Radio-Anatomie ORL

P Henrot
Centre Alexis Vautrin
Vandoeuvre-lès-Nancy
Introduction
Classique : par région

étages du pharynx + cavité orale + cavités sinuso-nasales

Adaptée pour les carcinomes épidermoïdes (TNM)

Repères verticaux

Repères horizontaux

Alternative : Espaces profonds de la face et du cou

Plus adaptée pour la pathologie ORL tout venant

Notion de « compartiments »

Gammes diagnostiques par « compartiment »

Terminologie (Nomina Anatomica Francisée)

« Nouvelle nomenclature » (1904)

Cavum = nasopharynx

Trompe d’Eustache = trompe auditive

Fossette de Rosenmüller = recessus pharyngien

Br horizontale de la mandibule = corps de la mandibule

Corde vocale = pli vocal

Anatomie par région
 Nasopharynx

Ht : base du crâne

Fascia pharyngo-basilaire

Ar : clivus et C1

Lat : esp parapharyngé

Av : choanes

Bas : bord sup de C1

(plan du palais)
Nasopharynx
 Oropharynx
Ht : voile

• Ar : paroi pharyngée postérieure

Lat : esp. parapharyngé

Av : piliers ant du voile

Bas : fond des vallécules

(plan de l’os hyoïde)

Oropharynx voile
Oropharynx voile
 Oropharynx trigone
rétromolaire
En arrière des molaires maxillaires

Zone carrefour fibro-ligamenteuse : raphé ptérygo-mandibulaire

Joue (insertion du M buccinateur)

Oropharynx (paroi latérale, insertion du constricteur supérieur

du pharynx)

Cavité orale (gencives, plancher latéral)

Fosse infra-temporale
Oropharynx trigone
rétromolaire
Oropharynx vallécule
Hypopharynx larynx

Ht : vallécules hypopharynx

Ar : paroi pharyngée postérieure

Lat : cartilage thyroïde, esp cervical

ant, esp vasculaire

Av : larynx

Bas :bouche oesophage

(plan de C5-C6)
 Larynx larynx

Ht : carrefour des 3 replis hypopharynx

Ar : aryténoïdes et cricoïde

Lat et en Av: loge HTE et espace

paralaryngé, cart. thyroïde et cricoïde

Bas : trachée

(plan de C5-C6)
 Larynx

Supraglottique

Ht : carrefour 3 replis

Bas : bandes ventriculaires

Larynx carrefour des 3 replis
 Larynx

Glottique

 Ht : ventricules laryngés

 Bas : face inférieure cordes

vocales
 Larynx
glottique

Glottique

 Ht : ventricules laryngés

 Bas : face inférieure cordes vocales

 Larynx

Sous-glottique
er
 Bas : 1 anneau trachéal

 Ogive formée en phonation

 Doit être parfaitement

symétrique
Larynx sous-glottique
Cavité orale
Limites

 Ht : palais

 Ar : oropharynx

 Lat et Av: arcades dentaires

 Bas : sangle mylo-hyoïdienne

Contenu

 Muqueuse palatine

 Plancher buccal

 2/3 antérieurs de langue

Cavité orale
 Cavité orale

Palais dur

Constitution

Foramen

 Incisif (n et a naso-palatins)

 Grand palatin (n et vx grand palatin)

Palais dur
 Cavité orale

Plancher buccal

Espace sublingual

Limites

Contenu
Plancher buccal
Espace
sublingual
 Cavité orale
Langue

charpente squelettique ostéo-fibreuse

17 muscles

musculature extrinsèque

Origine : styloïde, os hyoïde, apophyse geni, voile

musculature intrinsèque

Origine et terminaison dans la langue

vascularisatio et drainage lymphatique

Langue
 Vestibule buccal
Arcades dentaires et gencives en dedans

Muqueuse des lévres en avant

Face interne de joue latéralement

 Muqueuse

 Muscle buccinateur entre maxillaire et mandibule

Limite postérieure commissure intermaxillaire

 Raphé ptérygo-mandibulaire
Vestibule buccal
 Repères radioanatomiques
verticaux
 Etages du pharyngo-larynx
Localisation anatomique Limite supérieure Limite inférieure

Nasopharynx Corps du sphénoïde Plan du palais osseux

Oropharynx Plan du palais osseux Plan des vallécules

Cavité orale Palais osseux Muscles mylohyoïdiens

Hypopharynx Plan des vallécules Plan de la face inférieure cricoïde

Larynx supraglottique Plan des vallécules Bandes ventriculaires

Larynx glottique Bandes ventriculaires Cordes vocales

Larynx sous-glottique Cordes vovales Face inférieure du cricoïde

Espaces profonds
de la face et du
cou
Dissections 19eme siècle des feuillets de l’aponévrose cervicale profonde

Compartiments

Médial : Espace muqueux pharyngé

Latéral

Espaces
Espace parapharyngé

Espace masticateur
profonds
Espace parotidien

Espace vasculaire ou carotidien

Postérieur

Espace rétropharyngé

Espace périvertébral

Danger space
Evaluation d’une masse
profonde de la face
Quel espace d’origine?

Description imagerie

Confrontation aux gammes diagnostiques

Plus adapté à l’évaluation des lésions lorsqu’il ne s’agit pas d’un

carcinome épidermoïde

Localiser les extensions tumorales pour les tumeurs évoluées

Espace masticateur
Exemple
1. Pseudo-masses

2. Glande parotide accessoire

3. Hypertrophie bénigne du masseter

4. Atrophie par dénervation du V3

5. Origine congénitale

6. Hémangiome, lymphangiome

7. Origine inflammatoire

8. Abcès d’origine dentaire

9. Ostéomyélite mandibulaire
Espace masticateur

Pseudo-masses

Tumeurs bénignes
Ostéoblastome
Léiomyome
Neurofibrome, schwannome

Tumeurs malignes
Sarcome (tissus mous, chondrosarcome,
ostéosarcome primitif
ou radio-induit
Schwannome malin
Lymphome non hodgkinien
Carcinome épidermoïde de l’oropharynx (trigone
rétromolaire)
Rhabdomyosarcome
Métastases mandibulaires
 Espace muqueux
pharyngé
Contenu

Muqueuse

Tissus lymphoïde

Gdes salivaires accessoires

Fascia pharyngo-basilaire

M constricteurs sup et moyen

M élévateur du voile

Trompe cartilagineuse
 Espace parapharyngé
Contenu

Graisse

Artère maxillaire interne

Art pharyngienne ascendante

Plexus veineux pharyngés

Glandes salivaires accessoires

Espace parapharyngé
Limites

Ht : base du crâne

Bas : corne sup os hyoïde

Av DD : espace muqueux

Av DH : espace masticateur

Ar DD : espace carotidien

Ar DH : espace parotidien

= fil à plomb
Espace parapharyngé " fil à plomb "
Espace masticateur
Contenu :

Muscles masseter, temporal,

ptérygoïdiens latéral et médial

Nerf V3 (masticateur et
alvéolaire inférieur)

A et V alvéolaires inf.

Ramus et corps postérieur de la

mandibule

Limites :

base crâne – bord inférieur de la

mandibule
 Espace parotidien

Contenu :

Parotide

Nerf facial

Veine rétromandibulaire

Carotide externe

Ganglions intraparotidiens

Limites :

base crâne – angle de la mandibule

Espace carotidien
Contenu :

 Carotide prim ou interne

 Veine jugulaire interne

 Nerf IX à XII > oropharynx

 Nerf X seul < oropharynx

 Plexus sympathique

 Ganglions jugulo-carotidiens

Limites :

 base crâne – médiastin

Espace rétropharyngé
Limites :

AV : feuillet moyen FCP

(contricteurs)

AR : feuillet profond FCP

(muscles prévertébraux)

Lat : cloison avec espace

carotidien

Contenu :

Ganglions > os hyoïde

Graisse exclusive < os hyoïde

Espace périvertébral

Espace prévertébral

Contenu :

 M prévertébraux et scalènes

 Racines du plexus brachial

 Nerf phrénique

 Art et veines vertébrales

 Corps vertébral et pédicules

Limites : base du crâne - médiastin

Espace périvertébral

Espace paraspinal

Contenu :

Muscles paraspinaux

Graisse

Limites : base du crâne -

médiastin
 Espaces infra-hyoïdiens

Ne changent pas

Espace carotidien

Espace rétropharyngé

Espace périvertébral

Diffèrent

Espace viscéral

Espace cervical postérieur

 Espaces infra-hyoïdiens
Espace visceral

Contenu

Thyroïde et parathyroïdes

Larynx, trachée

Hypopharynx, œsophage

Nerf récurrent

Ganglions paratrachéaux

Limites :

os hyoïde - médiastin
 Espaces infra-hyoïdiens

Espace cervical postérieur

Contenu

Graisse

Nerf spinal accessoire (XI)

Ganglions spinaux

Plexus brachial préaxillaire

Limites :

Base du crâne - clavicule

Synthèse
 Cancer du nasopharynx
Origine fréquente : fossette de

Rosenmüller

Initialement confiné

Fascia pharyngo-basilaire

(FPB)
 Cancer du nasopharynx
Extension latérale

À travers point de faiblesse du FPB (sinus de Morgagni) : point

de passage du M élévateur du voile et de la trompe
cartilagineuse

Vers

Espace masticateur

Espace parapharyngé

Espace carotidien
Cancer du nasopharynx
Extension supérieure

Corps du sphénoïde

Foramen lacerum (TDA)

Engainement péricarotidien

Envahissement sinus caverneux

Foramen ovale (V3)

Envahissement sinus caverneux

Extension postérieure :

clivus et C1
Cancer du nasopharynx
Cancer du nasopharynx
 Cancer du nasopharynx

Extension antérieure

Fosse nasale par orifice choannal

Fosse ptérygo-palatine

Carrefour des branches du V

Extension inférieure (oropharynx < C1)

Paroi pharyngée postérieure

Paroi pharyngée latérale

Par les piliers antérieur et postérieur du voile

Cancer du voile
Extension osseuse rare (palais

dur, processus ptérygoïdiens

Extension à l’amygdale et ses

piliers puis :

 Langue

 Hypopharynx

 Espaces parapharyngé

carotidien et masticateur
Cancer du voile
 Cancer de l’amygdale

Région carrefour

Extensions multi-

directionnelles
Cancer de l’amygdale

Extension antérieure

Langue par pilier ant.

Sillon amygdalo-glosse

Extension latérale

Espace masticateur et mandibule

Espace parapharyngé
Cancer de l’amygdale
Extension antéro-latérale

Constricteur supérieur

Trigone rétromolaire

Raphé ptérygo-mandibulaire

Puis :

Mandibule br horizontale et ramus

Base de langue et plancher latéral

Joue

Fosse infra-temporale
 Cancer de l’amygdale

Extension supérieure

Voile

Extension inférieure

Vallécule en avant

Pilier postérieur

puis hypopharynx en arrière

Zone carrefour

Maxillaire
Cancer du trigone rétromolaire
Paroi latérale de l’oropharynx

Constricteur

Amygdale

Langue par pilier antérieur

Espace masticateur

Mandibule

Joue

Raphé ptérygo-mandibulaire

Fosse infratemporale

Angle mandibulaire et plancher

latéral de bouche
 Cancer de la base de langue
Extension latérale

 Plancher latéral

Extension antérieure

 Langue mobile

 Racine de langue

Extension postérieure

 Sillon amygdalo-glosse et
amygdale

Extension inférieure

 Vallécule

 Membrane hyo-épiglottique
: barrière à l’extension
Cancer de l’hypopharynx
Extension

3 parois, ligne médiane

Espace paralaryngé

Cartilage

Parties molles extralaryngées

Carrefour des 3 replis et

oropharynx

Bouche oesophagienne (rond,

sous le plan du cricoïde)

Espace prévertébral
Cancer de l’hypopharynx
Cancer de l’hypopharynx
Cancer de l’hypopharynx
 Cancer du larynx supra-glottique
Extension contre-indiquant la
préservation de la voix par
laryngectomie supra-glottique

Cartilage

Transglottique

Espace paralaryngé (fixité

d’un hémilarynx)

Sinus piriforme

Parties molles extra-

laryngées

Base de langue
Extension contre-indiquant la
Cancer du larynx
préservation de la voix par
supra-glottique
laryngectomie supra-cricoïdienne

avec CHP (atteinte d’un ventricule,

de la glotte, du cartilage thyroïde)

Sous-glotte > 7 mm

Cartilage cricoïde

Fixité d’un aryténoïde

Loge HTE massive

 Cancer du larynx supra-glottique

Extension conditionnant le

contrôle local après radiothérapie

Cartilage

Loge HTE (pré-épiglottique)

Cancer du larynx supra-glottique
 Cancer du larynx glottique
Extension contre-indiquant la
cordectomie

 Commissure antérieure

 Commissure postérieure

 Espace paraglottique
 Cancer du larynx glottique
Extension contre-indiquant l’hémi-
laryngectomie verticale

Cartilage

Transglottique atteignant la
fausse corde vocale (bande
ventriculaire)

Commissure antérieure et > 1/3

de la CV controlatérale

Commissure postérieure

Sous-glotte antérieure > 10 mm

Sous-glotte postérieure > 5 mm

 Cancer du larynx glottique
Extension contre-indiquant la

laryngectomie supra-cricoïdienne

avec CHEP (crico-hyoïdo-

épgilottopexie)

Sous-glotte > 7 mm

Cartilage cricoïde

Fixité d’un aryténoïde

Loge HTE massive

 Cancer du larynx glottique

Extension conditionnant le contrôle

local après radiothérapie

Volume tumoral

Cartilage
Cancer du larynx glottique

Clinique : petite ulcération supra-

commissurale présumée T1
Cancer du larynx glottique

Manœuvre . de
phonation 3 min plus
tard
Cancer du larynx sous-glottique

Extension

Cartilage cricoïde

Cône élastique résistant

Trachée
Cancer du larynx sous-glottique
 Cancer de la langue mobile

Extension multidirectionnelle

Longitudinale

Transversale

Inférieure
 Cancer de la langue mobile

Extension longitudinale

Base de langue (aucune séparation

anatomique)

Lésions du 1/3 postérieur de

langue mobile

Face inférieure de langue

Plancher antérieur

Symphyse mandibulaire
Cancer de la langue mobile

Extension transversale

 Face latérale de langue

Plancher latéral

Mandibule br horizontale

 Franchissement du septum

Atteinte pédicule lingual

controlatéral
Cancer de la langue mobile

Extension inférieure

Racine de langue

(génioglosse, génio-hyoïdien)

Mylo-hyoïdien et parties molles

cervicales sus-hyoïdiennes
Cancer du plancher buccal

Extension de contiguité

 Face inférieure et latérale

de langue

 Gencive mandibulaire

 Mandibule

 Mylo-hyoïdien
Cancer du plancher buccal
Cancer du plancher buccal
 Cancer du vestibule buccal
Extensions

Lèvres et face interne de

joue

Muscle buccinateur

Gencives maxillaire et

mandibulaire

Maxillaire et mandibule

Raphé ptérygo-mandibulaire
Cancer du vestibule buccal
 Cancer du palais dur
Extensions

Fibromuqueuse palatine et
gencive

Os maxillaire et palatin

Fosses nasales

Voile

Périnerveuse par foramen

incisif et grand palatin (V2)
vers fosse ptérygo-palatine
et foramen rond
 Cancer du palais dur
Extensions

 Fibromuqueuse palatine et
gencive

 Os maxillaire et palatin

 Fosses nasales

 Voile

 Périnerveuse par foramen

incisif et grand palatin
(V2) vers fosse ptérygo-
palatine et foramen rond
Les groupes ganglionnaires
cervicaux
 Classification de l’AJCC 1997
Cancer du nasopharynx

Nx

N0

N1 : ADP unilatérale au-dessus du creux sus-claviculaire et ne

dépassant pas 6 cm

N2 : ADP bilatérale au-dessus du creux sus-claviculaire et ne

dépassant pas 6 cm

N3a : ADP > 6 cm

N3b : ADP sus-claviculaire

 Classification de l’AJCC 1997
Cancer du pharyngo-larynx et cavité orale (hors nasopharynx)

Nx

N0

N1 : ADP unique unilatérale et ≤ 3 cm

N2a : ADP unique unilatérale entre 3 et 6 cm

N2b : ADP multiples unilatérales ≤ 6 cm

N2c : ADP bilatérales ou controlatérale ≤ 6 cm

N3 : ADP > 6 cm
 Séméiologie radiologique
Critères de taille : compromis Se / Sp

Seuil diamètre petit axe transversal

10 mm

12 mm pour les ganglions sous-digastriques

7 mm pour les ganglions rétropharyngés

Résultats

Se 85 %

Sp 85 %

CT et IRM équivalents

Faible spécificité : notion de ganglion « douteux »

 Séméiologie radiologique

Critères morphologiques peu Se, peu Sp

Forme ronde / ovale

Rond : suspect

Ovale : peu suspect

Nombre par groupe ganglionnaire

> 3 : plus suspect

Séméiologie radiologique

Critères morphologiques pathognomoniques

Hypodensité > 2/3 du ganglion

Quelle que soit sa taille

Eliminer un hile graisseux

Infiltration de la graisse périganglionnaire

Témoin d’une rupture capsulaire

 Apports de l’imagerie dans le bilan du N
Curage ou irradiation indiqués sur des arguments probabilistes

Intérêt de l’imagerie

Identifier des ganglions suspects ou des ADP certaines

controlatérales

Identifier des ganglions suspects ou des ADP certaines dans

des sites inattendus ne faisant pas partie d’un curage réglé ou

des champs d’irradiation

ADP rétropharyngées
 Topographie des ganglions

Informations harmonisées entre ORL, radiologue, radiothérapeute,

médecine nucléaire

Classification en groupes ganglionnaires de l’American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) en 1998

IA, IB, IIA, IIB, III, IV, VA, VB, VI, VII

Repères radio-anatomiques rigoureux

 Classification en groupes
ganglionnaires AAO-HNS 1998
Groupe ganglionnaire Ancienne dénomination Limites verticales

I Sous mental + Muscle mylo-hyoïdien –

Submandibulaire os hyoïde

II Jugulo-carotidien Base du crâne – os

supérieur hyoïde
III Jugulo-carotidien Os hyoïde - cricoïde
moyen
IV Jugulo-carotidien Cricoïde – creux sus-
inférieur claviculaire

V Spinal + Cervical Base du crâne -

transverse clavicule
VI Cervical antérieur Os hyoïde - sternum
 Groupe 1
1a : entre les m digastriques

(sous-mental)

1b: en dehors des m

digastriques
Groupe 2

Entre base du crâne et os Groupe 2

hyoïde (bord inf)

en Arr du bord post des

glandes SM

En Av du bord post des

muscles SCM

2a : au contact de la veine jug

interne

2b: en Arr de la veine jug interne

sans contact
 Groupe 3
Groupe 3

 Entre l’os hyoïde (bord inf)

et l’arche du cricoïde (bord

inférieur)

 En Av du bord post des

muscles SCM

 en dehors du bord interne

des CP et VJI
 Groupe 4
Groupe 4

 Entre l’arche du cricoïde

(bord inférieur) et le bord

sup de la clavicule

 En AV et en dedans d’une

ligne joignant les bords post

des muscles SCM et scalène

antérieur
Groupe 5
Groupe 5
De la base du crâne aux
clavicules

En Ar du bord post des

muscles SCM

5a : au dessus du bord inf de

l’arche du cricoïde

5b : en Ar et en dehors de la
ligne joignant les bords post des
muscles SCM et scalène
antérieur
 Groupe 6

Groupe 6

En-dessous du corps de

l’os hyoïde, au-dessus du

manubrium sternal

Entre les bords médiaux

des 2 carotides primitives

 Groupe 7

Groupe 7
 En-dessous du
bord supérieur du
manubrium sternal
 Au-dessus du
tronc innominé
 Entre les bords
médiaux des 2
carotides
primitives
 Ganglions sus-claviculaires

 En-dessous du plan
passant par les
clavicules
 En dehors des 2
carotides
primitives
Autres sites ganglionnaires
Rétropharyngés
Intra-parotidiens
Prétragiens
Faciaux
Occipitaux
Récurrentiels
Détection essentielle car non compris
a priori dans les curages
ganglionnaires voire dans les champs
d’irradiation
 Ganglions rétropharyngés
Y penser !!!
Espace graisseux
+/- virtuel
Entre
 carotide interne
 muscles
prévertébraux
N’existent pas
sous l’os hyoïde
 Ganglions intra-parotidiens

Ganglions inclus
dans la capsule
lors de
l’embryogénèse
Au pôle inférieur
Drainage des
tumeurs de
l’oreille, du scalp
 Ganglions prétragiens

En avant du CAE
Drainage des
tumeurs du
pavillon de
l’oreille, du
CAE,du scalp, de
la parotide
Ganglions du pédicule facial

Au contact de la
veine faciale
(repère facile)
Drainage des
tumeurs du massif
facial, des sinus,
de l’orbite, des
voies lacrymales,
des lèvres
 Ganglions occipitaux

Contexte
particulier
 Tumeurs du scalp
 Mélanome
Image souvent
tronquée