Morsures et piqûres venimeuses
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Sommaire
Morsure de serpent et envenimation
Piqûre de scorpion et envenimation
Morsure d’araignée et envenimation
Piqûre d’hyménoptère (abeille, guêpe, frelon)
Morsure de serpent et envenimation
Dans 50% des cas, aucun venin n’est inoculé lors d’une morsure de serpent. En cas d’inoculation
de venin, la sévérité de l’envenimation varie selon l’espèce, la quantité injectée, la localisation (les
morsures de la tête et du cou sont les plus dangereuses), le poids, l’état général et l’âge du sujet
(plus grave chez l’enfant).
Il est rare de pouvoir identifier le serpent en cause. L’observation du patient permet toutefois
d’orienter le diagnostic et la conduite à tenir. On distingue 2 grands syndromes d’envenimation :
des troubles neurologiques, évoluant vers une paralysie des muscles respiratoires et un coma,
orientent vers une envenimation par un élapidé (cobra, mamba, etc.) ;
des lésions locales extensives (douleur intense, syndrome inflammatoire avec œdème puis
nécrose) et des troubles de la coagulation orientent vers une envenimation par un vipéridé ou
un crotalidé (serpent à sonnette).
Les signes cliniques et la conduite à tenir en cas de morsure et en cas d’envenimation sont décrits
dans le tableau ci-dessous.
Le diagnostic précoce et la surveillance des troubles de la coagulation reposent sur la mesure du
temps de coagulation sur tube sec (à l’arrivée du patient puis toutes les 4 à 6 heures le premier
jour).
Prélever 2 à 5 ml de sang, attendre 30 minutes et examiner le tube :
Coagulation complète : pas de syndrome hémorragique
a
Coagulation incomplète ou absence de coagulation : syndrome hémorragique
S’il existe des troubles de la coagulation, poursuivre la surveillance une fois/jour, jusqu’à
normalisation.
Le traitement étiologique repose sur l’administration de sérums antivenimeux, uniquement s’il
existe des signes cliniques d’envenimation ou une anomalie de la coagulation.
Les sérums sont efficaces (s’informer localement de leur disponibilité) mais difficiles à conserver.
Leur administration se fait le plus précocement possible par perfusion (dans du chlorure de
sodium 0,9%) pour les sérums faiblement purifiés ou par voie IV directe lente en cas
d’envenimation sévère, à condition d’utiliser un sérum correctement purifié. Renouveler le sérum 4
à 6 heures plus tard si les symptômes d’envenimation persistent.
Dans tous les cas, prévoir l’éventualité d’une réaction anaphylactique qui, malgré sa
sévérité potentielle (choc), est en général plus facile à contrôler qu’un trouble de la
coagulation ou une atteinte neurologique grave.
Chez un patient asymptomatique (morsure sans signes d’envenimation et sans troubles de la
coagulation), la surveillance médicale dure au moins 12 heures (au mieux, 24 heures).
Signes cliniques et conduite à tenir
Délai Agresseurs
Signes cliniques Conduite à tenir
d’apparition possibles
Morsure
0 Traces de crochets ? Repos complet, pose d’une
Douleur locale attelle pour immobiliser le
membre et ralentir la diffusion du
(a)
venin .
Nettoyage de la plaie.
Prophylaxie antitétanique (
Tétanos, Chapitre 7).
Rechercher des signes
d’envenimation. En périphérie,
préparer l’évacuation vers un
centre de référence.
Envenimation
10-30 Hypotension, myosis, Elapidés Pose de voie veineuse
minutes hypersialorrhée, périphérique.
hypersudation, dysphagie, Sérothérapie IV dès que possible.
dyspnée
Paresthésie locale, parésie
Syndrome inflammatoire : Vipéridés Pose de voie veineuse
douleur intense, œdème Crotalidés périphérique.
régional extensif Sérothérapie IV dès que possible.
(b)
Antalgiques .
(b)
Anti-inflammatoire PO ou IV.
30 minutes- Syndrome cobraïque : ptose Elapidés Intubation et ventilation assistée.
5 heures palpébrale bilatérale, trismus, Voir Etat de choc, Chapitre 1.
paralysie respiratoire
Choc
30 minutes- Syndrome hémorragique : Vipéridés Surveillance des troubles de la
48 heures épistaxis, purpura, hémolyse Crotalidés coagulation sur tube sec.
ou CIVD Transfusion de sang frais si
Choc anémie massive.
Voir Etat de choc, Chapitre 1.
6 heures Absence de signe, pas ? Rassurer le patient.
ou plus d’anomalie de la coagulation Le renvoyer chez lui après 12
(serpent non venimeux ou heures.
morsure sans inoculation de
venin)
Nécrose Mise à plat des phlyctènes,
détersion ; pansement (non
occlusif) quotidien.
Traitement chirurgical de la
nécrose, selon l’étendue, à
n’envisager qu’après stabilisation
des lésions (15 jours minimum).
a La pose de garrot, l’incision-succion et la cautérisation sont inutiles, voire dangereux.
b Ne pas utiliser d’acide acétylsalicylique (aspirine).
En cas d'infection patente uniquement : drainage en cas d’abcès ; amoxicilline/acide clavulanique
(co-amoxiclav) pendant 7 à 10 jours en cas de cellulite.
Les infections sont relativement rares et surtout liées aux traitements traditionnels ou à une
infection nosocomiale après une chirurgie inutile ou trop précoce.
Piqûre de scorpion et envenimation
L’envenimation se traduit dans la majorité des cas par des signes locaux : douleur, œdème,
érythème. Le traitement se limite à un repos complet, un nettoyage de la plaie, l’administration
d’un antalgique PO et une prophylaxie antitétanique (voir Tétanos, Chapitre 7).
En cas de douleur intense, anesthésie locale à la lidocaïne 1% en infiltration autour du point de
piqûre. Observation pendant 12 heures.
Des signes généraux apparaissent en cas d’envenimation sévère : hypertension, hypersudation,
hypersialorrhée, hyperthermie, vomissements, diarrhée, douleurs musculaires, difficultés
respiratoires, convulsions ; rarement, état de choc.
Traitement étiologique :
L’utilisation du sérum antivenimeux est controversée (faible efficacité de la plupart d’entre eux,
mauvaise tolérance due à une purification insuffisante).
En pratique, dans les pays où les envenimations scorpioniques sont sévères (Maghreb, Moyen-
Orient, Amérique centrale et Amazonie), s’informer de la disponibilité locale des sérums et se
conformer aux recommandations nationales.
A titre indicatif, les critères d’administration sont la sévérité de l’envenimation, l’âge du patient
(sévérité accrue chez l’enfant) et le temps écoulé depuis la piqûre. Celui-ci ne doit pas excéder 2 à
3 heures. Au-delà de ce délai (contrairement aux envenimations par les serpents), le bénéfice du
sérum antiscorpionique est insuffisant en regard du risque anaphylactique.
Traitement symptomatique :
En cas de vomissements, diarrhée, hypersudation : prévention d’une déshydratation (sels de
réhydratation orale), en particulier chez l’enfant.
En cas de douleurs musculaires : gluconate de calcium 10% en IV lente (enfant : 5 ml par
injection, adulte : 10 ml par injection, à administrer en 10 à 20 minutes).
En cas de convulsions : le diazépam doit être utilisé avec précaution, le risque de dépression
respiratoire est majoré chez les patients envenimés (voir Convulsions, Chapitre 1).
Morsure d’araignée et envenimation
Le traitement se limite en général à un repos complet, un nettoyage de la plaie, l’administration
d’un antalgique PO et une prophylaxie antitétanique (voir Tétanos, Chapitre 7).
Les envenimations sévères sont rares. On distingue surtout deux grands syndromes :
Syndrome neurologique (veuve noire) : douleurs musculaires intenses, tachycardie,
hypertension, nausées, vomissements, céphalées, hypersudation. Les signes évoluent
pendant environ 24 heures puis disparaissent spontanément en quelques jours.
Syndrome nécrotique (araignée recluse) : lésions tissulaires locales, nécrose et ulcération
possibles ; signes généraux bénins (fièvre, frissons, malaises et vomissements) disparaissant
le plus souvent en quelques jours. Parfois ictère hémolytique pouvant mettre en jeu le
pronostic vital.
En plus des mesures générales ci-dessus, utiliser du gluconate de calcium 10% IV lente (enfant : 5
ml par injection, adulte : 10 ml par injection, à administrer en 10 à 20 minutes) en cas de spasmes
musculaires.
Le débridement ou l’incision des nécroses sont déconseillés (inutile, délabrant).
Piqûre d’hyménoptère (abeille, guêpe, frelon)
Soins locaux : ablation du dard (abeille); nettoyage à l’eau et au savon; lotion à la calamine si
prurit (enfant et adulte : une application 3 à 4 fois par jour, en couche mince).
Antalgiques PO si besoin (paracetamol PO).
En cas de réaction anaphylactique :
épinéphrine (adrénaline) IM
Utiliser la solution d’épinéphrine non diluée (1 mg/ml) et une seringue de 1 ml graduée en
100e chez l’enfant :
Enfant de moins de 6 ans : 0,15 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 ml
Enfant de plus de 12 ans et adulte : 0,5 ml
Chez l’enfant, en l’absence de seringue de 1 ml, utiliser une solution diluée à 0,1 mg d’épinéphrine
par ml (1 mg d’épinéphrine dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9%) :
Enfant de moins de 6 ans : 1,5 ml
Enfant de 6 à 12 ans : 3 ml
En l’absence d’amélioration, répéter l’injection après 5 minutes.
En cas de collapsus circulatoire ou de non-réponse au traitement IM, poser une voie veineuse et
utiliser l’épinéphrine IV (pour les doses, voir Choc anaphylactique, Chapitre 1).
Notes
(a) Il existe un décalage parfois important entre l’effondrement des facteurs de coagulation (moins de 30 minutes
après la morsure) et les premiers saignements (en dehors du saignement au point de morsure et/ou l’apparition
de phlyctènes séro-sanglantes), qui peuvent survenir jusqu’à 3 jours après la morsure. A l’inverse, l’arrêt des
saignements précède la normalisation biologique de la coagulation.
