Mécanique ventilatoire

et
troubles ventilatoires
Programme Passerelle, 30 août 2023

Dre Leslie Noirez

Service de Pneumologie
Objectifs du cours
Comprendre

• La mécanique ventilatoire

• Les volumes pulmonaires et les flux aériens

• Les troubles ventilatoires

Définition

Mécanique ventilatoire = Analyse des conditions

d'équilibre statique et des mouvements de la cage
thoracique ainsi que des poumons sous l'effet des forces
qui leurs sont appliquées par les muscles respiratoires
La respiration

VENTILATION

INSPIRATION EXPIRATION
Le poumon

TB = bronchiole terminale
RB = bronchiole respiratoire
AD = canaux alvéolaire • Pneumocytes type I : échanges gazeux
A = alvéoles • Pneumocytes type II: production de surfactant,
cellules souches
 Les muscles respiratoires
Muscles respiratoires accessoires
(scalène, sterno-cléido-mastoïdien)

Composants actifs
Voies aériennes
supérieures
poumons trachée
Travail respiratoire
plèvre
(work of breathing)

côte
muscle
intercostal
Composants passifs

Propriétés mécaniques
- Compliance
- Résistance
diaphragme
 Les muscles respiratoires

Contraction des muscles intercostaux

• externes : inspiration
• internes : expiration
Les muscles
Mouvements respiratoires
Mouvements respiratoires
respiratoires

A: augmentation du E
diamètre vertical

B: élargissement de la base D D Diamètre

de la cage thoracique POST
C,D antéro-postérieur
Diamètre ant-post
C: augmentation du C
C
diamètre latéral
A C,D

hauteur
D: déplacement crânial du A
thorax
D Diamètre latéral
G
B
B
E: extension de la colonne
vertébrale E ANT
INSPIRATION MAXIMALE Diamètre vertical
EXPIRATION MAXIMALE
D’après référence 2
La ventilation

VT = volume courant FR = fréquence respiratoire

 La ventilation
Cycle ventilatoire

TTOT

Volume pulmonaire
Durée totale du cycle respiratoire = TTOT
0.50 • Durée de l’inspiration = TI
Volume (litres)

• Durée de l’expiration = TE
Volume
0.25 Courant
(VT)

Inspiration Expiration Au repos : Ti/Te = 1/2

Ti Te
 La ventilation
Capacité
pulmonaire
totale
(CPT)
Valeurs Capacité VRI
vitale
moyennes (CV)
c/o adulte : Capacité
VT : 500 ml inspi-
ratoire
VRI : 2500 ml (CI) Volume
VRE : 2000 ml Courant
(VC ou VT)
VR : 1200 ml
CV : 5000 ml VRE
CPT : 6200 ml
Capacité
résiduelle Volume
fonctionnelle Résiduel
(CRF) (VR)

VRI = volume de réserve inspiratoire VT (tidal volume ou volume courant) = volume mobilisé au cours d’un cycle respiratoire
VRE = volume de réserve expiratoire
La ventilation
Cycle ventilatoire

Inspiration Expiration
• Processus actif • Processus passif (en situation physiologique)

o Contraction muscles inspiratoires

o Relaxation des muscles inspiratoires
o Les muscles inspiratoires doivent vaincre
l’élasticité du système pour faire pénétrer o La force de rétraction élastique du poumon
l’air dans les poumons ramène le système à sa position de repos ou
neutre (Capacité Résiduelle Fonctionnelle = CRF)
o Temps inspiratoire dépend de la
commande inspiratoire neurale
La ventilation
Propriétés élastiques thoraco-pulmonaires

Le système poumon/ cage thoracique est une structure élastique

• Elasticité de la cage thoracique:

o facteurs anatomiques

• Elasticité du poumon:
o facteurs histologiques
o Facteurs physico-chimiques
La ventilation
Propriétés élastiques thoraco-pulmonaires
Propriétés élastiques thoraco-pulmonaires
Le système poumon/cage thoracique est une structure élastique

• Propriétés élastiques de
• Elasticité de la cage thoracique:
la cage thoracique
o facteurs anatomiques
▪ squelette ostéo-cartilagineux
▪ muscles
– liées à des facteurs
▪ ligaments anatomiques
• squelette ostéo-cartilagineux
• Elasticité du poumon: • muscles
• ligaments
o facteurs histologiques
▪ Fibres élastiques et collagène de l’interstitium et de l’arbre bronchique
▪ Structure alvéolaire/contenu liquidien D’après référence 2

→ forces élastiques du tissu pulmonaire (≈50%)

La ventilation
Propriétés élastiques thoraco-pulmonaires

Le système poumon/cage thoracique est une structure élastique

• Elasticité du poumon:
o facteur physico-chimique (surfactant)

→ forces élastiques dues à la tension superficielle (~ 50%)

La ventilation

Durant l’inspiration :
Négativation de la pression pleurale
=> Palv < Patm => l’air pénètre dans les
poumons

Pression intra-alvéolaire ou intrapulmonaire : Palv

Pression intrapleurale (entre les 2 plèvres) : Ppl
La ventilation
inspiration expiration

Palv
Ppl
La ventilation

Pression transpulmonaire = Palv – Ppl

Palv : -1 mmHg à l’inspiration

+1 mmHg à l’expiration

Ppl : fluctue mais toujours < Palv (-4 à -7 mmHg)

(cf collapsus alvéolaire)
La ventilation
Le pneumothorax
La ventilation
Variations de la pression pleurale au cours du cycle respiratoire

inspiration

expiration

La pression pleurale moyenne peut être estimée par la mesure de la pression oesophagienne
Cherniack et al. A comparison of esophageal and intrapleural pressure in man. J Appl Physiol (1955) 8:203-211
 La ventilation
Mouvements respiratoires => amplitude variable

• Ventilation de repos
o la circonférence thoracique au niveau de l’apophyse xyphoïde augmente de ≈ 1 cm
o le centre du diaphragme s’abaisse de 1 à 2 cm
o surface ≈ 250 cm2 , volume thoracique ≈ 375 cm3

• Ventilation maximale
o l’augmentation du diamètre antéro-postérieur est de ≈ 3,5 cm
o l’augmentation du diamètre latéral est de ≈ 3 cm
o le diaphragme s’abaisse de ≈ 10 cm
Mouvements respiratoires
La ventilation

Expiration forcée Inspiration forcée

La ventilation
Mouvements respiratoires

Rythme
normal
+ soupir

Tachypnée

Bradypnée
+ apnée

Respiration
périodique
 La ventilation

• Variations du volume pulmonaire par paliers, du volume résiduel (VR) à la CPT (capacité pulmonaire totale)
• A chaque palier, courte apnée (mesure de la pression à la bouche = Palv)
Compliance/ résistance

trachée

1
2
Zone de 3
conduction Résistance
4
.. .. Mécanique
. .
16 respiratoire
..
Zone d’échange .
Compliance
24
 Compliance
• Une structure élastique est caractérisée par la courbe pression transmurale / volume
• Volume
Propriétés V proportionnel
élastiques à ΔP de part et d’autre de la paroi = pression transmurale (PTM)
thoraco-pulmonaires
• Compliance = ratio entre le volume insufflé et la pression qui en résulte
Patm

3 Pression
3 transthoraco-
Palv pulmonaire = Reflète la distensibilité
Palv-Patm de la structure
1 Pression
transpulmonaire = 1
Palv-Ppl
2 Système à l’équilibre
Ppl
2 Pression
transthoracique =
Ppl-Patm
 Propriétés élastiques thoraco-pulmonaires
Compliance Patm= 0

Pression transthoraco-
pulmonaire =
Palv = 0 Palv-Patm = 0

Pression
transpulmonaire = Palv-Ppl
= +5 cmH2O
Pression transthoracique =
Ppl-Patm = -5 cmH2O
Ppl= -5 cmH2O

CRF: Pression transmurale du système thoraco-pulmonaire = 0

Compliance

Syndrome de détresse
respiratoire aiguë
(SDRA)

Comblement alvéolaire par inflammation → moins de volume disponible →

↓ compliance poumon → ↓ compliance du système respiratoire
Compliance
normal fibrose

Pneumopathie fibrosante diffuse

Parenchyme “rigide”
→ ↓ compliance pulmonaire
→ ↓ compliance système
respiratoire
Compliance
normal emphysème

Emphysème pulmonaire

Bulles de tailles différentes

→ ↑ compliance pulmonaire
→ ↑ compliance système
respiratoire
Compliance
normal
emphysème fibrose

Syndrome emphysème-fibrose
pulmonaire

Emphysème de sommets et fibroses

des bases pulmonaires
→ équilibrage
Compliance

Cypho-scoliose sévère

↓ compliance de la paroi thoracique

↓ compliance du système respiratoire
 pulmonaire
• Compliance
Compliance Emphysème Normal
pulmonaire CPT
2 1 Fibrose ++

Volume pulmonaire (% CV)

3
1. Sujet normal: 200 ml/cmH2O
(2,5 cmH2O pour mobiliser
1. normal: 200 ml/cmH2O (2,5 cmH2O pour mobiliser un
un VT deml)500 ml)
volume courant (V ) de 500
T

2. emphysème: 3002. ml/cmH2O

Sujet atteint d’un
(1,7 cmH 2O pour
emphyséme:
mobiliser un VT de 500 ml) 300 ml/cmH2O
(1,7 cmH2O pour mobiliser
3. fibrose pulmonaire sévère:
un VT de10 ml/cmH
500 ml)2O (50 cmH2O
pour mobiliser un VT de 500 ml)
3. Sujet atteint d’une fibrose VR

pulmonaire sévère: 10
ml/cmH2O (50 cmH2O pour Pression (cmH2O)
mobiliser un VT de 500 ml)
 Compliance
Hystérésis

• L'hystérésis fait référence à la propriété d'un système dont l'évolution ne suit pas le
même chemin selon qu'une cause extérieure augmente ou diminue
• Ce sont les changements de propriétés mécaniques dus aux variations du volume du
poumon et causés par plusieurs facteurs
Exemple: l'effet du surfactant sur la tension superficielle dépend des variations du
volume pulmonaire, le surfactant étant moins efficace pour réduire la tension
superficielle pendant l'inspiration que pendant l'expiration (déplacement des
phospholipides)
➢ Au total : des pressions beaucoup plus élevées sont nécessaires pour ouvrir les voies
respiratoires ou les alvéoles affaissées que pour les maintenir ouvertes
es du poumon
Compliance
Hystérésis
Sérum physiologique

Chaque point de la courbe correspond à un

volume d’air donné (volume connu et
Exp pression correspondante mesurée en
Volume (ml)

Air occluant le système au niveau de

t l’entrée/sortie (des voies aériennes))

Insp
n

<< Poumon de chat Pression (cmH2O)

es du poumon
Compliance
Hystérésis
Sérum physiologique

Compliance avec l’ air << compliance avec

liquide
Exp
Volume (ml)

Air
t
Insp
n

<< Poumon de chat Pression (cmH2O)

Concept de tension dePropriétés
surface élastiques du poumon

• Dans un liquide
– les molécules (A) sont
Dans l’alvéole, interface air-liquide
soumises à des
(surface desforces
cellules Air
d’attraction
épithéliales recouvertes d’un film aqueux) qui
: s’annulent
→ forces de tension superficielle (T) B B B B
• A l’interface air/liquide
– les molécules (B) sont A A
attirées préférentiellement A

Dans un liquide. Les•• molécules

les unes vers les autres A
(A) sont
vers l’intérieur
A

soumises à des forces d’attraction qui s’annulent A

A
A
Liquide
Interface air-liquide, les molécules B sont attirées
préférentiellement les unes vers les autres
et vers l’intérieur
→ réduction de la surface air/liquide
Concept de tension de surface

Interface air/liquide → se rétracte

pour atteindre une surface minimale

Tension superficielle : force superficielle

de contraction d’un liquide grâce à laquelle
la surface air/liquide tend à être la plus T: Tension superficielle
réduite possible P: Pression de distension

P = Pression de distension
T= Tension superficielle
Situation d’équilibre si: R = rayon

Loi de Laplace
Concept de tension de surface
Le surfactant

• Pour compenser la tension de surface, ajout d’un agent tensio-actif à l’interface

air-liquide = le surfactant
o Permet de diminuer la force de rétraction de paroi
o Favorise l’expansion de l’alvéole
o Améliore la compliance

• Surfactant = lipoprotéine complexe contenant :

o Phospholipides (dipalmitoyl phosphatidylcholine, DPPC)
o Apoprotéines
o Ions calcium
 Concept
Propriétésde tension
élastiques du poumonde surface
Loi de Laplace: P=2T/r, mais T varie en fonction de r
Le surfactant En présence de surfactant,
Surfactant - Surfactant + la tension superficielle est:
PA = 2PB PA = PB = 2TA/rA= 2TB/rB
• Élevée à hauts volumes pulmonaires
→ ↑ pression de rétraction élastique du
poumon /limite la surdistension
TA= TB/2
• Basse à bas volume pulmonaire
→ stabilise les alvéoles, empêche leur
A
collapsus
B A
rA = 1 B
rB = 2

Le surfactant abaisse plus la TS dans les petits alvéoles que dans les gros
Le surfactant abaisse davantage la tension de surface dans les petites alvéoles que dans les grosses alvéoles
Concept de tension
Propriétés élastiques dude surface
poumon
Le surfactant Loi de Laplace: P=2T/r

Surfactant - Surfactant -

PA = 2PB

distension

A A
B collapsus
r=1 B
r=2

Sans surfactant, T est constante

Loi de Laplace : sans surfactant → T = constante
 Résistance

L’activité des muscles respiratoires doit

• vaincre l’élasticité du tissus pulmonaire (2/3 de l’activité au repos)

• vaincre la résistance du système respiratoire au passage de l’air résultant des:

o résistances tissulaires (≈ 20%): frottements des tissus pulmonaire et pleural /paroi
o résistances des voies aériennes (≈ 80%): résistance à l’écoulement des (micro)
particules et molécules d’air
 Résistance

Ecoulement d’un fluide dans un système de conduction

• Pression
o gradient de pression (Palv-Patm) → débit aérien

• Débit (Q)
o quantité d’air qui circule dans les VA/ unité de temps ou Q =P/R

• Résistance (R)
o Mécanisme auquel se heurte l’air pour circuler entre 2 points au sein de des VA
sous l’action d’une ΔP donnée
Résistance
ΔP
Résistance = R =
débit

• La résistance dépend de:

πr 4
ΔP
Débit = x (loi de Poiseuille) o la géométrie de la structure (r4, L)
8µ L o la viscosité du fluide/gaz (µ)

• Débit augmente quand le rayon est élevé

8µ
R= xL et la résistance faible
πr4

P = Pression, r = rayon, µ = viscosité, L = longueur

 Résistance

Ecoulement transitionnel
dans la majeur partie de
l’arbre bronchique
Ecoulement laminaire
en périphérie
(bronchioles terminales)
Ecoulement turbulent
dans la trachée
(↑ si respiration rapide)
Résistance

Voies aériennes sup. → 50% résistance

Voies aériennes inf. centrales → 40% résistance

Voies aériennes distales → 10% résistance

Résistance

Mesure de la résistance des voies

aériennes (RVA)
• on suppose l’écoulement laminaire

• nécessite la mesure de la Palv, de la

pression à la bouche et du débit

Palv−PBO
• RVA =
débit
 Volumes pulmonaires
Capacité
pulmonaire
totale
(CPT)
Valeurs Capacité VRI
vitale
moyennes (CV)
adulte: Capacité
VT : 500 ml inspi-
ratoire
VRI : 2500 ml (CI) Volume
Courant
VRE : 2000 ml (VC ou VT)
VR : 1200 ml
CV : 5000 ml VRE
CPT : 6200 ml
Capacité
résiduelle Volume
fonctionnelle Résiduel
(CRF) (VR)

VRI = volume de réserve inspiratoire VC ou VT (tidal volume) = volume mobilisé au cours d’un
VRE = volume de réserve expiratoire cycle respiratoire
Volumes pulmonaires
Spirométrie
Spirométrie

VEMS : volume expiré max en 1 s.

CVF : capacité vitale forcée
(volumes dynamiques)

La spirométrie ne permet pas de

mesurer le VR ou la CRF et donc la
CPT (volume statiques)
→ Volumétrie ou
pléthysmographie
 Spiromètre
Spirométrie à cloche
 Spirométrie

La valeur normale de chaque volume dépend de :

- l’âge
- le sexe
- la taille
- L’ethnie

Un VEMS de 1,5 l mesuré chez un homme de 30 ans et d’une taille de 180 cm (trouble
ventilatoire très sévère) n’a pas la même signification que le même volume mesuré chez une
femme de 85 ans et 155 cm (VEMS encore normal)
 Spirométrie: valeurs de référence
Exemple du GLI 2012

• Les équations «Global Lung Function Initiative (GLI) 2012» ont été
élaborées à partir de 74 000 sujets sains

• Multi-ethnique; adaptées en pratique aux sujets de 6 à 95 ans; les

références GLI 2012 fournissent des limites inférieures pour les
valeurs normales («lower limit of normal» [LLN]) et permettent de
standardiser l’interprétation de la spirométrie
 Spirométrie

Exp

Insp

Courbes volume-temps et courbe débit-volume. VEMS = volume expiré max en 1 sec; CVF = capacité vitale forcée;
DEM75, 50, 25 = débits expiratoires maximaux à 25, 50 et 75% de la CVF; DEM 25–75 = débits expiratoires moyens entre
le 25 et 75% de la CVF. DEP = débit expiratoire de pointe (Peak-flow).
Spirométrie
Débit

Expiration

vide
CVF
plein
Volume

Inspiration
 Spiromètrie
• La spirométrie permet de diagnostiquer un syndrome obstructif

• La valeur normale de chaque volume mesurable dépend :

o de l’âge
o du sexe
o de la taille
o de l’origine ethnique
Spiromètrie
Indications à faire une spirométrie

• Facteurs de risque pulmonaires :

o tabagisme actif ou ancien, cannabis
o AF positif (déficit en alpha-1-antitrypsine)
o exposition à des toxiques environnementaux, poussières organiques ou minérales
o exposition à certains médicaments www.pneumotox.com

• Investigations :
o toux chronique
o toux d’effort
o dyspnée
o signes cliniques (cyanose, expirium prolongé, sibilances expiratoires, etc.)
 Syndrome obstructif
• Le trouble ventilatoire obstructif est une baisse disproportionnée du débit expiratoire
maximal en 1 s. (VEMS) par rapport à la capacité vitale (CV) ou volume maximal qui peut
être mobilisé. Cela se traduit par une diminution du rapport VEMS/ CV ou rapport de
Tiffeneau

• Le trouble ventilatoire obstructif est secondaire à une réduction du calibre des bronches

• On distingue deux grandes catégories:

o Asthme bronchique
o Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
Syndrome obstructif : asthme
Asthme
Bronchoconstriction réversible

normal spasme oedème hypersécrétion

muqueuse musculature
lisse

↑ résistance au débit d’air → diminution du VEMS >> CVF

Syndrome obstructif: asthme
Asthme bronchique

Bronche Bronche en cas

normale d’exacerbation
asthmatique
Syndrome obstructif: asthme

Exp

Insp
Syndrome obstructif: asthme

normal asthme
1 : sans bronchodilatateur
2 : après bronchodilatateur
Débimètre de pointe /Peak Flow®Meter
Débimètre de pointe /Peak Flow®
27.07.2023

22.08.2023
Syndrome obstructif: BPCO
BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive)

Habituellement secondaire à l’inhalation de toxiques tels que la fumée de tabac

Autres conséquences:
- Bronchite chronique : toux avec expectorations au moins 3 mois/année sur une période
d’au moins 2 ans (diminution de la clearance muco-ciliaire)

- Bronchiolite chronique : inflammation avec réduction de calibre des petites voies

aériennes. Reparation accompagnée de fibrose

- Emphysème : destruction des bronchioles respiratoires sans fibrose => diminution des
forces de rappel élastiques sur la paroi bronchiolaire entraînant leur collapsus à l’expiration

L’obstruction résulte de l’association de lésions d’emphysème, de fibrose, d’épaississement

des parois bronchiolaires. L’obstruction est ainsi irréversible ou partiellement reversible
Syndrome obstructif: BPCO
Syndrome obstructif: BPCO

normal BPCO
Syndrome obstructif +/- emphysème

normal emphysème
Syndrome obstructif: BPCO

Exp

Insp
 Syndrome restrictif
• Le trouble ventilatoire restrictif est caractérisé par une diminution de la capacité
pulmonaire totale (CPT)

• schématiquement trois grandes catégories

o atteinte anatomique de la paroi thoracique (ex. scoliose)
o atteinte de la commande neuromusculaire ventilatoire (ex. myopathies)
o atteinte parenchymateuse qualitative ou quantitative (lobectomie,
pneumonectomie, fibrose pulmonaire, épanchement pleural)
Syndrome restrictif

Exp

Insp

La spirométrie ne permet pas de diagnostiquer le syndrome restrictif mais seulement de le suspecter

 Mesure des volumes pulmonaires
Comment mesurer la CPT (Capacité Pulmonaire Totale) ?

• Calculer la VGT (volume gazeux thoracique) à la CRF

• Calcul basé sur la loi des gaz parfaits P × V = Cste
• Mesures par pléthysmographie

pléthysmographe
Mesure des volumes pulmonaires

CRF

Mesure de la VGT (≈ CRF) dérivée de la loi de Boyle-Mariotte : V1DP = P1DV

DV
VGT = V1 => VGT = × (Patm- 47 mmHg) [47 mmHg = pression de vapeur d’eau)
DP
Les volumes pulmonaires
Capacité
pulmonaire
totale
(CPT)
Capacité VRI
vitale
(CV)
Capacité
inspi-
ratoire
(CI)

VRE

Capacité
résiduelle Volume
fonctionnelle Résiduel
(CRF) (VR)

VRI = volume de réserve inspiratoire VC ou VT (tidal volume) = volume mobilisé au cours d’un
VRE = volume de réserve expiratoire cycle respiratoire
Syndrome restrictif : causes

Épanchement pleural
Syndrome restrictif : causes
 Syndrome restrictif et obésité
• Diminution de la CRF
• Diminution de la compliance de la paroi thoracique
et de la compliance pulmonaire
• Augmentation des résistances du système respiratoire:
- augmentation R des VAS
- modification structurelle des VA liée à la
diminution de la CRF (/ collapsus partiel VA)
+/- augmentation R des VAI si BPCO/ asthme
surajouté
• Aggravation en décubitus
Syndrome restrictif et obésité

Syndrome obésité
hypoventilation
 Syndrome restrictif, autres causes
• Pneumopathies interstitielles

• Cardiomégalie

• Déformation du rachis

• Maladies NM

• Paralysie diaphragmatique

• Douleurs
Troubles ventilatoires et pathologies associées
Merci de votre attention