TD (Thérapeutiques)

Les vasodilatateurs
YAICHE M.
Service de Cardiologie
CHU d’Annaba
 Plan du cours.
• Définition.
• Rappel physiologique.
• Classification des vasodilatateurs.
– VD veineux.
• Les dérivés nitrés.
• La molsidomine.
– VD artériels.
• Les lnhibiteurs calciques.
• Les autres (Minoxidil).
– VD mixtes.
• Le nitroprussiate de Na (Nipride).
• La prazozine (Minipress).
• Les IEC.
• Les ARA II
 Définition
• Les vasodilatateurs regroupent un ensemble hétérogène de
médicaments qui ont pour effet principal d’entrainer une
dilatation et donc une augmentation du calibre des vaisseaux :
• Soit par action directe en agissant sur les fibres
musculaires lisses.
• Soit par action indirecte en modulant le tonus neuro-
végétatif.
• Ils trouvent leurs indications dans :
• L’insuffisance cardiaque.
• L’insuffisance coronaire.
• L’hypertension artérielle systémique.
Paroi vasculaire
 Rappel physiologique
• Un vasodilatateur est une substance
permettant de dilater les vaisseaux sanguins,
en relâchant les muscles lisses des parois de
ces vaisseaux.
• Les muscles lisses vasculaires sont
exclusivement sous influence du système
nerveux sympathique.
 Rappel physiologique.
• La noradrénaline :
– entraîne la contraction des muscles lisses
vasculaires lorsqu‘elle se fixe sur les récepteurs
alpha.
• L'adrénaline :
– se fixe sur les récepteurs Béta-2 provoquant une
vasodilatation.
• Ce mécanisme permet par la mise en jeu du seul
système nerveux sympathique, de modifier de
façon sélective le débit sanguin selon les organes.
Réactivité artériolaire liée à l'activité
du système nerveux sympathique.
Noradrénaline

Récepteur α 1

Adrénaline

Récepteur β
 Rappel physiologique
• De nombreuses autres hormones contrôlent la
contraction des fibres musculaires lisses.
• Les principales sont :
– l’hormone antidiurétique (ADH) ou vasopressine.
– le système rénine-angiotensine-aldostérone
(vasoconstriction).
– l'hormone ANF (Facteur Natriurétique Auriculaire)
provoque la vasodilatation.
 Rappel physiologique.
• De nombreux facteurs locaux intrinsèques au
vaisseau sont également responsables de
mécanismes de vasoconstriction ou
vasodilatation.
Facteurs intrinsèques et extrinsèques
modifiant le diamètre vasculaire.
Le rôle du Ca ++
 Mécanismes de la vasomotricité.
(Vasoconstriction)
• ↑ du Ca++ dans la cellule musculaire lisse
vasculaire :
– Libération du Ca++ présent dans le réticulum
endosarcoplasmique.
– Modification du potentiel de membrane =>
ouverture des canaux calciques et pénétration du
Ca++.
Le rôle du Ca++

1. Le Ca++ va se complexer avec la

Calmoduline.
2. Ca++/Calmoduline=> activation
de la myosine=>contraction des
filaments d’actine.
 Mécanismes de la vasomotricité.
(Vasodilatation)
• La relaxation résulte donc de la diminution de la
concentration du Ca++ intracytoplasmique :
– Expulsion du Ca++ à l’extérieur de la cellule.
– Recaptage dans le réticulum endosarcoplasmique (levée
d’inhibition des pompes SERCA (Sarco Endoplasmic
Reticulum Calcium ATPases).
– Rôle du NO.
 Rôle du monoxyde d’azote (NO).
• Messager intercellulaire.
• Induit une vasorelaxation:
– Stimulation de la Guanylate cyclase.
– ↑de le concentration de GMPc.
 Classification des vasodilatateurs
• Il existe plusieurs classifications des
vasodilatateurs.
• Différentes selon le critère de différenciation
de ces médicaments.
 Selon leur mode d’action
1- VD neurotropes : agissent sur les récepteurs
adrénergiques
 alpha bloquant.
 beta 2 adrénergique.
2- VD musculotropes :
agissent directement sur le tonus myogène sans
interférer avec les récepteurs neurologiques.
3- VD anti-calciques :
en s’opposant à l’entrée du Ca+ sans la cellule.
4- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
Inhibition de synthèse d’angiotensine II et accumulation
de kinines vasodilatatrices.
 Selon leur site d’action
• La plus utilisée est celle qui les classe en
fonction de leur site d’action.
• On distinguera ainsi :
• Les vasodilatateurs à prédominance veineuse.
• Les vasodilatateurs à prédominance artérielle.
• Les vasodilatateurs mixtes.
 Les vasodilatateurs à prédominance veineuse

• Il s’agit essentiellement des :

– Dérivés nitrés.
– Des sydonimines : Molsidomine (Corvasal®).

Le Nitroprussiate de Na+ classé comme vasodilatateur

de la famille des dérivés nitrés, qui agissent par
libération de monoxyde d'azote NO.
 Les dérivés nitrés
• Les dérivés nitrés sont des prodrogues sources de monoxyde
d’azote (NO), augmentant les concentrations intracellulaires
de GMPc.
• Agissent par la mise en jeu de la guanylate cyclase avec
transformation de la GTP en GMPc.
• Diminution de la concentration intracellulaire en calcium à
l’origine d’une relaxation des fibres musculaires lisses et donc
d’une dilatation.
Guanosine triphosphate Guanosine monophosphate

Désinhibition des pompes SERCA

 Action
- Hémodynamique
• Diminution du retour veineux,
• Diminution de la pression de l’OD,
• Diminution de la PAP de la PCP et de la pression télédiastolique du
ventricule gauche.

- Coronaire
• Indirect : Baisse des besoins en oxygène du myocarde par diminution de la
pression pariétale secondaire a la baisse de la PTDVG.
• Direct : Vasodilatation coronaire qui lève le spasme associé et favorise la
circulation de suppléance.
 Voies d’administrations
• Sublinguale.
• Per-Os.
• Percutanée ou transdermique.
• Intraveineuse.
 Indications
• Insuffisance cardiaque gauche aiguë ou
chronique, et congestive.
• Insuffisance coronaire sous toute ses formes.
 Contre indications
• Hypotension artérielle.
• Insuffisance cardiaque droite isolée.
• Sténose aortique serrée.
• Cardiomyopathie hypertrophique dans sa forme obstructive.
• Glaucome par fermeture de l’angle.
 Effets secondaires
• Hypotensions.
• Tachycardie réactionnelle.
• Céphalées qui cèdent souvent à la poursuite
du traitement au bout de 02 à 03 jours.
• Bouffées vasomotrices.
• Asthénie et vertiges.
 Formes et Présentations
• Trinitrine :
• Sublingual spray de 0,15 à 0,75 mg par bouffée utilisation à la
demande
• Orale : comprimés de 2,5 à 7,5 mg 1cp « 3fois/j »
• Patch transdermique de 5 à 15 mg 1patch/j
• Ampoules IV de 10 mg de 0,5 à 4mg/h à la seringue électrique.

• Dinitrate d’isosorbide :
• Sublinguale : capsule de 1,25 mg utilisation à la demande
• Orale : Cp de 5 à 20mg 1cp « 3 à 4fois / j »
• Ampoules IV à 10mg de 2 à 15mg/h à la seringue électrique.

• Mononitrate d’isosorbide : Comprimés LP de 20 à 60mg

 Molsidomine : CORVASAL®
• C’est un fournisseur direct de monoxyde
d’azote (NO).
• Présentations :
– Comprimés à 2 et 4mg : 1cp * 3fois / j
– Ampoules de 10 mg à la seringue électrique.
• Indications : Insuffisance coronaire.
• Contre indications : Identiques à celles des
dérivés nitrés.
 Nitroprussiate de Na+
• Le nitroprussiate (Nipride®) :
– Dilate préférentiellement les artères à faible dose.
– à hautes doses il dilate artères et veines de manière
équilibrée.
• Indications cliniques :
– Toute forme d’hypertension artérielle.
– Perfusion 0.1-2.0 mcg/kg/min.
• A forte dose le nitroprussiate réagit avec l’Hb et
libère des ions cyanures (CN-) hautement
toxiques.
 Les vasodilatateurs à prédominance
artérielle
1. Les inhibiteurs calciques.
2. Les autres :
• Vasodilatateurs directs.
• Les alpha bloquants.
• Les antihypertenseurs centraux.
 Les inhibiteurs calciques
• Ce sont des molécules capables de réduire le
courant calcique entrant dans la cellule musculaire
lisse artérielle, réduisant ainsi sa capacité de
contraction et induisant une vasodilatation.
• La même action observée au niveau des cellules
myocardiques est a l’origine d’un effet inotrope
négatif, chronotrope négatif et dromotrope négatif
(baisse de la contractilité, de la fréquence cardiaque
et de la conduction).
 Classification
Tachycardisants Bradycardisants
Classification
Dihydropyridine Benzothiazepine Phenylalkylamine

Anciens Nouveaux
Sélectivité Artérielle++ Artérielle++++ Mixte Cardiaque+

Activation et hépatique hépatique hépatique hépatique

inactivation
Elimination Rénale Rénale Rénale et biliaire Rénale

Demi vie courte Longue Courte Courte

Molécules Nifedipine Amlodipine Diltiazem Verapamil

Nicardipine Felodipine
Isradipine
Lacidipine
Nimodipine
 Dihydropyridine
Benzothiazepine Phenylalkylamine
Classification
Anciens Nouveaux

Indication HTA HTA HTA Tachycardie

Angor stable Angor stable supraventriculaire
Tachycardie
supraventriculaire

Effets secondaires Tachycardie réflexe les mêmes effets (bradycardie, BSA, Les mêmes effets
Céphalées mais plus rares BAV) et en plus marqués
Flush (demi vie longue et l’aggravation d’une Constipation
dose efficace insuffisance
Oedeme des cardiaque
membres inférieurs moindre)

Contre indications Insuffisance Insuffisance Insuffisance Insuffisance

cardiaque cardiaque cardiaque cardiaque
Trouble de la Trouble de la
conduction conduction
Bradycardie Bradycardie
 Utilisation
 Nifedipine :
• Cp10 mg à 1cp « 3fois/j » les effets secondaires sont important
du faite d’une vasodilatation rapide, ce qui explique que cette
forme n’est plus utilisée
• Cp LP 20 mg :1cp « 2fois/j ».
 Nicardipine :
• Cp 20mgà 1cp « 3fois/j » même remarque que pour la
nifedipine 10mg
• Cp LP 50 mg : 1cp « 2fois/j »
• Amp 10 mg : Urgence hypertensive « 8 à 15mg/h a la seringue
électrique pendant 30min puis 2 à 4 mg/h à augmenter par
pallier de 1mg/h chaque 15min si nécessaire jusqu'à
15mg/h ».
 Amlodipine : cp5mg et à 10 mg : 1cp/j
 Utilisation
• Diltiazem :
– Tildiem cp 60mgà 1 a 2 cp « 3fois/j »
– Bitildiem cpLP 120mgà1cp « 2fois/j »
– Monotildiem cpLP300à1cp/j
– Tildiem amp pour la réduction d’une tachycardie
supraventriculaire: 0,25mg /kg en iv lente (3min) puis
0,1mg/kg/h a la seringue électrique.
Verapamil :
– Isoptine cp 40mg et cp 120mgà1cp « 3fois/j »
– Isoptine® cpLP 240mgà 1cp/j
– Isoptine® amp 5mgà pour la réduction des tachycardie
supraventriculaire : une amp en iv lente de 3min a
renouveler si nécessaire
 Vasodilatateurs directs
• Effet quasi exclusif induisant une relaxation du
muscle lisse vasculaire artériolaire.
• Adaptations secondaires à la vasodilatation
(tachycardie, augmentation de la contractilité
et du débit cardiaque par stimulation
adrénergique) et rénales (rétention
hydrosodée).
• Limitation de leur usage au cadre d’une triple
association diurétique, bêtabloquants et
vasodilatateurs.
 Vasodilatateurs directs
• Hydralazine (Aprésoline®) et dihydralazine
(Népressol®) ne sont plus utilisés.

• Minoxidil (Lonoten®) : Son emploi est réservé aux

hypertensions réfractaires.
La posologie initiale est de 10 mg/j en deux
prises.
Elle est augmentée par paliers de 3 jours en
fonction des résultats obtenus, sans dépasser 60
mg/j.
 Les alphas bloquants
Prazosine (Minipress®, Alpress®)
• La prazosine est un alpha-1-bloquant sélectif qui
antagonise la noradrénaline par compétition au niveau
de ses récepteurs alpha-1-post-synaptiques
périphériques.
• Les effets secondaires sont rares, à l’exception de
symptômes qui témoignent d’une hypotension.
• En dehors de ces manifestations orthostatiques, la
prazosine n’entraîne que rarement une tachycardie.
 Minipress®, cp à 1 et 5mg « doses progressives en
trois prises/j »
 Alpress® cpLP à 2,5 ou 5 mg) « 1cp/j »
 Les alphas bloquants
Urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®)
• Comme la prazosine, l’urapidil abaisse la PA par blocage
des récepteurs alpha-1-postsynaptiques,
• Les effets indésirables sont peu fréquents et en général
transitoires
• De très rares réactions cutanées allergiques.
• Les indications et associations conseillées sont proches
de celles de la prazosine.
• L’existence d’une forme intraveineuse (Eupressyl®) a
permis d’étendre l’indication de l’urapidil au cours de
l’urgence hypertensive.
• L’effet hypotenseur de la forme parentérale apparaît en
15 minutes mais persiste durant 4 à 6 heures, sans effet
tachycardisant.
 Antihypertenseurs centraux
• Ils inhibent le système nerveux sympathique
au niveau central.
• Il s’agit principalement de:
– l’alphaméthyldopa (Aldomet®).
– de la clonidine (Catapressan®).
– de la moxonidine (Physiotens®).
• Importance des effets secondaires de cette
classe thérapeutique, notamment
l’hypotension orthostatique.
 Antihypertenseurs centraux
Alphaméthyldopa (Aldomet®)

• Il continue à être employé dans le

traitement de l’hypertension gravidique.
• Analogue structural de la L-dopa qui
interfère avec les mécanismes de synthèse,
de stockage et de libération de la
noradrénaline.
• La posologie usuelle oscille entre 750 et 1
500 mg/j en deux ou trois prises.
 Antihypertenseurs centraux
La clonidine (catapressan®)

• Par voie orale la dose moyenne oscille entre 0,2 et 0,8 mg/j en
deux ou trois prises.
• L’injection intraveineuse provoque une HTA fugace, suivie
d’une chute prolongée de la PA systolique et diastolique.
• Dans les poussées hypertensives, la voie intramusculaire a
une action de l’ordre de 30 minutes, avec un risque de rebond
hypertensif.
• Les effets secondaires les plus fréquents sont la somnolence
(50 %) et la sécheresse de la bouche (48 %).
• L’arrêt brutal de la clonidine peut déterminer un effet rebond
marqué par une poussée hypertensive, une tachycardie.
• Un traitement par clonidine doit donc toujours être arrêté
très progressivement et sous stricte surveillance.
 Antihypertenseurs centraux
La moxonidine (Physiotens®)

• Elle a une résorption digestive de 90 %, est

faiblement métabolisée.
• Eliminée principalement par voie urinaire,
d’où un risque d’accumulation en cas
d’insuffisance rénale.
• Elle est contre-indiquée également au cours
des états dépressifs graves.
 Les vasodilatateurs mixtes
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
• Les antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine 2 (ARA2)
 Les IEC
• Ce sont des inhibiteurs compétitif de l’enzyme
de conversion qui transforme l’angiotensine I
en angiotensine II.
• C’est également une enzyme clé pour le
système des bradykinines vasodilatatrices qu’il
transforme en kinines inactives.
• L’inhibition de cet enzyme :
– Diminution de la concentration d’angiotensine II.
– Augmentation de la concentration des
bradykinines vasodilatatrices.
 Pharmacocinétique
- Délai d’action : <1h pour le captopril, 2 à 6h
pour les autres.
- Demi vie : 12h pour les autres.
- Elimination rénale sauf pour le fosinopril à
élimination hépatique.
 Indications
• HTA : Baisse des chiffres tensionnels par baisse
des résistance vasculaires sans phénomène de
tachyphylaxie.
• Insuffisance cardiaque chronique : Lutte contre
l’activation excessive du système renine
angiotensine.
• Post infarctus : Diminution du remodelage
négatif.
• Néphropathie diabétique
• Prévention cardiovasculaire : chez les patients
aux multiples facteurs de risque
 Effets secondaires
- Diminution de la pression de perfusion rénale et altération
de sa fonction en cas de sténose bilatérale des artères
rénales.
- Collapsus vasculaire : hypotension sévère a la première dose .
- Précaution (première dose test a 6,25mg de Captopril avec
prise de la PA dans les 15min qui suivent, si la pression
artérielle n’a pas chutée de plus de 20mmhg de systolique ou
10mmhg de diastolique, les IEC peuvent être prescrit a des
doses supérieures.
- Hyperkaliémie (rare).
- Toux par irritation des fibres C du nerf vague par la
bradykinine.
- Œdème angioneurotique (équivalent d’une urticaire
profonde).
 Molécules
 Captopril cp 25 et 50mg : 1cp « 3fois/j » dans l’HTA la dose
efficace est de 75mg alors que dans l’insuffisance cardiaque
ou le post infarctus elle est de 100 a 150mg/j.

 Enalapril cp à 5 et 20mg : la dose efficace étant de 20mg/j

prise unique.

 Ramipril cp 1,25 a 10mg : la dose efficace est de 5mg pour

l’HTA et de 10mg pour les autres indications, en prise
unique ou en deux prises quotidiennes.

 Autres molécules (quinapril, lisinopril, bénazepril,

trandolapril, fosinopril…)
 Les ARA 2
• Ce sont des inhibiteurs compétitifs des récepteurs
AT1 de l’angiotensine II.
• Leurs indications sont superposables à celles des
IEC.
• Leurs effets secondaires sont les mêmes que pour
les IEC mais la toux et l’oedème angioneurotique
sont exceptionnels.
• En cas de toux avec les IEC, les ARAII sont utilisés
comme alternative, mais pas en cas d’oedème
angioneurotique.
• Losartan (Cozaar) : Comprimés à 50 et 100
mg.
• Valsartan (Tareg ): Comprimés à 80 et 160 mg.
• Candésartan (Atacand ) : Comprimés à 4 / 8
/16 mg.
• Irbésartan (Aprovel ) : Comprimés à 150 et
300mg.
• Telmisartan (Micardis) : Comprimés à 20 / 40
/ 80 mg.
 Les nouvelles molécules
Le nesiritide (Norataka®)
• Nouvel agent dérivé du BNP (rBNP, Human recombinant Brain
Natriuretic Peptide).

• Vasodilatateur artériel direct qui augmente la production de GMPc :

– Relaxation de la musculature lisse.
– Vasodilatation des artères systémiques, pulmonaires et
coronaires.
– Veinodilatation.

• Sa place réelle n’est pas encore définie .

• Indications cliniques : mal définies.

• Baisse de la postcharge dans l’insuffisance ventriculaire congestive.

– Dose de charge 2 mcg/kg ;
– Perfusion iv 0.01 mcg/kg/min (max 0.03 mcg/kg/min) pendant 24
à 48 heures ;
– coût : 500 € pour 1.5 mg.
 Conclusion
• Les vasodilatateurs à prédominance veineuse.
– Dérivés nitrés.
– Les sydonimines : Molsidomine.
• Les vasodilatateurs à prédominance artérielle.
– Les inhibiteurs calciques.
– Les autres :
• Vasodilatateurs directs.
• Les alpha bloquants.
• Les antihypertenseurs centraux.
• Les vasodilatateurs mixtes.
– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
– Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2)