SIB1 : OBSERVATION DU PATIENT

Préparé par : RACHIDA CHOUAY

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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

1. OBJECTIFS THEORIQUES :
Enumérer les intérêts d'un bon accueil
Définir le dossier de patient
Citer les éléments qui constituent le dossier du malade
Citer les anomalies au niveau : des urines, des selles, des téguments, des muqueuses
Décrire les attitudes du malade
Enumérer les indications du prélèvement d’urines
Décrire les conditions requises pour le prélèvement d’un échantillon d’urine
Citer les éléments anormaux dans les urines détectables par l’examen clinique et par
l’analyse chimique
Enumérer les indications de la recherche d’albumine, du sucre et de l’acétone dans les
urines.
Définir : température, tension artérielle, pouls, respiration ET décrire leurs variations
physiologiques et pathologiques,
Citer les indications de la mesure de la diurèse.

2. OBJECTIFS PRATIQUES ET DE COMMUNICATION :

Accueillir le malade et sa famille
Installer confortablement le malade
Préparer le dossier du malade (dossier médical et dossier infirmier)
Préparer le malade, le matériel et assister le médecin lors de la visite médicale.
Prendre, enregistrer et interpréter les constantes physiologiques : température, pouls,
tension artérielle, respiration, diurèse, poids, taille.
Etablir la feuille de température.
Observer et relever les anomalies au niveau : des urines, des selles, des téguments, des
muqueuses,
Observer les attitudes du malade
Effectuer les examens des urines et interpréter leurs résultats
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ACCUEIL DU MALADE ET DE SA FAMILLE

Définitions:

Qui dit accueil, dit réception d'un hôte que l'on attend. L'hôte attendu c'est le malade auquel
s'attache une psychologie toute spéciale empreinte de sensibilité extrême.

Le mot accueil signifie la manière de recevoir quelqu'un, de se comporter avec lui quand on le
reçoit ou quand il arrive.

L'accueil traduit la notion d'hospitalité qui implique un accueil chaleureux plein de respect et
de considération de l'hôte. Il est avant tout la politesse et le respect de l'autre.

Intérêts d'un bon accueil:

 Etablir un contact humain sécurisant le malade et facilitant son séjour à l'hôpital.

 Rassurer le malade et sa famille.
 Donner confiance au malade et à sa famille.
 Amoindrir, réparer et soulager le mal causé par la maladie et la séparation familiale.
 Comprendre l'état d'esprit du malade et faciliter la communication avec lui, ce qui aide
l'équipe soignante à mieux connaître le patient, ses problèmes et ses attentes.
 Créer une ambiance plus familiale qu'administrative.

Rôle de l'infirmier dans l'accueil du malade :

"C'est la première impression qui compte " dit le langage populaire.

Le rôle de l'infirmier consiste à créer autour du malade dès son arriver à l'hôpital et pendant
son séjour un climat psychologique favorable à des contacts réellement humains, et à
comprendre l'état d'esprit du malade qu'il reçoit et à ne pas faire de son accueil une action
routinière. L'infirmier doit être pour le malade l'élément sécurisant et facilement accessible, il
doit faire preuve de grandes qualités telles que: discrétion, tact, prévoyance……

Par tout les moyens, l'infirmier doit s'ingénier à être une parfaite "hôtesse d'accueil" et
pouvoir se maîtriser suffisamment, ayant à l'esprit cette pensée de PASTEUR :"je ne veux pas
savoir de quelle patrie tu viens, je ne veux pas savoir de quelle religion tu es, tu soufre et cela
me suffit".

Rôle de l'infirmier auprès de la famille du malade:

L'infirmier doit profiter de la présence de la famille pour la rassurer, l'éduquer et obtenir tous
les renseignements d'ordre administratifs et médicaux indispensables. Une attitude calme,
compréhensive, des paroles rassurantes inspireront confiance aux personnes qui
accompagnent le malade permettent d’atténuer la souffrance du patient.
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Il faut se rappeler que tout le personnel de l'hôpital est impliqué dans l'accueil et l'orientation
des malades et de leurs familles. Le patient doit continuer à se sentir véritablement une
personne.

Conduite de l'accueil et installation du malade:

D'une manière générale, pour faire preuve d'hospitalité dissipant les angoisses du malade et
facilitant son adaptation à son nouveau milieu "l'hôpital", le personnel doit:

 Recevoir le malade humainement,

 Lui souhaiter la bienvenue.
 Garder une attitude calme et écouter le malade et sa famille. La réception doit
permettre un échange plus libre loin des oreilles indiscrètes.
 Apprécier rapidement son état et identifier la conduite à tenir.
 Aider le malade à s'installer dans son lit qui doit lui procurer le confort nécessaire
 Mettre à sa disposition: bassin, urinal, crachoir…, et ranger ses objets.
 Ne jamais accepter un dépôt d'argent ou d'objets de valeur pendant le séjour à l'hôpital.
 Si cela est possible, lui montrer la salle de soins, les bureaux du major, du médecin, le
réfectoire et les toilettes.
 Lui indiquer les heures de repas et de la visite médicale.
 Lui faire connaître les principales personnes qui concourent à la bonne marche du
service et lui expliquer comment les reconnaître (tenue, insignes,…..etc.).

LES CONDITIONS ET MODALITES D'ADMISSION (voir RIH)

LE DOSSIER DU PATIENT:

 Définition:

C'est l'ensemble de tous les renseignements écrits concernant l'état du malade fournis par le
patient lui-même ou par d'autres personnes. On y trouve un dossier médical et un dossier de
soins.

LE DOSSIER MEDICAL se compose de plusieurs éléments:

 La fiche d'admission
 La fiche de liaison (lettre de médecin traitant ou autre)
 Ordonnances précédentes
 Les résultats de laboratoire
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 Les radiographies
 Les comptes rendus des examens spécialisés. (O.R.L. Ophtalmo,….etc.)
 Le compte rendu opératoire
 La décharge des parents (si enfant mineur ou malade inconscient)
 Autres documents….

 Intérêts:
 Aider le médecin à poser le diagnostic et à suivre plus facilement l'évolution de la
maladie.
 Rassembler les documents nécessaires aux statistiques.
 Stimuler les recherches scientifiques.
 Faciliter certaines réclamations judiciaires…
 Rôle de l'infirmier:

La tenue et la mise à jour du dossier médical atteste la compétence et l'ordre de l'infirmier, car
c'est à lui que revient la responsabilité de:

 Réunir tous les éléments qui constituent le dossier.

 Ranger les résultats des examens, les feuilles de température, les feuilles
d'observation et autres composantes du dossier et les classer après vérification dans
leur dossier correspondant.
 Présenter le dossier complet au médecin lors de la visite médicale.
 Ne jamais laisser le dossier du malade à la portée du malade, ou à la portée d'autres
personnes étrangères au service.
 Ranger le dossier après le départ du malade.

LE DOSSIER DE SOINS: est un document individualisé et actualisé regroupant toute les

informations concernant une personne soignée. Elément fondamental pour la cohérence et la
continuité des soins, il est le support du processus de soins infirmier. (Démarche de soins).

Le dossier de soins et donc un document nominatif remis à jour régulièrement, dans lequel les
infirmiers regroupent puis retrouvent les informations nécessaires à la continuité des soins
pour une personne malade. Il est composé de plusieurs fiches:

La fiche "accueil et identification" : centrée sur la connaissance de la personne et

comprend: Des renseignements de types administratifs, Des informations médicales, Des
informations plus personnelles centrées sur les habitudes de vie du patient.
Fiche "plan d'action infirmier": Cette fiche est le témoin du rôle propre infirmier. Elle
comporte: Le problème, Les objectifs de soins, les actions de soins retenues par l'équipe,
l'évaluation….
Fiche de surveillance: On y retrouve:
 Les courbes journalières: températures, pulsations, tensions artérielle, poids….
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 Les soins effectués régulièrement: toilette, soins de nursing, pansement,

surveillance de systèmes de drainage, analyse d'urine…..
 Des observations diverses: nombre et fréquence des selles par exemple
 C'est un outil de transmissions des données.
D’autres : .............

LA VISITE MEDICALE:

C'est la tournée d'une équipe composée de médecins, infirmier (ières) et étudiants dans un
service de l'hôpital pour examiner, soigner les malades et suivre l'évolution de leur maladie.
La visite médicale est un temps important attendu par le malade, car il désire connaître: le
diagnostic de sa maladie, les décisions thérapeutiques, l'évolution probable de sa maladie, la
durée de son hospitalisation….

Règles générales:

 Préparer le malade physiquement et psychologiquement

 Expliquer au patient l'importance de l'examen médical
 Préparer tout le matériel nécessaire pour la visite
 Fermer portes et fenêtres
 Veiller au calme pendant la visite
 Veiller à la propreté des malades
 Assister le malade et le médecin lors de l'examen
 Respecter la pudeur du patient et ne pas le découvrir inutilement.
Rôle de l'infirmier:

Avant la visite médicale, l'infirmier doit :

 Prévenir le malade de l'heure de la visite
 Vérifier d'une façon discrète l'état du malade.
 Faire uriner les enfants, les rassurer, leur expliquer ce qu'ils devront faire pendant
la visite

*préparation du matériel: Le matériel que l'infirmier doit préparer pour la visite médicale
varie suivant la spécialité dont relève le service.

Pendant la visite, l'infirmier doit :

 Signaler au médecin toutes les constatations éventuelles (frisson, douleurs,..).
 Il est souvent utile d'informer le médecin avant la visite pour éviter de donner
certains renseignements devant le malade.
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 Aider le malade à se déshabiller et à se mettre dans la position demandée

(respecter la pudeur du malade).
 Noter les diverses prescriptions médicales ainsi que les examens à effectuer.
 l'examen terminé, réinstaller le malade.

Après la visite:
 Exécuter ou veiller à l'exécution des différentes prescriptions
 Donner avec accord du médecin des explications complémentaires au malade et
l'informer des différentes décisions thérapeutiques.
 Ecouter le patient et lui expliquer que sa collaboration et son adhésion au
traitement sont nécessaires pour activer sa guérison.
 Etablir la liaison avec les services intéressés (laboratoires, radiologie…)
 Compléter et mettre à jour les dossiers des malades et les classer.
 Entretenir et ranger le matériel.
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I-OBSERVATION DES ANOMALIES AU NIVEAU DES URINES

1-DEFINITION
L’urine est un liquide excrémentiel séparé du sang par les reins, mis en réserve dans la
vessie et expulsé par l’urètre.
L’urine est composée de produits de déchets filtrés à travers les néphrons situés dans
les reins. Quand la quantité d’urine dans la vessie atteint un certain niveau, elle exerce une
pression sur les terminaisons nerveuses de la vessie et incite l’individu à vider sa vessie.
L’action d’expulser l’urine s’appelle <<miction>>.

ELEMENTS URINES/L PLASMA/L

-Eau 950cc 900cc
-Protides 0 75g
-Glucides 0 1g
-Lipides 0 6g
-urée 25g 0,25g
-acide urique 0,5g 0,03g
-Créatinine 1g 0,01g
-Chlore 10à20g 9g
-Sodium 4,5g 6g
-Potassium 1,5g 0,2g
-Calcium 0,15g 0,1g
-Acide hippurique 2,5g 0
-Ammoniaque 1,5g 0

Les éléments normalement contenus dans les urines représentent :

 95% d’eau
 3,5% de matière organique de déchets
 1,5% d’éléments divers tels que/
Sels minéraux
Déchets inorganique
Toxine
Pigments et hormones sexuelles

2-OBSERVATION DES URINES

L’observation des urines portera sur :

 Le volume :
a. La polyurie :
C’est l’augmentation du volume des urines au dessus de 2L Par 24heures. Elle peut atteindre
plus de 4L /24heures dans le diabète insipide. Elle peut être rencontré dans :
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- Le diabète sucré
- A la période d’effervescence des maladies infectieuses
- Certaines néphrites chroniques
- Au cours du traitement par les diurétiques
b. L’Oligurie
C’est la diminution du volume des urines au dessous d’un litre par 24 heures. Elle se
rencontre :
- Au cours d’un syndrome infectieux
- Dans les états de déshydratation
- Dans les glomérulonéphrites
c. L’anurie
C’est la l’absence des urines dans la vessie, un sondage vésical permet de faire la différence
entre anurie et rétention urinaire. L’anurie peut être d’origine :
- Sécrétoire : tubulo-néphrite aigue à la suite d’un collapsus sévère
- Excrétoire : obstruction des voies excrétrices par un calcul

Elle correspond le plus souvent à :

- Une intoxication par le mercure, le plomb
- Une septicémie
- Une compression urétérale par des calculs
 L’odeur
Elle peut être :
- Acétonique (odeur des pommes de reinette) dans le coma diabétique acido-cétosique.
- Ammoniacale dans les rétentions urinaires
- Putride dans les infections urinaires
- Fécale dans les fistules vésico-rectales
- Fétide dans le cancer du rein et de la vessie
d. La limpidité
Les urines peuvent être transparentes ou troubles :
- Normalement les urines sont transparentes, mais se troublent par altération des
substances organiques qu’elles contiennent (après exposition à l’air)
- Elles peuvent être troubles à l’émission par présence de pus (pyurie), dans le bocal le
pus forme un dépôt épais
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- Elles peuvent être mousseuses lorsque les urines sont alcalines ou renferment de
l’albumine
 La coloration
Normalement sont d’une teinte jaune ambrée plus ou moins intense suivant la quantité de
boisson et le séjour plus ou moins prolongé dans la vessie :

- Urines pales dévalées : dans la polyurie et néphrite chronique

- Urines brun-acajou : présence de sels et pigments biliaires (ictère)
- Urines rouge-orange : par le pindione
- Urines bleu-violet ou verdâtre : bleu de méthylène
- Urines rouges ou noires : dans l’hématurie
 La densité
A l’état normal elle est de 1018 à 1022. Elle dépend du taux des substances qui s’y dissoutes.
Elle est abaissée dans la néphrite aigue et les polyuries.
Elle est habituellement augmentée dans les oliguries et en cas de sueurs abondantes

 Les troubles de la miction :

La miction peut présenter des anomalies :
La dysurie: gène douloureuse à la miction (se rencontre dans la cystite et les urétrites)
La pollakiurie : C’est l’émission fréquente d’urines surtout la nuit (se rencontre dans
l’adénome prostatique)
L’incontinence: c’est l’émission fréquente d’urines involontaire .Le malade ne
contrôle plus son sphincter par suite de lésions neurologiques ou vésicales .La vessie
se vide par regorgement.
l’énurésie : l’incontinence d’urines nocturne
la rétention urinaire : c’est l’impossibilité d’évacuer une partie ou la totalité de
l’urine .On distingue :
- La rétention urinaire aigue s’accompagnant de violente douleur et d’une envie
impérieuse d’uriner
- La rétention chronique sans douleur, après une miction volontaire, il reste
constamment un résidu dans la vessie.

II- L’OBSERVATION DES SELLES

1-DEFINITION

Les selles ou fèces sont les résidus de la digestion.

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2-VARIATION DES SELLES

 Selles Normales :

La selle doit être spontanée, quotidiennement, son poids varie entre 80et200g (250g si
l’alimentation est végétal)
Chez l’adulte : Moulée, de coloration brunâtre
Chez le nourrisson: Pâteuse de coloration jaune d’or.
Les selles normales sont composées de :
- Eau (78%)
- Déchets alimentaires
- Sels minéraux
- Germes syprophytes
 Anomalies des selles :

 Consistance :
-Sèche et scybale : Accumulation dans l’intestin d’excréments durs et arrondis par suite d’une
constipation opiniâtre. Dans ce cas, la selle peut être énorme et simuler ne tumeur intestinale,
on l’appelle : FECALOME OU SCALOME
- Constipation: Stase des matières fécales dans l’intestin provoquant un retard dans
l’évacuation des matières contenues dans le colon au-delà de 2 jours.
-Liquides ou diarrhée : Evacuation trop rapide et trop liquide des selles
-Glaireuse : Dans les colites
-Muco-purulente : Dans les dysenteries
-Pâteuse : Dans l’amibiase chronique
-Séreuse : très liquide peut ressembler à une purée verdâtre ou décoloré, semblable à du
bouillon sale ou contenir des grumeaux ou gains riziformes (dans le choléra)

 La couleur
-Mastic : ou blanc pur par l’absence de la bile dans l’ictère
-Verdâtre : dans les gastro-entérites de la diarrhée grave (toxicose)
-Noir : Présence de sang digéré, digluté après une hématémèse ou une épistaxis .
On appelle MAELENA : L’évacuation rectale du sang noir mélangé ou non aux selles
-Rouge : présence de sang : hémorragie intestinale ou entérorragie hémorroïdes, cancer…
NB : certains médicaments donnent des selles noires.
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 L’odeur
- Fétide : Intoxication alimentaire
- Acide : Fermentation intestinale

 Présence d’éléments anormaux

- Pus, Parasites : oxyures, ascaris, taenia,…
- Germes, Sang, Mucus

III -L’OSERVATION DES TEGUMENTS ET DES MUQUEUSES

1-DEFINITION
Ce sont des tissus différenciés couvrant le corps humain, autrement dit c’est la peau, c’est une
enveloppe externe de notre corps, elle est vivant et dynamique, par sa structure histologique,
elle possède des fonctions très variées : Protection, élimination, absorption, respiration,
sensibilité, production de vit D.

2-VARIATIONS DE LA PEAU
Variations physiologiques

 LA COLORATION
Elle permet de diviser les races humaines en quatre (blanche, noire, jaune, rouge).
La coloration de la peau varie suivant les régions du corps humain. Elle est plus foncée autour
des mamelons et au niveau des parties exposées.

 L’EPAISSEUR
 Très épaisse sur le crâne, plante du pied, paume de la main
 Très mince au niveau des paupières

Elle est mince et plus épaisse chez l’homme que chez la femme, chez l’adulte que chez
l’enfant ou le vieillard.

 SURFACE
Elle est de 1,72m. Elle est marquée par de nombreux sillons ou plis (empreintes digitales, plis
de flexion, plis séniles ou rides, dus au vieillissement).

Variations pathologiques :
La peau peut être le siège de lésions diverses.
- l'érythème: c'est une rougeur congestive de la peau
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- l'exanthème: c'est une rougeur cutanée, plus ou moins vive, ne s'accompagne ni de

vésicule ni de papule; se rencontre dans la rubéole ?la scarlatine et la rougeole.
- l'énanthème: tâches rouges plus ou moins étendus que l'on observe sur les
muqueuses.
- les taches: petites espaces de couleurs différentes dans un ensemble de couleur
uniforme.
- la macule: lésions élémentaires de la peau consistant en une tâche rouge de
dimensions variables, ne faisant pas de saillie notable à la surface des téguments et qui
disparaît momentanément par la régression du doigt.
- la papule: est une petite élevure de la peau, rosée rouge, de dimensions variables
(exemple l'urticaire)
- le purpura: Tâche rouge violacée de la peau, caractérisée par l'issue des globules
rouges hors des vaisseaux, C’est une hémorragie cutanée.

Les collections de liquides

la vésicule: petit soulèvement de l'épiderme contenant une sérosité transparente, se
rencontre dans l'herpès, le zona, varicelle.
la bulle: vésicule de grande dimension
la phlyctène: ce mot désigne à la fois la vésicule et la bulle
la pustule: vésicule contenant un liquide purulent

les squames
Ce sont des lamelles épidermiques se détachant de la peau.
Les tuméfactions
Augmentation du volume d'une partie.
Le tubercule: une saillie cutanée de la grosseur d'un pois, qui disparaît en laissant une
cicatrice.
La gomme: c’est un tubercule qui se ramollit et s'ulcère.
Les nouures: ce sont des tuméfactions dures, arrondies, douloureuses, siégeant sur la face
d'extension des membres.
Le kyste sébacé: tumeur bénigne de coloration normale, de consistance pâteuse (au niveau du
cuir chevelu porte le nom de loupe).
Le Naevius: est une prolifération congénitale de l'un des éléments de la peau (difformité
cutanée d'origine embryonnaire=étendue ou permanente ou très lentement évolutive).
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L’angiome:
Production pathologique circonscrite constituée par une agglomération.
De vaisseaux sanguins=HEMANGIOME
Ou de vaisseaux lymphatiques=LYMPHANGIOME
Les naevus pigmentaires ou gain de beauté
Provient des cellules mélaniques. Il peut exceptionnellement dégénérer en Naévo carcinome
(tumeur maligne), à la suite d'irritations répétées, ou d'intervention impudente.

Les ulcérations
L'ulcère est une perte de substance de la peau ou des muqueuses, sous forme de plaie qui ne
cicatrise pas normalement, et qui a une évolution chronique.
L’ulcère de l’estomac
Ulcère variqueux
Le chancre
Chancre syphilitique
L’épithélioma baso-cellulaire
Les croûtes
Les cicatrices
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FICHES TECHNIQUES
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LES DIFFERENTES RECHERCHES EFFECTUEES AU NIVEAU DES URINES

L’infirmier recherche, enregistre et interprète certains éléments dans les urines :

1-RECHERCHE DE L’ALBUMUNE (PROTEINURIE)

a. Définition
L’albuminurie ou protéinurie est la présence d’albumine dans les urines.

b. Indications
Examen systématiques des urines (Au cours d’une visite de médecine préventive,
Chez tout entrant en milieu hospitalier, Chez la femme enceinte…)

Recherche d’une lésion rénale (Au cours d’une maladie infectieuse, Au cours d’un
traitement médicamenteux, En présence d’œdème…)

Surveillance d’une maladie rénale (néphrose, néphrite)

c. Conditions requises
Urines limpides et fraîches
Propreté du matériel
En période menstruelle faire un sondage
En cas d’hématurie, la recherche d’albumine est inutile

d. Protocole de déroulement de la technique

- Recherche d’Albumine à l’Aide de Réactif sur Bandelettes
Faire tremper la bandelette dans l’urine, retirer vivement, examiner le résultat
d’après l’échelle colorimétrique.
Noter le résultat sur la feuille de température ou sur le carnet du malade.

- Incidents
Les causes d’erreurs sont possibles par présence : De mucine vaginale ou
leucorrhée, D’albumine de BEN-JONES

2-RECHERCHE DE SUCRE (OU GLUCOSURIE)

Définition
C’est la recherche de glucose dans les urines
Indications
Examen systématique des urines (Au cours d’une visite de médecine préventive,
Chez tout entrant en milieu hospitalier,
Recherche d’un diabète en présence d’un coma par exemple
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Contrôle du traitement du diabète pour :

- Instauration ou modification du traitement
- Contrôle systématique
Conditions requises
Echantillon d’urine fraîchement émise
Devant toute réaction positive : faire une recherche d’acétone
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LA PRISE DE LA TEMPERATURE

I. LA TEMPERATURE

Définition de la température
La température est le degré de chaleur de l’organisme. Elle est constante, quelles que
soit les conditions atmosphériques grâce à la thermorégulation assurée par les centres
hypothalamiques et la thyroïde qui maintiennent un équilibre entre la production et la
déperdition de la chaleur.

Les instruments de mesure de la température :

La température se mesure en degré de Celsius au moyen d’un thermomètre à mercure,
thermomètre électrique de contact, thermomètre électronique…
Les variations de la température :
Les variations physiologiques de la température :
Climat : la température est élevée dans les pays tropicaux plus que dans les pays à
climat modéré
L’heure: la température du matin est basse que de soir.
La digestion : les repas abondants augmentent la température, la diète l’abaisse
L’effort et l’émotion : ils augmentent la température de quelques dixièmes
L’âge : le nouveau-né a une température irrégulière
Le sexe : élévation de la température chez la femme au moment de l’ovulation

Les variations pathologiques de la température :

L’hypothermie : c’est l’abaissement de la température au dessous de la normale
L’hyperthermie : c’est l’élévation de la température au dessus de la normale, 38°C à
42°C, elle est un signe de fièvre.
La fièvre : c’est un syndrome qui regroupe des :
- Signes fonctionnels: Céphalées, Insomnie, Transpiration,
- Signes généraux: Hyperthermie, Tachycardie, Polypnée, Oligurie,
Anorexie
Les différents lieux de prise de température de la prise de température :
Au niveau des cavités naturelles : Le rectum, La bouche, Le vagin.
Au niveau du passage des gros vaisseaux
La température est prise au niveau des plis de flexion : Le creux axillaire, Le creux du
poplité, Le pli de l’aine (plis inguinal)
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Les différentes courbes de température (caractéristiques de la fièvre)

Il existe différentes fièvres démontrées par les courbes :

 Fièvre en clocher : élévation de la température brutal et irrégulière.
 Fièvre intermittente : succession d’accès fébrile avec retour à la normale entre les
accès.
 Fièvre en lysis : disparition lente et progressive sur plusieurs jours.
 Fièvre rémittente : succession rapprochée d’accès fébrile sans retour à la normale.
 Fièvre en plateau : fièvre qui se maintient, peu d’écart de température.
 Fièvre hectique : C’est une fièvre dont la courbe est caractérisée par de grandes
oscillations de température avec 37°C – 37, 5°C le matin et 41,5°C le soir.
 Fièvre inversée : la température est plus élevée le matin que le soir.
 Fièvre ondulante : ascension thermique et défervescence progressive et régulière.

II. LA PRISE DE LA TEMPERATURE

Objectifs de la prise de température

Surveiller l’Etat de santé de la personne,

Déceler un dérèglement thermique,
Apprécier les effets des thérapeutiques sur la température.

Etablissement de la feuille de température

La feuille de température est appelée également la feuille de la surveillance. C’est une feuille
quadrillée sur laquelle sont portés plusieurs renseignements concernant le malade.
Le temps est porté en ordonné, et les valeurs des différents signes vitaux en abscisse.
Elle fait partie du dossier de soins du malade.

Contenu
La feuille de température comporte :
L’identification du malade : nom, prénom, âge, sexe, numéro d’entrée,
L’identification du lieu de soins : hôpital, service, chambre et lit,
Dates : jour, mois, année, jours de présence, jours antérieurs ou postérieurs à une
intervention,
Heure du jour : matin et soir,
Les signes vitaux : température, pouls, tension artérielle, respiration, diurèse,
Résultats de certains examens : sucre, albumine et acétone dans les urines…
Traitement
Régime alimentaire.
…
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Matériel
Un plateau
Un thermomètre dans un vers à pied contenant un antiseptique (dakin)
Coton hydrophile
Lubrifiant si nécessaire (vaseline ou huile de paraffine)
Feuille de température ou carnet de santé du malade
Deux haricots dont un contenant un coton imbibé de dakin
Matériel d’entretien (eau+savon)

Technique
Attention !
Se laver les mains avec un savon doux (lavage simple)
Expliquer au patient le processus et la durée de la mesure
Noter le chiffre et tracer la courbe
Ne jamais laisser un enfant ou un patient agité ou inconscient durant la mesure: rester
auprès du patient et maintenir le thermomètre en place

Prise de température rectale

Prévenir le malade du soin (s’assurer qu’in n’a pas envie d’aller à la selle)
Secouer le thermomètre pour faire baisser le liquide (mercure)
Ne découvrir que la région des fesses en préservant la pudeur et l’intimité du patient
Soulever délicatement la fesse de la main non dominante et observer la marge anale à
la recherche d’ulcération ou d’hémorroïdes, ce qui contre indique la prise de
température par voie rectale
Introduire doucement le thermomètre, après l’avoir lubrifié, et l’enfoncer de quelques
centimètres dans le rectum jusqu’à l’épaississement du thermomètre, en direction de
l’ombilic ; le malade en position latérale et chez l’enfant en position ventrale ou
dorsale
Demander au patient de tenir le thermomètre ou le maintenir en place durant le temps
de la mesure notamment chez l’enfant et le patient agité ou inconscient afin qu’il ne
soit expulsé
Laisser placer 3 à 5 minutes (le temps nécessaire à l’équilibration)
Retirer, essuyer le thermomètre et lire la valeur, thermomètre horizontalement
Inscrire sur la feuille de température ou la fiche de surveillance ou sur le carnet de
soins
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Réaliser une courbe à partir des chiffres obtenus et l’interpréter (la mesure normale se
situe entre 36°C et 37,8°C)
Désinfecter le thermomètre en le laissant tremper dans une solution décontaminant
environ 20mn, en fonction de temps de contact recommander
Entretenir le thermomètre
Baisser le niveau du liquide (mercure)
NB : la prise de température par voie rectale est contre indiquée :
Après un lavement froid (dans ce cas attendre 1/4heure)
En cas d’opération sur le rectum
En cas d’inflammation locale
En cas d’hémorroïdes
En cas d’ulcération ou lésion locale

Prise de température buccale

S’assurer de la non absorption du liquides froids ou chauds par le patient ou qu’il n’ait
pas fumé avant la prise de température
Essuyer le thermomètre et placer la pointe du thermomètre dans la bouche sous la
langue
Demander au patient de maintenir les lèvres closes sans serrer les dents et lui
recommander de ne pas parler
Attendre 5mn pour lire le résultat, les valeurs normales se situent entre 36°C et 37,8°C
Inscrire la valeur, tracer la courbe et interpréter le résultat

NB : la prise de température buccale :

Est moins sur que la température rectale

A ne jamais employer chez les enfants, les malades inconscients, les personnes agitées
et en cas d’intervention sur la bouche car risque d’accident

Prise de température axillaire

Essuyer l’aisselle, sans frotter pour enlever les sueurs
Soulever le bras du patient et le maintenir plier sur le thorax de manière à immobiliser
le thermomètre
Attendre 10mn
 22

Les valeurs normales se situent entre 35°C et 36,8°C. il est habituel de rajouter 5/10e
de degré de la valeur obtenue, car la température axillaire indique 0,5°C en moins de
la température centrale

Prise de température au niveau d’autres sites de l’organisme

Plis de l’aine
Plis de creux de poplité
Vaginale
Les précautions de la prise de température au niveau de ces sites sont les mêmes que la prise
de température axillaire.

Inscription et interprétation du résultat

(Voir l’établissement de la feuille de température et les différentes courbes de température)

Surveillance :
Se méfier des températures artificielles et des fraudeurs.

Incidents- accidents- complications

Infection par contamination des thermomètres (en verre électronique), les embouts et
les étuis protecteurs, le mobilier et le matériel mis en contact avec les thermomètres, le
matériel utilisé pour leur nettoyage, la solution décontaminant dans laquelle les
thermomètres en verre trempent, les mains des soignants et des patients),
Source d’erreurs de la mesure par expulsion du thermomètre hors du rectum en cas
d’agitation du patient, d’aisselle humide, de creux axillaire chez les personnes
maigres, d’hypothermie (utiliser un thermomètre gradué en dessous de 36°C)
En mode rectale : blessure par brisure, ulcération du rectum liées à des prises répétées,
à la présence d’hémorroïdes ou à une introduction traumatisante du thermomètre,
accidents hémorragiques, migration du thermomètre dans l’ampoule rectale avec
risque de perforation lors du passage de la position alitée à la position assise
Lecture difficile dans les locaux mal éclairés et du fait de la brillance du verre
Fluctuations physiologiques suite à un effort, à la prise d’un repas
Contamination par transmission de germes si la décontamination du thermomètre est
insuffisante.
 23

Entretien et désinfection du thermomètre

Nettoyer le thermomètre avec un tampon de coton dakiné
Décontaminer le thermomètre à dilatation de liquide en le trempant dans une solution
décontaminante pendant 20mn environ (en fonction du mode d’emploi),
Après, laver le thermomètre à l’eau froide savonneuse,
Rincer à l’eau claire et essuyer le thermomètre,
Faire descendre le mercure et remettre dans un flacon contenant un antiseptique
(dakin) ou dans l’étui après l’avoir désinfecté (si thermomètre individuel).

Prévention des risques protection du soignant

Se laver les mains avant et après le soin afin d’éviter la contamination par des
microorganismes
Prévenir la transmission de germes d’un patient à un autre en décontaminant le
thermomètre à dilatation de liquide (thermomètre à mercure)
En cas de bris du thermomètre à mercure : mettre des gants à usage unique non stériles
et utiliser une pelle en plastique pour déposer le mercure et le verre dans un conteneur
spécifique détenu par le pharmacien…
 24

LA PRISE DU POULS (PULSATIONS)

I - LE POULS :
1 – Définition :
Le pouls est la sensation du soulèvement perçue par le doigt qui déprime une artère
superficielle sur un plan résistant (plan osseux) ou au moyen d’un appareil de mesure
électronique à affichage digital.
C’est la perception tactile d’une onde vibratoire déclenchée par chaque systole
ventriculaire gauche et qui est transmise dans le milieu sanguin tout au long du système
artériel.

2 - VARIATIONS DU POULS :
2-1- Variations physiologiques :
2-1-1- Les pulsations augmentent de fréquence lors :
 d’un effort physique,
 de la digestion,
 de l’émotion, de stress, peur, joie,
 d’une exposition au soleil.
2-1-2- Normalement, les pulsations sont de :
 140 à 160 pulsations /mn chez le fœtus,
 130 à 140 pulsations /mn chez le nouveau-né,
 100 à 130 pulsations /mn chez le nourrisson,
 90 à 110 pulsations /mn chez l’enfant,
 80 à 85 pulsations /mn chez l’adolescent,
 60 à 80 pulsations /mn chez l’adulte,
 60 à 70 pulsations /mn chez le vieillard.
2-2- Variations pathologiques :
2-2-1- La fréquence :
Bradycardie : ralentissement des pulsations au dessous de 60 pulsations /mn chez
l’adulte,
Tachycardie : Accélération des pulsations au dessus de 100 pulsations /mn chez
l ‘adulte.
2-2-2- Le rythme :
C’est la succession de battements d’amplitude égale à un intervalle régulier :
Le pouls intermittent : les pulsations laissent entre elles des intervalles inégaux,
 25

Le pouls alternant : c’est la succession rythmée d’une pulsation normale et d’une

pulsation faible,
Le pouls inégal : C’est la succession rythmée d’une pulsation forte et d’une pulsation
faible,
2-2-3- Le volume :
C’est l’ampleur des pulsations qui dépend de la force de la systole cardiaque et de
l’élasticité des parois artérielles :
Le pouls filiforme ou pouls filant : Les pulsations sont faibles, rapides donnant
l’impression d’un fil vibrant sous la pression du doigt,
Le pouls bondissant : L’ampleur de la pulsation est exagérée, brusque et intense.

2-2-4- La résistance :
C’est la force avec laquelle le pouls résiste à la pression digitale :
Pouls dicrote : Perception de deux pulsations pour une seule systole ( 1 battement
fort plus 1 battement faible).

2-2-5- La régularité :
L’arythmie : Les pulsations sont irrégulières dans leur rythme et leur amplitude,
La tachyarythmie : arythmie avec tachycardie,
La bradyarythmie : arythmie avec bradycardie,
Pouls bigéminé : il se caractérise par une extrasystole qui survient après chaque
battement normal. 2 pulsations, un faible, une forte, séparées d’un groupe semblable
par une pause plus au moins longue.

3 - RAPPORT DU POULS AVEC LA TEMPERATURE CORPORELLE :

Il est intéressant de comparer la courbe du pouls avec celle de la température :
Les courbes sont parallèles à l’état normal :
 70 pulsations correspondent à 37° C,
 90 pulsations correspondent à 38° C,
 110 à 120 pulsations correspondent à 40° C.
En principe le pouls augmente de15 à 20 pulsations/mn lorsque la température augmente de
1°C.
Les courbes du pouls et de la température sont dissociées dans certaines pathologies ;
exemple :
 Dans la phlébite : accélération des pulsations et la température est normale,
 Dans la typhoïde : Hyperthermie à 40° C et les pulsations sont normales (80
pul./mn).
 26

4- SITES DE PALPATION DES POULS ARTERIELS PERIPHERIQUES :

4-1- Au niveau du membre supérieur :
L’artère radiale ; au niveau de la gouttière radiale,
L’artère humérale au bord interne du biceps,

4-2- Au niveau du membre inférieur :

L’artère fémorale au niveau du pli de l’aine,
L’artère poplitée sous le genou,
L’artère tibiale postérieure en arrière de la malléole interne au niveau de la cheville,
L’artère pédieuse sur le dessus du pied.

4-3- Au niveau de la face et du cou :

L’artère temporale,
La carotide externe ; devant l’oreille,
La carotide interne en avant du cou.

4-4- Au niveau du ventre :

L’artère aortique ; au niveau de l’ombilic.
 27

II - LA PRISE DU POULS (APPRECIATION DU POULS) :

1 - DEFINITION DE L’APPRECIATION DU POULS :

L’appréciation des pulsations se réalise par la pression des doigts sur le trajet artériel
ou au moyen d’un appareil de mesure électronique à affichage digital.
2 - OBJECTIFS :
Surveiller l’état de santé d’une personne,
Apprécier la fréquence et le rythme cardiaque,
Déceler des anomalies du fonctionnement de l’appareil cardio-vasculaire,
Evaluer la régularité et la force du pouls,
Apprécier les effets d’un traitement médicamenteux.

3 - FICHE TECHNIQUE DE LA PRISE DU POULS :

3-1- Matériel :
Montre équipée d’une trotteuse ou chronomètre ou appareil de mesure électronique à
affichage digital relié en permanence au patient,
Un stylo rouge,
Feuille de température ou fiche de réanimation selon l’habitude du service ou carnet
de santé du malade.
3-2- Technique de la prise du pouls :
3-2-1- Technique :

Effectuer un lavage simple des mains,

Expliquer au patient le but du soin, le procédé utilisé et la fréquence de prise,
Dire au patient de s’allonger et de rester au repos 10 à 15 minutes si un effort physique
a précédé la prise des pulsations,
Rechercher le pouls artériel en appuyant doucement avec les pulpes des trois doigts
(index, médian et l’annulaire) sur l’artère choisie,
Palper le pouls et calculer le nombre de pulsations (soulèvements) pendant une minute
en utilisant une trotteuse ou un chronomètre,
Evaluer la régularité du pouls et sa force : pouls ample, bondissant, arythmie etc.,
3-2-2- Inscription et interprétation du résultat :
Noter la valeur sur la feuille de température avec un stylo rouge ou sur une
feuille de surveillance,
Etablir la courbe,
 28

Interpréter les résultats,

4- INCIDENTS-ACCIDENTS :
Perception du pouls du soignant : palper simultanément son propre pouls avec l’autre
main et celui du patient et vérifier que les deux pouls ne sont pas synchrones,
Différence de résultats d’un membre à l’autre (bras, jambe).

5- PRECAUTIONS A PRENDRE :
Se laver les mains avant et juste après le soin afin d’éviter la transmission de germes,
Avertir le malade,
Le malade doit être au repos 10 à 15 mn,
Ne jamais utiliser son pouce pour la prise des pulsations (risque de prendre son propre
pouls),
Prendre régulièrement le pouls matin et soir.
 29

LA PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE

I - LA TENSION ARTERIELLE :
1- Définition :
La tension artérielle est la pression sous laquelle le sang circule dans les artères. Elle dépend
de :
 La force des contractions cardiaques,
 La masse sanguine,
 La résistance périphérique des vaisseaux (état des artères),
 La viscosité du liquide sanguin.
On distingue :
 La pression maximale ou tension maxima ou systolique,
 La pression minimale ou tension minima ou diastolique,
 La pression différentielle qui correspond à l’écart entre la tension maxima et la tension
minima.
L’unité de mesure est le centimètre ou le millimètre de mercure (mercure = Hg) :
1 cm de Hg = 10 mm de Hg.
Ex: 16/9 → 16 cm Hg / 9 cm Hg = 160 mm Hg / 90 mm Hg.

2 - VARIATIONS DE LA TENSION ARTERIELLE :

2-1- Variations physiologiques :
2-1-1- L’âge :
 Chez le nouveau-né : 6/3,5,
 Chez l’enfant : 9/5,
 Chez l’adulte : 12/7,
 Chez le vieillard : 16/9.
2-1-2- Le sexe :
 La tension artérielle est basse chez la femme.
2-1-3- L’heure :
La tension artérielle :
 est plus basse le matin et pendant le sommeil,
 s’élève pendant l’activité.
2-1-4- Les positions corporelles :
 La tension artérielle est plus basse en position couchée.
 30

2-2 - Variations pathologiques :

2-2-1- Elévation des deux chiffres : Hypertension artérielle : HTA :

Tension maxima > 16 cm de Hg et Tension minima > 9 cm de Hg = (16/9).
 Hypertension légère ; 16/9,
 Hypertension modérée ; 18 - 19/12,
 Hypertension sévère ; 20 - 25/13 -16.

2-2-2- Abaissement des deux chiffres : Hypotension artérielle :

Tension maxima < 9 cm de Hg et tension minima < 5 cm de Hg = (9/5).

2-2-3- Variation de la différentielle :

 Pincement de la différentielle : la différence entre la maxima et la minima est ≤ 3 cm
Hg, c’est un signe d’état de choc,
 Elargissement de la différentielle : Quand l’écart entre la maxima et la minima est
augmenté.

3- REMARQUE :
 Une tension différentielle normale est représentée par la formule classique :
Mn = Mx / 2 +1 ou 2 (Exemple 14 / 8),
 Différence de valeur (10 à 15 mm Hg) entre les deux bras.

4- PRECAUTIONS A PRENDRTE :
 Le patient doit être au repos, couché ou assis de puis plusieurs minutes (10 à 15 mn),
 Prendre toujours la tension artérielle (TA) à la même heure avec le même appareil en
vérifiant l’état de ce dernier,
 Veillez à ce que la manche des vêtements ne fasse garrot.

II- LA PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE = L’APPRECIATION DE LA

PRESSION ARTERIELLE :

1- DEFINITION DE L’APPRECIATION DE LA TA :
C’est un acte de soin qui consiste à apprécier la mesure de la pression selon laquelle
circule le sang dans les artères. Elle fait partie du recueil des informations qui concourent à la
connaissance de l’état de la santé d’une personne.
 31

La pression artérielle se mesure en moyen d’un tensiomètre. Il s’agit de mesurer la

pression artérielle, en position couchée bras le long du corps ( en abduction ), en position
assise et en position debout ( parfois ) par auscultation de l’artère brachiale.

2- OBJECTIFS :
 Surveiller l’état de santé d’une personne,
 Identifier les signes d’aggravation subite de l’état du patient (choc circulatoire),
 Surveiller un patient en post-opératoire,
 Suivre l’évolution des chiffres de pression artérielle,
 Comparer les résultats en fonction des positions debout/couché,
 Apprécier les effets d’un traitement anti-hypertenseur,….

3- TECHNIQUE DE LA PRISE DE LA TENSION ARTERIELLE :

3-1- Matériel
 Appareil à tension = Tensiomètre = Sphygmomanomètre : c’est un appareil composé
d’un brassard circulaire inextensible muni d’une poche de caoutchouc
gonflable reliée à un manomètre anéroïde à cadran fixé sur le brassard.
La hauteur du brassard doit être en principe égale à la moitié de la valeur du bras et à
40 % de La circonférence du bras. La hauteur de la poche gonflable est optimale lorsqu’elle
encercle au moins 80 % de la circonférence du bras.
L’appareil le plus courant et le plus simple est le type d’appareil de Vaquez,
Il existe :
 des modèles de tensiomètres électroniques à affichage digital composés de
l’ensemble du matériel : stéthoscope et tensiomètre, leur emploi est préconisé en
auto-contrôle,
 du matériel d’enregistrement automatisé (moniteur de mesure oscillométrique qui
affiche et enregistre les valeurs),
 Appareil à tension mural.
 Stéthoscope,
 Un stylo rouge,
 Feuille de température ou fiche de réanimation ou carnet de santé du malade.

3-2- Technique :
3-2-1- Attention : précautions à prendre :
Choisir l’appareil dont le brassard est adapté à la circonférence du bras du patient,
 32

Vérifier l’état de l’appareil : l’étanchéité de la poche de caoutchouc du brassard, du

tuyau et de la poire, le manomètre doit être à zéro,
S’assurer que le patient est détendu, n’a pas mangé , ni fait d’efforts depuis une
demi heure, il doit être au repos, allongé de préférence ou assis depuis 10 à 15mn (
la femme enceinte; en position demi-assise ),
Ne pas mesurer la tension artérielle du bras du coté d’une perfusion,
Veiller à ce que la manche du vêtement ne fasse garrot,
Prendre toujours la tension artérielle à la même heure et avec le même appareil.

3-2-2- Technique proprement dite :

Prévenir le patient du soin, lui expliquer les principes de la mesure et
l’informer de son éventuelle répétition,
Mettre le patient en position confortable ; au repos pendant au moins 10 mn,
Dégager le bras ou le rendre libre de toute gène vestimentaire (dévêtir le bras du
patient), le mettre en abduction et s’assurer de l’absence de lésions,
Envelopper correctement le bras à l’aide du brassard de dimensions appropriées,
la poche gonflable sur le trajet de l’artère humérale , le bord inférieur de 2 à 3
cm du pli du coude, le cadran du manomètre visible facilement,
Eliminer les plis et ajuster le brassard (ni trop lâche, ni trop serré),
Palper le pouls de l’artère humérale juste au dessous de la zone anté-cubitale (un peu
au dessus du pli du coude) et s’assurer que les pulsations sont bien perçues,
Poser la capsule du stéthoscope ( le pavillon ) au dessus de l’artère humérale; au
dessous du brassard et placer les écouteurs du stéthoscope ( les embouts ) dans les
oreilles, selon son type le pavillon sera tenu avec le pouce et l’index ou avec le majeur
et l’index,
Vérifier l’étalonnage du manomètre (aiguille au point zéro),
Fermer la vis de la poire de gonflage (valve d’aire de la poire),
Gonfler le brassard doucement et suffisamment pour abolir le pouls radial,
Repérer le niveau de disparition du pouls au niveau des chiffres du manomètre,
Gonfler jusqu’à ce que la colonne de mercure (Hg) ou le manomètre atteigne environ
20 mm d’Hg au dessus du point de disparition du pouls,
Dresser progressivement la valve tout en auscultant l’artère humérale au pli du coude,
Identifier les pressions maximale et minimale par la méthode auscultatoire (dite
de Korotkoff ) ou palpatoire ( dite de Riva-Rocci ). Cette dernière sera utilisée
 33

en cas de difficultés d’auscultation. La méthode palpatoire consiste à appliquer

l’index et le majeur à la place de la capsule du stéthoscope.
Quelque soit la méthode utilisée ; il est conseillé de réaliser systématiquement un
contrôle de la mesure après une pause de 30 secondes,
Mesurer la pression artérielle d’abord en position allongée puis debout si on recherche
une hypotension orthostatique, ne pas ôter le brassard et demander au patient de
changer doucement de position. Dans ce cas, une observation du faciès et
l’apparition de troubles particuliers tels que malaise général, sueurs … est
recherchée.
Dans de rares cas, la mesure de la pression artérielle peut être réalisée sur
l’artère radiale ou fémorale. La taille du brassard du tensiomètre est alors adaptée
à la circonférence de l’avant-bras ou de la cuisse.

 Méthode auscultatoire :
Ecouter les bruits auscultés décrits selon 5 phases :
Phase 1 : apparition des bruits systoliques, battements nets, d’intensité
croissante qui correspondent à la pression systolique maximale.
Phase 2 : bruissement doux des battements, parfois disparition complète.
Phase 3 : réapparition de bruits artériels nets d’abord profonds puis brefs,
Phase 4 : bruits artériels assourdis, en souffle,
Phase 5 : disparition des bruits systoliques qui correspondent à la pression
diastolique ou minimale.
NB : Les phases 2, 3 et 4 ne sont pas toujours perceptibles.
 Méthode palpatoire :
Dégonfler complètement le brassard,
La pression maximale correspond au chiffre indiqué par le manomètre au moment où
le doigt perçoit la première pulsation. Cette méthode identifie bien la pression
systolique mais elle est imprécise sur le chiffre de la pression diastolique.

 Enregistrement automatisé (Dinamap) :

Le Dinamap est un moniteur, de mesure oscillométrique de la pression artérielle,
équipé d’un microprocesseur. Il mesure les pressions artérielles systolique, diastolique et
moyenne ainsi que la fréquence cardiaque et les enregistre.
 34

Entourer le bras du patient avec le brassard en s’assurant que la peau est indemne de
toutes lésions,
Choisir l’intervalle entre deux mesures de la pression artérielle.

 Inscription et interprétation du résultat :

Noter le résultat dans le dossier du patient avec un stylo rouge,
Réaliser éventuellement une courbe , interpréter le résultat et informer le
médecin face à une mesure élevée ou anormalement basse.
4- INCIDENTS - ACCIDENTS :
Causes d’erreur d’appréciation :
Surestimation de la pression artérielle avec un brassard inadapté à la circonférence du
bras ou trop court en hauteur ou au contraire une sous-estimation avec un brassard trop
large,
Chez les patients obèses, utiliser un brassard de grande taille ou réaliser la mesure à
l’avant-bras en auscultant l’artère radiale,
Pression systolique élevée faussée par une contraction musculaire du bras,
Difficultés à connaître les valeurs normales du patient en l’absence de repères
antérieurs,
Inexactitude des résultats liée aux mauvaises conditions de prise : non respect d’une
période de repos avant la prise,
Mauvaise étanchéité au niveau des records de caoutchouc , de la poire , de la
vis : vérifier périodiquement l’étanchéité en gonflant le brassard à 25 mm de Hg
pendant 10 minutes,
Dysfonctionnement du manomètre ou contrôle de la mise à zéro non réalisée,
Colonne penchée ou horizontale (appareil mural) : faire la lecture avec la colonne
verticale et à hauteur des yeux,
Apparition de lésions à type de pétéchies ou d’ecchymoses liées à un brassard trop
serré ou inadapté, à un état particulier de fragilité cutanée (personnes âgées),
Congestion veineuse du bras par dégonflage trop lent du brassard d’enregistrement
automatisée (Dinamap).

5 - INFORMATION - EDUCATION- COMMUNICATION (IEC) :

Recommander au patient de rester au repos au moins 10 mn avant de mesurer la TA,
 35

Vérifier les connaissances du patient sur les effets des médicaments prescrits sur la
pression artérielle et si nécessaire renforcer l’information donnée par le médecin,
Apprendre au patient à changer de position lentement et de passer
progressivement de la position allongée à la position debout en attendant quelques
minutes entre chaque étapes afin d’éviter l’hypotension orthostatique,
Discuter des accidents liés à l’hypertension et des moyens de préventions. Identifier
un manque de connaissances chez le patient et /ou son entourage.
6 - PREVENTION DES RISQUES - PROTECTION DU SOIGNANT :
Se laver les mains avant et juste après le soin afin d’éviter la transmission de germes,
Se placer à la hauteur du patient , le plus souvent en position assise afin de
prévenir les lombalgies.
En cas d’utilisation d’un tensiomètre et d’un stéthoscope chez un patient infecté
, laisser le matériel dans la chambre du patient, décontaminer et nettoyer le matériel
utilisé pour la prise de la pression artérielle après le départ du patient afin d’éviter la
transmission de germes.
 36

LA PRISE DE LA RESPIRATION
I - LA RESPIRATION :
1 - Définition :
La respiration est un processus de ventilation qui assure les échanges gazeux entre
l’organisme et son environnement. Elle permet d’absorber l’oxygène et d’éliminer du gaz
carbonique produit par le métabolisme. Le mouvement respiratoire est composé de :
 L’inspiration : entrée de l’air dans les poumons,
 L’expiration : rejet de l’air inspiré.

2- VARIATIONS DE LA RESPIRATION :
2-1- Variations physiologiques :
2-1-1- L’âge :
 40 à 50 mouvements respiratoires à la minute chez le nouveau-né,
 25 à 30 mouvements respiratoires à la minute chez l’enfant,
 16 - 18 - 20 mouvements respiratoires à la minute chez l’adulte.
2-1-2- La volonté :
La personne peut volontairement accélérer ou ralentir momentanément son rythme
respiratoire.
2-1-3- La pression atmosphérique :
Une dépression atmosphérique accélère le rythme respiratoire tandis qu’une
surpression en ralentit le rythme.
2-1-4- La température ambiante :
La chaleur augmente le rythme respiratoire.
2-1-5- Le repos :
Le repos et le sommeil ralentissent le rythme respiratoire.
2-1-6- L’émotion et l’effort physique :
Ils accélèrent le rythme respiratoire.
2-1-7- La position corporelle :
La respiration s’accélère en position debout.

2-2- Variations pathologiques :

2-2-1- La fréquence :
La polypnée : c’est l’accélération des mouvements respiratoires au delà de 20
mouvements/mn,
 37

La bradypnée : ralentissement des mouvements respiratoires ; moins de 15

mouvements/mn,
L’apnée : arrêt plus ou moins prolongé de la respiration.
2-2-2- Le rythme :
La dyspnée: difficulté à respirer: gêne respiratoire.
- La dyspnée inspiratoire : en cas d’obstacle laryngé,
- La dyspnée expiratoire : en cas d’asthme,
- La dyspnée de décubitus : survenant chez le malade couché , fréquente
chez les insuffisants cardiaques,
- La dyspnée d’effort : elle apparaît avec l’effort même minime,
- La dyspnée paroxystique : c’est une dyspnée d’apparition brutale s’accompagnant
d’une douleur thoracique et d’angoisse. Elle réclame un traitement d’urgence.
L’orthopnée : gêne respiratoire qui oblige le malade à rester en position assise.
Le tirage : c’est une dépression, au moment de l’ inspiration, des parties molles
du thorax (espaces intercostaux, creux sus ou sous-sternal),
Le stertor ou respiration stertoreuse : c’est une respiration bruyante tant à l’inspiration
qu’à l’expiration, le stertor se voit dans le coma,
La respiration striduleuse : C’est un sifflement laryngé- trachéal aigu. Elle se voit dans
les laryngites aigues (atteinte de l’épiglotte, du larynx ou de la trachée),
Le cornage : respiration sifflante ; en cas de croupe par exemple,
La respiration de CHEYNE – STOKES: elle se manifeste en trois temps :
- Apnée de quelques secondes (15 s),
- Apparition de mouvements respiratoires d’amplitude croissante,
- Mouvements respiratoires d’amplitude décroissante,
- Nouvelle apnée.
La respiration de CHEYNE – STOKES se voit dans le coma, l’intoxication, l’urémie et les
hémorragies.
La respiration de KUSS – MAÜL : elle se manifeste en quatre temps :
- l’inspiration,
- légère pause,
- l’expiration,
- légère pause.
La respiration de KUSS - MAÜL évoque un état d’acidose ; en particulier l’acidose
diabétique.
 38

3- PRECAUTIONS A PRENDRE :
Le patient sera au repos physique et psychique de préférence à son insu, car les modifications
peuvent apparaître chez les sujets qui se sentent observer.

II - LA PRISE DE LA RESPIRATION (L’APPRECIATION DE LA RESPIRATION) :

1- DEFINITION DE L’APPRECIATION DE LA RESPIRATION :
Il s’agit d’apprécier la fréquence respiratoire et d’évaluer la qualité de la ventilation,
son rythme et son amplitude. L’appréciation de la respiration fait partie du recueil des
informations qui concourent à la connaissance de l’état de santé d’une personne.

2- OBJECTIFS :
Mesurer la fréquence respiratoire,
Apprécier la qualité de la ventilation, son rythme et son amplitude,
Evaluer l’efficacité des traitements,
Suivre l’évolution de la maladie respiratoire.

3- FICHE TECHNIQUE DE LA PRISE DE LA RESPIRATION :

2-1-Matériel :
Montre trotteuse ou chronomètre,
Un stylo vert,
Feuille de température.

2-2-Technique :
2-2-1- A la vue (observation) :
Ne pas informer le patient du soin consistant à mesurer sa respiration afin de ne pas
perturber les résultats par une concentration du patient sur les mouvements
respiratoires,
Dire au patient par exemple que vous venez prendre ses pulsations,
S’installer face au patient et observer sa respiration au repos en regardant des
mouvements thoraciques,
Compter en utilisant une trotteuse ou un chronomètre pendant une minute,
Chez l’enfant regarder les mouvements au niveau de l’abdomen,
La mesure de la fréquence respiratoire est plus fiable quand elle est observée durant le
sommeil chez l’enfant et à la suite de la prise du pouls chez l’adulte.
 39

2-2-2- A la main :
 Poser la main sur le thorax,
 Compter pendant une minute le nombre d’inspirations en déclenchant le chronomètre
ou à l’aide de la trotteuse.
Pour éviter d’attirer l’attention du patient, on peut après la prise du pouls, replier le bras du
patient sur le thorax tout en gardant les doigts sur l’artère radiale ( pour éviter toute
modification du rythme respiratoire provoqué par la volonté).

2-3- Inscription et interprétation du résultat :

Inscrire le résultat sur la feuille de température avec un stylo vert et établir la courbe,
Interpréter le résultat (variations pathologiques),
Observer et noter par exemple :
- la présence et les caractéristiques de la toux : grasse, productive, sèche, rauque,
- l’aspect de l’expectoration : muqueux, purulent, hémoptoїque…
- la présence d’une douleur pleurale,
- la présence d’une dyspnée ou sensation d’essoufflement inspiratoire ou
expiratoire.

4- INCIDENTS - ACCIDENTS :
Difficulté à mesurer la fréquence respiratoire en présence d’une toux persistante,
Modification du résultat en présence d’une anxiété ou inquiétude, lors d’un
changement de position, de façon volontaire et en fonction de la prise de certains
médicaments (analgésiques).

5 - PREVENTION DES RISQUES – PROTECTION DU SOIGNANT :

Afin d’éviter la dissémination des micro-organismes, il faut se laver les mains avant et juste
après le soin au patient.
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LA MESURE DE LA DIURESE

I – LA DIURESE :
1 - Définition :
C’est le volume d’urines excrété par le rein en un temps donné (exemple diurèse de 24
heures).
La diurèse normale de 24 heures est de :
1,200 à 1,400 L. (1200 CC à 1400 CC) chez l’homme,
1,000 à 1,200 L. (1000 CC à 1200 CC) chez la femme.

2 - Indications :
Au cours de certains traitements (diurétiques),
Au cours des régimes désodés ou à restriction hydrique,
En cas d’œdème,
En vue d’examens (protéinurie de 24 heures, glycosurie de 24 heures),
Contrôle des entrées et sorties,
Dépistage de certaines maladies rénales.

3 - Conditions requises :
Bien expliquer au malade le déroulement de la technique,
Ne pas déféquer au moment de la miction.

II - MESURE DE LA DIURESE ( APPRECIATION DE LA DIURESE ):

1 - DEFINITION :
Il s’agit de mesurer le volume d’urines émis dans un temps donné et d’en apprécier
les caractéristiques. Le volume de cette diurèse fait partie du recueil des informations qui
concourent à la connaissance de l’état de santé d’une personne.

2- OBJECTIFS DE LA MESURE DE LA DIURESE:

 Surveiller l’état de santé d’une personne,
 Etablir une courbe de diurèse,
 Comparer les entrées liquidiennes, entérales et parentérales, au volume d’urines émis,
 Apprécier l’élimination urinaire : aspect, couleur, odeur,
 Dépister la présence d’éléments tels que sang, protéines, glucose.
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3 -TECHNIQUE DE LA MESURE DE LA DIURESE :

3-1- Matériel :
 Bocal à urine gradué avec couvercle,
 Urinal pour l’homme et bassin pour la femme à défaut de l’urinal pour femmes,
 Gants à usage unique non stérile,
 Crayon jaune,
 Feuille de température.
3-2- Technique proprement dite :
Informer le patient et lui expliquer le déroulement de la technique,
Fixer l’heure de début du recueil de la diurèse, faire uriner le patient et jeter les urines,
Recueillir soigneusement à partir de ce moment la quantité des urines émise pendant
la période donnée habituellement journalière,
Garder les urines dans un bocal gradué avec couvercle, étiqueté au nom du patient et
ranger dans le cabinet de toilette ou au pied du lit du patient,
Après la période donnée faire uriner le patient et rajouter ces urines dans le bocal,
3-3-Inscription et interprétation du résultat :
Relever le volume de la diurèse et le noter sur la feuille de suivi avec un crayon jaune,
Etablir une courbe de diurèse horaire, pluri-journalière ou journalière,
Calculer, si nécessaire, les entrées liquidiennes entérales et parentérales et comparer au
volume d’urines émis,
Interpréter le résultat et observer les anomalies :

3-4- Recueil des urines de 24 heures (diurèse de 24 heures) :

Faire uriner, par exemple, le malade à 8 h et jeter ces urines,
Recueillir ensuite toutes les urines dans le bocal gradué avec couvercle et étiqueté
avec nom et numéro du malade,
Le lendemain, à 8h, faire uriner le malade et mettre ces urines dans le bocal, car elles
font partie des urines de 24 h.
Noter l’heure de la fin de la collection des urines,
Noter la quantité d’urines dans le bocal,
Inscrire le résultat sur la feuille de température avec un crayon jaune,
Interpréter le résultat.
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4- INCIDENTS - ACCIDENTS :
Erreur de mesure par lecture directe dans un collecteur d’urines,
Erreur d’appréciation de l’aspect et de la couleur des urines si l’observation se fait
dans un endroit peu éclairé,
Mélange des urines avec les selles,
Le non respect des horaires de relevé des urines,
Bocaux trop petits.

5- INFORMATION – EDUCATION – COMMUNICATION (IEC) DU PATIENT :

Explique au patient l’intérêt de garder ses urines et lui montrer la façon de les
recueillir ( urinal ou bassin ) et de les verser dans un bocal pour les conserver,
Conseiller au patient d’uriner avant d’aller à la selle.
6- ELEMENTS DE SURVEILLANCE :
Surveiller les fraudes,
Surveiller les pertes,
Respecter la période donnée,
Aspect, couleur, odeur des urines.

7 - PREVENTION DES RISQUES – PROTECTION DU SOIGNANT :

Afin d’éviter un contact avec les urines et éviter la transmission de germes pathogènes, il
convient de :
se laver les mains avant et immédiatement après le soin (lavage simple),
porter les gants non stériles à usage unique pour vider l’urinal ou le bassin et en cas de
la vidange du collecteur,
De suivre la conduite à tenir en cas de contact direct avec les urines (peau, muqueuses,
yeux).
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LA PRISE DU POIDS ET DE LA TAILLE

I - DEFINTION :
C’est l’action de peser et de toiser un patient en vue de contrôler son poids et sa taille.

II- APPRECIATION DES MENSURATIONS (POIDS ET TAILLE) :

Ce recueil d’informations consiste à mesurer selon le cas et le stade de développement
de la personne la taille et le poids. Il concoure à la connaissance de l’état de santé de la
personne.
La taille et le poids s’interprètent ensemble et permettent de calculer la surface corporelle.

III- OBJECTIFS :
Surveiller l’état de santé de la personne,
Calculer la surface corporelle ou l’index de masse corporelle,
Mesurer la longueur du corps,
Surveiller le développement du corps et détecter les anomalies,
Evaluer les effets d’une thérapeutique.

IV- CIRCONSTANCE DE REALISATION :

Le poids et la taille sont pris systématiquement dans les cas suivants :
Chez tout entrant à l’hôpital ;
Hygiène scolaire et universitaire,
Médecine de travail,
Prise en charge d’un enfant en SMI,
Chez la femme enceinte lors des consultations prénatales.

V - INDICATIONS :
Surveillance des effets de certains traitements chez les tuberculeux, diabétiques,
cardiaques, obèses…
Etat de déshydratation,
Dépistage de la malnutrition protéinocalorique,
Etablissement de la ration alimentaire,
Patients œdémateux,
Mesure du métabolisme basal,
Femme en cas de gestation pathologique (vomissements incoercibles, prévention du
syndrome pré-éclampsique)….
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VI - MATERIEL :
Toise horizontale pour l’enfant ou verticale (il existe la balance toise),
Mettre ruban si besoin, et s’il s’agit d’un nourrisson, prévoir un ou deux livres,
Balance ou pèse-personne suffisamment large pour que la personne âgée puisse se
tenir debout,
Pèse- bébé,
Protection à usage unique.

VII-TECHNIQUES :
Expliquer au patient et aux parents s’il s’agit d’un enfant, que ce sont des actes
utiles à la surveillance d’un régime, d’une thérapeutique ou du développement.

1- Mesure de la toise (mensuration) :

Dans le cas d’un patient autonome il est préférable de se servir de la toise,
Demander au patient d’ôter ses chaussons ou chaussures, bonnet ou chapeau,
Isoler si besoin le sol des pieds du patient par une serviette à usage unique ou par du
papier cartonné,
Installer le patient pieds joints, le dos et les talons au contact de la toise ou dans le lit
en décubitus dorsal, pieds joints,
Vérifier que le dos du patient est bien au contact de la toise et demander au
patient de se tenir droit le menton légèrement élevé,
Faire glisser l’indexe mobile (la partie amovible de la toise) au contact de la tête,
aplatir les cheveux,
Pour la mesure dans le lit, installer le patient de manière à ce que la tête ou les pieds
soient appuyés sur un support fixe ( tête ou pied du lit ), demander au patient de se
tenir immobile, dérouler le mètre ruban et le placer le long du corps,
Pour mesurer la taille d’un nourrisson, utiliser une toise horizontale. Prendre soin
d’allonger les jambes au contact de la toise et faire glisser la partie amovible de la
toise au contact de la plante du pied en maintenant l’enfant par la cheville,
Inscription et interprétation du résultat :
Lire la taille et la transcrire sur la feuille de température ou de surveillance dans le
dossier du patient ou sur le carnet de santé pour un enfant et tracer la courbe selon
l’habitude du service,
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Interpréter le résultat, en particulier chez l’enfant pour détecter un déficit de

développement.

2 - Mesure du poids (pesée) :

Demander au patient d’ôter sa robe de chambre et de rester en pyjama.
Utiliser une balance adaptée à l’état du patient qui permet de le peser en position
convenable,
Demander au patient de monter sur la balance ou l’aider, de rester debout sans appui.
Pour le nourrisson l’allonger sur le pèse-bébé ou l’asseoir lorsque la station assise est
acquise,
Pour le nourrisson : chauffer la pièce et placer une protection à usage unique sur le
pèse-bébé. Prévenir les chutes en restant à proximité de l’enfant mais sans le toucher
pendant la pesée.
Demander au patient de ne pas bouger. Lire le poids sur le cadrant s’il s’agit d’uns
simple bascule médicale ou de la balance électronique,
Dans les autres cas glisser les curseurs sur la réglette :
- Le contre poids de la colonne des kgs,
- Ceux de la colonne des hgs jusqu’à l’équilibre de l’aiguille de la balance.

Inscription et interprétation du résultat :

Noter le poids dans le dossier du patient (feuille de température) ou sur le carnet de
santé de l’enfant,
Tracer une courbe de poids, en particulier sur le carnet de santé de l’enfant,
Interpréter le résultat en comparant le poids récent aux valeurs antérieures.
NB : Pour plus de détailles en ce qui concerne la toise et la pesée du nourrisson et du petit
enfant, voir le cours de la puériculture et SMI.

3 - Contrôle du poids d’un sujet à partir de la taille :

Le poids idéal d’un individu est calculé selon la formule de LORENTZ :
P (Kg) = T (Cm) – 100 – T (Cm) – 150 Chez l’homme.
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P ( Kg ) = T (Cm ) – 100 – T (Cm ) – 150 Chez la femme.
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VIII- INCIDENTS - ACCIDENTS :

Chute du patient de la balance par défaut de surveillance,
Erreur de mesure liée à une absence d’étalonnage de la balance ou à une mauvaise
position du patient au niveau de la toise , à un état d’agitation du patient ou
une absence de coopération de sa part,
Inadaptation du système de pesée : dépassement des capacités de la balance en
présence d’un patient trop lourd,
Erreur dans le calcul de l’index de masse corporelle par imprécision de la mesure du
poids ou de la taille.

IX- INFORMATION – EDUCATION – COMMUNICATION (IEC) DU PATIENT :

Expliquer au patient de se peser dans la même tenue vestimentaire et si possible à la
même heure et à jeun,
Expliquer aux parents d’un enfant l’importance de la surveillance régulière du poids et
de la taille pour s’assurer du développement normal de l’enfant,
Expliquer aux parents l’importance des courbes de la taille et du poids tracées dans le
carnet de santé de l’enfant.

X - PRECAUTIONS A PRENDRE :
Bon étalonnage de la balance,
Mesure du poids sur la même balance, dans la même tenue, à la même heure et à jeun
de préférence,
Tenue du carnet de surveillance par le patient et par les parents s’il s’agit d’un
enfant,
Traçage des courbes de poids et de taille sur le carnet de santé de l’enfant.