Plaies Thoraco-Pulmonaires et Thoraco-Abdominales

I. Introduction et Généralités

 Définition:
o Plaie thoracique: Solution de continuité de l'un des tissus de revêtement du
thorax.
o Plaie thoracique pénétrante: Dépasse la plèvre pariétale de l'une ou des deux
cavités pleurales ou atteint l'un des tissus médiastinaux.
 Fréquence et Impact:
o Très fréquentes en pratique quotidienne.
o Considérées comme un fléau national.
o Bénignes dans 80% des cas, nécessitant un abord chirurgical dans 20% des cas.
o Nécessitent une Prise en Charge (PEC) multidisciplinaire.
 Pronostic et Gravité:
o Le pronostic dépend de la lésion des organes vitaux intrathoraciques, de
l'extension cervicale et/ou abdominale, de la poly-agression, et de la contusion
pulmonaire associée.
 Épidémiologie:
o En Afrique et au Maroc, les plaies par arme blanche sont prédominantes et
l'agression est un facteur majeur (80% des cas, 20% d'autolyse).
o Les plaies thoraciques sont moins fréquentes que les traumatismes thoraciques
fermés (10-90% en Europe et Amérique du Nord).
o Cependant, en Afrique et au Maroc, la proportion de plaies thoraciques est plus
importante.
o Le cœur est touché dans 1/5 des cas.
o Les plaies mixtes représentent 2/5 des cas.
o La gravité d'une plaie par arme blanche est considérée comme équivalente à
celle d'une plaie par balle.

II. Caractéristiques des Plaies Thoraciques Pénétrantes

 Aspects généraux:
o Plaie punctiforme, particulièrement dangereuse dans la zone cardiaque.
o Souvent nette, linéaire, peu contuse et peu souillée.
o Entraîne très fréquemment un saignement.
o Peut parfois se présenter comme une véritable thoracotomie.
o Section costale est rare.
o Les plaies peuvent être multiples et mixtes.
 Évaluation de la profondeur et de la trajectoire:
o La principale inconnue est la profondeur de pénétration et la direction du trajet
vulnérant.
o Toute plaie thoracique est considérée comme pénétrante jusqu'à preuve du
contraire.
o L'évaluation se fait par clinique et radiologie.
o Le test au doigt et/ou au stylet est d'opportunité, mais sa fiabilité est incertaine.
o La douleur et la contraction musculaire peuvent influencer l'évaluation.
o La direction du trajet vulnérant est déterminée par le siège des orifices d'entrée
et éventuellement de sortie, ainsi que par la clinique et la radiologie.
III. Physiopathologie

 Les plaies thoraciques affectent deux fonctions vitales et un organe d'échange:

o Fonction ventilatoire:
 Liberté des voies aériennes.
 Rigidité pariétale associée à la mobilité diaphragmatique ("piston-
seringue").
 Solidarité poumon-paroi ("vide pleural").
 L'alvéole et sa membrane constituent un échangeur compétent.
 La contusion pulmonaire est un facteur pronostique important.
o Fonction circulatoire:
 Absence de syndrome hémorragique évolutif ou latent.
 Libre jeu du cœur dans un péricarde libre.

IV. Types de Lésions et Organes Atteints

 Lésions pariétales:
o Section plus ou moins complète de l'enveloppe cutanéo-musculaire.
o Section des pédicules musculaires et vaisseaux perforants, pouvant entraîner
un saignement important.
o Section du pédicule intercostal ou des vaisseaux mammaires internes, avec
parfois saignement extériorisé.
o Nécessite une exploration chirurgicale pour hémostase et suture de la plaie.
 Lésions pleuro-pulmonaires:
o Les plus fréquentes (2/3 des cas).
o Peuvent être soufflantes ou non(laissant passer l’air: en communication avec
l’extérieur ou avec l’arbre bronchique)
o Manifestations cliniques incluent hémoptysie, emphysème sous-cutané, et
hémo et/ou pneumothorax.
o Peuvent causer une contusion pulmonaire et/ou une embolie gazeuse.
o La lésion du pédicule pulmonaire est grave.
o Ces lésions sont graves sur le plan hémodynamique et respiratoire.
 Lésions diaphragmatiques:
o Le diagnostic est difficile et ces lésions sont souvent méconnues.
o Le traitement non chirurgical augmente le risque de méconnaissance.
o Il est crucial de les évoquer et de rechercher les signes radiologiques.
o Elles représentent 1 plaie / 3 ruptures.
o Elles concernent 15% des plaies thoraciques par arme blanche.
o La pénétration se situe entre le 4ème-5ème et le 12ème espace intercostal.
o Lésions associées: Fréquemment associées à des plaies d'organes abdominaux
comme la rate, l'estomac et le foie.
o Elles sont présentes dans 34% des hémopneumothorax (62% des cas normaux).
o Les formes tardives représentent 5 à 30% des cas.
o Il existe un risque élevé d'étranglement.
o Elles n'ont aucune tendance à la réparation spontanée.
o Le traitement chirurgical est primordial.
 Lésions cardiaques:
o Constituent une urgence vitale.
o Le décès pré-hospitalier est très élevé, allant de 60 à 90%.
 o La zone de Mondor est une zone éloquente pour les plaies cardiaques.
o L'atteinte est surtout ventriculaire (70% pour le ventricule droit, suivi du
ventricule gauche, puis de l'oreillette droite, puis de l'oreillette gauche).
o L'atteinte coronarienne est présente dans 5% des cas.
o 3 tableaux cliniques:
 Choc hémorragique: Correspond à une plaie du cœur avec une large
plaie du péricarde.
 Tamponnade: Le péricarde est peu ouvert ou étanche, ce qui peut être
salvateur au début. Elle entraîne une gêne au retour veineux et au
remplissage diastolique. La triade de Beck (Turgescence des Veines
Jugulaires (TVJ), chute de la Tension Artérielle (TA), assourdissement
des bruits du cœur) est le tableau clinique le plus fréquent.
 Hémopéricarde sans retentissement hémodynamique: Représente
20% des cas, avec un risque de décompensation secondaire.
 Lésions thoraco-médiastinales:
o Plaies trachéo-bronchiques: Rares.
o Plaies des gros vaisseaux: Aorte et vaisseaux supra-aortiques, pédicule
pulmonaire, veines caves
o Plaies œsophagiennes: Diagnostic initial difficile.
o Plaies du canal thoracique: Peuvent entraîner un chylothorax
o Plaies nerveuses: Peuvent causer dysphonie ou paralysie diaphragmatique.
 Lésions extra-thoraciques associées:
o Crânio-cérébrales.
o Rachis: fractures vertébrales, entorses.
o Abdominales: rate, foie. (Ces sont particulièrement pertinentes dans le cadre
des plaies thoraco-abdominales).
o Membres: fractures du fémur, ceinture scapulaire.
o Pelviennes: rupture de vessie.

V. Prise en Charge (PEC)

 Importance de la PEC initiale (Ramassage):

o Assurer la liberté des voies aériennes.
o Ventilation.
o Réanimation: voies veineuses, remplissage avec précautions, transfusion et
surtout autotransfusion.
o Drainage thoracique.
o Transport rapide.
 PEC aux Urgences (4 tableaux cliniques):
o Trois tableaux d'extrême urgence avec détresse cardiorespiratoire:
 Tableau de Mort apparente:
 Patient sans pouls, ni mouvements spontanés.
 Réanimation cardiorespiratoire non arrêtée depuis le relevage.
 Aucun examen complémentaire; patient acheminé en salle de
déchocage sans délai.
 Indication à une THORACOTOMIE DE
RESSUSCITATION ("Emergency Room Thoracotomy").
 Justifiée si: réactivité pupillaire, efforts respiratoires spontanés,
réactions coordonnées, ou activité cardiaque/TA > 70 mmHg.
  Procédure: Thoracotomie antérolatérale gauche (clampage de
l'aorte thoracique descendante, décompression du péricarde si
nécessaire, massage cardiaque interne).
 Le patient est acheminé au bloc opératoire.
 Survie: 1,8 à 27,5% si plaie par arme blanche (8% si plaie par
balle). Mieux récompensée si plaie cardiaque (23 à 36% de
survie). Arrêt cardiaque de plus de 10 minutes: 0 survivant.
 Tableau de Tamponnade:
 Plaie de l'aire cardiaque, patient cyanosé, état de choc.
 TVJ, intolérance au décubitus dorsal, assourdissement des bruits
du cœur.
 Conduite: Ponction péricardique (15 à 30 ml). Si amélioration,
examens complémentaires. Si pas d'amélioration, bloc
opératoire (thoracotomie antérolatérale gauche ou sternotomie
si plaie droite). Circulation Extra-Corporelle (CEC) si
délabrement cardiaque ou atteinte coronaire.
 Tableau de Choc hémorragique avec plaie soufflante
("Traumatopnée"):
 Pouls filant, TA < 50 mmHg malgré remplissage et drainage (>
300 ml/H).
 Pas d'exploration complémentaire.
 Conduite: Bloc opératoire avec ligature thoraco-pulmonaire du
côté de la plaie si délétère, réparations des lésions vasculaires.
 Embolie gazeuse: Fréquente (4-14% des traumatismes
thoraciques, 2/3 des plaies pénétrantes). Physiopathologie:
passage d'air des bronchioles aux veines pulmonaires lors des
plaies parenchymateuses et contusion pulmonaire. Clinique:
hémoptysie, collapsus cardiovasculaire au moment de
l'intubation trachéale aggravé par la PEEP (Pression Expiratoire
Positive). Conduite: thoracotomie en urgence, déclivité de la
tête, purge du ventricule gauche, clampage du pédicule
pulmonaire, exclusion ventilatoire du poumon ipsilatéral.
Mortalité: 48 à 91%.
o Plaie thoracique avec blessé stable ou stabilisé: Concerne 80% des cas.
 Examen clinique: Évaluation des fonctions respiratoire, circulatoire et
neurologique. Rechercher les circonstances, orifices d'entrée et de
sortie pour reconstituer le trajet de l'arme. Explorer le cou, l'abdomen et
les lésions associées. Bilan neurologique et rachidien. Palpation et
auscultation. Rechercher un caractère soufflant de la plaie. Déterminer
la nature des épanchements pleuraux.
 Examens paracliniques: Radiographie thoracique (face et profil,
positionnels en expiration si besoin). TDM thoracique injectée
systématiquement en urgence ou à distance une fois l'hémodynamique
stabilisée. Échographie cardiaque et abdominale. Endoscopie œso-
bronchique.
 Gestes initiaux d'urgence: Réanimation +/- intensive. Drainage
thoracique. Analgésie, antibiothérapie. La PEC permet de stabiliser le
patient, drainer les plaies soufflantes et gérer la détresse respiratoire,
désinfecter et parer la plaie, traiter les hémothorax modérés (<1500 ml).
 Drainage Thoracique:
 o Doit être parfaitement maîtrisé.
o Principes: déclivité, étanchéité, stérilité, perméabilité, aspiration.
o Réalisé sous anesthésie locale (Xylocaïne 1%).
o Technique: Ponction exploratrice à l'aiguille rasant le bord supérieur de la côte
inférieure, généralement sur la ligne axillaire moyenne, 4ème ou 5ème EIC.
Rarement antérieur. Utilisation d'un trocart externe ou interne prémonté.
Toujours dirigé en haut et en arrière.
o Peut utiliser le siphonage, l'aspiration ou une valve anti-retour de Heimlich.
o Surveillance: auscultation, radiographie pulmonaire, fréquence respiratoire,
TA, pouls, bullage.
o Surveillance du saignement: Quantité initiale (< 2 litres), quantité horaire (<
300 cc).
 Autotransfusion des Hémothorax:
o Consiste à recueillir le sang de l'hémothorax, le traiter et le retransfuser
immédiatement sans limite de quantité.
o Deux indications principales: mesure de sauvetage (sang autologue, chaud,
avec des plaquettes instantanément), et économie de sang homologue.
 Indications de Thoracotomie:
o En urgence:
 Instabilité hémodynamique.
 Fuites d'air massives.
 Plaie pulmonaire entraînant: hémothorax > 300 CC/h (ou drainage
initial > 1,5L), bullage abondant (bronchoscopie), embolie gazeuse.
 Pneumomédiastin évolutif.
 Hémomédiastin évolutif (instabilité hémodynamique fréquente avec PA
< 80 mmHg malgré remplissage; radio: élargissement du médiastin +
hémothorax; scanner avec injection +/- artériographie).
 Plaie trachéo-bronchique, œsophagienne ou diaphragmatique sans
lésion abdominale.
 Plaie ouverte de la paroi thoracique avec perte de substance importante:
fermeture de la plaie, réparation et drainage.
o En semi-urgence:
 Hémothorax non évacué (caillotage ou défaut de drainage initial).
 Hématome pulmonaire évolutif ou hémoptysie persistante (nécessitant
une résection).
 Plaie trachéo-bronchique (hémoptysie, atélectasie).
 Plaie de l'œsophage (souvent le cas).
 Pyothorax (lésion méconnue?).
o Tardives:
 Caillots intrathoraciques.
 Chylothorax résistant au traitement médical.
 Fistule artério-veineuse traumatique.
 Empyème.
 Plaie trachéo-bronchique non détectée.
 Fistule trachéo-œsophagienne.
 Complications de la thoracotomie initiale.
 Thoracoscopie:
o En cours d'évaluation.
o Réalisée sur un patient stable.
o Positionnement: décubitus dorsal +/- latéralisé à 20-30°, ou décubitus latéral.
 o Jamais en urgence.
o Indications:
 Plaie diaphragmatique: diagnostic et traitement.
 Hémorragie mineure persistante.
 Hémothorax mal drainé: décaillotage.
 Empyème.
 Chylothorax.
 Corps étranger.
 Fuites aériennes persistantes.
 Dans le cas d'un hémothorax (< 1500 cc et drainage < 150 cc/h), la
thoracoscopie (VATS) peut être une option au lieu de la surveillance,
suivie si besoin d'une chirurgie secondaire.
 Pour un pneumothorax avec bullage prolongé, la VATS est une option
par rapport à la simple surveillance.
 Arbre décisionnel / Conduite à Tenir:
o Pneumothorax: Drainage. Si fuite importante/ré-expansion difficile,
thoracotomie précédée d'une fibroscopie et économie d'aérostase.
o Hémothorax: Drainage > 1.5L. Si saignement > 300cc/h, thoracotomie.
o Élargissement du médiastin: TDM avec injection. Si plaie vasculaire,
chirurgie.
o Pneumomédiastin: Fibro-œsophagienne et bronchique. Si plaie trachéo-
bronchique ou œsophagienne, réparation chirurgicale.
 En résumé:
o 80% des patients nécessitent réanimation et interventions mineures (drainage,
parage de plaie...).
o 20% des patients nécessitent une chirurgie majeure.

VI. Conclusion

 La médicalisation du ramassage et du transport est cruciale.

 Une parfaite coordination entre les équipes pré-hospitalières et hospitalières est
essentielle.
 Une prise en charge agressive et coordonnée des équipes d'anesthésie et de chirurgie
améliore la survie pré-hospitalière ainsi que la survie des patients arrivés vivants à
l'hôpital, atteignant 70% dans les centres spécialisés.
 Il n'y a pas de corrélation directe entre les dégâts pariétaux et la gravité des lésions
viscérales.
 Les lésions traumatiques du thorax peuvent évoluer de façon rapide et imprévisible.
 Tout traumatisme thoracique violent nécessite une surveillance en milieu chirurgical et
spécialisé.