200. [24] Raut VV, Siney PD, Wroblewski BM. One-stage revision of
[9] Hsieh PH, Huang KC, Lee PC, Lee MS. Two-stage revision of infected total hip replacements with discharging sinuses. J
infected hip arthroplasty using an antibiotic-loaded spacer: Bone Joint Surg 1994;76B:721—4.
retrospective comparison between short-term and prolonged [25] Singer J, Merz A, Frommelt L, Fink B. High rate of infection
antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother 2009;64:392—7. control with one-stage revision of septic knee prostheses
[10] Leone S, Borre S, d’Arminio Monforte A, Mordente G, Petrosillo excluding MRSA and MRSE. Clin Orthop Relat Res 2012;470:
N, Signore A, et al. Consensus document on controversial issues 1461—71.
in the diagnosis and treatment of prosthetic joint infections. Int [26] Loty B, Postel JM, Evrard J, et al. Remplacements en un temps
J Infect Dis 2010;14S4:S67—77. des prothèses totales de hanche infectées et reconstructions
[11] Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Executive summary: osseuses par allogreffes. Int Orthop 1992;16:330—8.
diagnosis and management of prosthetic joint infection: clini- [27] Winkler H, Stoiber A, Kaudela K, Winter F, Menschik F. One
cal practice guidelines by the Infectious Diseases Society of stage uncemented revision of infected total hip replacement
America. Clin Infect Dis 2013;56:1—10. using cancellous allograft bone impregnated with antibiotics. J
[12] Wongworawat MD. Clinical face-off: one- versus two-stage Bone Joint Surg 2008;90B:1580—4.
exchange arthroplasty for prosthetic joint infection. Clin [28] Jämsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajamäki J, Puolakka T,
Orthop Relat Res 2013;47:1750—3. Konttinen Y. Outcome of prosthetic exchange for infected knee
[13] Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint infec- arthroplasty: the effect of treatment approach. Acta Orthop
tions. N Engl J Med 2004;351:1645—54. 2009;80:67—77.