CHAP I : REVUE DE LA LITTERATURE

1.1 DEFINITIONS DES CONCEPTS

C’est dans cette partie que nous donnons tous les concepts pivots autour duquel gravite
notre sujet, afin de permettre à nos lecteurs de comprendre dans quel sens nous les
utilisons.
I.1. Fréquence : c’est le nombre de fois ou une action, un phénomène, un fait se produit
dans un temps donné. (Larousse 2024).
I.2. Prise en charge infirmière : c’est un ensemble des actions et des soins dispenser par
l’infirmier pour répondre aux besoins de santé d’un individu ou d’un groupe des personnes.
(Doris Smith 1990).
I.3. Césarienne : c’est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus après
une ouverture de l’utérus, aborder généralement par voie abdominale, exceptionnellement
par voie vaginale. (Mr DEMBELE Mahamadou 2008).
1.2 GENERALITES SUR LA CESARIENNE
a). Histoire, évolution et modernisation de la césarienne
De toutes les interventions chirurgicales la césarienne figure parmi les plus anciennement
connues et pratiquées, ceci pour dire qu'il y a du fil à retordre sur l'origine et la genèse
même de cette intervention.
L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :
De l’antiquité au moyen âge : césarienne post mortem
Du XVIe siècle au XIXe siècle : césarienne sur femmes vivantes
En 1500 Jacob NUFER, châtreur de porc, suisse de Thurgovie, après consentement des
autorités cantonales, effectue et réussit la première césarienne sur femme vivante, sa
propre femme.
En 1581 : François ROUSSET publia le premier traité de la césarienne en France qu’il a
intitulé « Enfantement césarien »
 XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale La notion
d’asepsie est apparue à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle à partir de
l’école de Vienne et de l’école Pasteurienne.
 Période moderne.
C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres
antibiotiques. Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie
réanimation mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte des ocytociques. Enfin, les
connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se sont beaucoup développées. Tous ces
facteurs ont conduit à une augmentation parfois considérable du nombre de césarienne.
b). Terminologie de la césarienne
L'origine du mot césarienne a été l'objet de controverses. Selon la légende
(Interprétation d'un texte de Pline l'ancien 23--75 après Jésus-Christ) ; ce mot provient du
nom premier des CESAR : Julius, en raison à laquelle une opération a valu sa naissance.
Cependant, selon Friedrich Osiander, Aurélia, mère de Julius César survécut de nombreuses
années après son accouchement. Or, on dit encore qu'une telle opération à cette époque
couronnée de telles succès est invraisemblable.
Première fois par FRANCOIS ROUSET dans un ouvrage publié pour la première fois à Paris en
1581 et intitulé << Enfantement césarien >> se référant lui aussi aux circonstances que la
tradition prêtait à la naissance de CESAR. L'auteur de cet ouvrage réalisait dans le langage
écrit une notion correspondant plus à une légende qu'à une réalité historique.
1.2.1 ANATOMO-PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
L'utérus ou matrice est un organe musculaire creux destiné à contenir le conceptus en
développement et à l'expulser à terme.
Ferme et élastique à la palpation, l'utérus pèse environ 50 g chez la nullipare et 70 g chez la
multipare. Il est piriforme avec un léger étranglement, l'isthme utérin, qui sépare le corps et
le col.
La paroi utérine, épaisse d'environ 1 cm, se compose : d’une tunique externe séreuse ou
adventitielle, d’une tunique musculeuse, et d'une muqueuse.
Situation
L’utérus est un organe impaire, situé au centre de l’excavation pelvienne, Entre la vessie en
avant, rectum en arrière, les anses intestinales en haut, Le vagin en bas dans lequel il fait
saillie.
Direction
L’axe du col est perpendiculaire à la face postérieure du vagin. Le corps et le col forment un
angle ouvert en avant de 100 à 120° ou angle de flexion ; son sommet est situé au niveau de
l’isthme utérin.
Chez la nullipare la longueur moyenne de 6,5 cm : 4 pour le corps, 2,5 pour le col. Sa largeur
maximum est de 4 cm son et son épaisseur de 2 cm.
Chez la multipare la longueur varie entre 9 à 10 cm. Le rapport corporéo-cervical est
normalement de 3/2 un rapport ≤ 1= infantilisme utérin.
L'utérus est piriforme avec un léger étranglement, l'isthme utérin, qui sépare le corps utérin
et le col. L’isthme s’efface chez la multipare
Les ligaments de l’utérus
Au nombre de 6, pairs et symétriques : En avant, les ligaments ronds et vésico-utérins, En
arrière, les ligaments utéro-sacraux, latéralement, les ligaments larges, les paramètres et les
paracervix.
1.2.1.1 Vascularisation et innervation
I. Artères :
Artère utérine principalement. Artères ovarique et du ligament rond secondairement. Artère
utérine. Artère essentielle de la région cervico-vaginale. Elle est longue de 13 à 15 cm.
Elle nait de : L’artère iliaque interne isolement (56% des cas), ou par un tronc commun avec
l'artère ombilicale (40% des cas). Elle peut naitre de l'artère honteuse interne (2%) ou d'un
tronc commun avec une artère vaginale (2 %).
I. Veines
Près des viscères, les veines forment deux plexus veineux largement anastomoses :
Le plexus veineux utérin, collectant essentiellement les veines du corps utérin, est drainé par
les veines utérines situées dans le paramètre.
Le plexus vaginal, très développé, collecte des veines du col utérin, du vagin et de la base de
la vessie.
1.2.1.2 PHYSIOLOGIE DE L’UTERUS
Chaque mois, l'utérus subit des changements cycliques en réponse aux fluctuations
hormonales. Le cycle menstruel se divise en phases: la phase menstruelle (détachement de
l'endomètre), la phase proliférative (reconstruction de l'endomètre) et la phase sécrétoire
(préparation à une éventuelle grossesse).
Ovulation: Au milieu du cycle menstruel, un ovule est libéré par l'ovaire et se déplace dans
les trompes de Fallope vers l'utérus. Si l'ovule n'est pas fécondé, il se désintègre et est
éliminé lors des règles.
Grossesse: En cas de fécondation de l'ovule par un spermatozoïde, l'ovule fécondé (zygote)
se fixe dans l'endomètre et se développe en fœtus. L'utérus se dilate pour accueillir la
croissance du fœtus et se contracte pendant le travail pour expulser le bébé.
Contractions utérines: Les contractions utérines sont essentielles pendant le travail et
l'accouchement. Elles aident à pousser le bébé à travers le col de l'utérus et le vagin.
Menopause: La ménopause survient lorsque les ovaires cessent de produire des ovules et
que les niveaux d'hormones diminuent. Cela entraîne des changements dans l'utérus, y
compris une atrophie de l'endomètre.
1.2.2. GROSSESSE
1.2.2.1. Définition
La grossesse est l’état physiologique de la femme dite enceinte qui va de la fécondation a
l’accouchement.
a). Développement de l’embryon dans l’utérus
Les deux premières semaines l’embryon (nom donnée au produit de conception au cours de
trois premiers mois de la vie) n’est qu’un amas des cellules, après les cellules commence à se
différencier et forment les organes par les processus d’organogenèse
b). La circulation Foteo-placentaire
Le sang chargé d’oxygène et produits nutritifs provenant du placenta emprunte la veine
ombilicale passe directement dans la veine inferieure et de là dans l’oreillette droite. Il existe
chez le fœtus un trou ovale au niveau du septum inter auriculaire (trou de botal) qui laisse
passer le sang en provenance du placenta en grande partie directement dans l’oreillette
gauche. Ainsi la circulation pulmonaire est contourner, car les poumons fœtaux ne sont pas
encore capables d’effectuer l’échange gazeux du fait que le fœtus ne respire encore pas
c). Le fond utérin aux différents mois de la grossesse
On observe que durant le dernier moi, le fond utérin diminue car l’utérus bascule en avant.
Noter que l’on compte ici en mois linéaires de quatre semaines.
On peut dire qu’en moyenne l’utérus augmente d’environ quatre centimètres par mois, ce
qui permet d’estimer l’Age de la grossesse normal par la mesure de fond utérin.
L’augmentation du volume de l’utérus n’est pas un signe de certitude de grossesse puisque
des tumeurs de l’utérus peuvent se développer jusqu’aux niveau de l’ombilic, et des kystes
de l’ovaire peuvent atteindre le volume d’un utérus de neuf mois de grossesse.
1.2.2.2. Hygiène de la femme enceinte
Plusieurs normes sont particulièrement importantes dans le déroulement de chaque
grossesse ; d’abord, la surveillance périodique lors de des consultations prénatales, et
ensuite l’assistance compétente lors de l’accouchement, spécialement dans les cas
compliqués.
I. Principes de l’hygiène générale de la femme enceinte
Marches et voyage : elle doit éviter les voyages longs et fatiguant, les marches prolongées,
ainsi que les transports exposants a des secousses : voyages en camion. Les voyages en
voiture sur les bonnes sont toujours permis.
Alimentation : elle doit être abondante, et riche en protéines, lipides, glucide, vitamines et
minéraux. La nutrition est d’une très grande importance pour la femme enceinte, car elle
conditionne la réussite de la grossesse et des suites.
Les boissons en vitamines : sont aussi très élevés, notamment en acide folique.
a). Hygiène des seins : on les lavera tous les jours. Il est bon de soutenir les seins par un
bandage approprié pour éviter un trop grand étirement de la peau. Le soutien-gorge ne doit
pas trop serrer.
b). Soins généraux : on tiendra le corps propre surtout la région génitale. On soignera toutes
les lésions cutanées (plaies infectées, furoncles…) de leur début eau l’alcool iodé ou au
mercurochrome.
c). Rapport sexuel : ils doivent être modérés surtout les premiers mois (danger
d’avortement) et les derniers mois (danger de rupture prématurée de la poche des eaux)
d). Examen médical prénatal : il doit être conseiller a toute femme enceinte, car il permet
de prévenir efficacement des nombreuses complications pendant la grossesse et
l’accouchement. Ce point est si important que nous allons l’étudier plus en détail.
e). Les consultations prénatales (CPN)
Les buts de la consultation prénatale sont multiples et complémentaires. Il concerne la
femme enceinte, sa grossesse et son milieu :
La surveillance de la santé de la femme enceinte, la surveillance de la grossesse et le premier
pronostic obstétrical
Préparation à l’accouchement par les dépistages des dystocies et des grossesses à haut
risque obstétrical
Intégration d’activités éducatives dans la consultation, psychologique a l’accouchement.
1.2.3 ACCOUCHEMENT
1.2.3.1 Définition
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui ont pour
conséquence la sortie du fœtus et des annexes hors des voies génitales maternelles après 6
mois au moins de grossesse.
Remarque :
Avant 6 mois ou 28 semaines, on parle plutôt d’un avortement que d’un accouchement.
Un accouchement est dit à terme quand il se réalise à la 40émé ± 2 de l’Age de la grossesse.
L’accouchement prématuré est celui qui a lieu avant les 36éme semaines.
I. Sortes d’accouchement
L’accouchement eutocique ou par voie basse : est celui qui se réalise sans aucune
intervention extérieure qui se réalise en 3 périodes qui sont : période de dilatation et
d’effacement, Période d’expulsion fœtale, période de délivrance.
L’accouchement dystocique ou par voie hausse : est celui qui fait intervenir des moyens
extérieurs pour sa réalisation.
o Le travail d’accouchement : est l’ensemble des phénomènes mécaniques et
dynamiques qui concourt à la dilatation du col utérin et aboutissent à l’expulsion du
fœtus et de ses annexes.
o Mécanisme d’accouchement
Le mécanisme d’accouchement dépend de la présentation et de la position du fœtus, il se
déroule en 3 temps qui constitue les périodes du travail : la dilatation et effacement, dilation
ou ouverture du col, et l’expulsion.
o Sortie des annexes fœtales ou délivrance
Elle consiste à l’expulsion des annexes fœtales. Elle ne doit pas dépasser 45 minutes si non
c’est la rétention placentaire (voir plus loin).
o Conduite à tenir avant la délivrance
Ne pas quitter l’accouché, ne pas tirer sur le cordon ombilic, Intervenir lorsque le placenta se
trouve dans le vagin, ne jamais administrer le methergine avant la délivrance
o Les accidents de la délivrance
Hémorragie, et la rétention placentaire
1.2.3.2 Rôle de l’infirmier pendant l’accouchement
I. Du point de vue psychologique
L’infirmier doit toujours rassurer la parturiente surtout quand il s’agit d’une primipare. Ceci
par sa présence très régulière aux cotés de la parturiente, en lui donnant du courage et en
lui prodiguant des conseils sur son comportement pendant le travail et surtout à l’expulsion.
II. Du point de vue matériel
L’infirmier doit préparer les matériels ci-après :
Stéthoscope obstétrical (leefscope) ou PINARD, Pinces de Kocher, Paire de ciseaux stériles,
pince à dents ou pince de museaux stérile, Fil de coton pour la ligature du cordon ombilical,
Compresses stériles, alèzes stériles, seringues et aiguilles, tensiomètre, thermomètre, Paires
de gants stériles, masque bonnet, Tablier stérile du genre S.O, boite a suture (cas de
déchirure), Boite à tamponnement utérin (hémorragie), potence ou pied à sérum, Boite de
curetage, sonde vésicale, bonne source permanente de lumière, Brancard.
Post partum immédiat
C’est la période qui vient immédiatement après l’accouchement. Elle va de l’après délivrance
à 6 heures (voir 24h à la rigueur) post-partum. Pendant cette période la femme est en
observation dans la salle d’accouchement et nécessite une surveillance stricte portant sur :
L’hémorragie, l’état général, les signes vitaux (surtout la TA et la pulsation), La rétraction
utérine (globe de sureté).
1.2.4 LA CESARIENNE
1.2.4.1 Définition
La césarienne étant un accouchement artificiel par voie haute après une ouverture
chirurgicale de l’abdomen et de l’utérus.
1.2.4.2 Indications de la césarienne
Les principales indications de césarienne sont résumées en 3 situations cliniques suivantes :
 Césarienne très urgente
 Césarienne urgente
 Césarienne programmée

A. CÉSARIENNE TRÈS URGENTE

C’est une intervention chirurgicale à faire immédiatement, seule une anesthésie générale
peut être appliquée, la réalisation d’une rachianesthésie prenant trop de temps. Dans le cas
de : Procidence du cordon battant, découlement prématuré du placenta normalement
insérer(DPPNI) (enfant vivant), placenta prævia recouvrant ou partiel (PPV) (stade III ou IV),
Syndrome de prerupture utérine anneau de Bandel formel présent, rupture utérine, Crise
d’éclampsie (convulsions généralisées), Souffrance Fœtale Aigue (SFA)
B. CÉSARIENNE URGENTE
Dans le cas de : Disproportion Foeto-Pelvienne (DFP), Echec de l’épreuve du travail, Dystocie
dynamique, Arrêt de la dilatation rebelle à toute thérapeutique, Anomalies de la
présentation, Front, face (menton postérieur), Épaule, transverse, Chorioamnionite, Pré-
éclampsie sévère, Anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF), Ralentissement des BCF,
régulier et tardif à < 90 BCF pendant une heure.
C. CÉSARIENNE PROGRAMMÉE OU ELECTIVE
Persistance de l’indication de la première césarienne, antécédent de 2 césariennes,
antécédent de rupture utérine
Causes maternelles
Dystocies osseuses et mécaniques : bassin pathologique, promontoire atteint au TV,
rachitisme ostéo déformant, herpès génital actif (vésicules), condylomes acuminés, VIH en
l’absence de thérapie antirétrovirale, mutilations génitales, fistule vésico-vaginale (réparée
ou non), Pathologie cardiaque ou neurologique grave
Causes fœtales
Retard de Croissance Intra Utérine (RCIU), Souffrance Fœtale Chronique (SFC)
Grossesse gémellaire, Indications absolues : Premier jumeau en transversal, Présentation
Tête-Tête ou Tête-Siège [primipare], Macrosomie fœtale, Présentation Siège-Tête ou Siège-
Siège [pluripare]
Causes annexielles
Obstacles prævia : masse annexielle, fibrome utérin.
1.2.4.3 L’anesthésie en vue d’une césarienne

L’anesthésie pour une césarienne classiquement peut être obtenue de deux manières :
Une anesthésie générale où Une anesthésie locorégionale.
Plusieurs autres techniques peuvent être utilisées dont l’anesthésie péridurale et locale.
• Produits anesthésiques
La bupivacaïne (marcaïne*) : C’est le produit le plus utilisé dans l’anesthésie locorégionale.
Elle procure une analgésie de bonne qualité avec un bloc moteur minime. Sa durée d’action
est longue. Elle possède une toxicité cardiaque surtout lors des injections intra vasculaires
accidentelles. Elle n’entraîne pas une diminution du score d’Apgar chez le nouveau-né.
L’étidocaïne : Le bloc moteur est très important avec une analgésie de moins bonne qualité.
La durée d’action est longue. Il n’existe pas d’effet sur le nouveau-né.
1.2.5 PRISE EN CHARGE DE LA CESARIENNE
1.2.5.1. PRISE EN CHARGE INFIRMIERE PRE-OPERATOIRE
La prise en charge infirmière en préopératoire de la césarienne est essentiel pour assurer la
sécurité et le bien-être de la patiente :
  La préparation psychologique de la patiente : Bien n’informer la patiente sur le
déroulement de l’intervention, les risques et les bénéfices.
 L’évaluation préopératoire : L’infirmier doit effectuer une évaluation complète de
l’état de santé de la patiente, y compris ses ATCD médicaux, ses allergies…
Prendre les signes vitaux de la patiente
 La préparation de la salle d’opération
 La préparation physique : l’infirmier doit s’assurer que la patiente est à jeun
conformément aux recommandations médicales :
Préparation cutanée standard du site opératoire, rasage.
Antibioprophylaxie systématique : cefazoline iv lente : 2 gr dose unique (administrer de
préférence 60 minutes avant l’incision)
Enlevez les bijoux. Enlevez aussi les vernis à ongles, emmener la patiente dans la salle
d’opération.
 Pose d’une voie veineuse et d’une sonde de Foley
 Préparation des matériels : préparer les matériels nécessaires pour l’intervention
 L’accompagnement et soutien pendant toute la phase préopératoire.
I.2.5.2. Le rôle infirmier peropératoire
Assister le chirurgien en fournissant les instruments et les fournitures nécessaires, surveiller
étroitement les signes vitaux de la patiente, une communication efficace avec l’équipe
chirurgicale pour assurer une coordination optimale.
I.2.5.3. LA PRISE EN CHARGE INFIRMIERE POST-OPERATOIRE DE LA CS
A la fin de l’intervention, la patiente est transférée en SSPI ou elle sera étroitement
surveillée pendant environ deux heures après le geste.
I. SURVEILLANCE EN SSPI
a) Hémorragie de la délivrance
Elle est définie comme des segments supérieurs à 500 cc survenant dans la 24 première
heure après l’accouchement.
b) Prise en charge de la douleur
Elle doit être systématique. La douleur post-opératoire après une césarienne est assez
importante pendant 24 premières heures. La douleur doit être évaluer de façon itérative à
l’aide d’échelle comme l’EN (échelle numérique) ou l’EVA, (échelle visuelle analogique
c) Nausées et/ou vomissement post-opératoire
Ils sont fréquents et en lien avec la douleur et/ou consommation de morphinique, ils seront
traités par les anti-nauséeux en fonction de la prescription médicale.
d) Surveillance spécifiques en fonction de la stratégie anesthésique
Si le patient à bénéficier d’une ALR
(Péridurale ou rachianesthésie), la surveillance générale du point de ponction et l’intégralité
du point de ponction et de l’intégralité du dispositif
Si la patiente a bénéficié d’une AG
La surveillance sera la même que pour toute le les chirurgies abdominales.
II. La surveillance post-opératoire dans le service après une SSPI
A la fin de la surveillance en SSPI, la patiente est autorisée à aller dans sa chambre en service
de suites des couches, après un accord des équipes en anesthésiques et obstétricales. Elle
restera hospitalisée quelques jours après la naissance.
Le premier jour, la surveillance infirmière portera sur : la surveillance systématique des
constances vitales : le pouls, la tension artérielle, la température.
Apres l’ablation de la sonde urinaire, la surveillance de la reprise de la miction et du
fonctionnement urinaire est assuré. Des signes fonctionnels tels que : brulures mictionnelles,
une pollakiurie ou une dysurie sont des signes d’alerte concernant une infection urinaire.
Les pertes et saignements sont également à surveiller, les lochies mais également les
écoulements par le pansement. La tonicité utérine est évaluée, la hauteur de l’utérus ne
devant pas augmenter. Le taux peut être contrôler et une numération formule sanguine
(NFS) pourra être réalisée dans les jours qui suivent la césarienne, en fonction de la
perception médicale.
Analgésique (par voie orale chaque fois que possible selon la prescription médicale
Une vigilance particulière est apportée à la prévention des risques thromboemboliques avec
la surveillance des signes locaux, sur les membres inferieurs : rougeur, douleur chaleur,
œdème localisées, le levé doit être précoce et accompagner la première fois, selon la
prescription médicale,
1.2.5.4 ALIMENTATION ET BOISSONS
Une réalimentation précoce (reprise des boissons dès 2h, de l’alimentation légère dès 4h-8h,
suivi de repas complets à partir du 2 ème-3ème repas) après une césarienne programmée ou en
urgence qu’elle soit réalisée sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale, est
recommandée. Car elle est non seulement bien tolérée mais elle accélère en plus la reprise
du transit.
1.2.5.5 LES COMPLICATIONS A LONG TERME APRES UNE CESARIENNE
Une infection urinaire, une endométrite, Thrombose veineuse profonde (TVP),
Complications respiratoires.