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PRISE EN CHARGE DES MORSURES DE CHAT OU DE CHIEN

La prise en charge des morsures de chat ou de chien consiste avant tout

en un traitement adéquat de la plaie (avec le cas échéant suture de la plaie,
rinçage), et éventuellement en une immunisation contre le tétanos et/ou
la rage et une antibiothérapie préventive ou curative. En présence de signes
d’infection, un traitement antibiotique est certainement indiqué.
L’administration systématique d’antibiotiques à titre préventif n’est pas
indiquée. Une antibiothérapie peut toutefois être envisagée en fonction des
caractéristiques de la plaie (par ex. lorsque la plaie date de plus de 8
heures), et d’éventuels facteurs de risque (par ex. l’immunosuppression).
Il est important d’être conscient des conséquences graves possibles d’une
morsure d’animal, particulièrement chez les personnes à risque, et de
l’importance d’un suivi adéquat.

Les morsures d’animaux sont très fréquentes. Aux Pays-Bas, on estime qu’en-
viron 50.000 personnes sont traitées chaque année par un médecin généra-
liste et/ou dans un service d’urgence hospitalier pour une morsure d’animal.
La plupart des morsures sont dues à des chiens ou des chats. Les morsures
de chien entraînent le plus souvent la formation d’un hématome, une nécrose
tissulaire et des plaies aux contours irréguliers (plaie contusionnée). En cas
de morsure de chat, il s’agit souvent d’une entaille profonde (plaie tranchante),
et ce type de plaie constitue un excellent environnement pour les bactéries.
Environ 20% des plaies par morsure de chien, et au moins 50% des plaies
par morsure de chat qui n’ont pas été traitées de manière adéquate finissent
par s’infecter. Les bactéries pathogènes le plus souvent impliquées dans les
plaies par morsure sont les suivantes.
- Bactéries aérobies: les plus fréquentes sont Pasteurella canis (P. canis), chez le
chien, et P. multocida, chez le chat; viennent ensuite les streptocoques, les staphy-
locoques, moraxella, neisseria et Capnocytophaga canimorsus (C. canimorsus).
- Bactéries anaérobies: fusobactéries, bacteroides, porphyromonas et prevo-
tella.
L’infection d’une plaie par C. canimorsus peut donner lieu à des complica-
tions locales graves, et comporte aussi un risque important de septicémie
fulminante, avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et défaillance
multi-organique (« multi-organ failure » ou MOF) [n.d.l.r.: surtout chez les
patients immunodéprimés, en particulier les patients avec une splénectomie
anatomique ou fonctionnelle]. La mortalité par septicémie à C. canimorsus
s’élève à 30%, malgré le traitement.
La prise en charge des plaies par morsure comporte plusieurs volets: des
soins locaux (rinçage avec ou sans suture), et éventuellement une immuni-
sation contre le tétanos et/ou la rage et une administration préventive ou
curative d’antibiotiques.

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Interventions locales
Il convient d’abord d’évaluer si la plaie doit être refermée.
- Les plaies punctiformes, et les plaies non mutilantes, situées au niveau des
membres (surtout au niveau des mains) ou qui sont relativement anciennes
(plus de 6 à 12 heures au niveau des membres, plus de 12 à 24 heures au
niveau du visage) ne seront de préférence pas refermées. Une ré-évaluation,
avec une éventuelle suture après 72 heures, est indiquée.
- Les plaies par morsure au niveau du visage seront quant à elles refermées
immédiatement, mais on utilisera le moins possible de suture sous-cutanée
étant donné que la présence de tout matériel étranger dans une plaie conta-
minée augmente le risque d’infection.
Il convient d’être surtout attentif aux recommandations classiques en matière
de soins de plaies, ce qui permettra de prévenir la majorité des infections de
plaies, y compris par C. canimorsus: rinçage immédiat et abondant avec
beaucoup d’eau, de préférence sous pression (au moyen d’une seringue), et
en cas de plaie superficielle, désinfection avec de la polyvidone iodée. En
présence d’une plaie plus profonde, un nettoyage de la plaie doit être effectué
immédiatement, suivi de la mise en place d’un pansement humide et de la
mise au repos (par ex. au moyen d’une écharpe). Le débridement des tissus
nécrosés diminue le risque d’infection. [N.d.l.r.: les plaies infectées doivent
être examinées tous les jours.]

Immunisation contre le tétanos

Les plaies par morsure comportent un risque élevé de tétanos. En ce
qui concerne les recommandations en matière de vaccination contre le
tétanos, nous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments
[édition 2003, p. 278]. [N.d.l.r.: les recommandations du Conseil
Supérieur d’Hygiène à ce sujet peuvent être consultées à l’adresse
http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/Brochures/fr2002_tetanos.pdf]

Immunisation contre la rage

Le chien est un hôte et un vecteur important du virus de la rage. Les chiens
sont responsables mondialement de la majorité des cas mortels de rage chez
l’homme; la plupart de ceux-ci surviennent dans des pays du tiers monde où
l’accès à l’immunisation n’est souvent pas possible. Les chats peuvent aussi
transmettre la maladie, mais ils ne semblent pas servir d’hôtes pour le virus.
[N.d.l.r.: aucun cas de rage chez l’animal n’a plus été enregistré actuel-
lement en Belgique. Les recommandations en matière d’immunisation restent
toutefois d’application.]
- Lorsque l’on sait que l’animal est atteint de la rage, la personne mordue
doit être vaccinée et, en fonction de la nature de la plaie, des immuno-
globulines spécifiques contre la rage seront administrées au même moment.
- Lorsque la rage n’est pas prouvée, mais bien suspectée, et en fonction par

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ex. du type de contact avec l’animal suspect, la vaccination et éventuel-

lement l’administration concomitante d’immunoglobulines spécifiques contre
la rage seront parfois déjà entreprises immédiatement. Lorsque l’animal
peut être observé pendant 10 jours, et qu’aucun signe de rage n’apparaît
pendant cette période, le schéma d’immunisation pourra être interrompu,
ou ne devra pas être entrepris. Lorsque l’animal développe d’éventuels
signes de rage ou lorsqu’il meurt pendant les 10 jours suivant la morsure,
il doit être testé. Lorsque le diagnostic de rage est conf irmé, la vacci-
nation chez la personne mordue devra être poursuivie ou entreprise.
[N.d.l.r.: la prise en charge de la vaccination contre la rage est coordonnée en
Belgique par le Service Rage de l’Institut Pasteur de Bruxelles (Rue Engeland
642, 1180 Bruxelles, tél.: 02.373.31.11 ou 02.373.31.56, fax: 02.373.32.82; pour
plus d’informations: http://www.pasteur.be/ragfr.htm). La décision de vacciner
et le choix du schéma de vaccination doit toujours se faire en concertation
avec ce service. Les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène au
sujet de l’immunisation contre la rage peuvent être consultées à l’adresse
http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/Brochures/fr2002_rage.pdf]
Des études récentes indiquent que l’utilisation d’un savon pour nettoyer la
plaie est aussi efficace que des dérivés d’ammonium quaternaires pour diminuer
le risque de rage.

Antibiothérapie
Il n’est pas justifié de prélever au moment de la morsure un échantillon à
mettre en culture, étant donné que le résultat n’aura aucune valeur prédictive
quant au risque d’infection.
Lorsque la morsure s’accompagne de signes d’infection, des antibiotiques
sont certainement indiqués. Il est admis que l’administration systématique
d’antibiotiques à titre prophylactique n’est pas indiquée. Les critères sur
lesquels repose la décision d’instaurer une antibiothérapie à titre prophylac-
tique sont le type de plaie (plaies punctiformes profondes, comme celles par
morsure de chat), la localisation (les mains ou le visage), et l’ancienneté de
la plaie au moment du traitement (plus de 8 heures), ainsi que le fait pour la
personne mordue d’appartenir à un groupe à risque d’infection tels les diabé-
tiques, les patients atteints d’une insuffisance vasculaire, les immunodéprimés
(par maladie ou par un traitement immunosuppresseur, ou suite à une splénec-
tomie), et les patients atteints de troubles hépatiques dus à l’alcoolisme;
certains considèrent un âge supérieur à 50 ans et le sexe féminin comme des
facteurs de risque.
Etant donné le large spectre de germes pouvant être responsables d’une
infection de plaie, ainsi que pour neutraliser l’éventuelle activité β-lactamase,
l’association d’un antibiotique β-lactame et d’un inhibiteur des β-lactamases
semble être le meilleur choix dans la plupart de cas, par ex. amoxicilline +
acide clavulanique, 3 fois 500/125 mg par jour. En cas d’allergie aux antibio-

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tiques β-lactames, la doxycycline (200 mg par jour) est une alternative, ou,
chez les enfants de moins de 12 ans et les femmes enceintes, l’érythromycine.
D’après Kramer A.M.H. et Houwers D.J.: Capnocytophaga canimorsus infecties, een mogelijk
dodelijke complicatie van bijtwonden. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 124, 108-110
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Note de la rédaction
- Certains plaident en faveur d’une antibiothérapie prophylactique plus systé-
matique après une morsure d’animal, considérant le risque d’infection poten-
tiellement grave par C. canimorsus. Une infection fulminante est malgré
tout rare, et ces infections peuvent le plus souvent être évitées par des soins
corrects des plaies. Il est toutefois utile d’avoir connaissance des quelques
renseignements suivants au sujet de ce germe. Le temps d’incubation d’une
infection par C. canimorsus varie de 2 jours à 4 semaines. Les premiers
symptômes sont des vomissements, de la diarrhée, des douleurs musculaires
et un malaise général (syndrome grippal). Dès l’apparition des premiers
symptômes, l’administration d’antibiotiques s’impose immédiatement.
- Cet article se limite à la prise en charge des morsures de chien ou de chat.
Les données relatives à la prise en charge de morsures d’autres animaux
sont moins nombreuses; en pratique, les conseils seront comparables aux
recommandations mentionnées ci-dessus. La rage peut en principe être
transmise suite à une morsure de n’importe quel mammifère. Certaines
morsures (par ex. par un rat) ne comportent toutefois qu’un risque minime
de rage, tandis que d’autres (par ex. par une chauve-souris) peuvent poser
davantage de problèmes. Le problème des morsures par l’homme sera discuté
prochainement dans les Folia.
- Il va de soi que le patient doit également être informé de la nécessité d’éviter
les situations à risque.

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