FICHE AUTORISATIONS
FICHE RENSEIGNEMENTS PERSONNES AUTORISEES à PRENDRE en CHARGE L’ENFANT :
- J’autorise les personnes citées ci-dessous à venir récupérer mon enfant durant
les Accueils Périscolaire/Mercredis/Vacances. Il est recommandé de présenter ces
personnes à l’équipe pédagogique Lor’Anim sinon votre enfant sera remis à la personne
ENFANT : désignée sur présentation d’une pièce d’identité.
BARBE Elena
Nom & Prénom : …………………………….........…...............…… 20.04.2019
Né(e) le : ............................... 1 ………..............……………………………………....................…… Téléphone : ………………....………………………
ECOLE DE NOMPATELIZE
Ecole fréquentée : …………………………....……....….....…... CP
Classe : ……...… 2 ..……..............…………………………………….....................…… Téléphone : ……………………………....…………
3 ..……..............…………………………….....................…………… Téléphone : ………………………………....………
PARENTS : 4 ………..............……………………………………....................…… Téléphone : ………………....………………………
GERARDIN Léa
Nom & Prénom Responsable légal 1 ......................................…..............................……… 5 ..……..............…………………………………….....................…… Téléphone : ……………………………....…………
Tél Domicile : …………...……….....….....… Port : 0621864556
………….....…....…………...…… ------------------------------------------------------------------------
331 ROUTE DES ROUGES EAUX 88470 LA BOURGONCE
Adresse :……………………………………......………………………………………………………………................. AUTORISATIONS PHOTOS :
.......................................................................................................................……………………….
J’autorise l’équipe pédagogique Lor’Anim à publier et à utiliser les photos, les films pris
[email protected]Mail : …….......…....................................................................................................................... dans le cadre des activités périscolaires et extra-scolaires sur lesquels figure mon enfant.
(Mail Obligatoire pour le portail famille) Ceux-ci pourront être transmis à la presse locale, les mairies, la Communauté
d’Agglomération ou sur des supports Internet, revues souvenirs...
BARBE Quentin ------------------------------------------------------------------------
Nom & Prénom Responsable légal 2 ......................................…..............................………
0635104845 J’Atteste sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis et m'engage à
Tél Domicile : …………...……….....….....… Port : ………….....…....…………...……
prévenir l’équipe pédagogique Lor’Anim de tout changement éventuel (adresse,
IDEM
Adresse :……………………………………......………………………………………………………………................. problème de santé, situation familiale...).
.......................................................................................................................……………………….
Je reconnais également avoir pris connaissance du livret d’accueil concernant
l’Accueil Périscolaire, Mercredis et Extra-Scolaire Lor’Anim, et déclare approuver son
contenu et m'engage à m'y conformer.
REGIME :
Allocataire CAF Régime spécial (MSA) Sans régime LA BOURGONCE 26 JUILLET 2025
Fait à ........................................ Le ..............
Joindre obligatoirement une attestation indiquant votre quotient familial
Signature Responsable Légal
Nom & Prénom de l’allocataire........................................................................
GERARDIN Léa
N° de l’allocataire ……….......................................................................
ASSURANCE :
Votre enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle
accident corporel.
Compagnie d’assurance : ............................................... N° de contrat : ............................
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT : Nom .......................................................... Prénom .......................................................... Né(e) le ......................................... ☐Fille ☐Garçon
1. VACCINATIONS : 6. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
Fournir, obligatoirement à cette fiche sanitaire, 1 photocopie des vaccins en vous Votre enfant porte-t-il
référant au carnet de santé de votre enfant ou 1 certificat de vaccinations de votre - Des lunettes : OUI NON
médecin traitant. - Des lentilles : OUI NON
- Des prothèses auditives : OUI NON
2. TRAITEMENT MEDICAL :
Si votre enfant suit un traitement médical pendant sa présence à l’accueil de loisirs... - Appareil dentaire : OUI NON
Joindre, obligatoirement, l’ordonnance originale avec les boîtes de médicaments Autres :
dans leur emballage d’origine marquées au nom & prénom de l’enfant avec la notice .....................................................................................................................................................
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance. .....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3.RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes : 7. MEDECIN TRAITANT
DOCTEUR DEGELLE
Nom Prénom du médecin : .....................................................................................
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE
ETIVAL
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Ville : ................................................................. Téléphone : ........................................
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS
8. RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
GERARDIN Léa
Je soussigné, ...........................................................................................................................
responsable légal de l’enfant, cité ci-dessus, déclare exacts les renseignements portés sur
4. ALLERGIES : cette fiche sanitaire de liaison et J’autorise l’équipe pédagogique de l’accueil à prendre,
- Asthme OUI NON le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant (traitement,
- Médicamenteuses OUI NON hospitalisation, intervention chirurgicale...), suivant les prescriptions d’un médecin.
- Alimentaires OUI NON
- L’enfant bénéficie-t-il :
Joindre, obligatoirement, le protocole de votre médecin traitant.
- De la CMU OUI NON
- D’une prise en charge Sécurité Sociale à 100% OUI NON
5. OBSERVATION(S) : Si OUI, fournir, obligatoirement, les attestations.
ALLERGIE CHAT ET POLLENS
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. - N° Sécurité Sociale du responsable légal : ...........................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. Fait à ................................................................... Le ........./........./.........
.................................................................................................................................................. Signature du responsable légal
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
