Assurance et Banque
PRÉVOYANCE ENTREPRISE
CERTIFICAT MÉDICAL DÉTAILLÉ
IMPORTANT : Ce certificat doit être complété par l’adhérent et envoyé à :
AXA Santé et Collectives
Direction Santé Prévoyance-Antenne Médicale
Monsieur le Médecin Conseil
TSA 20114
69836 Saint-Priest Cedex 9
Téléphone : 01 73 60 06 16
L’EMPLOYEUR
Numéro de contrat (contrat d’assurance collective de l’entreprise) :
Entreprise de l’adhérent :
Téléphone : E-mail :
L’ADHÉRENT(1)
Numéro de sinistre AXA(2) : Mme M.
Nom : Prénom :
Date de naissance : Profession :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : E-mail :
DESCRIPTION DE L’INCAPACITÉ
Date de l’arrêt de travail initial :
L’origine de l’arrêt est-elle liée à : État de grossesse Maladie professionnelle Accident du travail
Accident de la vie privée Accident de la voie publique
L’arrêt fait-il suite à un accident provoqué par un tiers ? Oui Non
Pathologie(s) à l’origine de l’arrêt de travail (joindre le compte rendu de consultation spécialisé(3)) :
À quelle date remonte le début de la maladie :
Date d’intervention chirurgicale subie ou prévue (joindre le compte rendu opératoire(3)) :
Date(s) d’hospitalisation(s) passée(s) ou prévue(s) (joindre le compte rendu d’hospitalisation(3)) :
Médicaments prescrits, actuellement (noms et doses, joindre une copie de votre ordonnance médicale(3)) :
Vous avez déjà repris le travail le : À temps partiel À temps complet
Vous prévoyez de reprendre le : À temps partiel À temps complet
Vous êtes en invalidité de : 1re catégorie 2e catégorie 3e catégorie
Une invalidité est-elle à envisager ? Oui Non
Observations :
Fait à
Signature de l’assuré
le
-
Réf. 974609 03 2020 -
(1) Les coordonnées de l’adhérent sont obligatoires.
(2) Vous trouverez votre numéro de sinistre dans les références des courriers adressés par AXA.
(3) Selon la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (art. L. 1111-7), vous pouvez obtenir vos documents médicaux auprès des
praticiens que vous avez consultés ou des établissements où vous avez été hospitalisé.
AXA France Vie - S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 RCS Nanterre - TVA intracommunautaire n° FR 62 310 499 959 • AXA Assurances VIE Mutuelle - Société d’assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à
cotisations fixes - Siren 353 457 245 - TVA intracommunautaire n° FR 48 353 457 245 - Sièges sociaux : 313, Terrasses de l’Arche - 92727 Nanterre Cedex. Entreprises régies par le Code des assurances.
