Mycétomes

I-Introduction
Les mycétomes sont des pseudo-tumeurs granulomateuses, souvent polyfistulisées, d’origine mycosique ou
actinomycosique, provoquées par la prolifération des agents infectieux au sein des tissus mous et osseux.
Cette pathologie est caractérisée par la formation d’abcès s’ouvrant à la peau par des fistules souvent
nombreuses. De ces fistules s’échappent un pus contenant des grains parasitaires
Ces grains constituent l’élément caractéristique de la maladie
Les mycétomes présentent un développement d’allure chronique et un caractère inflammatoire Ils sont non
contagieux et d’évolution lente

II- Historique
-1842 : le docteur Gill décrivit la tumeur à Madura (Inde) ;
-1860 : Van Dyke Carter crée le terme de “ mycétome ” ; et démontra une étiologie fongique
-1894 : Dantec décrivit le premier cas au Sénégal et soupçonna l’importance du climat dans la répartition de
la maladie
En Algérie :
Le 1er cas a été décrit en 1892 par Geny et Vincent, la maladie existe avec une prédominance de l’atteinte
actinomycosique. L’espèce fréquemment retrouvée est Actinomadura madurae .

III. Epidémiologie
1/Agents étiologiques : Peuvent être répartis en deux groupes distincts :

 Champignons : des microorganismes eucaryotes

 Bactéries Actinomycètes : organismes procaryotes :

2 /Classification : basée sur la couleur des grains (utile en pratique sur le terrain) :
- Grains noirs : sont d’origine fongique.
- Grains rouges : sont d’origine actinomycosique (Actinomadura pelletieri).
- Grains jaunes ou blancs : fongiques ou actinomycosiques.
 Dans les Mycétomes fongiques,les grains sont :
Constitués de filaments fongiques (eumycètes) de 3 - 4 µm de diamètre souvent vésiculeux
Souvent avec cellules périphériques hypertrophiées, vésiculaires (de 15 µm ou plus)
Souvent de grande taille dans les lésions
 Dans les Mycétomes actinomycosiques, les grains sont :
Constitués de filaments bactériens (aérobies, classe actinomycètes) ramifiés de 1 µm
Généralement visibles à l’œil nu à l’exception de ceux de Nocardia sp.

Les différents agents des Mycétomes fongiques et Actinomycosiques :

Eumycétome Actinomycétome
Couleur du grain
Blanc à Jaune à
Blanc à jaunâtre Noir Rouge
jaunâtre marron
Acremonium falciforme Corchiobolus specifer Actinomadura Streptomyces Actinomadura
Acremonium kiliense Corynespora cassicola madurae somaliensis pelletierii
Acremonium recifei Curvularia geniculata Nocardiopsis
Aspergillus nidulans Curvularia lunata dassonvillei
Cylindrocarpon Exophiala jeanselmei
destructans Exserohilum rostrata
Fusarium oxysporum Fusarium solani var. coeruleum

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F. solani var. minus Leptosphaeria senegalensis Grain non visible à l’œil nu
Neotestudina rosatii Leptosphaeria tompkinsii Nocardia asteroides
Phialophora cyanescens Madurella grisea N. brasiliensis
Polycytella hominis Madurella mycetomatis N. farcinica
Pseudallescheria boydii Plenodomus avramii N.otitidiscaviarum
Pseudochaetosphaeronema
larense
Pyrenochaeta mackinnonii
Pyrenochaeta romeroi

3-Distribution géographique et influence climatique :

-Les mycétomes sont communément rencontrés dans les régions tropicales et subtropicales
-Les mycétomes ne semblent surtout apparaître que sous des climats tropicaux caractérisés par l’alternance
d’une longue saison sèche et d’une saison pluvieuse courte et humide
-On distingue schématiquement trois grandes zones d’endémie :
 L’Afrique nord tropicale d’où provient le plus grand nombre de cas
Les mycétomes sont fréquents : le Sénégal, le Mali, le Niger, le Tchad, le Soudan, la Somalie et la
Mauritanie

 L’Amérique latine : la maladie sévit surtout au Mexique, au Venezuela, et également au Brésil

 L’Inde où fut décrite pour la première fois la maladie

En dehors de ces grandes zones d’endémie, il existe d’autres foyers (régions plus tempérées) :
• Aux USA, où les cas rapportés viennent surtout des états du sud
• Au Moyen-Orient, en Orient : Arabie Saoudite, Thaïlande
• En Europe, de manière sporadique : Bulgarie, Roumanie, Albanie, Itali

En Algérie du nord prédomine Actinomadura madurae,

En Afrique subsaharienne humide (sud de la Côte d’Ivoire, Nigeria, sud du Cameroun, Congo) il s’agit
surtout de mycétomes à Nocardia sp Et à grains fongiques blancs

4- Habitat :

Les agents étiologiques des mycétomes vivent en saprophyte dans le sol et sur les végétaux des zones
d’endémies. C’est surtout en Afrique que l’écologie des agents des Mycétomes a été étudiée notamment au
Sénégal.

5-Mode de contamination :
Le mycétome se développe après un ou plusieurs traumatismes inoculant l’agent pathogène.
En effet, les blessures et les plaies sont des portes d’entrée faciles pour les germes
Saprophytes du sol ou vivant à la surface des végétaux. Ces blessures peuvent être
Causées par :
 Les piqûres par les épineux Acacias
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  Outils, pierres,
 Arêtes de poissons,
 Morsures de serpents,
 Piqûres d’insectes,
 Coups de pied d’animaux
 Griffures de chats ont été également incriminées

Le mycétome est une pathologie qui touche essentiellement les ruraux : agriculteurs, cultivateurs, plus
exposés aux traumatismes susceptibles d’inoculer les microorganismes responsables La plupart marchant
pieds nus, ils sont soumis à des traumatismes quotidiens des membres inférieurs favorisant l’inoculation des
germes

IV Clinique :
Cette maladie évolue en plusieurs phases, L’évolution, toujours lente, varie en fonction des patients
Cependant, dans les deux cas, la maladie évolue presque toujours vers une aggravation progressive, plus ou
moins rapide
Inoculation : La lésion initiale passe souvent inaperçue
Incubation : La maladie se manifeste après une longue période d’incubation : plusieurs mois et souvent
plusieurs années
Phase d’adaptation : Les premiers symptômes d’un mycétome sont mal connus
Il y a tout d’abord une sensation d’inconfort et une petite douleur au point d’inoculation
La lésion initiale présente un léger gonflement, de quelques millimètres de diamètre, ferme, élastique et
indolore, Puis un nodule sous-cutané de quelques centimètres de diamètre qui adhère à la peau et parfois aux
tissus profonds apparaît
- la lésion peut avorter et évoluer sous la forme d’un petit nodule granulomateux puis fibro-scléreux, centré
par une petite masse fongique
Phase de prolifération : Après plusieurs mois, l’infection se propage dans le tissu sous-cutané formant une
large plage d’induration.
De nombreux abcès se forment, connectés par des sinus
Ces sinus peuvent aboutir à la surface de la peau par des fistules qui laissent couler une sérosité qui peut être
séro-sanglante, séro-purulente ou purulente.
Phase de dissémination
Le mycétome s’étend en profondeur, atteignant l’os qu’il lyse, creusant de larges géodes irrégulières.
Tous les agents sont ostéophiles à des degrés divers
L’atteinte ganglionnaire est rare.
Les mycétomes fongiques se distinguent des mycétomes actinomycosiques par :

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Localisations des Mycétomes
Les mycétomes peuvent avoir plusieurs localisations, celles touchant les extrémités étant les plus fréquentes.
Parmi les extrémités, le membre inférieur se trouve être le plus souvent atteint.
Cependant ceci n’est pas une règle absolue, car la topographie varie d’un site géographique à un autre.
Les différences entre pays peuvent s’expliquer par les différents modes de vie :
Les formes podales sont moins fréquentes au Mexique, les mexicains marchant rarement pieds nus et portant
au moins des sandales
La localisation fréquente au niveau du tronc semble liée au mode de portage de charges lourdes sur le dos
avec appui sur le front ou sur le sternum
 Localisations podales : Les pieds sont la localisation préférentielle des mycétomes
Localisations extra-podale du membre inférieur
 La jambe : la jambe peut également être touchée, les mycétomes de la face antérieure envahiront
rapidement le tibia
Des localisations au mollet ont été également décrites
 Le genou : certains mycétomes peuvent siéger au niveau de la rotule
Cette forme est particulièrement grave car l’atteinte osseuse est généralement de règle
 La cuisse : le mycétome de la cuisse est souvent très évolué, cette localisation est donc très grave car
l’extension ascendante pourra intéresser le Périnée ou la région fessière
Les Formes localisées au membre supérieur sont beaucoup plus rares
 Les mains : L’envahissement osseux est fréquent
 Formes localisées à la tête et au cou : Ces localisations sont peu fréquentes, La nuque, le cuir
chevelu, le visage, les paupières peuvent être atteintes

V Diagnostic des mycétomes

1-Diagnostic clinique :
Le diagnostic de mycétome ne pose généralement aucun problème en zone d’endémie.
Malheureusement le malade est vu le plus souvent à un stade déjà avancé de la maladie.
L’interrogatoire permet de retrouver parfois un antécédent de traumatisme.
Le diagnostic de pied de Madura est évident : énorme pied déformé par des nodules sous-cutanés fistulisés à
la peau
-Radiographie : Quelque soit le stade évolutif et le siège du mycétome, un bilan d’extension s’impose ; il
s’agit avant tout de la recherche d’une atteinte osseuse
-L’échographie : L’échographie peut se révéler très performante dans l’exploration des mycétomes, Les
grains, la réponse inflammatoire, les granulomes donnent des images échographiques caractéristiques
Il est possible de surcroît, de distinguer, d’après les images obtenues les mycétomes fongiques des
actinomycétomes
Enfin, les examens échographiques permettent de donner de précieux renseignements sur l’extension du
processus
Dans certains centres hospitaliers, où il est impossible de réaliser des examens mycologiques et
anatomopathologiques, cette technique est particulièrement utile
-La tomodensitométrie et la résonnance magnétique : Ces deux méthodes se sont révélées aussi
performantes pour juger de l’extension du processus dans les tissus mous. Ces deux techniques sont trop
onéreuses

2-Diagnostic biologique :
a- Le Prélèvement : pus, sérosités, biopsies, grains qui posent le diagnostic
b- L’examen Direct : l’aspect macroscopique du grain et l’observation d’un écrasement entre lame et
lamelle permet de se faire une idée, parfois précise de l’agent causal.

La dimension des filaments, l’aspect morphologique, et la pigmentation conduisent à la différenciation des

mycétomes fongiques et des mycétomes actinomycosiques

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 c- Mise en culture : voir ci dessus

Eumycétomes actinomycétomes
Lavages préalables des grains au sérum physiologique (tubes à essais) →se débarrassé des débris cellulaires et du
pus
Sérum physiologique + antibiotiques : sérum physiologique sans ATB
-gentamicine (400 µg/ml) ou pénicilline G (20
U/ml)
-streptomycine
(40µg/ml)/chloramphénicol(50µg/ml)
½ d’isolement : déposés le maximum de grains (tous ne sont pas viables) unpar un à 2 cm de distance à la surface
des géloses (tube) : éviter la boîte de Pétri →séchage (croissance est lente surtout au démarrage)
 Sabouraud glucosées à 2 % + ATB  Sabouraud glucosées à 2 % sans ATB,
(chloramphénicol - gentamicine)  Lowenstein-Jensen,
 Il faut éviter l’actidione qui, peut inhiber son  Géloses peptonées ordinaires nutritives,
début de croissance (Risque de dvpt de contaminant) → inhibée la pousse
 Grain invisible à l’œil nu→ ensemencé le pus / sérosité en
stries.
cas de grains blancs → lorsque le doute subsiste, il faut ensemencer sur tous les milieux précédents
incuber 2 séries de tubes : une à 27 – 30 °C, l’autre à 37 °C
o Délais minimum d’apparition des colonies ≈ 8-10 j (les plus rapides) ;
o 1 mois d’incubation → morphologie typique + diffusion d’un pigment dans la gélose
o 1 mois à 1 mois ½ avant d’affirmer la négativité des cultures
L’identification des colonies par l’étude
→Aspects macroscopiques (couleur recto verso, taille, pigment diffusible) + microscopiques,
→assimilation de diverses substances (gélatine, sucre, produits nitrés, ...)

d- Histopathologie (biopsies) ; très intéressante surtout quand il n y a pas de grains, ou bien une forme
clinique atypique.

e- Biologie moléculaire :
Elle est utilisée devant les insuffisances que peuvent connaitre les méthodes microbiologiques classiques
pour l’identification des agents des mycétomes

f- Sérologie : présente plusieurs intérêts, à savoir :

- Intérêt diagnostique par la mise en évidence des Ac spécifique
- Surveillance après traitement

VI Traitement :
Selon qu’il s’agisse d’un actinomycétome ou d’un mycétome fongique, Son but est de Supprimer la lésion et
ses éventuelles métastases.
1- Traitement des Mycétomes actinomycosiques
Le traitement des Actinomycétomes est toujours médical, cependant, il faut toujours faire un antibiogramme
avant de commencer un traitement qui est le plus souvent long.
Le traitement chirurgical est réservé pour les formes osseuses graves avec un pronostic fonctionnel en jeu et
dans les formes rebelles aux antibiotiques.
• Le cotrimoxazole (triméthoprime - sulfaméthoxazole) est apparu comme le traitement de choix des
actinomycétomes , La posologie est de 8 à 40 mg / kg / jour Pendant 6 mois à plusieurs années(60 à
70 % de guérison)
• L’amikacine et le cotrimoxazole sont aussi utilisés
Le traitement doit être poursuivi après la guérison, Certains traitements peuvent être quelquefois nécessaires
pendant deux ans.
Le traitement chirurgical des actinomycétomes est à présent très rarement indiqué en raison des bonnes
réponses aux combinaisons d’antibiotiques, il ne sera donc utilisé qu’en cas de non réponse au traitement
antibiotique

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 2- Traitement des mycétomes fongiques
La prise en charge des Mycétomes fongiques reste toujours difficile, du fait de l’efficacité incertaine
des Antifongiques à cause de leurs incapacités à pénétrer à des concentrations suffisantes pour
attendre le champignon. La chirurgie en l’absence d’antifongiques suffisamment actif, garde une
place prépondérante dans le traitement des eumycétomes .

a- Traitement médical :
 Quelques résultats encourageants ont été obtenus avec le kétoconazole à des doses de 300 à 400 mg /
jour pendant plusieurs mois, cependant trop inconstants pour que l’on puisse recommander ce
schéma thérapeutique dont le prix de revient est, de plus, inabordable pour les populations rurales de
pays en développement
 L’itraconazole a également été essayé chez des patients avec une affection à Madurella mycetomatis
pendant une période de 5 ans à une dose de 100 mg deux fois par jour

b- Traitement chirurgical
• La chirurgie en l’absence d’antifongiques suffisamment actif reste la seule alternative, cette dernière
doit être la moins mutilante possible tendant à garder le pronostic fonctionnel.
Elle est directement liée au volume et à l’extension de la nature fongique ; seule l’exérèse de la
tumeur et de ses prolongements est capable d’apporter la guérison.

VII- Prophylaxie :
• Diagnostic précoce : chirurgie limitée et guérison.
• Le port des chaussures (outils de protection)
• Amélioration des conditions socio-économiques.
• Désinfection de toutes plaies accidentelles…….
Diagnostic différentiel
Le lipome (lésions plus profondes), ostéomyélite due à d’autres bactéries, un granulome pyogène
Tumeurs malignes : certains sarcomes, la maladie de Kaposi (nodules saillants), mélanome de la plante du
pied, où certaines formes de syphilis, de lèpre), de filariose et de tuberculose, Certaines mycoses sous-
cutanées (Chromoblastomycose, Histoplasmose africaine, Sporothrichose Paracoccidioidomycose,
Blastomycose pseudo tumorale) ….