L’appareil manducateur, comme vu précédemment, constitue une entité fonctionnelle d’une

grande complexité au sein du corps humain. Son équilibre repose sur l’interdépendance et la
coordination harmonieuse de quatre éléments principaux : les arcades dentaires, les muscles
cervico-faciaux, le système nerveux central et l’ATM.

1. Définition du dysfonctionnement de l’appareil manducateur

1.1. Choix du terme
De nombreuses dénominations se sont succédées : syndrome de Costen, syndrome myofascial
de Travell, désordre temporo-mandibulaire (DTM), désordre cranio-mandibulaire, algies
oro-faciales, Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur (SADAM) ou
encore Dysfonction de l’Appareil Manducateur (DAM).

Depuis 2001, le terme de dysfonctionnement de l’appareil manducateur est entré dans le

lexique du Collège National d’Occlusodontologie. À l’échelle internationale, dans la
littérature, le sigle « TMD » (TemporoMandibularDisorders) est omniprésent. (24)

1.2 .Définition
Issu du grec, dys : déformation et latins, functio: accomplissement, apparatus: préparatif et
manducare: manger. Selon Laplanche et al (2012), « un dysfonctionnement est l’expression
de la perturbation des activités fonctionnelles pouvant conduire à des comportements
adaptatifs ». (25)

Les dysfonctionnements de l’appareil manducateur correspondent aux douleurs et troubles de

l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique. Citée dans un
article de Carrara et al. en 2010, l’Académie Américaine de la Douleur Orofaciale déclare
qu’un DAM réunit des troubles comprenant les muscles masticateurs, les articulations
temporomandibulaires, et les structures liées. (25)

1.3. Epidémiologie (26)

La prévalence des signes et symptômes des DAM est relativement élevée, dépassant en
moyenne 50 % de la population générale. Selon Bonjardim et al (2009), 50 % de la population
générale présente au moins un signe de DAM et la prévalence passe à 75% dans l’étude de
Nassif et Talic (2001). Le bruit ou la déviation à l’ouverture buccale représentent 30 à 50 % de
ces possibles signes, la limitation d’ouverture buccale ne représente que 4 à 10 %.

1.​ Etiologies des dysfonctionnements de l’appareil manducateur: (26, 27,

28,29)
Les dysfonctionnements de l’appareil manducateur sont caractérisés par une multiplicité de
facteurs, souvent intriqués, dont l'identification et la reconnaissance sont considérées comme
fondamentales pour le diagnostic précoce des problèmes de DAM.

En 1995, Orthlieb a d’abord présenté un premier modèle de classification des facteurs

étiologiques en trois grandes catégories :
 ●​ Les facteurs prédisposants : ceux qui augmentent le risque des DAM.
●​ Les facteurs déclenchants ou les facteurs initiateurs : ceux qui causent l'apparition
des DAM.
●​ Les facteurs d’entretien ou les facteurs perpétuants : ceux qui interfèrent avec la
guérison ou augmentent la progression des troubles temporo-mandibulaires.
Une cause étiologique peut jouer le rôle d'un ou de tous les facteurs mentionnés.

En 2004, Orthlieb établit un nouveau modèle qui se base sur trois dimensions (biologique,
mécanique et psycho-sociale).

1.1.​ La dimension biologique :

Certains facteurs systémiques ou généraux vont entraîner une fragilité articulaire, musculaire
ou nerveuse favorisant l’apparition des DTM, parmi lesquels :

2.1.1. L’hyperlaxité ligamentaire :

Au niveau de l’ATM, se traduit par un relâchement de l’appareil discal et des structures
capsulo-ligamentaires avec une ouverture maximale de la cavité buccale trop importante (peut
aller jusqu’à 70 mm), provoquant une hypersensibilité des structures capsulo-ligamentaires et
de la lame rétro-discale et des douleurs articulaires.
On distingue deux types d’hyperlaxité ligamentaire :

●​ Hyperlaxité spontanée : elle est due à des maladies génétiques (congénitales),

parmi lesquels le syndrome de Marfan.
●​ Hyperlaxité acquise : elle est plus fréquente que la précédente, due à une
promandibulie ou rétromandibulie fonctionnelle.

2.1.2. Les pathologies articulaires :

​ La polyarthrite rhumatoïde (PR) : est une maladie auto-immune qui affecte

0,5–1 % de la population, elle est caractérisée par une synovite proliférative
destructrice.

​ Les endocrinopathies : elles interfèrent dans l’étiologie des DAM et comportent

un ensemble variable de maladies parmi lesquelles l’hypothyroïdie.

​ Le remodelage articulaire : c’est le résultat des surcharges au niveau articulaire,

se traduit cliniquement par un craquement lors de la translation, douloureux ou
non, sans modification du mouvement mandibulaire.

​ Le vieillissement : le vieillissement est un processus physiologique appelé

sénescence. Il est caractérisé par : une sarcopénie responsable de la diminution de
 la masse musculaire, la perte des dents, le relâchement des muscles et le
changement de morphologie des structures des surfaces articulaires.

2.2. La dimension mécanique :

2.2.1. Les facteurs occlusaux :
L’occlusion est le premier et probablement le facteur étiologique le plus discuté des DAM.
Aujourd’hui, de nombreux praticiens pensent toujours que l’occlusion est une des
principales causes des DAM.
La malocclusion peut être naturelle (au cours de l’éruption dentaire), ou acquise
(iatrogène). Une analyse multifactorielle réalisée par Pullinger et al (1993) a permis
d’incriminer cinq malocclusions comme facteurs étiologiques des DAM :

1.​ L’édentement postérieur :

Il s’agit en réalité d’une bascule de l’ensemble de l’os mandibulaire se traduit par : une
élévation du condyle mandibulaire et un proglissement antérieur de la mandibule, et donc
on décrit des douleurs au niveau des ATM avec des bruits articulaires qui à long terme se
transforment en limitation d’ouverture buccale.

2.​ L’articulé inversé latéral :

Il est dû à une insuffisance de croissance du maxillaire supérieur dans le sens transversal,
dans le sens antéropostérieur ou dans les deux sens. Ce dernier entraine une limitation des
mouvements mandibulaires voir même parfois l’impossibilité de mouvement de latéralité
du côté concerné.

3.​ Un décalage supérieur à 2 mm entre l’ORC et OIM :

Physiologiquement, il existe une différence entre l'ORC et l'OIM. Elle est peu importante
dans le plan horizontal : 0,3 à 0,5 mm dans le sens sagittal et 0,1 mm dans le sens
transversal sont considérés comme normaux.
Si la différence est plus importante que précédemment décrit, il y’aura alors une
antéposition pathologique de l’OIM par rapport à l’ORC donc risque de décentrage
condylien (instabilité) qui donne par la suite un DAM.

4.​ La supraclusion antérieure :

D’après Hirsh et al, des valeurs importantes de recouvrement ou de surplomb incisif sont
compatibles avec un fonctionnement normal de l’ATM, mais malgré tout, cette condition
serait également associée à un plus fort risque d’arthrose et peut provoquer des
déplacements condyliens et des douleurs des muscles masticateurs.

5.​ Une béance antérieure :

La béance antérieure serait associée à un plus fort risque d’arthrose et de myalgie et
représente par ailleurs un risque accru de dysfonction linguale. Elle est reconnue comme
corrélée aux dysfonctionnements de l’appareil manducateur.

D’autres facteurs occlusaux peuvent également être incriminés dans les étiologies des
DAM :
 ​ Les prématurités.

​ Les interférences.

​ Les modifications de la dimension verticale d’occlusion (DVO).

​ Les modifications brutales de l’occlusion.

2.2.2 .Les facteurs traumatiques :

Les traumatismes sont plus volontairement associés aux désordres articulaires dont les
traumatismes mandibulaires sont les plus fréquents, leurs symptômes peuvent apparaitre
immédiatement après le traumatisme, quelques heures, quelques jours, voire même quelques
mois après le traumatisme. Ils sont impliqués, plutôt dans la décompensation d’un DAM
préexistant à bas bruit, et peuvent être regroupés en macrotraumatismes et microtraumatismes.

∙Macrotraumatisme (exogènes ou extrinsèque) :

Ce sont des chocs direcst ou indirecst, subis par la mandibule, qui entrainent une altération
des structures articulaires ou des muscles.
​ Les traumatismes directs : ce sont les traumatismes faciaux avec contusion de la
région articulaire par exemple : un accident de voiture, une gifle, une chute ou
même un bâillement. Ils entrainent immédiatement une impossibilité d’ouvrir la
bouche, des douleurs au niveau du cou et de la tête et parfois à la mastication.

​ Les traumatismes indirects : ce sont les traumatismes du menton (peuvent

provoquer des fractures condyliennes), trauma cervical, intubation difficile lors
d’une anesthésie générale, avulsion difficile ou traitement d’ODF.

●​ Les microtraumatismes (endogène ou intrinsèque) :

Ils regroupent généralement toutes les forces latérales exercées de façon répétée
directement ou indirectement sur les ATM, et peuvent être causées par les parafonctions
(bruxisme), les traumatismes d'hypoxie-reperfusion et l'instabilité orthopédique.
En générale, les microtraumatismes répétés sont donc nocifs pour l’appareil manducateur.

2.2.3. Les facteurs squelettiques :

●​ Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires :
Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires regroupent celles de la classe II division
1 et 2. Ces derniers altèrent la stabilité en OIM et peuvent favoriser les
interférences occlusales.

●​ Les dysmorphoses condyliennes :

On distingue trois types de dysmorphoses condyliennes :
 ​ Acondylie : c’est une anomalie rare, caractérisée par l’absence totale de
condyle, ce qui entraine une limitation fonctionnelle de la mandibule.
​ Hypocondylie: elle est caractérisée par un déficit de croissance condylienne, et
entraine une asymétrie de la mandibule tout comme l’hypercondylie.
​ Hypercondylie : c’est l’une des anomalies condyliennes les plus fréquentes qui
peut être unilatérale, bilatérale ou unilatérale associée à une hypocondylie
controlatérale (plus rare), dont l’étiologie est le plus souvent inconnue. Elle se
manifeste par un excès de croissance, donc une asymétrie de la mandibule.

●​ Troubles de la posture :
La posture constitue la capacité du corps à contrôler sa position dans l’espace
contre les forces du monde extérieur.
La relation entre DAM et posture est très étroite, il a été suggéré que certains
désordres musculo-articulaires pourraient être la conséquence d’un trouble de la
posture corporelle (asymétrie, inclinaison du bassin, différence de longueur des
jambes, posture céphalique antérieure. . .), et que la douleur dans la colonne
vertébrale affecte l'apparition du DAM et que la présence de signes de DAM prédit
la douleur de la colonne vertébrale.
Une mauvaise posture de travail provoque des douleurs qui sont souvent cervicales
et/ou lombaires peuvent être en relation avec un dysfonctionnement cranio
mandibulaire.

2.2.4. Les facteurs dysfonctionnels :

Toute altération de la physiologie fonctionnelle est susceptible d'intervenir dans la
pathogénèse du DAM.
​ Ventilation buccale.

​ Déglutition atypique.

​ Mastication unilatérale.

​ Anomalies de la phonation.

2.3. La dimension psycho-sociale :

2.3.1. La fragilité émotionnelle :

Les facteurs psychiques jouent un rôle considérable en perturbant la régulation
neurosensorielle, en exagérant la symptomatologie, et en provoquant ou aggravant les
spasmes musculaires.
Selon Robin et Carpentier (2006), l’incidence des facteurs psychologiques sur les
DAM serait plus importante sur les douleurs musculaires (myalgies) que sur les
douleurs articulaires et souvent associée à des habitudes parafonctionnelles et /ou des
grincements de dents (bruxisme). La fragilité émotionnelle peut parfois provoquer une
 hyperactivité musculaire suffisante pour déclencher des douleurs musculaires et un
mouvement limité de la mâchoire.
Parmi les facteurs psychologiques les plus fréquemment retrouvés :
●​ L’anxiété.
●​ La dépression.
●​ Le stress.

2.3.2. Comportements para fonctionnels :

Ce sont des hyperactivités inconscientes ou non des muscles de la mâchoire, souvent
liées au stress de la vie courante et aux anomalies de l'articulé dentaire.
●​ Le bruxisme :
Selon Rozencweig, « le bruxisme est caractérisé par des contractions involontaires et
inconscientes des muscles masticateurs en dehors de la fonction physiologique ».

●​ On note aussi d’autres parafonctions tel que la mastication fréquente de

chewing-gum ou d’objets dures(stylo par exemple), consommation de caféine trop
importante, onychophagie, dyskinésie, sommeil ventral ou dorsal, l’appui latéral sur
la mandibule, joueurs de certains instruments à vent ;qui présentent une association
avec les symptômes du DAM.

3. La pathogénie des dysfonctionnements de l’appareil manducateur :

Du point de vue pathogénique, de nombreuses théories ont été successivement proposées
afin de donner une explication à ces troubles :

3.1. La théorie mécanique (Costen 1934) :

Il affirme que le déplacement postérieur de la mandibule due à la perte de calage dentaire
postérieur ou à une prématurité occlusal, peut non seulement empiéter sur l’appareil
auditif mais aussi entraîner des douleurs de la zone de l’articulation temporo mandibulaire
par compression des terminaisons nerveuses.

3.2. La théorie musculaire (Travell 1952) :

La participation musculaire est la première manifestation de la dysfonction, dès que les
spasmes sont installés, le système neuromusculaire et afin d’éviter les passages
douloureux va organiser de nouveaux mouvements mandibulaires réflexes, ainsi vont
apparaître des asynchronismes musculaires provoquant des limitations de l’ouverture
buccale et de latérodéviation.

3.3. La théorie psycho physiologique (Laskinet Schwartz 1969):

D’après LASKIN, la cause est due à des troubles myo fonctionnels d’origine
psychologique. Toutes les études soulignant l’impact psychique sur le comportement
physiologique de l’individu sans permettre toutefois de conclure de façon irréfutable que
les perturbations psychiques représentent la cause primaire du DAM.
3.4. La théorie articulaire (Marbach 1972):
Le dysfonctionnement articulaire peut survenir en raison des désordres au niveau des
structures péri articulaires, ou une arthrose entraînant des lésions des surfaces articulaires.

4. Formes cliniques du DAM

Inspirées de celle de l’académie américaine des douleurs oro-faciales AAOP « l’American
Academy of Orofacial Pain ».

4.1. DAM d’origine musculaire :

Induit par des parafonctions, des compensations musculaires de l’instabilité occlusale et des
mouvements d’évitement.

Lié au spasme il se traduit par des douleurs, une limitation de l’ouverture buccale, une
hypertrophie musculaire.

4.1.1. Dysfonctionnement musculaire aigue

[Link] .Tension musculaire ou réflexe d’éclissage (30,31)

Une coiffe, une obturation en surocclusion, une dent fêlée ou une douleur articulaire
modifient brutalement l’OIM et entraînent un réflexe d’éclissage, provenant du système
nerveux central, pour protéger la région lésée d’un nouveau traumatisme. Il s’agit d’une
réaction physiologique normale.

Ce réflexe constitue une réponse physiologique du système neuromusculaire. Ce type de

douleur apparaît rapidement après le facteur déclenchant (1 à 2 jours). Cliniquement, les
mouvements mandibulaires sont limités, la douleur est accentuée par la fonction, les
muscles sont tendus. Au repos, la douleur est légère et accentuée par la palpation.

[Link] .Myospasme (30, 32,33)

Il s’agit d’une contraction musculaire violente, aiguë, soudaine, involontaire et

douloureuse induite par le système nerveux central qui entraîne un raccourcissement du
muscle.
Le spasme est également appelé « crispation » ou « crampe musculaire ». Cette affection
aiguë entraîne un raccourcissement du muscle accompagné d’une douleur.
Cliniquement, la rigidité musculaire provoque des douleurs au repos et une limitation des
mouvements mandibulaires. À la palpation, le muscle est douloureux et paraît dur, ferme
et non dépressible.
[Link]. Courbature (32)

Il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui peut être
considéré comme une fatigue musculaire qui fait suite à une activité prolongée
ou à un réflexe d’éclissage. Le stress, des traumatismes comme l’utilisation
abusive de certains muscles ou l’injection d’anesthésique peuvent générer des
 courbatures réactionnelles. Au repos, la douleur est légère et accentuée par la
palpation, la fonction et la fatigue.

4.1.2. Dysfonctionnement musculaire chronique

[Link]. Douleurs myofaciales (34, 35, 36, 37)

La douleur myofaciale est une douleur musculaire régionale sourde, légère au repos,
caractérisée par la présence de points de tension musculaire hypersensibles appelés
«zones gâchettes ». À la palpation, la stimulation de ces zones gâchettes déclenche des
douleurs référées dans des zones caractéristiques.

Figure 2.11 : Les points de gâchettes maxillaire et mandibulaire (38)

Les douleurs myofaciales peuvent être présentes avec une ouverture buccale limitée, qui
se caractérise par des mouvements limités et une raideur musculaire à l'étirement.

[Link]. Contractures (39)

Il s’agit d’un raccourcissement non douloureux d’un muscle, faisant suite à un trouble
musculaire prolongé ; ce trouble ayant entraîné la diminution de l’amplitude du
mouvement afin de se protéger. C’est la symptomatologie la plus fréquente des
pathologies musculaires de la sphère oro-faciale. La contracture peut être myostatique ou
fibreuse.

[Link]. Myosite (40)

Il s’agit en fait d’un phénomène inflammatoire, présentant des signes cliniques classiques
de l’inflammation, résultant de la présence dans le tissu musculaire de substances
algogènes induites par le SNC.
 Les étiologies sont multiples : infection virale ou bactérienne (myosite infectieuse),
traumatisme, courbature prolongée ou douleur myofasciale non ou mal traitée (cause la
plus fréquente).

4.2. DAM d’origine articulaire :

4.2.1. Altération des structures articulaires

[Link]. Anomalies de formes des structures articulaires

Il s’agit d’une altération de la morphologie des surfaces articulaires ou du disque.

●​ Aplatissement de la fosse temporale.

●​ Excroissance osseuse.
●​ Aplatissement de la tête condylienne.
●​ Perforation du disque.
●​ Epaississement du bourrelet postérieur ou des calcifications peuvent provoquer
des dysfonctions.

[Link]. Adhérence : elle est réversible, l’étiologie est traumatique par surpression articulaire
statique prolongée généralement nocturne (serrement, bruxisme) qui chasse le liquide
synovial des surfaces articulaires. Ces adhérences disparaissent lors des mouvements
mandibulaires, généralement au réveil. (26)

[Link]. Adhésion : elle est irréversible, ces fibroses peuvent concerner le disque et le condyle
ou le disque et la fosse temporale (comme les adhérences). Deux étiologies sont possibles :
évolutions d’anciennes adhérences ou une hémorragie intra-articulaire suite à un traumatisme
ou une intervention chirurgicale de l’ATM (hémarthrose). (26)

[Link]. Subluxation : correspond à une translation du condyle mandibulaire au-delà du

tubercule articulaire, sans limitation du mouvement de translation. Dans cette condition, le
disque articulaire reste généralement bien positionné sur la tête du condyle, ce qui permet au
patient de refermer la bouche normalement. Cette affection est souvent causée par une
hyperlaxité ligamentaire, une anomalie anatomique ou une ouverture buccale forcée.

Elle est majoritairement bilatérale et se manifeste par un bruit sourd en fin d'ouverture ainsi
qu'une dépression rétro condylienne. (41, 42)

4.2.2. Dysfonction condylo-dicale

[Link]. Désunion condylo-discale réductible ou déplacement discal réductible (DDR) :
En OIM (bouche fermée), le disque se situe en avant et médialement par rapport au condyle.
Ce dernier est donc positionné derrière le bourrelet postérieur du disque.

Pendant les mouvements d’ouverture buccale, la translation du condyle vers l’avant lui permet
d’arriver au contact du bourrelet postérieur puis, par la tension des fibres élastiques de la zone
bilaminaire, se recoapte brutalement sur le disque. Cette recoaptation du condyle sur le disque
est accompagné d’un claquement typique.

Lors du mouvement de fermeture, l’apparition d’un claquement correspondant à la dislocation

condylodiscale. (43)

Figure 12.2 : Subluxation antérieure du ménisque avec réduction (44)

[Link]. Désunion condylo-discale permanente (DDP) ou déplacement discal irréductible
(DDI) : appelé aussi « le verrouillage fermé » (33)

Dans cette situation, le condyle se trouve également en arrière du disque mais dans ce
cas nous n’avons pas de recoaptation du complexe condylo-discal lors des
mouvements excurcifs. La désunion condylo-discale est permanente. Elle peut être
aigüe ou chronique (45)

4.2.3. Inflammation de l’ATM (46)

L’inflammation au niveau de l’ATM peut être la conséquence d’anomalies du
complexe condylodiscal, de traumatismes et dans de rare cas d’infections. On
différencie plusieurs types de pathologies inflammatoires en fonction du tissu touché :

●​ La capsulite / synovite: elles intéressent soit la capsule articulaire, soit la

membrane synoviale. Elles sont liées à des traumatismes et aux surpressions
associées. Ces deux entités sont très difficiles à différencier cliniquement,
voir [Link] seule différence est que la traction de l’ATM pathologique
sera douloureuse dans le cas de capsulite.
 ●​ La rétrodiscite : c’est l’inflammation des tissus rétrodiscaux formant la zone
bilaminaire, riche en nerfs et vaisseaux. Elle est liée à la surpression
articulaire et à la rétroposition du condyle mandibulaire que ce soit de
manière physiologique ou pathologique.
●​ L’arthrite : c’est l’inflammation des surfaces articulaires du condyle et de la
fosse temporale. Elle provoque alors des phénomènes de destruction puis de
remodelage ostéoarticulaire des surfaces concernées.

4.2.4. Maladies dégénératives (Arthrose)

Il s’agit d’une destruction tissulaire au niveau du condyle mandibulaire ou de
l’éminence temporale. L’étiologie principale est une surcharge exagérée au niveau
des surfaces articulaires, celles-ci sont détruites progressivement pour aboutir à une
articulation directe entre condyle et fosse temporale.

5. Diagnostics des DAM

5.1. Diagnostic du DAM

5.1.1. Les signes du DAM

L’acronyme BAD permet de résumer les signes d’appel les plus significatifs du DAM :
Bruit, Algies et Dyskinésie.

[Link]. Bruits articulaires (47)

●​ Craquement : est un bruit bref, sonore, comparable à une branche qui craque. Ils
correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du
bourrelet postérieur du disque, mais peuvent aussi exister lors d’un frottement
ligamentaire ou du passage du condyle en avant de l’éminence temporale
(subluxation).
●​ Claquement : est un bruit bref et sec s'accompagnant généralement d'un ressaut. Le
claquement traduit le déplacement relatif du ménisque par rapport à la tête
condylienne.
●​ Crépitations : le bruit est plus prolongé, traditionnellement comparé à celui que
fait du papier de verre .Ce type de bruit traduit la disparition ou la perforation du
disque. Il y a frottement des pièces osseuses entre elles et des signes radiologiques
d'altérations dégénératives sont généralement présents. (48)

[Link]. Algies

Elles constituent le principal motif de consultation et ont des expressions très

variables, selon l’état psychologique du patient.
Elles peuvent être localisées, musculaires, articulaires, ou référées et diffuses.
 C’est leur évaluation sur une échelle visuelle analogique (EVA) au cours du traitement
qui sera le signe le plus pertinent de l’évolution de la pathologie. Certains patients
présentent des douleurs atypiques, qui sont disproportionnées par rapport aux signes
cliniques, ces patients seront plutôt adressés dans des centres de prise en charge de la
douleur.

[Link]. Dyskinésies = troubles de la cinétique mandibulaire (47)

Ces anomalies sont de quatre types :

●​ Limitation de l'ouverture buccale.
●​ Subluxation.
●​ Déviation du trajet ouverture-fermeture.
●​ Sensation de ressaut.

[Link]. Les symptômes potentiellement liés au DAM

●​ Cranio-cervico-faciales : (28)
Céphalées, manifestations otalgiques (acouphènes, bourdonnements…),
manifestations oculaires (inconfort, douleur, photophobie, larmoiement…), algies
vasculaires de la face (névralgies, psychalgies...), manifestations pseudo-glandulaires
(tuméfactions des muscles situés à proximité des glandes salivaires), manifestations
linguales (glossodynies, dysgueusie), manifestations pharyngées (paresthésie),
manifestations cervicales (douleurs et troubles de la posture).

●​ Alvéolo-dentaires :
Les patients souffrant de DAM, peuvent se plaindre de troubles dentaires et du
parodonte. Il peut s’agir de:
​ Manifestations dentaires : Elles se traduisent par des abrasions, douleurs dentaires,
fractures coronaires et migrations dentaires.
​ Manifestations parodontales : douleurs, récessions gingivales, poches
parodontales…

5.1.2. La démarche diagnostique d’un patient atteint du DAM

[Link]. Anamnèse : (49, 50)

La consultation débute par l’interrogatoire du patient. On recueille classiquement les

informationssur le patient concernant : l’état civil : l’âge, le sexe, la profession, la
situation familiale….
Le patient consulte pour des douleurs, des bruits articulaires ou une gêne à l’ouverture
buccale. L’interrogatoire précise la date d’apparition des symptômes, leur évolution,
leur intensité (sur une échelle EVA), leur caractère (continu, intermittent, déclenché par
la mastication…), et leur localisation. On recherche la présence de bruxisme, de
parafonctions (onychophagie, mastication fréquente de chewing-gum…), ainsi que des
 antécédents dentaires (extractions, orthodontie, traumatismes) ou médicaux (stress,
troubles du sommeil).
Les symptômes associés comme les céphalées, acouphènes, vertiges ou douleurs
cervicales sont également notés. Le niveau de stress est évalué et les habitudes
fonctionnelles (mastication unilatérale, posture…) sont explorées.

[Link]. Examen exo buccal

●​ Inspection (51)
On procède à une inspection visuelle du patient à la recherche d’une asymétrie faciale
ou d’une posture céphalique anormale, le praticien apprécie sa typologie, sa symétrie
faciale, il est possible d’identifier la classe d’Angle dans laquelle se trouve le patient
selon son profil, ainsi que la présence des cicatrices mentonnières (traumatisme) et
des mouvements anormaux (parafonctions, tics, spasme musculaire).

●​ Palpation
Le praticien réalise une palpation articulaire et musculaire.

●​ Palpation musculaire : Pour se faire, le praticien se place à l’arrière du

patient, en position midi. Le patient est en position semi-assise. L’examen
doit être symétrique pour permettre la comparaison droite-gauche. Le but
de cet examen est d’évaluer la forme, la texture et le volume musculaire et
de tester la réaction du patient lorsqu’on applique une force sur les
différents éléments constituant l’ATM. Il demande au patient de serrer sur les
dents pour repérer le corps musculaire.

​ Les masséters : la palpation exobuccale, l’index du praticien est placé entre les
molaires et la joue ; il peut ainsi palper le bord antérieur du masséter lorsque le
patient serrera les dents.

Figure 2.13 : palpation des muscles masséters (38)

 ​ Les temporaux : sa palpation est essentiellement exobuccale, ses faisceaux
antérieurs, moyens et postérieurs sont à palper séparément, en les écrasant
légèrement.

Figure 14 : palpation des muscles temporaux (A- antérieur B- moyen C- postérieur) (38)

​ Les ptérygoïdiens médians : Ils sont palpés à leurs attaches basses derrière l’angle
goniaque.

​ Les ptérygoïdiens latéraux : La palpation des ptérygoïdiens latéraux, qui sont très
régulièrement impliqués dans les DAM articulaires ou musculaires, n’est pas réellement
envisageable compte tenu de leursituation anatomique, seul le bord inférieur du chef
inférieur peut être atteint par l’extrémité de l’index s’insinuant derrière et en haut de la
tubérosité maxillaire, bouche ouverte. (51)
 Figure 15 : palpation des muscles ptérygoïdiens latéraux (38)

​ Les sterno-cléido- mastoïdien : Ce muscle est facilement palpable par rotation de la

tête du côté opposé à la palpation.

​ Les trapèzes : Ils sont saisis à pleine main afin de pouvoir les apprécier avec plus de
justesse.

La palpation douloureuse des muscles sterno-cléido- mastoïdiens et trapèzes est

révélatrice d’un trouble postural associé au dysfonctionnement cranio-mandibulaire.

●​ La palpation articulaire : (51)

La palpation articulaire se fait bilatéralement, la pulpe de la dernière phalange des
majeurs placée en regard du pôle externe des condyles mandibulaires, à l’endroit où
leur déplacement va libérer l’espace de la fosse articulaire. La présence d’une douleur
lors de l’appui des doigts sur ces pôles externes est une première information.

Le patient est ensuite invité à ouvrir puis fermer la bouche, sans forcer ni provoquer de
douleur. Pendant ces mouvements, faits lentement, le praticien enregistre mentalement
les informations suivantes :

L’amplitude des déplacements condyliens.

La symétrie ou non de ces déplacements.
Les ressauts qui peuvent apparaître d’un côté ou de l’autre.
L’apparition de douleurs éventuelles d’un côté ou de l’autre.
 Figure 16 : Palpation de l’ATM (A : bouche fermée, B : bouche ouverte) (38)

●​ L’auscultation articulaire (52)

Le bruit perçu peut être simplement entendu par une écoute attentive associée à une
palpation, dans certains cas avec un stéthoscope classique ou parun autre modifié qui
permet d’écouter les deux articulations simultanément c’est le stéréo-stéthoscope.
Il est important de noter le moment d’apparition de ces bruits pendant le mouvement
d’ouverture fermeture (au début, au milieu ou à la fin).

[Link] .Examen endo buccal

●​ L’ouverture buccale : la mesure de l’amplitude de l’ouverture buccale se fait à

l’aide d’un pied de coulisse, elle peut être limitée, suffisante ou exagérée.

Figure 17 : Mesure de l’amplitude d’ouverture (38)

●​ Le chemin d’ouverture est évalué s’il est droit, dévié ou en baïonnette.
 Tableau 2.1 : Tableau récapitulatif altération de la cinématique mandibulaire et
diagnostic (53)
[Link]. Examen dentaire

●​ L’état parodontal et l’hygiène.

●​ L’intégrité des arcades dentaires : harmonieuses ou irrégulières avec des dents en
malposition telles que les rotations et les versions.
●​ l’évaluation des dents absentes : cet édentement est soit encastré, soit terminal,
compensé ou non par une prothèse fixée ou amovible.
●​ La présence ou non des fractures, des fêlures, ou de pertes de substances d’origine
mécanique : par abrasion (dû à l’âge), par meulage thérapeutique, ou à une
parafonction (bruxisme).
●​ Absence ou présence d’une sensibilité à la percussion.
●​ L’évaluation du degré de mobilité dentaire.

[Link]. Examen occlusal (54, 55)

●​ En statique :
Le centrage étudie la position mandibulaire dans les sens vertical, transversal et
sagittal :
​ Dans le sens vertical, on observe la DVO : les 3 étages de la face doivent être
d’hauteur égale, une sous-évaluation de la DVO entraîne une hyperactivité des
muscles élévateurs de la mandibule à l’origine de douleurs.
​ Dans les sens transversal et sagittal, le praticien observe la classe d’ANGLE,
l’alignement des lignes inter incisives, le surplomb et le recouvrement.

●​ En dynamique :
​ La propulsion : d’après Christensen, le proglissement mandibulaire entraîne la
désocclusion postérieure. Celle-ci doit être sans prématurités, ni interférences. Il
s’agit d’une mesure de protection des dents postérieures. Idéalement, le guidage
est réparti sur tout le bloc incisif.
 ​ La latéralité droite et gauche :on peut observer une fonction canine pure ou une
fonction de groupe si plusieurs dents postérieures prennent en charge la diduction
homolatérale. Là encore, il ne doit pas y avoir d’interférences qui seraient situées
du côté non travaillant.

[Link]. Tests cliniques

●​ Le test de Krogh-Poulsen : est souvent un élément qui permet d’affiner le

diagnostic quant à l’implication relative des facteurs articulaires et
musculaires. Il se fait en plaçant un obstacle (bâtonnet) entre les dernières
molaires et en demandant au patient de serrer fortement (maisil faut éviter de le
faire sans inciter le patient à une certaine prudence), d’un côté puis de l’autre.
si la douleur est soulagée, c’est une douleur d’origine articulaire ; si la douleur
augmente du côté opposé, c’est une douleur musculaire. (56)

Figure 18 : Test de morsure postérieur (test de Krogh-Poulsen) (38)

●​ Tests statiques et dynamiques : (57)

Lors d’un test statique, le praticien exerce une force sur la mandibule du patient
qui tente de la maintenir immobile. La pression est d’abord légère puis augmentée
graduellement jusqu’à ce qu’elle soit maximale pour le praticien ou le patient. Elle
est alors maintenue pendant trois secondes. Si ce test déclenche une douleur,
l’étiologie sera plutôt d’origine musculaire.
Dans un test dynamique, le patient effectue un mouvement avec sa
mandibule contre une résistance appliquée par le praticien. Ce test ne
permet pas de définir une étiologie mais objective sa localisation.
5.1.3. Examens complémentaires
[Link]. Examens d’imagerie

Le praticien peut être amené à prescrire des examens d’imagerie.

Les indications sont :
- La suspicion de pathologies intra-capsulaires.
- Un diagnostic clinique incertain.
- Un cas avancé avec atteinte dégénérative probable des structures anatomiques.
- Une modification brutale d’un état pathologique préalablement stable.
- Avant d’envisager un traitement complexe.

●​ En première intention
​ Orthopantomogramme (OPT) : la radiographie panoramique est un
examen radiographique de base qui est exécuté en routine dans les
cabinets dentaires et qui permet d’objectiver des anomalies osseuses
aux niveaux des ATM. Elle permet de débrouiller les situations.
Cet examen est une base qui complète l’examen clinique de routine
facile à exécuter, facilement justifiable et peu coûteux. (26, 53)

●​ En seconde intention
​ Incidence de Schuller : dégage l’interligne articulaire, le condyle mandibulaire
et ses positions ou des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche.

​ Tomographies de profil : plus sensible dans la détection des anomalies

osseuses. Son inconvénient est une irradiation non négligeable.

​ La tomodensitométrie ou le scanner : la TDM est la meilleure méthode pour

l’étude de la structure osseuse. Elle est pratiquée en coupes sagittales directes ou
axiales avec reconstruction sagittale. La TDM peut mettre en évidence des
signes arthrosiques très précoces, de même que la position du disque qui est
peut-être évaluée avec une grande fiabilité. Les perforations ne sont pas
visualisées, de plus, l’étude dynamique de l’articulation n’est pas possible. (58)

​ Le cone beam : également appelé imagerie par faisceau conique ou CBCT

(Cône Beam Computed Tomography), c’est une technique récente d’acquisition
numérique en coupes qui aide dans le diagnostic différentiel des DAM. Il
complète la radiographie panoramique et objective des fractures mais il ne
permet pas la visualisation du disque articulaire et des tissus mous. Son utilité
dans le diagnostic des DAM est donc limitée. (59)
 ​ L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
L’imagerie par résonnance magnétique est considérée comme la référence en ce
qui concerne l’étude de l'ATM. Elle donne une image des parties molles tel que
les ligaments, le disque articulaire ainsi que les muscles et les éléments osseux
peuvent être mis en évidence de manière satisfaisante. (60,61)

Figure 19 : IRM montre la position du disque avec le mouvement mandibulaire.

A. En bouche fermée, B: bouche ouverte (38)

[Link]. L’axiographie

L’axiographie est un examen complémentaire qui étudie la cinématique du déplacement

mandibulaire. Les tracés axiographiques enregistrent l’amplitude, la régularité et la
reproductibilité de ses mouvements. On enregistre graphiquement les déplacements
condyliens. L’étude axiographique n’est pas réalisée en routine. Elle donne des informations
diagnostiques mais permet également de paramétrer l’articulateur au plus près de la réalité
clinique. (53)

5.2. Diagnostic différentiel (62)

Avant de pouvoir poser un diagnostic, il est important d’écarter toutes les autres
possibilités diagnostiques afin de ne pas passer à côté d’une pathologie qui peut s’avérer
être grave et de pouvoir proposer une thérapeutique appropriée et efficace aux patients.

5.2.1. Algies d’origine bucco-dentaire :

●​ Douleurs liées aux dents : caries, pulpite ; parodontite, alvéolite post-extraction,
dents de sagesse douloureuses.
●​ Pathologies osseuses : ostéomyélite, ostéonécrose, syndromes rares.
5.2.2. Les sinusites :
La sinusite maxillaire peut simuler une douleur de l’articulation temporo-mandibulaire, en
raison de sa localisation jugale et de l’aggravation lors de la [Link] examen ORL
et une imagerie des sinus sont nécessaires pour confirmer l’étiologie sinusienne et éviter
une confusion avec un DTM.

5.2.3. La migraine
La migraine se caractérise par des crises des céphalées intenses qui peuvent durer quelques
jours. Elles se manifestent unilatéralement sur l’hémicrâne et s’accompagnent de nausées,
de vomissements, de photophobie et phonophobie. Elles résistent aux antalgiques
classiques. La migraine est donc à distinguer des céphalées de type musculaire qui révèle
le bruxisme et le dysfonctionnement cranio-mandibulaire.

5.2.4 .Les acouphènes :

Acouphène et bruit articulaire peuvent être confondus en raison de la proximité
anatomique entre le condyle mandibulaire et le conduit auditif, ce qui rend difficile la
distinction entre un bruit provenant de l’articulation temporo-mandibulaire et un bruit
endogène d’origine otologique.

[Link] et douleurs péri auriculaires :

otite, parotidite

5.2.6. Névralgie faciale :

La névralgie faciale intéresse le territoire du nerf trijumeau qui assure la sensibilité de
la majeure partie de la face.
Avant de penser au diagnostic de névralgie essentielle du trijumeau, il faudra éliminer
par l’examen clinique et radiographique, les algies symptomatiques, c’est à dire celles
dues à des foyers infectieux bucco-dentaires évidents comme : les pulpites, les
arthrites.

5.2.7. Douleurs d’origine posturale

Le patient dit d’emblée qu’il souffre d’arthrose et de douleurs musculaires pour expliquer ses
maux. L’arthrose est un phénomène naturel dû au vieillissement des articulations occasionné,
par le poids du corps et la station debout. Une mauvaise posture ou des habitudes
professionnelles néfastes accélèrent le processus arthrosique et sollicitent toujours les mêmes
chaines musculaires qui finissent par se contracturer.
A l’anamnèse, la profession du patient est un bon indicateur qui oriente le diagnostic.
5.2.8. Les traumatismes crâniens :
Le diagnostic de traumatisme crânien est facilité par l’anamnèse. Bien souvent, le patient
signale d’emblée l’accident qu’est en a été la cause. Les céphalées en sont le principal signe
clinique

5.2.9. Lesdouleursd’originepsychogène
Les douleurs psychogènes sont des douleurs non expliquées par une lésion organique
identifiable, mais influencées fortement par des facteurs psychologiques, tels que le
stress, l’anxiété ou les troubles de l’humeur. Chez certains patients atteints de DAM,
aucune altération articulaire ou musculaire objective n’est retrouvée, mais la douleur
persiste, souvent diffuse, fluctuante et mal localisée.