UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE DE LILLE 2

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année de soutenance : 2015 N°:

THESE POUR LE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 9 NOVEMBRE 2015

Par Clio DELLACHERIE

Née le 21 FÉVRIER 1989 à Arras – France

PLACE DE L'IRRIGATION EN ENDODONTIE

JURY

Président : Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX

Assesseurs : Monsieur le Docteur Alain GAMBIEZ

Monsieur le Docteur Thibault BÉCAVIN

Madame le Docteur Claire FURLANI

 ACADEMIE DE LILLE
UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE LILLE 2
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

FACULTE de Chirurgie Dentaire

place de Verdun
59000 LILLE
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

Président de l’Université : X. VANDENDRIESSCHE

Directeur Général des Services de l'Université : P.M. ROBERT
Doyen : E. DEVEAUX
Vice-Doyens : E. BOCQUET , L. NAWROVKI et G. PENEL
Chef des Services Administratifs : S. NEDELEC

**************
PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’U.F.R.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES :

P. BEHIN Prothèses

H. BOUTIGNY Parodontologie

T. COLARD Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,

Biomatériaux, Biophysiques, Radiologie

E. DELCOURT-DEBRUYNE Responsable de la Sous-Section de Parodontologie

E. DEVEAUX Odontologie Conservatrice – Endodontie

Doyen de la Faculté

G. PENEL Sciences Biologiques

2
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

T. BECAVIN Responsable de la Sous-Section d'Odontologie Conservatrice

Endodontie
F. BOSCHIN Parodontologie
E. BOCQUET Responsable de la Sous-Section d'Orthopédie Dento-Faciale
C. CATTEAU Reponsable de la Sous-Section de Prévention, Epidémiologie,
Economie de la Santé, Odontologie Légale.
A. CLAISSE Odontologie Conservatrice – Endodontie
M. DANGLETERRE Sciences Biologiques
A. de BROUCKER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,
Biomatériaux, Biophysiques, Radiologie
T. DELCAMBRE Prothèses
C. DELFOSSE Responsable de la Sous-Section Odontologie Pédiatrique
F. DESCAMP Prothèses
A. GAMBIEZ Odontologie Consevratrice - Endodontie
F. GRAUX Prothèses
P. HILDELBERT Odontologie Conservatrice – Endodontie
J.M. LANGLOIS Responsable de la Sous-Section Chirurgie Buccale,
Pathologie et Thérapeutique, Anesthésiologie et
Réanimation
C. LEFEVRE Responsable de la Sous-Section de Prothèses
J.L. LEGER Orthopédie Dento-Faciale
M. LINEZ Odontologie Conservatrice – Endodontie
G. MAYER Prothèses
L. NAWROCKI Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutique,
Anesthésiologie et Réanimation
Chef du Service d'Odontologie A. Caumartin – CHRU Lille
C. OLEJNIK Sciences Biologiques
P. ROCHER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,
Biomatériaux, Biophysiques, Radiologie

M. SAVIGNAT Responsable de la Sous-Section des Sciences Anatomiques

et Physiologiques, Occlusodontiques, Biomatériaux,
Biophysiques,Radiologie
T. TRENTESAUX Odontologie Pédiatrique
J. VANDOMME Prothèses

3
Réglementation de présentation du mémoire de Thèse

Par délibération en date du 29 octobre 1998, le Conseil de la Faculté de Chirurgie

Dentaire de l’Université de Lille 2 a décidé que les opinions émises dans le contenu et les
dédicaces des mémoires soutenus devant jury doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs, et qu’ainsi aucune approbation, ni improbation ne leur est donnée.

4
 Je dédie cette thèse …

5
À Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD

Sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur en Sciences odontologiques

Docteur en Odontologie de l'Université de Lille 2

Habilité à Diriger des Recherches

Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Lille

Membre associé national de l'Académie Nationale de Chirurgie Dentaire

Personne Compétente en Radioprotection

Ancien Président de la Société Française d'Endodontie

C'est un honneur pour moi de vous avoir comme président

de ce jury! Vous vous êtes toujours montré très disponible et c'est
avec plaisir que j'ai pu bénéficier de la qualité de votre
enseignement mais aussi de vos précieux conseils. Je vous remercie
également pour la confiance que vous m'avez portée pendant ces
années d'études en me proposant le monitorat puis ce sujet de
thèse.

Veuillez trouver dans ce travail l'expression de ma gratitude

et de mon profond respect.

6
À Monsieur le Docteur Alain GAMBIEZ

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD

Sous-section d'Odontologie conservatrice – Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

D.E.A Sciences de la Vie et de la Santé

C'est un plaisir de vous compter parmi les membres de ce

jury! Je vous remercie pour la qualité de votre enseignement et
pour les conseils délivrés en TP comme en clinique. Vous avez été
un professeur exigeant et vos critiques ont toujours été
constructives. C'est pourquoi je suis ravie que vous jugiez ce
travail aujourd'hui.

Soyez assuré de mon profond respect et de ma sincère

reconnaissance.

7
À Monsieur le Docteur Thibault BÉCAVIN

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD

Sous-section Odontologie Conservatrice – Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Responsable de la Sous-Section d'Odontologie Conservatrice et Endodontie

Master 1 en informatique médical de l'université de Lille 2

Master 2 en biologie et santé de l'université de Lille 2

Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse! Tu as fait

preuve de patience et de diplomatie pour m'aider à construire ce
travail et je t'en suis reconnaissante. Tu es un excellent pédagogue
et je n'ai aucun doute que tes qualités te permettront d'atteindre tes
objectifs professionnels.

Je te souhaite une belle et heureuse carrière de Docteur

comme de Professeur et te félicite pour tes nouvelles
responsabilités!

Encore un grand merci pour ton aide apportée et ta disponibilité.

Au travers de cette thèse, je tiens à te témoigner toute ma
reconnaissance et ma gratitude.

8
À Madame le Docteur Claire FURLANI,

Assistante Hospitalo-Universitaire des CSERD

Sous-section d'Odontologie Conservatrice – Endodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire

C.E.S.U d'Occlusodontie – Marseille

C.E.S.U de Prothèse Fixée – Marseille

Tu as accepté avec le sourire de faire partie de ce jury et je

t'en remercie. Je te souhaite toute la réussite que tu mérites pour la
suite de ta carrière.
Par ce travail, permets moi de te témoigner ma gratitude et
mon profond respect .

9
10
 Table des matières
INTRODUCTION.................................................................................................................... 15
1. RAPPEL SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE...................................................... 17
1.1.Généralités......................................................................................................................18
[Link]...............................................................................................................18
[Link]-indications...................................................................................................18
[Link].Contre-indications absolues............................................................................ 18
[Link].1.Médicales................................................................................................ 18
[Link].[Link] médicales......................................................................................... 18
[Link].Contre-indications relatives............................................................................ 19
[Link] du traitement........................................................................................... 19
[Link] protocole opératoire.................................................................................................. 19
[Link] radiographie pré-opératoire............................................................................... 19
[Link] reconstitution pré-endodontique........................................................................20
[Link] pose de la digue................................................................................................. 20
[Link] cavité d'accès..................................................................................................... 21
[Link] préparation canalaire......................................................................................... 21
[Link].Objectifs.......................................................................................................... 21
[Link].Moyens............................................................................................................21
[Link].Le parage canalaire......................................................................................... 22
[Link]............................................................................................................... 22
[Link] coronaire étanche...............................................................................22
[Link] problématique bactérienne........................................................................................ 23
1.3.1.Rôle des bactéries dans le développement de la pathologie endodontique............23
[Link] développement de l'infection pulpaire...............................................................24
[Link] biofilm bactérien endodontique.........................................................................24
[Link].Conditions de développement du biofilm....................................................... 24
[Link].La complexité du biofilm bactérien................................................................ 25
[Link].1.Évolution du biofilm............................................................................... 25
[Link].[Link] du biofilm............................................................................... 25
[Link].Les bactéries endodontiques........................................................................... 26
[Link].[Link]éristiques....................................................................................... 26
[Link].[Link]éries endopathogènes....................................................................... 26
[Link].[Link]éries réfractaires............................................................................... 27

11
 1.3.4.L'objectif antibactérien du traitement endodontique..............................................27
[Link] du système canalaire...................................................................................... 28
[Link] d'étude de l'anatomie canalaire................................................................. 28
[Link].Aides radiologiques........................................................................................ 28
[Link].Aides optiques.................................................................................................29
1.4.2.«Réservoirs» bactériens.......................................................................................... 30
[Link].Tubuli dentinaires........................................................................................... 30
[Link].[Link] dentinaires et bactéries.................................................................30
[Link].[Link] de pénétration microbienne.......................................................31
[Link].Les canaux...................................................................................................... 31
[Link].[Link] de canaux...................................................................................32
[Link].[Link] canalaires............................................................................... 32
[Link].[Link] canalaires..........................................................................33
[Link].[Link] latéraux et accessoires................................................................ 33
[Link].La zone apicale............................................................................................... 33
[Link]......................................................................................................................34
2.L'IRRIGATION......................................................................................................................35
[Link]érêt de l'irrigation....................................................................................................... 36
[Link]..................................................................................................................36
[Link]éristiques de la solution idéale..................................................................... 36
[Link] solutions d'irrigation................................................................................................ 37
2.2.1. L'hypochlorite de sodium...................................................................................... 37
[Link].Origine............................................................................................................ 37
[Link].Formation de l'hypochlorite............................................................................ 37
[Link].Intérêt en endodontie.......................................................................................38
[Link].[Link] antibactérien................................................................................... 38
[Link].[Link] solvante........................................................................................38
[Link].Modifications des facteurs physico-chimiques............................................... 39
[Link].[Link]érature.............................................................................................39
[Link].[Link].......................................................................................... 39
[Link].[Link] pH.......................................................................................................40
[Link].Limites............................................................................................................ 40
[Link].[Link] instable..........................................................................................40
[Link].[Link] toxique ......................................................................................... 40
2.2.2. La chlorhexidine.................................................................................................... 42

12
 [Link].Propriétés........................................................................................................ 42
[Link].Présentation et conditionnement..................................................................... 43
[Link].Intérêt en endodontie.......................................................................................43
[Link].[Link] antibactérien................................................................................... 43
[Link].[Link]é...................................................................................... 43
[Link].Mécanisme d'action en endodontie................................................................. 44
[Link].Inconvénients.................................................................................................. 44
2.2.3.L'EDTA...................................................................................................................45
[Link].Intérêt en endodontie.......................................................................................45
[Link].Mécanisme d'action.........................................................................................46
[Link].Conditionnement.............................................................................................46
[Link].Inconvénients.................................................................................................. 47
[Link].[Link] de la micro-dureté dentinaire............................................... 47
[Link].[Link]é antibactérienne directe limitée...................................................47
[Link].En pratique...................................................................................................... 47
[Link] solutions d'irrigation....................................................................................48
[Link].L'acide citrique................................................................................................48
[Link].Le MTAD........................................................................................................ 48
[Link].Le sérum physiologique.................................................................................. 49
[Link] d'irrigations....................................................................................................... 49
[Link]..................................................................................................................49
[Link] manuelle conventionnelle....................................................................... 50
[Link].Définition........................................................................................................ 50
[Link].Choix de l'aiguille........................................................................................... 50
[Link].[Link]ètre de l'aiguille.............................................................................. 50
[Link].[Link] de l'aiguille.................................................................................. 51
[Link].Placement de l'aiguille.................................................................................... 51
[Link].Limites............................................................................................................ 52
[Link].[Link] d'extrusion..................................................................................52
[Link].[Link] .......................................................................................... 52
[Link] assistée.................................................................................................... 52
2.4.L'activation des solutions............................................................................................... 52
[Link]érêts.................................................................................................................... 52
[Link] manuelle mécanique............................................................................. 53
[Link] dynamique.............................................................................................54

13
 [Link].RinsEndo®......................................................................................................54
[Link].EndoVac®....................................................................................................... 55
[Link] ultrasonique...........................................................................................55
[Link].Définition........................................................................................................ 55
[Link].Irrigation passive ultrasonique........................................................................ 56
[Link] sonique.................................................................................................. 57
[Link].Définition........................................................................................................ 57
[Link].L'Endoactivator®............................................................................................ 58
[Link] moyens d'irrigation activée......................................................................... 59
[Link].Préparation-irrigation: le système self adjusting file......................................59
[Link].Activation chimique........................................................................................60
[Link].[Link] chaleur................................................................................................ 60
[Link].[Link] désinfection photo-activée................................................................. 60
[Link] interactions...............................................................................................................61
[Link] hypochlorite de sodium chlorhexidine................................................. 62
[Link].Réaction chimique.......................................................................................... 62
[Link].Conséquences de l'interaction......................................................................... 62
[Link].La Para-chloroaniline......................................................................................62
[Link].Conduite à tenir...............................................................................................63
[Link] hypochlorite de sodium-EDTA.............................................................64
[Link].Diminution des propriétés dissolvantes du NaOCl......................................... 64
[Link].Action sur les capacités anti-microbiennes du NaOCl et de l'EDTA..............65
[Link].Capacité chélatante de l'EDTA....................................................................... 65
[Link].Conclusions.....................................................................................................65
[Link] chlorhexidine-EDTA............................................................................ 66
[Link] de l'acide citrique................................................................................ 66
[Link].Avec l'hypochlorite de sodium........................................................................66
[Link].Avec la chlorhexidine......................................................................................67
[Link] cliniques d'irrigation..................................................................................... 68
[Link] sur dent vivante................................................................................................68
[Link] sur dent nécrosée............................................................................................. 69
[Link] conclusion................................................................................................................. 70

14
 INTRODUCTION

La carie dentaire est la pathologie la plus répandue dans le monde. C'est une
pathologie infectieuse qui va déminéraliser les tissus durs de la dent et provoquer leur
destruction. Après l'atteinte de l'émail, la pathologie va s'étendre à la dentine et le patient va
commencer à ressentir des douleurs. A ce stade, les bactéries vont pouvoir coloniser les tubuli
dentinaires et proliférer jusqu'à la pulpe: il se développe alors une maladie pulpaire. Le
maintien de la vitalité pulpaire n'est plus possible et afin de conserver la dent, le chirurgien-
dentiste va la dépulper: c'est le traitement endodontique.

La carie est l'origine la plus fréquente du développement de la pathologie pulpaire.

Mais la contamination bactérienne de la pulpe est également possible lors d'un traumatisme
ou d'une maladie parodontale. La dépulpation est aussi envisagée suite à une nécrose
spontannée, causée par exemple par une restauration juxta-pulpaire.

Au cours de son exercice, le chirurgien-dentiste est donc fréquemment amené à

réaliser un traitement endodontique. Ce dernier consiste à éliminer l'ensemble des débris
inorganiques et organiques pulpaires et à conditionner les canaux dentaires afin d'obtenir un
scellement correct de l'ensemble du réseau canalaire. C'est un protocole délicat qui s'explique
en partie par la complexité anatomique de l'endodonte et sa grande variabilité. Cette anatomie
est en effet idéale pour la prolifération bactérienne.

Pour atteindre les objectifs de l'endodontie, le chirurgien-dentiste va devoir réaliser un

traitement chémo-mécanique des canaux. La préparation mécanique va permettre de mettre en
forme les canaux et d'extirper le contenu canalaire. Il est réalisé à l'aide de limes manuelles et
mécaniques rotatives. Mais ce travail va générer des débris dentinaires et être responsable de
la formation d'une boue dentinaire. Cette «smear layer» va recouvrir la surface des murs
dentinaires et compromettre la suite du traitement canalaire y compris l'étanchéité de
l'obturation. Ce traitement mécanique seul est insuffisant pour atteindre les objectifs de
l'endodontie.

Il est donc impérativement complété par une préparation chimique : c'est l'irrigation.
Pour irriguer, le praticien a le choix entre divers solutions d'irrigations : l'hypochlorite de
sodium, la chlorhexidine, l'EDTA, le sérum physiologique, l'acide citrique et le MTAD.
Chaque solution d'irrigation présente ses avantages et ses inconvénients respectifs. En effet, il
n'existe pas de solution idéale c'est pourquoi le chirurgien-dentiste est souvent amené à

15
utiliser plusieurs solutions d'irrigation au cours d'un même protocole. Cette problématique
implique une mise en contact voire un mélange des solutions d'irrigation entraînant des
interactions entre ces solutions. Ces interactions peuvent avoir des conséquences plus ou
moins néfastes pour la suite du traitement endodontique.

De plus, l'irrigation doit pénétrer dans l''ensemble du réseau canalaire. Or c'est un

système anatomique complexe et propre à chaque patient et certaines particularités
anatomiques comme l'isthme apical ou les canaux latéraux ne permettent pas toujours le
travail des instruments de mise en forme. Les solutions d'irrigation doivent effectivement
éliminer toutes les bactéries du canal quelle que soit la zone où elles se développent, y
compris celles inaccessibles à l'instrumentation. Aujourd'hui, de nombreux systèmes ont été
mis en œuvre pour optimiser l'efficacité des solutions d'irrigation mais sont encore trop peu
utilisés dans la pratique des chirurgiens dentistes.

La finalité de l'irrigation est de nettoyer les canaux et de les conditionner pour obtenir
une obturation parfaitement étanche. L'irrigation est donc incontournable pour le succès à
long terme du traitement canalaire.

Le but de ce travail est de rappeler l'importance de l'irrigation en endodontie en

précisant le rôle des différentes solutions d'irrigation mises à notre disposition. Il détaille
également les différents systèmes et méthodes mise en œuvre pour rendre cette irrigation la
plus efficace et ainsi réaliser le traitement endodontique dans les meilleures conditions.

16
1. RAPPEL SUR LE TRAITEMENT
ENDODONTIQUE

17
1.1. Généralités

1.1.1. Indications

Selon la classification des pathologies pulpaires de Baume, la dépulpation est

envisagée lorsque la dent en cause peut être classée dans les catégories suivantes:

– catégorie III: la pulpe est vivante mais la pulpectomie est indiquée pour des raisons
symptomatologiques (douleurs), prothétiques ou iatrogènes.

– Catégorie IV: la pulpe est nécrosée et présente une infection de la dentine radiculaire
avec ou non des complications péri-apicales (1).
En l'absence de pathologie pulpaire, la dépulpation est pratiquée lorsque le pronostic
est défavorable à la conservation de la vitalité pulpaire car il existe une probabilité élevée
d'exposition pulpaire. C'est le cas lors de restaurations coronaires n'autorisant pas le coiffage
direct, d'amputation radiculaire ou d'hémi-section radiculaire (2).

1.1.2. Contre-indications

[Link]. Contre-indications absolues

[Link].1. Médicales

Les contre-indications absolues de dépulpation d'ordre médicales concernent les

patients porteurs d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite infectieuse (risque A) lorsque
la pulpe est nécrosée. Il s'agit:

– de patients présentant des antécédents d'endocardite infectieuse,

– de patients porteurs d'une prothèse valvulaire ou d'un matériel étranger pour une
chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique),

– de patients atteints d'une cardiopathie congénitale cyanogène.

Dans ce cas, le seul traitement envisageable dès l'apparition de signes cliniques

endodontiques est l'avulsion de la dent (2).

[Link].2. Non médicales

Il est inutile de dépulper une dent si celle-ci ne présente aucun avenir fonctionnel,
c'est-à-dire si elle ne peut être restaurée de manière étanche et durable. Avant de procéder au

18
traitement endodontique, le praticien doit vérifier l'intégrité du support parodontal afin
d'assurer la pérennité du traitement (1).

[Link]. Contre-indications relatives

Les contre-indications relatives à la dépulpation sont les patients atteints de

cardiopathies à haut risque d'endocardite infectieuse (risque A) lorsque la pulpe de la dent est
vivante et chez les patients atteints de cardiopathie à risque moindre. Chez ces patients, le
traitement endodontique doit impérativement être réalisé sous digue en une seule séance. La
radiographie réalisée en pré-opératoire doit nous permettre de nous assurer que la totalité de
l'endodonte est bien accessible.

1.1.3. Objectifs du traitement

L'objectif principal du traitement endodontique est l'élimination complète des résidus

pulpaires et des bactéries présents dans les canaux infectés (3). La finalité du traitement est de
permettre une obturation tridimensionnelle complète du système canalaire tout en respectant
les objectifs biologiques et mécaniques suivants:

– l'élimination des signes et/ou des symptômes cliniques sans en créer de nouveaux,

– la restauration de façon saine et fonctionnelle de la dent et des tissus péri-radiculaires,

– le maintien de l'intégrité des tissus péri-radiculaires et de la racine.

Afin de répondre à ces objectifs, la dépulpation doit suivre un protocole opératoire

précis et adapté à l'anatomie du système canalaire. Ce protocole respecte les principes de
l'endodontie exposés par Schilder il y a plus de 30 ans qui sont le nettoyage et la mise en
forme du système canalaire entier « Cleaning and shaping » afin d'obtenir une obturation
complète tridimensionnelle de ces canaux et ceci dans le but d'assurer la pérennité de la dent
sur arcade (4, 5).

1.2. Le protocole opératoire

1.2.1. La radiographie pré-opératoire

Avant de démarrer le traitement endodontique, la prise d'une ou plusieurs

radiographies pré-opératoires permet de révéler le système canalaire dans sa globalité. Elle
nous oriente ainsi sur le niveau de difficulté et les précautions à prendre pour éviter les

19
complications pouvant survenir au cours du traitement (fracture d'instrument, perforation,...).
Cette radiographie permet également d'obtenir une estimation de la longueur de travail (6).

1.2.2. La reconstitution pré-endodontique

La dépulpation intervenant souvent dans un contexte où la dent est fortement délabrée,

il est nécessaire de reconstituer les parois dentaires avant d'entamer le traitement
endodontique. La reconstitution pré-endodontique va permettre :

– de poser facilement et convenablement un champ opératoire étanche et stable durant

tout le traitement endodontique afin de respecter les règles d’asepsie,

– d'obtenir une cavité d'accès à quatre parois afin de créer un réservoir rempli en
permanence de solutions d'irrigation nécessaires à la désinfection de l'endodonte,

– de permettre la bonne tenue du pansement provisoire pour éviter la recontamination

bactérienne entre deux séances de traitement endodontique (7, 8).

1.2.3. La pose de la digue

C'est une obligation déontologique bien qu'elle soit peu respectée par les praticiens.
C'est une feuille de caoutchouc tendue sur un cadre à digue qui va cercler la dent à l'aide d'un
crampon adapté (matériel illustré par la figure 1). Elle permet d'isoler la dent de l'ensemble
des tissus buccaux et ainsi:

– d'éviter la contamination de l'endodonte par des micro-organismes étrangers respectant

ainsi les conditions requises d'asepsie,

– de protéger le patient des risques d'ingestion (instruments, solutions chimiques),

– de dégager le champ opératoire pour faciliter l'acte endodontique (7, 8).

Figure 1 : Matériel de mise en place du champ opératoire (9) :

20
1.2.4. La cavité d'accès

La cavité d'accès doit permettre une bonne visibilité et un bon accès à l'ensemble du
système canalaire. C'est une étape importante qui doit faciliter le travail des instruments
endodontiques utilisés pour la mise en forme canalaire et éviter la fatigue instrumentale (10).

Au cours de cette étape, il conviendra d'éliminer les contraintes corono-radiculaires et

les surplombs dentinaires grâce à l'utilisation d'un évaseur (11). Sa bonne réalisation va
conditionner la réussite de l'ensemble des étapes à venir pour mener à bien la dépulpation.

1.2.5. La préparation canalaire

[Link]. Objectifs

Elle a pour objectif la mise en forme, le parage et l'aseptie du système canalaire. La

mise en forme va permettre la bonne pénétration des solutions d'irrigation jusque dans la zone
apicale afin d'éradiquer un maximum de micro-organismes et de toxines présents dans
l'endodonte. La mise en forme des canaux impose une conicité régulière de l'entrée canalaire à
l'apex. Mais il conviendra de respecter le profil initial du canal afin d' obtenir une obturation
tridimensionnelle étanche et non irritante pour les tissus péri-apicaux (7, 12).

[Link]. Moyens

Après l'aménagement de la cavité d'accès, le cathétérisme initial est réalisé à l'aide de

limes manuelles de faible diamètre insérées dans les canaux à la longueur de travail estimée.
La longueur de travail réelle doit être confirmée par un cliché radiographique «lime en place»
(figure 2) ou à l'aide d'un localisateur d'apex électronique.

La mise en forme des canaux est ensuite effectuée à l'aide de séquences d'instruments
rotatifs en NiTi de rotation continue ou de réciprocité. Idéalement, la préparation du canal doit
permettre d'obtenir un diamètre de 30/100ème de millimètre à l'apex avec une conicité canalaire
progressive de 4 ou 6% (12).

21
 Figure 2 : radiographie lime en place de la 46 (13).

[Link]. Le parage canalaire

Il est obtenu par une irrigation abondante durant toute la préparation canalaire à l'aide
de solutions d'irrigation adaptées, assurant à la fois un rôle de lavage et de désinfection du
système canalaire. La bonne pénétration des solutions d'irrigation est assurée par la qualité de
la mise en forme. Seule l'irrigation va permettre l'élimination des débris organiques pulpaires,
des micro-organismes bactériens ainsi que des débris dentinaires générés par le travail de mise
en forme. Il existe de nombreuses solutions d'irrigation, diverses et variées mises à notre
disposition qui seront développées dans la deuxième partie de cette thèse.

1.2.6. Obturation

Une fois la mise en forme et le parage canalaire terminés, le canal est rincé
abondamment puis séché à l'aide de pointes de papier stériles calibrées. Les techniques
d'obturation les plus recommandées sont celles basées sur le compactage à chaud de la gutta-
percha associée à une quantité minime de ciment, type eugénolate de zinc. Ce sont les seules
qui permettent une obturation tridimensionnelle, étanche et stable dans le temps (14). Elles
sont représentées par la compaction verticale à chaud (de Schilder), le système B
(SybronEndo®) qui est une évolution de la technique de Shilder, l'obturation
thermomécanique ou encore le système Thermafil®.

1.2.7. Restauration coronaire étanche

La pérennité du traitement endodontique ne peut être assurée tant qu'il n'y a pas de
restauration coronaire étanche. Après l'obturation, le praticien va poser un pansement
provisoire et programmer avec son patient les séances nécessaires à la restauration dentaire.

22
1.3. La problématique bactérienne

1.3.1. Rôle des bactéries dans le développement de la pathologie endodontique

Les bactéries sont le premier facteur étiologique dans le développement et la

progression des maladies pulpaires et péri-apicales. Leur rôle dans les infections dentaires et
péri-apicales a été démontré par la théorie des tubuli dentinaires de Rickert et Dixon (15).

Le complexe dentino-pulpaire, est normalement à l'abri des agresseurs présents dans le

milieu buccal, et en particulier des bactéries de la flore buccale. Il est protégé par des tissus
durs : l'émail et le cément (16). Lorsqu'il y a destruction de ces tissus durs, la dentine sous-
jacente et ses tubulis dentinaires sont exposés au milieu buccal. Les bactéries vont alors
chercher à pénétrer dans le système canalaire et le complexe dentino-pulpaire va mettre en
place des mécanismes de défense contre cette invasion bactérienne.

Les prolongements odontoblastiques, présents dans ces tubuli dentinaires, vont

détecter cette agression et produire de la dentine réactionnelle. Cette dentine réactionnelle
crée alors une barrière à l'invasion bactérienne. De plus, la pulpe dispose de nombreuses
cellules de défense qui vont agir et induire une réponse inflammatoire pour empêcher la
multiplication bactérienne. Si ces deux processus naturels ne sont pas suffisants pour éliminer
les bactéries, ces dernières vont se propager et être à l'origine d'une maladie pulpaire (16,17).

La destruction des tissus dentaires durs peut s'expliquer par :

– une lésion carieuse : c'est la première cause d'infections pulpaires et péri-apicales.

Cette maladie bactérienne provoque la déminéralisation puis la destruction des tissus
durs de la dent permettant ainsi aux bactéries d'atteindre la pulpe (18).

– une lésion traumatique : elle crée une exposition directe de la pulpe par une fracture,
ou indirecte par la présence d'une fêlure qui va permettre la pénétration bactérienne.

– une lésion endo-parodontale : une infection parodontale sévère va détruire le cément

protégeant la dentine radiculaire et permettre aux bactéries de coloniser le système
canalaire par les tubuli dentinaires, les foramens accessoires voir le foramen apical.

– une cause iatrogène : un soin juxtapulpaire ou une reconstitution défectueuse peut

entrainer la nécrose de la pulpe et permettre la contamination bactérienne (19).

Quelle qu'en soit l'étiologie, l'exposition de la pulpe aux micro-organismes bactériens

va entraîner une pulpopathie et nécessiter une dépulpation. L'élimination de ces bactéries du
système canalaire est donc primordiale pour la guérison des tissus dentaires et péri-apicaux.

23
1.3.2. Le développement de l'infection pulpaire

La première étape est la pénétration de micro-organismes dans la pulpe. Les micro-

organismes vont ensuite s'attacher à la paroi du mur dentinaire des canaux radiculaires
infectés et se multiplier pour former un biofilm bactérien. C'est après la formation de ce
biofilm que le processus infectieux acquière suffisamment de pouvoir pour détruire le tissu
pulpaire. Les cellules de défense de l'hôte vont permettre de ralentir la multiplication
bactérienne mais lorsque celles-ci sont surpassées c'est le début de l'infection pulpaire,
qualifiée d'infection endodontique primaire. C'est un processus dynamique dont les espèces
bactériennes dominantes vont différer en fonction de l'évolution du processus infectieux.

Au cours ou suite au traitement endodontique, les micro-organismes bactériens

peuvent se détacher de la surface dentinaire et s'accumuler dans une lésion per os : c'est
l'infection endodontique secondaire (20). L'infection endodontique persistante est provoquée
par des bactéries particulièrement résistantes aux antiseptiques et qui ont survécu aux
traitements, à la suite d'une infection primaire ou secondaire.

Il est également important de faire la différence entre les infections aigües et les
infections chroniques : la flore endodontique de l'infection aigüe sera plus diversifiée dans la
composition de leur germes bactériens que celle de l'infection chronique (21).

1.3.3. Le biofilm bactérien endodontique

[Link]. Conditions de développement du biofilm

La flore bactérienne endodontique est très variée. En effet, la cavité buccale est le
siège d'un écosystème très complexe qui abrite des micro-organismes divers constituant une
entité structurale spécifique : le biofilm buccal (17,22).

Dans le système canalaire, la variation des facteurs physico-chimiques peut

potentiellement influencer le pouvoir pathogène des bactéries et déterminer le devenir de
l'infection. Ces facteurs physico-chimiques appelés « déterminants écologiques » (Steeg et
Van der Hoeven) vont conditionner la prolifération bactérienne et sa diversité (23). Ce sont :

– les ressources nutritives :la disponibilité en nutriments exogènes (zone péri-apicale) et

endogènes (biofilm) est essentielle pour la survie des bactéries (17). Leurs premières
sources d'énergies sont les carbohydrates puis ce sont les protéines et glycoprotéines
provenant entre autre de la dégradation pulpaire (24).

24
 – le gradient d'oxygène : la baisse d'oxygène est nocive pour les défenses de l'hôte alors
qu'elle favorisera la croissance des bactéries anaérobies (17). Le niveau d'oxygène
dans le canal va également conditionner le caractère aérobie/anérobie de l'infection.

– le pH endocanalaire : il varie lorsqu'il y a présence d'une infection rendant

l'environnement plus acide et propice au développement des bactéries mais nocif pour
les cellules de défense du système immunitaire (17)

– les surfaces disponibles d'adhérence : le système endodontique dispose de nombreuses

zones anatomiques inaccessibles à la préparation canalaire donc idéales au
développement des bactéries (17). Ceci sera développé dans le chapitre sur l'anatomie
du système canalaire (chapitre 1.4).

[Link]. La complexité du biofilm bactérien

[Link].1. Évolution du biofilm

Les bactéries sont organisées dans un biofilm complexe. La composition du biofilm

bactérien est très diversifiée et varie en fonction du type et du stade de l'infection. Il existe
plus de 1 000 espèces bactériennes différentes dans la cavité orale et plus de 400 espèces sont
retrouvées dans le canal lorsque la dent est infectée (25,26). Cependant la diversité
bactérienne est moindre concernant les infections secondaires et chroniques (27).

La structure et la composition de ce biofilm vont évoluer en fonction des conditions

environnementales. En effet, le statut environnemental et nutritionnel du canal radiculaire se
modifie selon le stade de l'infection. L'infection va créer un environnement plutôt anaérobique
et dépourvue de nutriments (28).

[Link].2. Fonctions du biofilm

Les bactéries du biofilm ont la capacité de survivre et de se reproduire dans des

conditions environnementales difficiles. Cette capacité unique est due aux diverses fonctions
du biofilm. Le biofilm n'agit pas seulement pour les bactéries comme protection face aux
défenses de l'hôte mais les rend également plus résistantes face aux divers agents
désinfectants utilisés dans le traitement de l' infection.

En effet, le biofilm est une structure bactérienne complexe où les bactéries vont
s'organiser en fonction de critères physico-chimiques, nutritionnels ou relationnels au sein
d'une couche de glycoprotéines. Cette organisation va permettre aux bactéries de se protéger
des agressions environnementales mais va également représenter une importante source de
nutriments pour ces dernières (22). De plus, il existe une coopération métabolique entre les

25
cellules résidentes suivant la structure du biofilm, leur permettant ainsi d'acquérir de
nouvelles capacités.

Cette organisation va permettre aux bactéries de les rendre plus résistantes et donc plus
difficiles à éliminer du canal. Le succès du traitement de ces maladies dépend aussi bien de
l'élimination du biofilm que des bactéries qui le composent (29).

[Link]. Les bactéries endodontiques

[Link].1. Caractéristiques

Les bactéries qui composent le biofilm bactérien endodontique sont majoritairement

des bactéries anaérobies. L'infection primaire sans lésions périapicales dont la pulpe est
fermée est généralement caractérisée par des espèces anaérobies strictes Lorsque la chambre
est ouverte, les bactéries microaérophiles et anaérobies facultatives dominent avec une
majorité de Gram positif. De plus, la composition bactérienne sera différente dans la chambre
pulpaire et dans la partie apicale du canal en raison du gradient d'oxygène.

La flore endodontique est donc prédominée par des bactéries anaérobies à Gram
positives. Elles sont généralement plus résistantes que les bactéries à Gram négatives car elles
survivent en cas de déshydratation, de manque de nutriments, lors de changements des forces
ioniques et de pression osmotiques mais également en présence d'antiseptiques (17).

Dans le cas d'infection secondaire, lorsqu'une lésion péri-apicale est présente, le

microbiote du canal est comparable à celui des abcès et des kystes. Il est principalement
constitué d'anaérobies et comporte une quantité importante de bactéries (17). L'activité
métabolique principale de l'ensemble du site est anaérobique/protéolytique car l'accès à
l'oxygène et aux sucres/carbohydrates est limitée.(17).

[Link].2. Bactéries endopathogènes

Certaines espèces bactériennes sont plus fréquemment rencontrées dans les

pathologies endodontiques. Fusobacterium nucleatum (bacille ayant une activité
protéolytique), Veillonella parvula, Eubacterium sont associées aux cas d'infections
endodontiques primaires (24)Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Fusobacteria,
Proteobacteria, Spirochètes sont d'autres espèces communément retrouvées (30–32).

Les espèces de Prevotella comme P. intermedia et P. nigrescens, sont le plus souvent

retrouvées dans les canaux de dents infectées (24). Peptostreptococcus, Streptococcus,
Fusobacterium, Porphyromonas endodontalis, Parvimonas sont présentes dans les infections
endodontiques aigües avec la présence d'un abcès péri-apical collecté (17).

26
[Link].3. Bactéries réfractaires

Lorsque l'infection évolue dans le temps, l'écologie bactérienne a tendance à devenir

de plus en plus sélective et dominée par les germes les plus résistants. Celles retrouvées dans
les infections persistantes sont Streptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Enterococcus,
Candida (16).

Les espèces d'Actinomyces et Propionibacterium propionicum sont associées à la

présence de lésions périapicales et surviennent quand le nombre de bactéries présentes dans le
biofilm surmontent les mécanismes de défense de l'hôte. L’agrégation des cellules
d'Actinomyces est influencée par le pH et la concentration bactérienne qui facilitent la
formation du biofilm (33).

Enterococcus faecalis, cocci à Gram positive, est une bactérie étroitement associée aux
infections endodontiques et fréquemment isolée dans les infections péri-apicales réfractaires
(16). Elle est souvent mise en cause dans les échecs de traitement canalaire car elle est
capable de produire un biofilm lui permettant de survivre à de longues périodes de privation
nutritionnelles et de s'adapter rapidement à différentes conditions environnementales (34)
(16,35). De plus, ce n'est pas une bactérie sensible à la chaleur. E. faecalis est également
capable de supprimer l'action des lymphocytes (36).

E. faecalis a la capacité de cohabiter avec Fusobacterium nucleatum. Les interactions

entre ces deux espèces bactériennes leurs permettent de coexister au sein d'un biofilm qui ne
peut être éliminée par la seule préparation biomécanique et qui présente également une forte
résistance aux agents antimicrobiens. Ces bactéries sont associées aux infections persistantes
et aux pathologies endodontiques chroniques.

E. faecalis peut se développer dans les tubuli dentinaires et résister à l'application de

médicaments intra-canalaires tel que l'hydroxyde de calcium pendant 10 jours. Elle permet
ainsi aux bactéries regroupées au sein de son biofilm de devenir 1 000 fois plus résistantes
aux phagocytes, aux anticorps ainsi qu'aux antimicrobiens (37).

1.3.4. L'objectif antibactérien du traitement endodontique

Le traitement endodontique ne va pas éliminer la totalité des bactéries. Le but n'est pas
d'obtenir une aseptie du système canalaire car c'est impossible mais il est de déséquilibrer la
flore microbienne communément établie et ainsi assainir l'ensemble du système canalaire (9).

Le biofilm va retarder l'action des antibiotiques et les solutions d'irrigation vont

27
difficilement l'éliminer car il est difficile de pénétrer sa structure en profondeur. De plus,
l'anatomie du système canalaire est complexe et va permettre aux bactéries de se loger dans
des « niches endodontiques » pouvant être inaccessibles à la préparation canalaire et
difficilement accessibles aux solutions désinfectantes (35).

1.4. Anatomie du système canalaire

Avant de commencer le traitement endodontique, le praticien doit bien se représenter

l'anatomie canalaire de la dent. En effet, sa complexité peut compromettre la réussite du
traitement d'où l'importance pour le praticien de bien la connaître pour chaque type de dent
afin de réaliser la dépulpation dans les meilleures conditions. Lors de la réalisation de la
cavité d'accès, des informations vont pouvoir être collectées sur l'anatomie intra-canalaire
mais elles sont insuffisantes. D'autres moyens sont à notre disposition pour nous permettre de
nous représenter au mieux cette anatomie comme les aides optiques et radiologiques (38).

1.4.1. Moyens d'étude de l'anatomie canalaire

[Link]. Aides radiologiques

La prise de clichés radiographiques au cours du traitement endodontique est inévitable.

Des clichés rétro-alvéolaires doivent être réalisés en pré, per et post-opératoire et doivent
systématiquement révéler l'ensemble des racines avec les apex bien visibles afin de se
représenter l'anatomie du système canalaire au plus proche de sa réalité (39).Elles doivent
mettre en évidence les canaux (nombre, configurations, spécificités) et les particularités
anatomiques qu'elles soient physiologiques (delta apical, sorties canalaires multiples,...) ou
pathologiques (calcifications).Néanmoins, la radio va être à l'origine de déformations et de
superpositions, notamment des structures anatomiques voisines, à l'origine d'erreurs
d'interprétations (40).

Pour palier à ces déformations, l'utilisation du Cone-Beam peut être une aide précieuse
au chirurgien-dentiste (41) Cet appareil offre une haute résolution dans tous les plans de
l'espace et représente une aide précieuse au diagnostic, au traitement et à l'évaluation des
résultats (42). Le CBCT permet d'individualiser les différentes structures anatomiques et ainsi
ne pas confondre une image significative d'une pathologie endodontique (ex : lésion péri-
apicale) avec une superposition d'une structure voisine en regard de la racine (ex: le foramen
mentonnier) (6).Cette technique d'imagerie 3D doit être considérée comme une méthode
diagnostique complémentaire, non systématique mais pouvant être utile et très informative.

28
[Link]. Aides optiques

L'utilisation d'aides optiques telles que les loupes, le microscope ou l'endoscope, va

devenir de plus en plus courante dans la pratique endodontique car elles présentent un réel
apport technique pour le praticien (43). L'amélioration de la qualité du champ visuel va
permettre (44)

– de faciliter la localisation des entrées canalaires (45)

– de révèler des microstructures ou des caractéristiques anatomiques invisibles à l'œil nu
(fentes dentinaires, isthmes),

– le diagnostic d'éventuelles fractures radiculaires ou coronaires.

Le microscope opératoire offre la possibilité de sélectionner le grossissement et

possède une source de lumière focalisée au centre du champ de travail, ce qui projette au
praticien une vue d'ensemble de haute qualité (46). L'endoscope est un système de caméra
permettant d'explorer les zones de l'endodonte inaccessibles à l'œil nu, que ce soit en vision
directe ou indirecte. Ce système est surtout utilisé en chirurgie endodontique (47)

L'amélioration de la visibilité va affecter la procédure clinique permettant une gestion

du système canalaire plus complète et plus précise. Cette faculté va être associée à une
diminution des complications post-opératoires réduisant ainsi la nécessité de retraitement
endodontique. La fréquence des accidents pouvant survenir au cours du traitement
endodontique (fracture, fausse route) est ainsi réduite. Si toutefois un accident survenait, le
microscope opératoire reste une aide précieuse pour extraire les instruments fracturés du canal
ou réparer les perforations (48).

Malgré leurs nombreux avantages techniques, aucune étude à ce jour n'a démontré une
augmentation du taux de réussite des traitements, une réduction du temps au fauteuil ou
encore une diminution des coûts totaux (45).

Ces aides optiques présentent quelques inconvénients. Le microscope opératoire reste

un système assez coûteux, encombrant à utiliser et nécessite une certaine phase
d'apprentissage dans la technique de travail et la manipulation de micro-instruments (46). Les
loupes sont insuffisantes pour inspecter le canal et sont limitées à un certain niveau
d'agrandissement. Quant à l'endoscope, sa lentille nécessite d'être nettoyée très régulièrement.

29
1.4.2. «Réservoirs» bactériens

La complexité du canal pose de grosses difficultés au praticien. En effet, les bactéries

vont être protégées des procédures de nettoyage et de mise en forme canalaire en s’immisçant
dans les complexités anatomiques et géométriques du canal radiculaire (9). Les biofilms
bactériens se développent dans les ramifications apicales, les canaux latéraux, les isthmes et
les tubuli dentinaires inaccessibles à la préparation canalaire (49).

[Link]. Tubuli dentinaires

[Link].1. Tubuli dentinaires et bactéries

L'infection et l'inflammation pulpaires peuvent survenir lors d'un contact direct entre le
tissu pulpaire et les bactéries orales ou comme la conséquence de migrations bactériennes
dans les tubuli dentinaires (50). Les tubuli dentinaires sont des canaux cylindriques continus
de 1 à 2 micromètres de diamètre qui courent de la jonction amélo-dentinaire jusqu'à la pulpe
(figure 3-a). Chacun de ces tubuli contient des prolongements odontoblastiques. Le nombre de
tubuli et leur diamètre respectif sont des facteurs qui vont influencer la dynamique de
l'infection tubulaire (49,51).

Les tubuli sont des milieux favorables à la survie microbienne, c'est pourquoi de
nombreuses espèces bactériennes endopathogènes y sont présentes en grand nombre (49).
Toutes les bactéries pénètrent les tubuli dentinaires mais elles n'ont pas les mêmes capacités
de colonisation (49).

Les espèces bactériennes anaérobies ont été principalement observées dans les tubuli
dentinaires de canaux infectés et semblent persister dans la lumière tubulaire une fois que la
dent est traitée (49). Sur la figure 3-b, les bactéries à coques sont nettement distinguées dans
la lumière des tubuli dentinaires. À noter qu'Enterococcus faecalis a une plus forte capacité à
envahir et à coloniser ces tubuli dentinaires que les autres espèces (49).

a b
Figure 3 :Les tubulis dentinaires au microscope électronique à balayage, (49).
(a) La structure (x 5 000), (b) Observation de bactéries dans les tubuli dentinaires (x30 000)

30
[Link].2. Facteurs de pénétration microbienne

Ces différences de pénétrations bactériennes peuvent être dues à divers facteurs

relatant des spécificités anatomiques des tubuli dentinaires aussi bien que de leurs
physiologies (49). La variabilité du diamètre des tubuli dentinaires est un facteur clé
influençant l'infection microbienne (52). Lorsque les bactéries colonisent les tubuli dentinaire,
la matrice collagénique contenu dans les tubuli va se minéraliser et obstruer les tubuli
dentinaires. La diminution du diamètre des tubuli dentinaires va ainsi freiner la pénétration
bactérienne. Cette matrice minéralisée va influencer la capacité des bactéries telles que
Streptococcus mutans à adhérer à ses fibriles. L'obstruction complète des tubuli par la matrice
minéralisée signe la fin de la pénétration bactérienne (17,49).

La minéralisation tubulaire augmente progressivement avec l'âge du patient et va

provoquer une diminution du nombre de tubuli dentinaires, plus spécialement dans la région
apicale. C'est pourquoi la pénétration microbienne est plus rapide dans la population jeune
que dans la population âgée (53).

Les défenses de l'hôte apportées par le fluide dentinaire influencent également la

colonisation tubulaire. Cependant ce mécanisme reste encore peu connu (49).

[Link]. Les canaux

La configuration anatomique du canal aura tendance à augmenter la difficulté de la

préparation canalaire. La complexité anatomique des canaux va rendre leur mise en forme
plus délicate et donc compliquer la pénétration des solutions d'irrigation permettant leur
désinfection. Entre autre, le type de dent, la courbure canalaire et la présence de calcifications
sont des facteurs anatomiques qui vont augmenter la difficulté de la préparation canalaire
(54).

[Link].1. Nombre de canaux

L'anatomie canalaire de dents postérieures est plus complexe que celle des dents
antérieures. En effet, les dents postérieures comportent plusieurs canaux qui compliquent le
travail de mise en forme. De plus, la position très postérieure des molaires sur l'arcade
dentaire augmente la difficulté d'accès et donc de préparation canalaire (54).

Les dents antérieures comportent bien souvent une seule racine et un seul canal.
Cependant, des aberrations anatomiques du nombre de canaux et de leurs configurations
peuvent être retrouvées sur les dents antérieures mandibulaires.

31
 Figure 4 :Radiographie rétroalvéolaire montrant l'obturation endodontique de 2 canaux
séparés sur 31 et 32 (55).

[Link].2. Courbures canalaires

Une étude menée par Donald Nguy et Christine Sedgley s'est intéressée à l'influence
de la courbure canalaire sur l'efficacité mécanique de l'irrigation. L'irrigation était
significativement moins efficace sur les dents présentant une courbure canalaire importante
(56). En effet, plus le degré de courbure canalaire augmente, plus l'accès à la longueur de
travail est difficile. Plus la courbure commence à distance de l'apex, plus la préparation
canalaire est irrégulière (54). Or, l'irrigation sera moins efficace sur un canal mal préparé.

[Link].3. Calcifications canalaires

Les calcifications résultent en des irrégularités morphologiques et des obstructions du

canal. Leur présence dans le canal a un effet significatif sur le résultat de la préparation (54).
La taille de la préparation va jouer un rôle sur l'efficacité des solutions d'irrigations dans
l'élimination bactérienne et de la smear layer. Plus le diamètre de préparation est important et
plus l'irrigation pénètrera efficacement le système endocanalaire. Or, si le canal est obstrué par
des calcifications, la préparation canalaire s'avère plus délicate et ne pourra atteindre une taille
adéquate, au risque de fragiliser le canal (57).

[Link].4. Canaux latéraux et accessoires

Sur les dents mono-radiculées, la présence d'un second canal est exceptionnelle mais
la présence de canaux latéraux est, quant à elle, beaucoup plus fréquente. Les canaux latéraux
vont être une source de nutriments endogènes pour les bactéries colonisant le système
endodontique. L'infection peut ainsi s'étendre par les tubuli dentinaires et les canaux latéraux
ou accessoires du réseau canalaire. Les systèmes de préparation canalaire ne permettant pas
d'accéder à ces canaux comme aux tubuli dentinaires, la préparation des canaux principaux va
permettre d'éliminer la couche de dentine infectée et ainsi permettre la désinfection de ces
canaux par une irrigation abondante(7).

32
 Figure 5 : Mise en évidence d'une obturation des canaux latéraux sur une radiographie
rétroalvéolaire post-opératoire (7).

[Link]. La zone apicale

C'est la zone la plus difficile à nettoyer car elle est difficilement accessible aux
instruments de préparation endodontiques. Elle est souvent le lieu de développement des
bactéries à l'origine de pathologies péri-apicales (49). La difficulté d'accéder à cette zone est
renforcée par la présence des canaux latéraux en amont et par sa configuration très
particulière (isthmes, deltas, ramifications apicales)(58). L'irrigation est essentielle pour
assainir ces différentes zones anatomiques inaccessibles aux instruments de préparation (52).

Figure 6: Le nettoyage et la mise en forme ont permis une obturation tri-dimensionnelle des
canaux latéraux et ramifications apicales comme révélée sur cette radiographie
rétroalvéolaire post-opératoire (59).

Les dents infectées doivent être traitées comme étant un système canalaire complexe
possédant une anatomie intriquée dans lesquelles les bactéries peuvent diffuser et s'établir
sans être inquiétées par la procédure de mise en forme canalaire (60).

33
1.5. Conclusion

Le succès du traitement endodontique dépend aussi bien de l'élimination du biofilm

que de l'ensemble des micro-organismes bactériens présents dans le système canalaire. Il est
donc essentiel de respecter les étapes du protocole opératoire pour atteindre les objectifs de la
dépulpation.

Le débridement chémo-mécanique joue un rôle clef dans le traitement des infections

endodontiques et doit être réalisé avec précaution. Due à sa complexité anatomique, environ
35% de l'aire canalaire est non instrumentée et va servir de réservoirs aux bactéries
endodontiques. Ces niches bactériennes endodontiques vont être à l'origine d'éventuelles
pathologies chroniques voir d'un échec thérapeutique (61).

C'est pourquoi l'élimination du biofilm bactérien du canal repose en grande partie sur
l'efficacité de l'irrigation endodontique (29). La préparation mécanique va jouer un rôle
essentiel dans la pénétration des solutions d'irrigation et leur permettre de remplir leurs
objectifs, c'est-à-dire l'élimination des débris organiques et inorganiques générés par la mise
en forme ainsi que l'assainissement de l'ensemble du réseau canalaire. Pour amener ces
solutions d'irrigation dans l'ensemble du réseau canalaire, différents systèmes d'irrigation sont
mis à la disposition du chirurgien-dentiste. L'activation de ces solutions d'irrigation semble
aujourd'hui inévitable pour potentialiser leurs effets.

34
2. L'IRRIGATION

35
2.1. Intérêt de l'irrigation

2.1.1. Objectifs

L'irrigation est une étape incontournable du traitement endodontique. Elle doit

permettre :

– le nettoyage et la désinfection de l'ensemble du système canalaire,

– l'évacuation des copeaux dentinaire et de la smear layer générés par la mise en forme,

– la lubrification des instruments endodontiques afin de limiter le risque de fracture.

Pour répondre à ces objectifs essentiels du traitement endodontique, le praticien va

utiliser divers solutions d'irrigations endodontiques.

2.1.2. Caractéristiques de la solution idéale

La solution d'irrigation idéale doit répondre à de nombreux objectifs biologiques et

mécaniques. Elle doit présenter les caractéristiques suivantes :

– un large spectre antibactérien efficace contre les bactéries anaérobies, les bactéries
aérobies et les micro-organismes présents dans le biofilm,

– une pénétration aisée et efficace du système canalaire complet (tubuli dentinaires,

canaux principaux, latéraux et accessoires),

– un effet antibactérien à long terme appelé effet de rémanence,

– une dissolution rapide et totale des contenus canalaires organiques et inorganiques

(ensemble des tissus nécrotiques pulpaires et des débris tissulaires),

– la capacité d'inactiver les endotoxines (lipopolysaccharides bactériens) impliquées

dans le processus de développement de la maladie pulpaire.

La solution va avoir une action mécanique de lavage mais surtout une action chimique.
Néanmoins elle ne doit pas présenter de risques pour le patient :

– risque antigénique, toxique voir carcinogénique,

– risque allergique,

– risque corrosif (sur la peau mais également sur les instruments de mise en forme
utilisés),

– effets secondaires (discolorations dentaires).

36
 La solution doit également pouvoir être manipulée aisément par le praticien et ne pas
représenter de surcoût important (62).

Cette solution idéale d'irrigation n'ayant pas encore été mise au point, il est essentiel au
cours du traitement d'utiliser plusieurs agents d'irrigation, chacun comportant leurs avantages,
leurs inconvénients et leur limites.

2.2. Les solutions d'irrigation

2.2.1. L'hypochlorite de sodium

[Link]. Origine

L'hypochlorite de sodium est connu classiquement depuis plusieurs siècles sous le

nom d'«eau de javel». Depuis de nombreuses années, cette solution est utilisée pour la
désinfection domestique car c'est un puissant agent oxydant, peu onéreux (62).

Elle a ensuite été utilisée comme désinfectant médicale lorsque Henry Dakin propose
une solution amortie de bisphosphonate pour le nettoyage de plaies ouvertes, en supposant
qu'une solution utilisée à pH physiologique devrait être moins agressive (Dakin, 1915) (17).

L'utilisation de l'hypochlorite de sodium à des concentrations «médicales» a ensuite

été détournée en agent d'irrigation endodontique par Crane à partir de 1920 (63).

[Link]. Formation de l'hypochlorite

L'hypochlorite de sodium est formé en portant à ébullition du chlore sous forme

gazeuse (Cl2) au travers d'une solution d'hydroxyde de sodium (NaOH) selon la réaction
suivante : 2 NaOH + Cl2 → NaCl + NaOCl + H2O (63).

L'effet antiseptique et dissolvant de l'hypochlorite de sodium est ensuite obtenu suite à

plusieurs réactions chimiques qui entrent en jeu :

NaOCl + H2O ↔ NaOH + HOCl ↔ Na+ + OH- + H+ + OCl- (64)

La première est une réaction de dissolution de l'hypochlorite de sodium.

Cette réaction de dissolution permet d'obtenir de l'acide hypochloreux HOCl qui en

milieu basique va se dissocier en ions hypochlorites OCl – et H+ lors d'une réaction acido-
basique (65):
NaOH + HOCl → Na+ + OH- + H+ + OCl-.
L'hypochlorite se dissocie dans l'eau en Na + et OCl-. L'anion hypochlorite, OCl-, est

37
pH dépendant en équilibre avec l'acide hypochloreux HOCl (17).
[Link]. Intérêt en endodontie

L'hypochlorite de sodium est la solution d'irrigation la plus utilisée en endodontie car

c'est celle qui remplit au mieux les propriétés de la solution idéale. En effet, cette solution
d'irrigation possède de nombreux avantages.

En endodontie, l'hypochlorite de sodium est principalement utilisé pour ses propriétés

antiseptiques. Elle possède également une action solvante sur les tissus organiques (66).
L'action du produit est renforcée par sa faible tension superficielle qui facilite sa pénétration
dans les moindres anfractuosités du canal ainsi que dans les tubuli dentinaires. Cette faible
tension superficielle lui permet aussi d'acquérir une action efficace de lavage et de
lubrification des instruments. De plus, c'est un produit peu onéreux.

[Link].1. Effet antibactérien

Cette solution possède un large spectre anti-bactérien. Elle élimine également les virus,
les levures, les bactériophages et les spores (65).

En effet, l'anion hypochlorite OCl- formé lors de la réaction acido-basique est un fort
oxydant doté d'une action anti-microbienne. Il va inhiber les enzymes bactériennes et
conduire à une oxydation irréversible des groupes sulfhydryles (SH), qui constituent la plupart
des membranes des enzymes bactériennes, provoquant ainsi leur destruction (64).

C'est un agent antiseptique puissant, efficace contre la majorité des germes bactériens
impliqués dans les échecs endodontiques tel que E. faecalis. Mais l'hypochlorite de sodium ne
détruit pas la totalité des bactéries. Aucune solution d'irrigation ne permet à ce jour d'obtenir
une stérilisation complète du canal, l'objectif de l'irrigation étant d'assainir le système
endodontique.

L'efficacité antibactérienne de l'hypochlorite de sodium est fonction de sa

concentration mais également du temps de contact avec les bactéries : elle doit être en contact
direct avec les bactéries pendant au moins dix minutes pour être efficace (67).

[Link].2. Action solvante

L'hypochlorite possède des propriétés solvantes donc protéolytiques et antiseptiques

dues à la libération d'ions hypochlorite (OCl-) et de molécules non dissociées d'acide
hypochloreux (9). Lorsque l'acide hypochloreux (HOCl) entre en contact avec les tissus
organiques, il agit comme un solvant et relargue des ions hypochlorites (64). Le chlore libéré
dissout les tissus nécrotiques et vitaux pulpaires ainsi que l'ensemble des substances

38
organiques en cassant les chaînes d'acides aminées des protéines (66). Le chlore, combiné aux
chaînes d'acides aminées, va former des chloramines qui vont interférer avec le métabolisme
cellulaire provoquant ainsi la mort cellulaire.

L'hypochlorite va dissoudre uniquement la partie organique donc à lui tout seul il ne

peut éliminer la totalité de la smear layer (68). Ce pouvoir de dissolution pulpaire croit avec la
concentration, la température et la fréquence de renouvellement de la solution (9).

Le processus de dissolution tissulaire et l'effet anti-microbien de l'hypochlorite est le

produit d'une réaction de saponification, de neutralisation d'acides aminés et des réactions de
chloramination qui interviennent en présence de micro-organismes (64).

[Link]. Modifications des facteurs physico-chimiques

La modifications de certains facteurs physico-chimiques va avoir des répercussions sur

les propriétés de l'hypochlorite de sodium. Ces modifications peuvent décupler ses effets
bénéfiques ou au contraire être à l'origine d'effets secondaires non désirés.

[Link].1. Température

Si la solution d'hypochlorite est chauffée, à l'aide des ultrasons par exemple, ses
capacités de dissolution tissulaire sont potentialisées (71). En effet, une solution à 2,5%
chauffée à 45°C se montre aussi rapide pour dissoudre le tissu pulpaire qu'une solution à
5,25% à 20°C (9).

[Link].2. Concentration

Il n'y a pas de concentration idéale, celle-ci reste un éternel débat. Dans notre pratique
clinique, l'hypochlorite de sodium est utilisé à des concentrations allant de 0,5% à 6%.

À faible concentration, l'hypochlorite de sodium n'aura pas d'effets cytotoxiques ou

très peu en cas de projection dans les tissus péri-apicaux. Le temps de contact avec les
bactéries doit être rallongé pour que la solution conserve ses propriétés antiseptiques mais à
une concentration de 0,5%, elle n'a plus d'action solvante sur les tissus pulpaires (70).

L'hypochlorite utilisé à une concentration supérieure ou égale à 5% sera un

antiseptique très efficace mais deviendra également un agent plus toxique. À concentration
élevée, il devra donc être manipulé avec précautions.

Pour être efficace sur E. faecalis, il est recommandé d'utiliser de l'hypochlorite de

sodium à une concentration de 5,25% pendant environ 40 minutes (71).

Il est donc conseillé d'utiliser de l'hypochlorite de sodium à une concentration de

39
minimum 2%, de ne pas dépasser 5,5% et de renouveler régulièrement la solution pour que
celle-ci conserve son efficacité (65).

[Link].3. Le pH

L'hypochlorite de sodium est hautement instable et la quantité de chlore disponible est

fonction de la valeur du pH en présence.

À un pH inférieur à 7,6, la forme prédominante est l'acide hypochloreux HOCl.

Lorsque le pH atteint 4,5, l'ensemble de la quantité de chlore est sous forme d'acide
hypochloreux.

À un pH supérieur à 7,6, l'hypochlorite est en quantité majoritaire sous forme d'anions

hypochlorite OCl- avec la totalité du chlore sous forme OCl - lorsque le pH est égal à 10 (64).

L'acide hypochloreux HOCl est un agent oxydant plus puissant que OCl -. Il possède
une forte action de chlorination et d'oxydation sur les tissus et les micro-organismes. C'est
pourquoi les propriétés désinfectantes de l'hypochlorite de sodium vont diminuer avec
l'augmentation du pH. Il faut donc renouveler régulièrement la solution (64).

La réduction du pH sur NaOCl va améliorer la réduction ou l'élimination des colonies

bactériennes dans les canaux dentaires mais va diminuer son effet dissolvant en comparaison
avec une solution inaltérée (72).

[Link]. Limites

[Link].1. Agent instable

L'hypochlorite réagit rapidement avec les tissus et devient vite inactif. Il est donc
important de renouveler régulièrement la solution au cours du traitement endodontique (73).
C'est une solution hautement instable qui doit être conservée à l'abri de la lumière et de
l'humidité, dans un flacon opaque, et à une température de 4°C. Même si ces règles de
conditionnement sont respectées, il est conseillé de ne pas utiliser la solution au delà de sa
date de péremption. En effet, elle aura par la suite tendance à former des cristaux la rendant
incapable d'irriguer correctement les canaux dentaires (9, 76).

[Link].2. Agent toxique

À une trop forte concentration, l'hypochlorite de sodium a un effet extrêmement

toxique sur les tissus vitaux, c'est un liquide corrosif. Propulsé en quantité importante dans le
péri-apex, il peut provoquer des hémolyses, une ulcération de la peau, une nécrose, voir une
faiblesse des nerfs faciaux de la région concernée (74). L'hypochlorite de sodium provoque

40
une inhibition de la migration des polynucléaires agissant dans les défenses immunitaires
ainsi que des dommages sur les cellules endothéliales et les fibroblastes aboutissant à des
nécroses.

L'hypochlorite de sodium a également un effet sur la dureté dentinaire. Un long temps

d'exposition à une haute concentration d'hypochlorite peut diminuer la force de flexion et le
module d'élasticité de la dentine. Ce risque est augmenté après avoir soumis la dentine à une
solution d'EDTA pendant plus d'une minute. L'hypochlorite de sodium peut donc fragiliser la
dent s'il est utilisé à une concentration trop importante (68).

Les ions hypochlorites se dégradent selon la réaction suivante :

2ClO- → O2 + 2Cl- (67)

Si l'hypochlorite de sodium est propulsé dans les tissus péri-apicaux lors de l'irrigation,
sa dégradation va libérer de l'oxygène. Ce dégagement d'oxygène dans les tissus est
proportionnel à la quantité d'hypochlorite de sodium propulsée initialement et à sa
concentration. Il peut causer un hématome, un emphysème sous-cutané et s'accompagne
généralement d'une douleur intense (66). Sur les figures 7-a, 7-b et 7-c, les conséquences de
l'extrusion de l'hypochlorite de sodium sont bien illustrées.

a b c

Figure 7: Patiente ayant subi un accident d'extrusion d'hypochlorite de sodium dans le péri-
apex au niveau de la 26. (a) elle présente une ecchymose infra-orbitale qui s'étend jusqu'au
pli naso-labial ; (b) il y a dans un premier temps une aggravation de l'ecchymose ; (c) cette
photo prise à 10 jours de l'accident montre une réparation complète des symptômes (75).

La conduite à tenir dans un premier temps est de rassurer le patient et de rincer le

canal d'une abondante quantité de sérum physiologique. Le chirurgien-dentiste doit
recommander au patient d'appliquer des compresses froides les premiers jours afin de
diminuer le gonflement et l'hématome. Des analgésiques peuvent être prescrits pour le

41
contrôle des douleurs post-opératoires. L'extrusion de bactéries et toxines bactériennes avec
l'hypochlorite de sodium est possible, c'est pourquoi il est recommandé de prescrire une
couverture antibiotique à large spectre afin d'éviter une éventuelle infection secondaire. Le
patient doit être revu régulièrement jusqu'à disparition complète des symptômes. Le
traitement endodontique peut ensuite être repris et mené à terme (75).

En cas de projection d'hypochlorite dans les yeux, le patient va ressentir un

picotement, une brûlure intense. Il faut immédiatement effectuer un rinçage de l'œil touché au
sérum physiologique et envoyer le patient en urgence chez l'ophtalmologue pour s'assurer que
la cornée n'a pas été atteinte (possibilité de perte de cellules endothéliales) (74).

Ces accidents restent rares si les précautions d'usage de l'hypochlorite sont respectées.

2.2.2. La chlorhexidine

[Link]. Propriétés

La chlorhexidine, ou digluconate de chlorhexidine, fait partie des biguanides

aromatiques. Elle peut être utilisée comme solution d'irrigation ou comme médicament
intracanalaire (76). C'est un agent d'irrigation largement utilisé dans le domaine de
l'odontologie pour ses propriétés antiseptiques, antibactériennes et antifongiques. Elle est
particulièrement efficace sur Candida albicans (67).

La chlorhexidine est une molécule hydrophobe chargée positivement (64). Son action
est rémanente et présente une faible toxicité (77, 88). Sa formule structurelle consiste en deux
anneaux 4-chlorophenyl symétriques et deux groupes biguanides connectés par une chaîne d'
hexaméthylène centrale (76).

Figure 8: la molécule de digluconate de chlorhexidine (78)

42
[Link]. Présentation et conditionnement

Elle peut être utilisée sous forme de liquide ou de gel.

Sous forme de gel, son utilisation est optimale à un pH se situant entre 5,5 et 7. C'est
un polymère carbonique hydrosoluble qui peut donc facilement être éliminé du canal lors d'un
rinçage final à l'eau distillée (76).

La chlorhexidine sous forme de gel va également servir à la lubrification des

instruments et permettre une évacuation plus aisée des copeaux dentinaires et tissulaires (76).

La durée de vie de la chlorhexidine liquide est d'au moins un an si les conditions de

conservation sont adéquates, c'est-à-dire si elle est conservée à l'abri de la lumière et dans un
endroit réfrigéré. Sous forme de gel, elle conserve son pH et une activité antimicrobienne
satisfaisante pendant environ 10 mois après la date de fabrication (76).

[Link]. Intérêt en endodontie

[Link].1. Effet antibactérien

La chlorhexidine possède un large spectre antibactérien. Elle a un effet bactéricide

efficace contre les bactéries anaérobies facultatives et anaérobies strictes à Gram négative et
Gram positive avec un effet plus important sur ces dernières (64). Ces bactéries sont
fréquemment retrouvées lors de pathologies endodontiques. De plus, d'après Basson et Talt, la
chlorhexidine serait la seule molécule capable d'éliminer Actinomyces israelii (79).

Elle est également active contre certains virus tels que les virus respiratoires, l'herpès,
le cytomegalovirus et le VIH (76).

L'effet antibactérien de la chlorhexidine est fonction de sa concentration. À

concentration trop basse, la chlorhexidine aura juste un effet bactériostatique. Il faut que la
solution soit concentrée à 2% minimum pour provoquer la coagulation des composants intra-
cellulaires et donc posséder un pouvoir bactéricide (68).

La chlorhexidine peut également être utilisée en médication intra-canalaire car elle

possède une action de rémanence contre l'activité microbienne et ceci jusqu'à douze semaines
en fonction de la quantité délivrée. Cet effet de rémanence est dû à son affinité avec les
hydroxyapatites de la dentine (76).

[Link].2. Biocompatibilité

L'activité antimicrobienne de la chlorhexidine est dépendante du pH. L' intervalle

optimal d'action de la chlorhexidine correspond au pH corporel et donc tissulaire. La

43
chlorhexidine se dissocie alors aisément au pH physiologique, libérant les composants CH
chargés positivement (76). Elle est donc recommandée comme alternative à l'hypochlorite de
sodium dans les cas d'apex ouverts (dents immatures), de résorption canalaire, de foramen
élargi ou de perforation canalaire car elle est bien moins cytotoxique (76).

La chlorhexidine ne provoque pas d'érosion de la dentine en rinçage final après

l'utilisation d'EDTA (68).

C'est donc une solution d'irrigation de choix car elle possède un effet bactéricide
puissant tout en préservant les tissus environnants.

[Link]. Mécanisme d'action en endodontie

La chlorhexidine lipophile va interagir avec les phospholipides et les

lipopolysaccharides présents sur la membrane cellulaire des bactéries. Elle entre dans la
cellule par des mécanismes de transport actifs et passifs. Son efficacité est due à sa charge
positive qui va entrer en interaction par une liaison électrostatique avec la charge négative des
groupes phosphates de la membrane cellulaire des bactéries. La molécule de chlorhexidine
compromet ainsi l'équilibre osmotique de la cellule. Elle va provoquer la précipitation et/ou la
coagulation du cytoplasme cellulaire aboutissant à la mort cellulaire (75, 76).

Figure 9: Mécanisme d'action de la chlorhexidine sur les bactéries (80).

[Link]. Inconvénients

La chlorhexidine ne peut dissoudre les tissus organiques et nécrotiques pulpaires c'est

pourquoi elle ne peut se soustraire à l'hypochlorite de sodium. Elle ne peut dissoudre toute la
«smearlayer» (66). Cette molécule n'a pas d'actions solvantes ni chélatantes (9).

La chlorhexidine est une solution d'irrigation moins toxique que l'hypochlorite de

sodium. Cependant, elle est irritante pour la peau à une concentration de 2% (concentration

44
habituellement recommandée lorsqu'elle est utilisée comme solution d'irrigation) (81).

Utilisée en bain de bouche, elle provoque à terme des discolorations dentaires. Mais en
endodontie, les éventuelles colorations pouvant survenir suite à l'utilisation de la
chlorhexidine lors de l'irrigation se limitent à la préparation de la cavité d'accès et ne
représente donc aucune gêne esthétique pour le patient. (82)

Bien qu'elle possède un effet antibactérien puissant, la chlorhexidine reste inefficace

sur E. faecalis contrairement à l'hypochlorite de sodium. Or, cette bactérie est fréquemment
rencontrée dans le cas de pathologies endodontiques chroniques. La chlorhexidine est
également inactive contre les spores bactériennes à température ambiante (63).

Tout comme l'hypochlorite de sodium, la chlorhexidine ne doit pas être utilisée comme
solution d'irrigation unique pour mener à bien l'ensemble du traitement endodontique (77).

2.2.3. L'EDTA

[Link]. Intérêt en endodontie

L'EDTA a été introduit en vue de favoriser la préparation de canaux étroits ou calcifiés

par Nygard Ostby en 1957 (43,54). C'est un agent chélatant obtenu par dissolution de sels di-
ou tri-sodiques d'acide éthylène diamine tétra-acétique dans l'eau (65).

L'instrumentation rotative utilisée lors du traitement endodontique génère la formation

de copeaux dentinaires composés à 70% de phase minérale (les hydroxy-apatites). Ces
copeaux vont être compactés sur les parois latérales du canal lors du passage des instruments
formant ainsi une boue dentinaire appelée communément «smear layer» (65). L'EDTA est
utilisé pour éliminer toute la partie minérale donc inorganique de la « smear-layer ». Il
nécessite pour cela un temps de contact minimum de 1 minute (64). L'EDTA va ainsi faciliter
l'accès aux canaux calcifiés (9).

De plus, l'EDTA est un agent chélatant biocompatible. D'après les études menées par
Nygard-Ostby sur des dents humaines, l'extrusion de la solution d'EDTA concentrée à 15%
au-delà du foramen apical ne montre aucun dégât sur les tissus péri-apicaux et pulpaires.
Aucune réaction inflammatoire n'est visible suite à cette extrusion même après 14 mois. Suite
à une biopulpotomie, la mise en place d'EDTA pendant 28 jours n'entraîne pas non plus de
nécroses pulpaires (83).

Cependant, l'EDTA peut inhiber l'adhérence des macrophages au substrat à éliminer.

Cet effet est dépendant du temps de contact et de la concentration de la solution. Ces

45
changements d'activité des macrophages peuvent initier une réaction inflammatoire bien qu'ils
diminuent la fréquence des phagocytoses.

[Link]. Mécanisme d'action

Il a une action chélatante sur les minéraux en formant un complexe soluble avec les
ions calcium extraits de la surface dentinaire jusqu'à une profondeur de 20 à 30 microns en 5
minutes (9, 75). Il va donc déminéraliser la dentine (77).

EDTA sodique + ions calcium → EDTA calcique qui précipite

Son efficacité est proportionnelle à sa concentration: à très faible concentration, il perd

ses capacités de chélation. Il n'a pas d'actions solvantes et ne possède pas d'activité
antibactérienne directe. En revanche, il possède une activité anti-bactérienne indirecte. En
effet, il va éliminer la composante minérale de la « smear layer » et permettre l'action des
solutions désinfectantes telles que l'hypochlorite de sodium ou la chlorhexidine. Il va
également permettre d'ouvrir les tubuli dentinaires pour une meilleure pénétration des
solutions d'irrigation. L'EDTA facilite ainsi l'action des solutions désinfectantes sur les
bactéries intra-tubulaires (64,84).

L'efficacité de la solution d'EDTA dépend essentiellement du pH : elle est optimale au

pH physiologique et à pH basique dont la fourchette se situe entre 6 et 10 (65).

[Link]. Conditionnement

L'EDTA peut être utilisé sous forme liquide ou sous forme de gel.

Les différentes spécialités liquides contiennent entre 8 et 17% d'EDTA. Selon les
fabricants, différents dérivés d'ammonium quaternaires peuvent y être ajoutés pour augmenter
la mouillabilité et le pouvoir moussant du mélange. Sous cette forme liquide, l'EDTA est
préconisé en rinçage final afin d'éliminer la fraction minérale de l'enduit pariétal (9).

Les gels d'EDTA sont pour la plupart composés d'EDTA à 15% et de peroxyde de
carbamide à 10%. Sous cette forme, il est considéré comme un lubrifiant des instruments
endodontiques, limitant ainsi le risque de fracture instrumentale. L'EDTA va ainsi faciliter la
pénétration initiale des instruments endodontiques, en particulier dans les canaux étroits. Les
gels d'EDTA sont également largement utilisés en présence de canaux dentaires calcifiés où la
mise en forme s'avère plus délicate (9).

La solution d'EDTA supporte mal le contact avec l'air. Elle aura tendance à former des
cristaux lorsqu'elle est présentée sous forme aqueuse. Il est donc recommandé de refermer le
flacon immédiatement après usage (65).

46
[Link]. Inconvénients

[Link].1. Diminution de la micro-dureté dentinaire

Une trop longue exposition de la dentine à l'EDTA peut causer une élimination
excessive de l'ensemble de la dentine tubulaire et péri-tubulaire et ainsi fragiliser la dent (66).

Le temps d'application de l'EDTA liquide ne doit pas dépasser 1 à 3 minutes, selon les
spécialités, pour ne pas risquer de déminéraliser excessivement la dentine péritubulaire,
particulièrement riche en hydroxyapatites. L'effet de l'EDTA sur la micro-dureté dentinaire
apparaît après 5 minutes. La micro-dureté de la dentine va diminuer avec l'augmentation du
temps d'application des solutions chélatantes (83).

[Link].2. Activité antibactérienne directe limitée

L'intérêt de l'EDTA ne réside pas dans son activité anti-bactérienne car elle est très
limitée. Cette faible action bactéricide s'explique par la chélation des ions métalliques qui
entrent dans la composition de diverses enzymes nécessaires au métabolisme des bactéries
(9). De plus, l'EDTA va former un puissant complexe en se liant aux ions manganèse (Mn 2+),
cuivre (Cu2+), fer (Fe3+), cobalt (Co3+) présents à la surface de membranes bactériennes (65).

Mais cette capacité bactéricide est trop faible pour que l'EDTA puisse avoir un impact
significatif sur la viabilité du biofilm et son architecture. En d'autres termes, il n'interviendra
pas dans la désorganisation du biofilm bactérien. Et d'après les études menées par Arias-Moliz
et coll, l'EDTA ne présente aucune efficacité contre Enterococcus faecalis même après 60
minutes de contact. La faible action bactéricide de l'EDTA ne présente donc aucun intérêt en
comparaison avec les autres solutions d'irrigation mises à notre disposition (85).

[Link]. En pratique

L'EDTA est une solution de choix pour éliminer la « smear layer » et faciliter l'accès
aux canaux calcifiés. L'EDTA n'a pas directement un effet antibactérien mais va optimiser
l'action des solutions désinfectantes telles que l'hypochlorite de sodium par l'élimination de la
« smear layer » et l'ouverture des tubuli dentinaires. L'EDTA va faciliter le travail de mise en
forme des canaux calcifiés et ainsi permettre une action plus efficace des solutions
désinfectantes sur les bactéries (83).

47
2.2.4. Autres solutions d'irrigation

[Link]. L'acide citrique

L'acide citrique est un chélateur des ions calcium. À concentration équivalente, il se

montre aussi efficace que l'EDTA pour dissoudre la fraction minérale des boues dentinaires et
améliorer ainsi les états de surface canalaire. Il est donc utilisé comme alternative à l'EDTA et
se présente sous la forme d'un liquide transparent dont la concentration peut varier entre 6% et
40%.

Il est peu utilisé car il présente de nombreux inconvénients. C'est une solution instable
qui aura tendance à cristalliser et à se désactiver rapidement au contact de débris organiques.

Son action est plus érosive sur les parois dentinaires que l'EDTA, il va diminuer la
micro-dureté de la dentine donc les canaux devront systématiquement être rincés à l'eau
distillée après son utilisation (86).

En dehors de son action de chélation, il présente une faible activité bactéricide et son
efficacité comme solvant des matières organiques est très limitée (67).

Le praticien préfèrera l'utilisation de l'EDTA comme solution chélatante lors du

traitement endodontique.

[Link]. Le MTAD

Le MTAD (commercialisé sous le nom de Biopure® par la société Dentsply) est un

agent chélatant qui se présente sous la forme d'un antibiotique topique dont la composition est
proche de l'EDTA (65). C'est un mélange de doxycyclines (isomères de tétracyclines) auquel a
été ajouté un détergent (le Tween 80) et de l'acide citrique (66).

Il possède de nombreux avantages. Son activité antimicrobienne de rémanence est

supérieure à la chlorhexidine. C'est une solution biocompatible qui possède une durée de vie
stable. Sa composition, contrairement aux autres agents chélatants tels que l'EDTA ou l'acide
citrique utilisé seul, ne va pas affecter la structure de la dentine (66).

Son utilisation en rinçage final permet de désinfecter le système canalaire et d'éliminer

la «smear layer» mais son action solvante sur les matières organiques reste limitée (66). De
plus, la présence de cycline dans sa composition risque d'occasionner des allergies, des
résistances, voire des dyschromies dentaires. Ce médicament est commercialisé aux États-
Unis mais n'a pas obtenu son autorisation de mise sur le marché en France car c'est un
antibiotique topique (67).

48
[Link]. Le sérum physiologique

Le sérum physiologique n'aura aucun effet anti-bactérien, chélatant ou autre sur les
tissus organiques comme sur les tissus inorganiques. Cependant, il est intéressant de l'utiliser
au cours de l'irrigation pour rincer le canal entre chaque solution d'irrigation afin d'éviter toute
interaction néfaste entre elles. Le sérum physiologique permettra également de rincer le canal
à la fin du traitement pour s'assurer qu'aucune solution active ne stagne dans les canaux et ne
compromette la réparation tissulaire.

Le sérum physiologique à l'avantage d'être non agressif et parfaitement biocompatible.

Il peut donc être utilisé à tout moment et en toute sécurité.

Le chirurgien-dentiste a donc de nombreuses possibilités en ce qui concerne le choix

des solutions d'irrigation dans le traitement des canaux dentaires. La difficulté va être
d'amener un certain volume de la solution choisie dans le système canalaire jusqu'à la zone
apicale et que celui-ci pénètre l'ensemble du réseau canalaire. Il existe dans ce but divers
moyens d'irrigation.

2.3. Moyens d'irrigations

2.3.1. Objectifs

L'objectif principal de l'irrigation est d'amener un certain volume de solution dans le

système canalaire jusqu'à l'apex dans un but de désinfection et d'élimination des débris créés
par la mise en forme. Pour se faire, de nombreux systèmes d'irrigation sont mis à notre
disposition. Il existe deux types d'irrigation : l'irrigation manuelle conventionnelle ou
l'irrigation assistée (65).

Le flux de la solution apporté par le système d'irrigation doit répondre à de

nombreuses problématiques :

– la solution d'irrigation doit être fréquemment renouvelée pour rester efficace,

– elle doit être en contact intime avec les parois canalaires,

– elle doit pénétrer l'ensemble du système canalaire y compris la zone apicale,

– le système ne doit pas provoquer d'extrusion de la solution dans les tissus péri-apicaux
(87).

49
2.3.2. Irrigation manuelle conventionnelle

[Link]. Définition

Il s'agit d'une irrigation passive à la seringue. Ce type d'irrigation va être responsable

d'une action physique de lavage dont l'efficacité va dépendre du flux de la solution, de sa
vitesse de pénétration dans le canal et de la pression d'éjection de la solution. Tous ces
paramètres ont un lien direct avec le type de dispositif employé (65).

Pour améliorer la qualité et la sécurité du système d'irrigation, il faut agir sur certains facteurs
physiques :

– la contrainte de cisaillement ou de scission: c'est la force appliquée par l'aiguille de

manière parallèle sur les surfaces dentinaires. Cette force doit être suffisante pour
mettre le fluide en mouvement.

– la pression apicale: si celle-ci est trop importante, il y a un risque d'extrusion de la

solution dans les tissus péri-apicaux,

– la vitesse du flux: elle est importante dans la lumière de l'aiguille et ralentie lorsque la
solution arrive dans le système canalaire.

Ces facteurs physiques sont difficilement mesurables mais il est possible de les
contrôler en agissant sur certains paramètres du système d'irrigation. En effet, le choix du
praticien sur le type d'aiguille, le calibre de la seringue utilisée avec l'aiguille et la
manipulation du système jouera un rôle sur les paramètres énoncés précédemment et donc sur
la qualité de l'irrigation (87).

[Link]. Choix de l'aiguille

[Link].1. Diamètre de l'aiguille

Les aiguilles les plus couramment utilisées en endodontie ont un calibre de 27G soit
30/100ème de millimètre correspondant au diamètre de la préparation apicale recommandée en
endodontie. L'aiguille doit en effet pouvoir pénétrer jusqu'au tiers apical et amener la solution
désinfectante dans cette zone.

Plus le diamètre de l'aiguille est faible, plus la pression d'éjection sera importante pour
délivrer la solution d'irrigation, et plus celle-ci progressera apicalement pour un même
placement de l'aiguille dans le canal (65).

Il faudra choisir une seringue dont le diamètre est en rapport avec le calibre de

50
l'aiguille pour éviter une augmentation trop importante de la pression d'éjection. Par sécurité,
il est recommandé d'utiliser des seringues ne pouvant contenir qu'1 à 5 ml de solution (68).

[Link].2. Design de l'aiguille

Les aiguilles d'irrigation utilisées en endodontie sont à bout mousse. Il en existe deux
types: les aiguilles à extrémité ouverte et celles à extrémité fermée.

Les aiguilles «ouvertes» peuvent être à embout plat, biseauté ou cannelé. L'intérêt
d'un tel dispositif est que l'aiguille va créer un jet de solution vers l' apex donc elle sera plus
efficace que l'extrémité à bout fermé pour amener la solution jusque dans la zone apicale. Ce
type d'aiguille permet également d'obtenir de meilleurs résultats en terme de renouvellement
de la solution mais l'aiguille cannelée est moins efficace que les deux autres types d'aiguilles à
bout ouvert (98, 99).

Les aiguilles «fermées» sont des dispositifs dits de sécurité car la pression apicale
exercée par ce type d'aiguille est significativement plus basse que les aiguilles «ouvertes», Le
risque d'extrusion de la solution est donc moindre. La solution se déverse dans le canal par
une ou plusieurs sorties latérales, ne créant pas de flux apicalement à la sortie d'éjection de la
solution (98, 99). Elles sont moins efficaces pour renouveler la solution que les aiguilles à
extrémité ouverte. Enfin, la contrainte de cisaillement murale recherchée pour nettoyer les
murs canalaires en profondeur et éliminer la «smear layer» est meilleure que sur une aiguille à
extrémité ouverte mais celle-ci reste localisée à une petite région du mur canalaire (65).

[Link]. Placement de l'aiguille

Si l'aiguille n'est pas disposée à une distance suffisante de l'apex, la solution ne

permettra pas de nettoyer et de désinfecter cette zone apicale. Or, la zone apicale est souvent
le lieu de déjection des copeaux dentinaires générés lors du travail de mise en forme. De plus,
cette zone du canal peut ne pas avoir été totalement instrumentée suivant les difficultés
d'accès et de disposition de l'isthme apicale. Irriguer le tiers apical avec une solution
désinfectante est donc essentiel pour permettre la guérison des tissus péri-apicaux et éviter le
développement d'une pathologie chronique endodontique.

À l'inverse si l'aiguille est placée trop proche de l'apex, il y a un risque d'extrusion de

la solution qui pourrait entraîner des lésions des tissus péri-apicaux ainsi que des douleurs
post-opératoires (90).

Peu importe le type d'aiguille, la longueur d'insertion de l'aiguille va affecter les

facteurs physiques de l'irrigation: la fréquence de remplacement de la solution, la contrainte

51
de cisaillement exercée sur les murs canalaires ainsi que la pression apicale. La pression
apicale augmente graduellement d'autant que l'on diminue la distance entre l’extrémité de
l'aiguille et l'apex. (91).

[Link]. Limites

[Link].1. Risques d'extrusion

Ce risque d'extrusion concerne la zone péri-apicale. Il est dû à la difficulté de localiser

l'apex anatomique, car celui-ci ne correspond pas toujours à l'apex radiologique, auquel
s'ajoute la difficulté à contrôler la pression d'éjection de la solution. Dans notre pratique,
l'aiguille doit être insérée dans le canal jusqu'au contact avec les parois puis légèrement
retirée. La solution est ensuite débitée sans pression excessive en animant le corps de
l'instrument de mouvements axiaux de faible amplitude (92). L'éjection ne doit jamais être
forcée dans le canal (65).

[Link].2. Manipulation

L'aiguille doit comporter un système de vissage sur le corps de la seringue pour être
utilisée en toute sécurité. Le vissage va empêcher la désolidarisation de l'aiguille du corps de
la seringue lorsque l'on applique une pression sur le piston et ainsi éviter à la solution de se
déverser en dehors du système canalaire et de créer un incident (dégâts sur les vêtements du
patient, projection dans les yeux ou ingurgitation accidentelle de la solution).

L'aiguille doit pouvoir se courber pour pénétrer plus aisément dans le canal. Elles sont
à usage unique (65).

2.3.3. Irrigation assistée

Il existe divers systèmes d'irrigation assistée. Ces systèmes ne se composent pas d'une
aiguille et d'une seringue comme dans l'irrigation conventionnelle mais sont des systèmes
composés en général d'une pièce à main spécifique avec un fonctionnement qui leur est
propre. Ces systèmes d'irrigation assistée ont également l'avantage d'activer la solution.
L'activation des solutions va apporter un bénéfice supplémentaire à l'irrigation endodontique.

52
2.4. L'activation des solutions

2.4.1. Intérêts

L'activation des solutions d'irrigation va permettre d'améliorer les capacités

mécaniques et chimiques des différentes solutions d'irrigation.

Pour activer les solutions, deux méthodes sont utilisées : soit en agissant sur la
température ou la concentration afin de modifier les propriétés physico-chimiques de la
solution, soit en agitant la solution manuellement ou mécaniquement.

Il y a différentes façons de procéder pour agiter la solution :

– mouvements manuels de l'instrument dans le canal par le chirurgien-dentiste,

– activation sonique ou ultrasonique pour amener une oscillation de la solution,

– mouvements mécaniques d'un instrument dans le canal.

L'agitation va apporter un réel bénéfice à l'irrigation. Elle encourage le mélange des

fluides canalaires. Les fluides occupant déjà le canal et n'ayant plus aucune action sont ainsi
remplacés par une solution fraîchement injectée (87).

Elle disperse la solution partout dans le système canalaire et facilite sa pénétration

dans les canaux latéraux et la chambre en dehors des canaux préparés (87).

Enfin, l'agitation améliore le nettoyage des canaux par son mouvement de déplacement
en diluant les débris résidents et en évacuant les débris de la zone apicale. De plus, le stress
généré par l'agitation va encourager l'élimination de matériels adhérant à la surface des murs
canalaires (87).

L'efficacité de ce processus est dépendant du volume du fluide agité dans la cavité

aussi bien que des systèmes utilisés pour placer ou éliminer la solution d'irrigation.

2.4.2. Activation manuelle mécanique

C'est la méthode la plus simple pour agiter les fluides canalaires. Il s'agit d'insérer un
instrument dans le canal et de le redistribuer manuellement tout le long du canal avec un
mouvement de va et vient.

Pour activer manuellement la solution, le praticien peut utiliser une lime manuelle,
l'aiguille d'irrigation, un canal brush ou un maître cône de gutta-percha sélectionné à la fin de

53
la préparation canalaire. Ce dernier est le plus recommandé. En effet, l'intime adaptation du
maître cône aux parois canalaires va permettre :

– une surpression lors des mouvements de poussée qui va engendrer une meilleure
répartition des solutions d'irrigation au niveau des zones non instrumentées,

– un déplacement corono-apical des fluides en apportant une solution fraîche

apicalement et en remontant les solutions consommées coronairement,

– d'apporter une aisance des mouvements de va-et-vient qui va favoriser la formation

des turbulences sans risquer d'irriter la zone péri-apicale (87).

Des études ont montré que le degré de propreté dans l'élimination des débris après
l'utilisation du maître cône est significativement supérieur à celui obtenu après l'utilisation
d'une seringue d'irrigation conventionnelle sans activation. Après activation, il persiste une
quantité mineure de la «smear layer» sur des dents mono-radiculaires droites comme sur des
dents pluri-radiculées courbes.

L'activation mécanique favorise ainsi l'élimination du biofilm artificiel, permet de

désagréger ce dernier et de mettre en suspension des conglomérats bactériens qui seront
ensuite éliminés par l'irrigation à la seringue conventionnelle (65).

2.4.3. Activation dynamique

Différents facteurs connus vont influencer l'irrigation dynamique dans le système

canalaire :

– les propriétés chimiques, rhéologiques et antibactériennes de la solution,

– le modèle du flux de l'irrigation dans le système canalaire et les interactions

résultantes avec les murs canalaires,

– le degré de préparation canalaire comme le diamètre apical et la conicité du canal

préparé.

L'activation dynamique est représentée par des systèmes d'agitation mécanique de

solution d'irrigation tels que RinseEndo et le système EndoVac.

[Link]. RinsEndo®

RinsEndo est un système d'irrigation basé sur le principe d'injection et d'aspiration

créant un mouvement hydro-dynamique de flux et de reflux à raison de 100 cycles par

54
minutes. Il est composé d'une pièce à main fonctionnant sous pression d'air. Cette pièce à
main est connectée à une canule qui va délivrer la solution et associée à une seringue qui sert
de réservoir d'irrigation. Une cupule de protection est positionnée sur la canule et permet de
protéger le patient et le praticien des risques de projection (65).

Figure 10 : le système RinsEndo® (93)

Il n'y a pas assez de données pour confirmer ou infirmer la sécurité et l'efficacité de ce

système (78, 104).

[Link]. EndoVac®

L'EndoVac est également basé sur un système d'aspiration en créant une pression
apicale négative dans le canal. La solution est délivrée dans la cavité d'accès puis elle est
entraînée vers l'apex par une micro-canule insérée dans le canal jusqu'à l'apex qui va aspirer la
solution et les débris organiques et inorganiques qu'elle emmène avec elle (65).

Figure 11 : Illustration de la pression apicale négative par l'EndoVac® (95)

En comparaison avec une irrigation traditionnelle à l'aiguille ou d'autre systèmes

d'irrigation, l'EndoVac® permet un bon nettoyage de la zone apicale jusqu'à 1 millimètre de
l'apex tout en minimisant les risques d'extrusion dans les tissus péri-apicaux (79, 99).

L'utilisation de la pression négative en irrigation peut réduire de manière significative

le niveau de douleur post opératoire en comparaison avec une aiguille d'irrigation
conventionnelle (96).

55
2.4.4. Activation ultrasonique

[Link]. Définition

De nombreuses études montrent que les ultrasons, combinés à n'importe quelle autre
solution, vont améliorer le nettoyage du système canalaire par rapport à une irrigation passive
(107, 108). En effet, le réseau canalaire endodontique présente de nombreuses cavitations
dans lesquelles vont être enfermées de l'air. La vibration acoustique en continue de la solution
va perturber sa tension superficielle et faire remonter cet air sous forme de bulles d'air de la
région apicale vers la surface aérienne de la solution. Cela permet d'augmenter les capacités
biologiques et chimiques des solutions d'irrigation (99).

Cette activation résulte de la transmission d'onde d'une fréquence comprise entre 25 et

30 kHz. La solution peut être activée par des ultra-sons selon deux techniques différentes :

– la combinaison d'une instrumentation ultrasonore et de l'irrigation dite

« instrumentation ultrasonore ». Cette technique n'a pas démontré d'efficacité réelle et
présente l'inconvénient d'être difficile à maîtriser (risque de perforation, stripping). Ce
n'est donc pas une alternative à l'instrumentation manuelle (65).

– l' application d'une séquence ultrasonore après la mise en forme conventionnelle dite
irrigation passive ultrasonique (IPU) : cette technique d'activation ultrasonore est la
seule conseillée (65).

[Link]. Irrigation passive ultrasonique

L' énergie ultrasonore est transmise à une lime K ou à une lime lisse montée sur une
pièce à main (type Piezon Master 400®) délivrant des ultrasons et reliée à un générateur
piézo-électrique. La lime ultrasonique doit avoir un mouvement libre dans le canal, sans
contact avec les murs canalaires, pour pouvoir travailler efficacement. La production de
turbulences acoustiques va générer des mouvements liquidiens. Cette action mécanique
améliore ainsi l'action chimique des solutions d'irrigation.

L'irrigation passive ultrasonique (IPU) s'utilise soit avec une irrigation continue soit
avec une irrigation intermittente. Cette dernière permet un contrôle plus précis du niveau de
l'irrigation et du volume employé, c'est donc la seule retenue.

L'élimination bactérienne est similaire à celle obtenue avec une irrigation à la seringue
conventionnelle mais de meilleure résultats sont obtenus concernant le nettoyage et
l'élimination des débris en fin de mise en forme. La propreté canalaire obtenue avec l'IPU est

56
similaire à celle obtenue avec l'Endoactivator® (100).

Le mouvement apical de la solution peut être attribué à la génération de vagues

ultrasoniques induites à l'interface aérienne de la solution, aboutissant au déplacement de l'air
pris au piège dans le canal radiculaire comme illustré sur la figure 15. Le mouvement créé
permet ainsi à la solution de voyager dans des directions opposées (via un flux inverse) (99).

Acteon propose des limes ultrasonores appelées Irrisafe® pour l'irrigation passive
ultrasonique. Ces inserts spécifiques sont en acier pré-courbables, non tranchants donc non
invasifs.

Figure 12: schématisation des turbulences acoustiques provoquées par la lime ultra-sonore
Irrisafe® (101)

Les limes ultrasoniques doivent être utilisées avec des solutions désinfectantes telles
que l'hypochlorite de sodium ou la chlorhexidine et non avec les agents chélatants. En effet,
ces derniers ont besoin de contact sur les parois canalaires pour être efficace alors que les
ultrasons auraient tendance à déloger l'EDTA ou tout autre agent chélatant des murs
canalaires. Ces agents seraient donc moins efficaces lorsqu'ils sont utilisés avec les ultrasons
(102).

Ces limes permettent de nettoyer efficacement les murs canalaires et de libérer les
tubuli dentinaires de la «smear layer». Ces systèmes ont démontré une meilleure efficacité
que l'irrigation passive à la seringue (103).

2.4.5. Activation sonique

[Link]. Définition

Cette activation résulte de la transmission d'ondes issues de la vibration d'un insert

spécifique d'une fréquence comprise entre 1 et 6 kHz au sein des solutions d'irrigation. Cette
fréquence est plus faible que les ultra-sons donc produit des zones de tension de plus faible

57
amplitude (65).

Trois systèmes soniques sont retrouvés :

– le Vibringe: ce nouveau système utilise l'irrigation traditionnelle à l'aiguille et à la

seringue mais est en plus animé de vibrations soniques. Aucune étude n'a prouvé son
efficacité.

– l'Endoactivator®: c'est le seul retenu.

[Link]. L'Endoactivator®

Il se compose d'une pièce à main sonore sans fil qui permet la vibration d'inserts en
plastique flexibles et résistants de calibre et de conicité variable.

Figure 13: l'EndoActivator® (104)

L'objectif est de se conformer à la préparation canalaire finale en utilisant l'insert

approprié à une fréquence de 10 000 cycles par minute.

Il existe plusieurs inserts: un petit de diamètre 15 avec une conicité de 2%, un moyen
d'un diamètre 25 et d'une conicité de 4%, un large d'un diamètre 35 et d'une conicité de 4%.

Le choix de l'insert est fonction du diamètre apical en fin de préparation et est utilisé
un millimètre en retrait de la longueur de travail. Les inserts sont flexibles et suivent les
courbes pour limiter le risque de fracture instrumentale. Ils sont animés de mouvements de va-
et-vient de faible amplitude durant toute la séquence d'activation.

L'EndoActivator® ne délivre pas de solution mais permet d'obtenir une activation à

double composante : verticale et latérale. Ce type d'activation est à l'origine de turbulences
hydrodynamiques qui vont éliminer la smearlayer et désagréger le biofilm bactérien (105).

Les études sur ce système n'ont pas montré d'extrusion de solution significative au
niveau périapical et l'Endoactivator® a prouvé son efficacité :

– une meilleure élimination des débris dans les canaux droits ou courbes retrouvée à
tous les niveaux (coronaire, médian et apical) (106)
– une élimination importante de la «smear layer» jusque dans les derniers millimètres

58
 apicaux mais aucune étude n'a montré une amélioration significative du degré de
propreté canalaire ou juste très coronaire (107)
– l'EndoActivator® présente un bénéfice significatif sur l'élimination bactérienne par
rapport à une irrigation conventionnelle (108)

2.4.6. Autres moyens d'irrigation activée

[Link]. Préparation-irrigation: le système self adjusting file

Le «Self Adjusting File» (SAF) est une lime creuse constituée d'un fin cylindre de
treillis d'une épaisseur de 120 micromètres en NiTi compressible permettant de fournir une
adaptation tridimensionnelle au canal. Une seule lime est utilisée pour toute la procédure. Elle
est insérée dans le canal, préparé initialement à l'aide d'une lime K de diamètre 20, et s'utilise
avec un mouvement longitudinal de va-et-vient. La surface abrasive de la lime élimine
graduellement une épaisseur uniforme du mur dentinaire. De cette façon, elle élargit le canal
tout en conservant son profil initial.

a b
Figure 14: le système « self-adjusting file » : (a) la lime ; (b) structure en treillis (109).

Le SAF est monté sur une pièce à main vibrante qui génère 5 000 vibrations par
minute à une amplitude de 0,4 millimètres. Cette pièce à main est reliée à une pompe
péristatique indépendante et permet une irrigation continue durant toute la procédure avec
n'importe quelle solution d'irrigation. La lime active continuellement l'irrigation par sa
vibration sonique (110,111).

Le SAF permet un nettoyage efficace et uniforme sur l'ensemble du canal y compris de

la zone apicale. Cette lime est dotée d'une haute endurance mécanique : la fracture
instrumentale est rarissime et si elle survient, elle ne se limite qu'à quelques mailles de sa
structure en treillis (110).

59
 Le système SAF présente de nombreux avantages. Il cause moins d'extrusion apicale
de débris que les limes manuelles ou rotatives en NiTi parce que son design très particulier ne
repose pas sur la génération de pression apicale pour fonctionner. De plus, la lime creuse
permet à la solution de s'évacuer librement. Ce système va donc être d'une grande efficacité
dans l'élimination de la «smear layer» et de populations bactériennes (122, 123).

[Link]. Activation chimique

[Link].1. La chaleur

La chaleur est surtout utilisée comme activateur chimique de l'hypochlorite de sodium.

Elle agit comme catalyseur et améliore de façon significative l'action de l'hypochlorite de
sodium. L'augmentation de la température permet ainsi de réduire la concentration de la
solution et de la rendre moins cytotoxique. Il est possible de chauffer extemporanément la
solution d'hypochlorite de sodium à 45°C ou 60°C à l'aide d'un appareil de pré-chauffage qui
sert également à réchauffer les carpules d'anesthésie.

Cependant, la chaleur entraîne une dissipation plus rapide du taux de chlore actif, ce
qui implique un renouvellement plus fréquent de la solution.

[Link].2. La désinfection photo-activée

L'utilisation du laser de basse puissance en endodontie comme activateur de solutions

photosensibles permettrait une diminution de la charge bactérienne. Une solution colorée
photosensibilisante (bleu de toluidine, bleu de méthylène, rose bengal) est placée dans le
canal, à l'aide d'une seringue d'irrigation conventionnelle. La solution va se fixer sur les
bactéries et micro-organismes présents dans le canal puis le canal est irradié à l'aide d'une
diode laser couplée à une fibre optique. Le laser va susciter une réaction photochimique sur le
colorant photosensibilisant préalablement fixé sur les micro-organismes et provoquer ainsi
leur destruction. Le canal est ensuite rincé à l'aide d'une solution type sérum physiologique
pour évacuer les débris et micro-organismes ainsi que le colorant (114).

Le laser utilisé seul n'est pas létale pour les bactéries mais son utilisation permet
l'activation photochimique d'un colorant qui va dégager de l'oxygène. Le colorant photo-
activé va ainsi éliminer les bactéries sur lesquelles il s'est fixé au préalable. Les bactéries
Gramm positives sont plus sensibles à ce système de désinfection que les bactéries Gramm
négatives (78, 125).

Aseptim Plus® (SciCan) ou encore PAD Plus® (Denfotex) font partis des systèmes
mis sur le marché actuellement pour la désinfection orale photo-activée. À ce jour, ces

60
techniques sont à un stade expérimental et, face aux données contradictoires, leur usage
clinique semble prématuré.

Figure 15 : le laser ASEPTIM plus® par SciCan (116)

Figure 16 : le laser PAD Plus® par Denfotex (117)

2.5. Les interactions

Comme vu précédemment, l'irrigation est essentielle au cours du traitement

endodontique. Elle doit être réalisée avec précaution et optimisée par l'activation des solutions
afin de garantir une efficacité maximale du travail d'irrigation.

Dues aux nombreuses exigences que doit remplir la solution idéale, le praticien est
systématiquement amené à utiliser plusieurs solutions d'irrigation au cours du traitement de
dépulpation. Avec la diversité des agents d'irrigation à la disposition des praticiens, certaines
phases de l'irrigation impliquent une mise en contact, voir un mélange de ces éléments
chimiques.

Des interactions peuvent donc survenir et avoir un effet bénéfique dans la désinfection
du système canalaire et le travail délicat de mise en forme du praticien, ou engendrer des
difficultés supplémentaires à l'origine d'effets néfastes pour le patient.

61
2.5.1. Interaction hypochlorite de sodium chlorhexidine

[Link]. Réaction chimique

La combinaison de la chlorhexidine et de l'hypochlorite de sodium a été évoquée pour

cumuler leurs propriétés anti-microbiennes. L'hypochlorite de sodium (NaOCl) et la
chlorhexidine (CHX) sont deux solutions qui possèdent toutes les deux de larges spectres anti-
microbiens. Il a été supposé que ces deux solutions utilisées ensemble permettraient
d'éradiquer tous types de bactéries. De plus, la chlorhexidine possède un effet de rémanence,
il peut donc être intéressant de l'utiliser au cours du traitement endodontique et en rinçage
final (118).

Cependant, l'activité oxydante du NaOCl cause la chlorination des guanides nitrogènes

de la chlorhexidine (118).

[Link]. Conséquences de l'interaction

Cette interaction chimique va avoir de nombreuses conséquences néfastes pour le

traitement endodontique du patient.

Suite à la réaction de chlorination, la solution va changer de couleur et former un

précipité insoluble. La couleur de ce précipité va varier du orangé-blanc au marron-brunâtre et
représente un risque de discoloration sur la structure dentinaire (119). Le précipité va brunir
avec l'augmentation de la concentration en hypochlorite de sodium.

Même si l'élimination des débris est toujours possible, la présence de ce précipité

recouvre les tubuli dentinaires d'une couche de «smear layer» chimique et interfère avec la
désinfection et le scellement correct des canaux dentaires (120).

De plus, suite à la formation de ce précipité, il y a une possible filtration de composés

chimiques non identifiés dans les tissus péri-radiculaires (118).

La combinaison d'hypochlorite de sodium et de chlorhexidine est donc contre-indiquée

car elle va former un précipité neutre et insoluble à l'origine de conséquences négatives pour
le traitement endodontique.

[Link]. La Para-chloroaniline

De nombreuses études ont cherché à analyser les produits formés par la combinaison
de chlorhexidine et d'hypochlorite de sodium.

Les travaux de Basrani et coll. se sont penchés sur la formation de ce précipité. En

62
l'analysant, ils ont détecté la présence de Para-chloroaniline (PCA). La para-chloroaniline est
un produit formé suite à l'hydrolyse de la chlorhexidine (121).

Ils ont mélangé les solutions de chlorhexidine et d'hypochlorite de sodium avec des
concentrations allant de 0,019% à 6% pour le NaOCl et une concentration fixe de 2% pour la
chlorhexidine. Le but étant de trouver la concentration minimale de NaOCl requise pour
former un précipité.

Les résultats ont montré qu'un changement de couleur instantané a lieu dans tous les
échantillonages mais la couleur du précipité va varier du marron foncé à l'orange clair. La
précipitation était induite dès 0,019% de NaOCl et présentait une quantité variable de matériel
formé dans les différents mélanges (122).

Une solution de 2% de chlorhexidine (gel ou solution) produit donc immédiatement un

précipité de PCA dès qu'il est combiné avec une solution d'hypochlorite de sodium.

En utilisant le spectroscope photo-électronique à rayon x et dans un second temps un

spectromètre de masse, ils ont démontré que la PCA était présente à des concentrations
directement liées à la concentration initiale d'hypochlorite de sodium.

La Para-chloroaniline est mutagène et cytotoxique. Quelques préoccupations d'une

possible carcinogénicité de la PCA ont été exprimées et confirme la contre-indication du
mélange de ces deux solutions (123).

[Link]. Conduite à tenir

L'hypochlorite de sodium ne doit pas être utilisée en association avec de la

chlorhexidine, qu'elle soit sous forme de gel ou de solution.

Mais ces deux solutions sont fréquemment utilisées séparément au cours du traitement
endodontique notamment pour les nombreux avantages qu'elles représentent. Connaissant les
risques de leur interaction, quelques précautions sont à prendre lorsque le chirurgien-dentiste
utilise ces deux solutions d'irrigation.

Une seringue par solution doit être utilisée. Il n'est pas possible d'utiliser la même
seringue pour les deux solutions au risque de les mettre en contact. Cette recommandation est
un principe général à respecter quel que soit les solutions utilisées.

Il est également recommandé de bien rincer le canal après l'utilisation d'hypochlorite

de sodium avec un flux important de sérum physiologique puis de sécher celui-ci avec des
pointes papiers pour enlever toute trace d'hypochlorite de sodium si l'on veut procéder à un
rinçage final à la chlorhexidine (121).

63
 Afin de déterminer si la formation de para-chloroaniline pouvait être évitée,
différentes solutions d'irrigation ont été testées après une irrigation à l'hypochlorite de sodium
mais avant la chlorhexidine. Les solutions alternatives testées sont le sérum physiologique,
l'acide citrique et l'EDTA. Aucune n'a empêché la formation du précipité mais la quantité de
para-chloroaniline était moindre en utilisant l'acide citrique en solution d'irrigation alternative
(124).

2.5.2. Interaction hypochlorite de sodium-EDTA

L'EDTA et l'hypochlorite de sodium ont une action complémentaire ce qui pose la

question de leur utilisation simultanée. De nombreuses équipes de recherche ont testé les
mélanges d'hypochlorite de sodium et de l'EDTA et ont étudié leurs interactions.

[Link]. Diminution des propriétés dissolvantes du NaOCl

L'addition de chélatants à l'hypochlorite de sodium diminue le pH de la solution. Cette

diminution va être fonction du rapport des concentrations et du temps de contact entre les
deux solutions.

La diminution du pH va avoir un impact sur la forme de chlore actif dans la solution.

En effet la réaction de dissolution de l'hypochlorite de sodium n'a pas lieu ou n'est pas
complète en milieu acide. Elle va être à l'origine d'une diminution de la quantité d'acide
hypochloreux ce qui par la suite réduit la quantité d'ions hypochlorite.

De plus, selon Baumgartner et Ibay, la diminution du pH d'une solution de NaOCl

cause un relargage de chlore gazeux qui a potentiellement un effet dangereux sur les humains.
Ce chlore gazeux peut être détecté a un niveau relativement bas, c'est-à-dire même lorsque les
quantités de solutions utilisées sont très faibles (125).

L'importante réduction de chlore actif de l'hypochlorite de sodium lorsqu'il entre en

contact avec l'EDTA semble expliquer l'incapacité du mélange de NaOCl et de l'EDTA à
dissoudre les tissus mous et dans une moindre mesure réduit l'activité anti-microbienne du
NaOCl (126).

Irala et coll. ont évalué la capacité dissolvante des tissus du NaOCl (1-2,5%) seul et
combiné avec de l'EDTA à 17% dans des proportions différentes (2:2 et 1:3). Les résultats ont
indiqué qu'après 48h, seul le NaOCl non mélangé était capable de terminer la dissolution
tissulaire. Ces résultats ont été confirmés par Grawer et coll (126).

64
[Link]. Action sur les capacités anti-microbiennes du NaOCl et de l'EDTA

D'après Grawehr et coll. (127) tout comme Zehnder et coll. (128) si la quantité initiale
de chlore actif libérée est faible, les chélatants peuvent éliminer l'efficacité anti-microbienne
du NaOCl tandis que les performances de l'EDTA ne semblent pas être affectées par
l'interaction avec l'hypochlorite de sodium.

Zehnder et coll. ont indiqué que le mélange du NaOCl avec l'EDTA nécessite entre 1
et 60 minutes pour l'élimination de chlore actif. Clarkson et coll. ont confirmé les résultats de
Zehnder et coll. et ont conclu que le chlore actif pouvait être éliminé jusqu'à 80% (128).

Utilisant la spectroscopie, Girard et coll. ont évalué les interactions d'un gel chélatant
type préparation contenant 15% d'EDTA et 10% de péroxyde d'urée avec 1% de NaOCl. Les
résultats ont révélé que l'ensemble des composants ont épuisé la solution de sa composition en
chlore après 5 minutes (129).

[Link]. Capacité chélatante de l'EDTA

Le NaOCl ne va pas avoir d'effets sur les capacités d'élimination de la « smear layer »
ou les capacités chélatantes de l'EDTA.

En utilisant des échantillons standardisés de dentine, Saquy et coll. ont évalué la

capacité de chélation des ions calciums en comparant une solution de 17% d'EDTA - eau
distillée et un mélange de 17% d'EDTA et de 0,5% de NaOCl. Ils ont conclut que la chélation
du calcium était meilleure avec une solution contenant du NaOCl.

L'addition de NaOCl à l'EDTA n'affecte donc pas la capacité de l'EDTA à décalcifier la

dentine humaine (125).

[Link]. Conclusions

Les conséquences des interactions chimiques entre agents chélatants et hypochlorite de

sodium provoquent une diminution du pH de la solution qui va avoir un impact direct sur la
quantité d'hypochlorite libéré. Cette forte diminution d'hypochlorite OCl - va réduire les
capacités de dissolution de l'hypochlorite de sodium ainsi que ses propriétés anti-
microbiennes. L'EDTA peut même annuler les capacités de l'hypochlorite de sodium si la
quantité d'hypochlorite de sodium est initialement faible.

Cependant l'hypochlorite de sodium ne va pas affecter les propriétés chélatantes et les

capacités d'élimination de la « smear layer » de l'EDTA. De plus, ses faibles propriétés anti-
microbiennes vont être améliorées par l'ajout d'une petite quantité de NaOCl.

65
 Toutefois, la combinaison de l'hypochlorite de sodium et de l'EDTA est fortement
déconseillée. En effet, les faibles effets bénéfiques du NaOCl sur l'EDTA ne contrebalancent
pas la forte diminution des propriétés anti-microbiennes et dissolvantes de l'hypochlorite de
sodium. Il est donc préférable de les utiliser séparément tout en relativisant leur mise en
contact qui ne va pas créer de risques ou de difficultés supplémentaires dans la réalisation du
traitement endodontique.

2.5.3. Interaction chlorhexidine-EDTA

Le mélange de la chlorhexidine avec l'EDTA ne permet pas d'obtenir une solution

homogène. En effet, les deux solutions vont former un précipité rose poudré fortement
insoluble (130).

En utilisant la chromatographie liquide de haute performance (HPLC) en phase

inverse, Rasimick et coll. ont analysé le précipité qui s'est formé après la combinaison de 17%
d'EDTA avec 2% et 20% de chlorhexidine dans des volumes égaux et en utilisant trois
conditions différentes de mélanges. Les résultats ont indiqué que plus de 90% de la masse du
précipité était de la chlorhexidine ou de l'EDTA avec un ratio molaire respectivement de 1,6
mol de chlorhexidine pour 1 mol d'EDTA (131) .

Gonzalez-Lopez et coll ont suggéré que le précipité ressemblait plus à un sel formé par
la neutralisation des cations de la chlorhexidine par les anions de l'EDTA(130).

Il est donc difficile d'obtenir une solution homogène lorsque ces deux solutions sont
mélangées car le précipité se compose principalement d'un des composants de la solution
original.

Aucun précipité ne se forme lorsque la chlorhexidine est utilisée avec de l'eau distillée,
de l'acide citrique ou de l'acide phosphorique.

2.5.4. Interactions de l'acide citrique

[Link]. Avec l'hypochlorite de sodium

L'acide citrique va avoir des effets semblables à l'EDTA sur l'hypochlorite de sodium.

L'acide citrique va également réduire le pH de la solution lorsqu'il est mélangé avec le

NaOCl mais de manière plus importante que l'EDTA. Selon Zehnder et coll., l'addition de
10% d'acide citrique à 1% d'hypochlorite de sodium dans les mêmes rapports donnait lieu à

66
des valeurs de pH comprises entre 1,8 et 4,3.

Zehnder et coll. ont indiqué que lorsque le NaOCl était mélangé avec l'acide citrique,
la quantité d'hypochlorite diminue jusqu'à être nul en moins d'une minute. Baumgartner et
Ibay ont confirmé ces résultats en signifiant que le dégagement de chlore gazeux était bien
plus important que lors de l'interaction EDTA - NaOCl (125).

L'acide citrique quant à lui ne semble pas être affecté par son interaction avec
l'hypochlorite de sodium.

[Link]. Avec la chlorhexidine

Akisue et coll. comme Gonzalez-lopez et coll. ont indiqué que la chlorhexidine est
facilement mélangée avec l'acide citrique. Il se forme alors une solution de couleur blanc-lait
suite à une réaction acido-basique entre ces deux solutions. Ce mélange peut facilement être
éliminé par un rinçage à la chlorhexidine. Aucun précipité ne se forme (137, 146).

En utilisant la spectrophotométrie d'absorption atomique, Gonzalez-Lopez et coll. ont

évalué la capacité déminéralisante de l'acide citrique concentré à 10% et 20% lorsqu'on y
ajoutait 1% de chlorhexidine. Les résultats n'ont pas indiqué d'altération de l'effet décalcifiant
de l'acide citrique (118).

67
2.6. Protocoles cliniques d'irrigation

Il n'est pas possible de mettre en place un protocole d'irrigation qui s'appliquerait à

tous les cas rencontrés. Les procédures suivantes doivent être adaptées au cours du traitement
en fonction des difficultés rencontrées.

2.6.1. TEI sur dent vivante

Réalisation de la cavité d'accès

Irrigation abondante
à l'hypochlorite de sodium

Préparation canalaire : désinfection et mise en forme des canaux

NaOCl entre chaque

passage d'instruments
(1à 2mL par canal)

Activation de la solution
en fin de préparation

Rinçage au NaOCl
Puis séchage

Irrigation à l'EDTA liquide

1 à 3 mL pendant 1min

Activation de l'EDTA

Rinçage final à
l'hypochlorite de sodium

Séchage et obturation canalaire

68
2.6.2. TEI sur dent nécrosée

Le canal doit pouvoir être séché avant d'être obturé. Or, dans le cas d'un canal nécrosé,
l'infection peut entraîner la formation d'une lésion péri-apicale avec un écoulement purulent
dans le canal et l'asséchement peut être plus difficile à obtenir. Dans ce cas, une médication
inter-séance à l'hypochlorite de sodium peut s'avérer nécessaire.

Réalisation de la cavité d'accès

Irrigation abondante
à l'hypochlorite de sodium

Préparation canalaire : désinfection et mise en forme des canaux

NaOCl entre chaque

passage d'instruments
(1à 2mL par canal)

Activation

2ème séance
dépose de la reconstitution
coronaire provisoire et
Rinçage au NaOCl passage du dernier
Puis séchage instrument de préparation

Irrigation à l'EDTA liquide

1 à 3 mL pendant 1min

Médication interséance
Hydroxyde de Calcium
Activation de l'EDTA

Rinçage final à
l'hypochlorite de sodium
Pas d'asséchement
Canalaire !

Séchage et obturation canalaire

69
2.7. En conclusion

L'irrigation est une étape incontournable qui va conditionner la réussite du traitement

endodontique. Elle doit être effectuée consciencieusement et doit permettre le nettoyage et la
désinfection de l'ensemble du réseau canalaire. En effet, l'anatomie du système endodontique
étant complexe et dotée d'une grande variabilité, la simple préparation mécanique ne suffit pas
à évacuer l'ensemble des débris organiques pulpaires, des copeaux dentinaires et de la « smear
layer » générés par le travail de mise en forme. Elle ne permet pas non plus l'élimination des
bactéries.

Pour atteindre ces objectifs, de nombreuses solutions d'irrigation sont proposées au

chirugien dentiste. Les plus utilisées sont l'hypochlorite de sodium, la chlorhexidine et
l'EDTA. Ils comportent chacun leurs avantages et leurs inconvénients mais aucune de ces
solutions ne permet de remplir à elle seule les propriétés de la solution idéale.

De manière conventionnelle, l'irrigation est réalisée au moyen d'une seringue

contenant la solution et d'une aiguille qui se visse sur le corps de la seringue. Cette dernière
d'un diamètre de 27G doit pouvoir se pré-courber pour se conformer à l'anatomie canalaire et
atteindre la zone apicale. Elle doit être réalisée avec précaution afin d'éviter tout accident
(risque d'extrusion dans le péri-apex, projections sur le patient).

D'autres moyens d'irrigation plus modernes ont été mis en œuvre pour l'irrigation : il
s'agit de systèmes d'irrigation activés. En effet, ces systèmes, en plus d'amener la solution
dans le système endocanalaire, ont l'avantage d'activer l'irrigation dans un but de potentialiser
les effets de ces solutions.

Le chirurgien-dentiste a le choix dans le moyen d'activation et le système employé. Il

peut utiliser :

– un système d'irrigation dynamique au moyen de la pression apicale négative.

– L'irrigation passive ultra-sonique en combinant une irrigation intermittente avec

l'utilisation de limes ultra-soniques.

– L'irrigation sonique à l'aide d'une pièce à main spécifique.

Si le praticien a opté pour irrigation manuelle à la seringue, il peut réaliser une

activation manuelle mécanique de la solution en agitant un maître cône de gutta-percha dans
un canal rempli de solution d'irrigation.

D'autres systèmes plus élaborés encore arrivent sur le marché tel que le Self Adjusting
File qui combine la préparation et l'irrigation.

70
 L'activation chimique est également possible en chauffant l'hypochlorite de sodium, ou
en utilisant le laser pour la désinfection photo-activée.

Une autre piste explorée par les chercheurs est de mélanger des solutions qui
combineraient leurs avantages respectifs. En effet, la possibilité d'obtenir une solution qui
élimineraient l'ensemble des bactéries et micro-organismes du canal en mélangeant
l'hypochlorite de sodium et la chlohexidine, ou de combiner les propriétés chélatantes de
l'EDTA et anti-microbiennes de la chlorhexidine ou de l'hypochlorite de sodium a été émise et
testée. Mais jusqu'à aujourd'hui, ces expériences n'ont apporté aucun avantage pour le
traitement endocanalaire car les solutions ont tendance à précipiter lorsqu'elles sont
mélangées. La mise en contact de l'hypochlorite de sodium et de la chlorhexidine s'est même
révélée contre-indiquée pour la réussite du traitement endodontique car ce mélange va
produire un composé potentiellement carcinogénique : la Para-chloroaniline.

En conclusion, la solution de choix lors de l'irrigation reste l'hypochlorite de sodium.

L'EDTA peut être utilisée en rinçage finale ou dans le cas de canaux étroits et calcifiés. La
chlorhexidine présente un avantage lorsqu'elle est utilisée sur des dents immatures ou des
racines présentant un apex ouvert car elle est biocompatible. Pour éviter toutes interactions
entre les différentes solutions, il est important de rincer le canal avec du sérum physiologique
et de n'utiliser qu'un système d'irrigation par solution.

Le praticien a le choix dans le système d'irrigation utilisé mais l'activation des

solutions est fortement recommandée car elle a largement prouvée son efficacité.

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PLACE DE L'IRRIGATION EN ENDODONTIE / DELLACHERIE Clio.-

p. (80); ill. (16); réf. (132).

Domaines : Endodontie

Mots clés Rameau : hypochlorite de sodium – Emploi en thérapeutique

Mots clés FmeSH : liquides d'irrigation endocanalaire

Mots clés libres : l'irrigation endodontique, activation de l'irrigation, systèmes

d'irrigation

Au cours de son exercice, le chirurgien dentiste est fréquemment amené à

dépulper une dent. Or l'endodontie est une discipline complexe qui
nécessite de la rigueur et de la précision de la part du praticien. C'est
pourquoi le praticien doit suivre un protocole précis lorsqu'il réalise le
traitement endodontique.
Au cours de ce traitement, les canaux nécessitent une préparation chémo-
mécanique. La préparation mécanique seule, permettant la mise en forme
des canaux, est insuffisante et doit impérativement être complétée par une
préparation chimique: l'irrigation. C'est une étape incontournable qui va
conditionner la réussite du traitement endodontique Elle doit permettre le
nettoyage et la désinfection de l'ensemble du réseau canalaire. De
nombreuses solutions d'irrigation sont ainsi proposées au chirugien
dentiste. Elles comportent chacune leurs avantages et inconvénients car
aucune ne permet de remplir à elle seule les propriétés de la solution idéale.
De plus, la complexité anatomique du système endocanalaire et la
multiplicité des espèces bactériennes en présence complique cette étape.
Divers systèmes ont ainsi été mis au point pour faciliter et optimiser cette
irrigation. Certains d'entre eux permettent également d'activer la solution
dans le but de potentialiser ses effets.
L'objectif de ce travail est de rappeler l'importance de l'irrigation en
endodontie en précisant le rôle des différentes solutions d'irrigation mises à
notre disposition. Il détaille également les différents systèmes et méthodes
mises en œuvre pour rendre cette irrigation la plus efficace et ainsi réaliser
le traitement endodontique dans les meilleures conditions.
JURY :

Président : Monsieur le Professeur Etienne DEVEAUX

Assesseurs : Monsieur le Docteur Alain GAMBIEZ

Monsieur le Docteur Thibault BÉCAVIN

Madame le Docteur Claire FURLANI

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