REPUBLIQUE TOGOLAISE
Travail - Liberté - Patrie
Année..................
Cadre des fonctionnaires de : ...........................................................................................................................................
Corps des : .......................................................................................................................................................................
Catégorie.........
BULLETIN INDIVIDUEL DE NOTES
N° Mle : .......................................................
Nom et prénoms :..............................................................................................................................................................
Titres universitaires et diplômes :………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Grade et échelon : ..............................................................................................................................................................
Date de nomination dans l'échelon : .................................................................................................................................
Fonctions :........................................ .............................................................................................. .................................
Lieu et date de naissance :..................................................................................................................................................
Etat ou profession avant d'entrer dans l'administration publique : .....................................................................................
Date d'entrée dans l'administration publique : ...................................................................................................................
leur cause : .......................................................................................... .. .......................
Interruption de service
leur durée: ......................................................................................................................
Connaissances accessoires : ................................................... ...........................................................................................
Langues étrangères : ..........................................................................................................................................................
Fonctions extra-administratives : ........................................................................................................................................
Distinctions honorifiques et dates
de concession
(1) Célibataire, marié, veuf ou divorcé :………………………………. date de mariage ou de divorce :…………………………………………….
Nom de famille de la femme : ..............................................................................................................................................
Nombre et âge des enfants Prénoms, date
vivants................................ de naissance
(1) Domicile des parents, de la famille ou du correspondant :
Stages(durée) : .....................................................................................................................................................................
(1) Biffer la mention inutile
ETAT DES SERVICES
Services militaires
Services civils
Fonctions occupées Grades successifs :
Certifié exact :
A , le 20
A REMPLIR PAR LE CHEF DIRECT
Physique : Tenue ............................................................................................... ...............................................................
Santé : ...............................................................................................................................................................................
Connaissances administratives : ........................................................................................................................................
Instruction générale : appréciation des connaissances accessoires : ..................................................................................
Aptitudes spéciales : .........................................................................................................................................................
Valeur morale: ..................................................................................................................................................................
Caractère, décision : ................................................................................................................................................. .. .....
Les supérieurs : .........................................................................................................
Rapport avec Les égaux : ...................................................................................................................................
Les subordonnés : ........................................................................................................................
Indiquer si le fonctionnaire jouit de l'estime publique :.......................................................................................................
S'il a encouru des peines disciplinaires : .............................................................................................................................
Quelle en est la cause : ...................................................................................................................... . ...............................
A , le 20
SITUATION AU POINT DE VUE DE L'AVANCEMENT
(Partie réservée à la Direction de la Fonction Publique)
dans l'échelon dans le grade
Ancienneté Services effectifs
dans le grade dans l'échelon
Chaque élément est MINISTRE
CHEF DIRECT CHEF DE SERVICE
noté sur 5 :
Connaissances professionnelle et culture
ZERO : Nul
générale
UN : Mauvais Sens de l'organisation du travail,
efficacité
DEUX : Médiocre Conduite et discipline
Comportement et sens du bien
TROIS : Passable
public
QUATRE : Bon
CINQ : Très bon Cote numérique de 0 à 20
NOTES ET PROPOSITION DU CHEF DIRECT
Proposition :
A , le 20
NOTES ET PROPOSITION DU CHEF DE SERVICE
Proposition :
A , le 20
NOTES ET PROPOSITION DU MINISTRE
Proposition :
A , le 20
