Transplantation hépatique
Par Martin Hertl, MD, PhD, Rush University Medical Center
Vérifié/Révisé août 2022
Procédure | Complications | Pronostic
La transplantation hépatique est le 2e type le plus fréquent de transplantation d'organe solide. (Voir aussi
Revue générale des transplantations.)
Les indications de la transplantation hépatique comprennent
La cirrhose (70% des transplantations aux États-Unis, dont 10 à 20% sont attribuées à l'hépatite
C)
La nécrose hépatique fulminante (environ 8%)
Le carcinome hépatocellulaire (environ 7%)
L'atrésie biliaire et les troubles du métabolisme, principalement chez l'enfant (environ 3%
chacun)
Autres troubles cholestatiques (p. ex., cholangite sclérosante primitive) et non cholestatiques
(p. ex., hépatite auto-immune) (environ 8%)
Dans le carcinome hépatocellulaire, la transplantation est indiquée en cas de présence d'1 tumeur 5 cm ou
jusqu'à 3 tumeurs 3 cm. Ces critères, ainsi que l'absence d'implication des vaisseaux extrahépatiques et
majeurs, répondent aux critères de Milan, utilisés pour évaluer l'indication de la transplantation hépatique
chez les patients atteints de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. En cas de métastases hépatiques, la
transplantation n'est indiquée que pour les tumeurs neuroendocriniennes sans atteinte extrahépatique après
ablation de la tumeur primitive.
Les contre-indications absolues à la transplantation hépatique sont
Une pression intracrânienne élevée (> 40 mmHg) ou une basse pression de perfusion cérébrale
(< 60 mmhg) chez des patients présentant une nécrose hépatique>
Une hypertension artérielle pulmonaire sévère (pression artérielle pulmonaire moyenne > 50
mmHg)
Un sepsis
Un carcinome hépatocellulaire ou métastatique avancé
Toutes ces conditions conduisent à des résultats peu favorables pendant ou après la transplantation.
Donneurs de foie
CALCULATEUR CLINIQUE
Presque tous les dons de foie proviennent de donneurs
décédés à cœur battant, dont la taille du foie et le groupe Critères de
ABO correspondent à celui du receveur. Le typage tissulaire Milan pour la
prospectif et la concordance HLA (human leukocyte antigen) transplantation
ne sont pas toujours nécessaires. Des greffes de foie avec hépatique en
incompatibilité ABO ont été effectuées avec succès chez des
enfants de < 2 ans; chez les enfants plus âgés et les adultes, cas de
ces greffes ne sont pas effectuées en raison d'un risque carcinome
élevé de rejet et de lésions des voies biliaires (ductopénie) hépatocellulaire
avec cholestase, qui exige une>
Chaque année, plus de 500 greffes aux États-Unis proviennent de donneurs vivants, qui peuvent vivre sans
leur lobe droit (la transplantation adulte-adulte) ou le segment latéral de leur lobe gauche (dans la
transplantation adulte-enfant). Les avantages d'un donneur vivant pour le receveur comprennent une attente
moins longue et une durée d'ischémie froide plus courte pour les organes explantés, en grande partie en
raison de la possibilité de programmer la transplantation pour optimiser les conditions de l'état du patient.
Les inconvénients pour le donneur sont une mortalité de 1/600 à 1/700 (contre 1/3300 en cas de
transplantation rénale par donneur vivant), ainsi que des complications (p. ex., fuite biliaire, hémorragie) qui
peuvent atteindre jusqu'à un quart des patients. Les médecins doivent faire tout ce qui est possible pour
prévenir toute coercition psychologique sur les donneurs.
Quelques foies proviennent de donneurs à cœur arrêté (appelés donneurs après-mort cardiaque), mais dans
ces cas, des complications biliaires se développent chez près d'un tiers des bénéficiaires parce que le foie a
été lésé par l'ischémie avant le don.
Les facteurs de risque d'échec de la greffe provenant de donneurs (décédés ou vivants) chez le receveur
comprennent
Âge > 50 ans
Stéatose hépatique
Enzymes hépatiques augmentés, bilirubine élevée, ou les deux
Séjour prolongé en soins intensifs
Hypotension nécessitant des vasopresseurs
Hypernatrémie
Peut-être transplantation à partir de donneurs de sexe féminin sur des donneurs de sexe
masculin
Mais le déséquilibre entre l'offre et la demande étant encore plus important pour les transplantations
hépatiques (et en augmentation car les cirrhoses induites par une hépatite sont de plus en plus fréquentes),
les foies provenant de donneurs de > 50 ans et ayant subi une ischémie froide plus longue, les foies
présentant une stéatose et ceux porteurs d'une hépatite virale (transplantations à des receveurs présentant
une cirrhose induite par une hépatite virale) sont de plus en plus utilisés.
D'autres techniques pour améliorer les apports comprennent
Transplantation hépatique split: les foies de donneurs décédés sont divisés en lobes droit et
gauche ou en lobe droit et segment latéral gauche (fait en in ou en ex situ) et greffés à 2
bénéficiaires
Transplantation domino: parfois, un foie de donneur décédé est transplanté à un receveur
atteint d'une maladie infiltrative (p. ex., amylose) et le foie prélevé est transplanté chez un
patient âgé, pouvant tirer un bénéfice du foie malade greffé, mais dont l'espérance de vie ne
semble pas suffisamment longue pour que se produisent les effets indésirables liés au
dysfonctionnement de l'organe transplanté.
Malgré ces innovations, nombre de patients décèdent dans l'attente de la transplantation. Les dispositifs
d'assistance hépatique (perfusion extracorporelle de suspension d'hépatocytes mis en culture ou de lignées
cellulaires immortalisées issues d'hépatome) sont utilisés dans certains centres pour maintenir le patient en
vie jusqu'à ce qu'un foie soit disponible ou jusqu'à résolution d'un dysfonctionnement aigu.
Distribution des organes
En ce qui concerne la distribution des organes disponibles, les patients sur la liste d'attente nationale des
USA sont classés selon un score pronostique fondé sur la créatininémie, la bilirubinémie et les dosages de
l'INR (qui utilise le score MELD Model of End-Stage Liver Disease [MELD] chez l'adulte) ou sur l'âge et
l'albumine sérique, la bilirubinémie, l'INR et l'évaluation du retard de croissance (qui utilise le modèle
Pediatric End-Stage Liver Disease [PELD] chez l'enfant). MELD ([Model of End-Stage Liver Disease]) et score
PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) sont des formules qui sont utilisées pour calculer la probabilité de
décès de malade d'une maladie du foie en attente de transplantation hépatique. Le score MELDNa est
similaire, mais inclut le taux de sodium dans le calcul. Priorité pour les organes de donneurs appariés est
donnée aux patients les plus susceptibles de mourir. En cas de carcinome hépatocellulaire, un score est
attribué pour refléter le risque de mortalité en fonction de la taille de la tumeur et du temps d'attente.
CALCULATEUR CLINIQUE
Score
MELD
(Model
for End-
Stage
Liver
Disease)
pour
hépatite
avancée
(NE
convient
PAS aux
patients
âgés de
moins
de 12
ans)
CALCULATEUR CLINIQUE
Score
MELDNa
pour les
maladies
hépatiques
en phase
terminale
(non
approprié
aux
patients
âgés de
moins de
12 ans)
CALCULATEUR CLINIQUE
Score
PELD
concernant
les
maladies
hépatiques
en phase
terminale
(patients
âgés de
moins de
12 ans)
Procédure
Les foies de donneurs décédés sont prélevés après que la laparotomie exploratrice aura confirmé l'absence
de carcinome hépatocellulaire avancé ou métastatique, ce qui empêcherait la transplantation. Les donneurs
vivants subissent une résection segmentaire ou lobaire.
Les foies prélevés sont perfusés et stockés dans une solution de conservation glacée jusqu'à 18 heures
avant la transplantation; l'incidence de non fonctionnement du greffon et des lésions biliaires de type
ischémie augmentent en cas de conservation prolongée.
L'hépatectomie du receveur représente la partie la plus délicate de l'intervention, car elle est souvent réalisée
chez des patients qui présentent une hypertension portale et des troubles de la coagulation. Les pertes de
sang peropératoires peuvent atteindre > 100 unités dans de rares cas, mais l'utilisation d'une machine de
récupération du sang et de dispositifs d'autotransfusion peut réduire de 5 à 10 unités la nécessité d'un
recours à des transfusions allogéniques. Après hépatectomie, la veine cave supérieure du greffon du
donneur est anastomosée à la veine cave du receveur par une anastomose latéroterminale ("technique" du
piggy-back). Les veines portes du donneur et du receveur, les artères hépatiques et les voies biliaires sont
ensuite anastomosées. Avec cette technique, une dérivation externe n'est pas nécessaire pour transporter le
sang veineux de la veine porte à la circulation sanguine systémique. La transplantation hépatique
hétérotopique (pas en position normale) apporte un foie auxiliaire et évite plusieurs difficultés techniques,
mais les résultats se sont révélés peu encourageants. De plus, cette technique est encore expérimentale.
Les protocoles immunosuppresseurs sont variables (voir Immunodépression post-greffe). Souvent, les
anticorps monoclonaux antirécepteur IL-2 sont administrés le jour de la transplantation, en association avec
un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), du mycophénolate et des corticostéroïdes. Les
doses de corticostéroïdes peuvent être réduites en quelques semaines et ils sont souvent stoppés après 3 à
4 mois, sauf en cas d'hépatite auto-immune. La transplantation hépatique nécessite les doses
d'immunosuppresseurs les plus faibles comparativement aux autres types de transplantation d'organe.
Complications de la transplantation hépatique
(Voir aussi Complications post-transplantation.)
Rejet
Les allogreffes du foie sont moins agressivement rejetées que les autres allogreffes d'organes pour des
raisons inconnues; le rejet suraigu est moins fréquent que prévu chez les patients présensibilisés aux
antigènes HLA ou ABO et les immunosuppresseurs peuvent souvent être diminués relativement rapidement
et finalement arrêtés. La plupart des épisodes de rejet aigu sont minimes et autolimités, et surviennent au
cours des 3 à 6 premiers mois qui suivent la transplantation et n'affectent pas les chances de survie des
greffons.
Les facteurs de risque de rejet comprennent
Âge plus jeune du receveur
Donneur plus âgé
Plus grande incompatibilité HLA
Ischémies froides plus longues
Maladies auto-immunes
Un état nutritionnel dégradé (p. ex., dans l'alcoolisme) semble protecteur.
La symptomatologie et le diagnostic de rejet reposent sur le type de rejet (voir tableau Manifestations du
rejet de transplantation hépatique par catégorie). Des symptômes du rejet aigu sont observés chez près de
50% des patients; des symptômes de rejet chronique sont observés dans 2% des cas.
TABLEAU
Manifestations du rejet de transplantation hépatique par catégorie
Catégorie
Manifestations
de rejet
Hyperaigu Fièvre, bilan hépatique très anormal (AST, bilirubine), coagulopathie
Fièvre, coagulopathie, valeurs du bilan hépatique très élevées (AST,
Accéléré
bilirubine), ascite
Anorexie, douleur, fièvre, ictère, selles claires (couleur argile), urines foncées,
Aiguë
valeurs du bilan hépatique très élevées (AST, bilirubine)
Ictère, le syndrome de disparition des canaux biliaires (avec élévation de la
bilirubine, de la phosphatase alcaline, et des GGT [gamma-glutamyl
Chronique
transpeptidase]), un bilan hépatique légèrement perturbé (ASAT, bilirubine
élevées), une ascite
AST = aspartate aminotransferase.
Le diagnostic différentiel du rejet aigu comprend une hépatite virale (p. ex., infection à cytomégalovirus ou à
virus Epstein-Barr; hépatite B et/ou C récurrente), toxicité des inhibiteurs de la calcineurine et cholestase. Le
rejet peut être diagnostiqué par une biopsie percutanée à l'aiguille si le diagnostic est cliniquement incertain.
Le rejet suspecté est traité par corticostéroïdes IV; les globulines antithymocyte représentent une option
lorsque les corticostéroïdes sont inefficaces (dans 10 à 20% des cas). La nouvelle transplantation est tentée
lorsque le rejet est réfractaire aux immunosuppresseurs.
Récidive d'hépatite après transplantation
L'immunosuppression contribue à la récidive de l'hépatite virale dans la cirrhose induite par une hépatite
virale avant la transplantation. L'hépatite C récidive chez presque tous les patients; généralement, la virémie
et l'infection sont cliniquement silencieuses mais peuvent entraîner une hépatite active et une cirrhose.
Les facteurs de risque de réinfection cliniquement significative peuvent être liés à différentes situations
Receveur: p. ex., âge avancé, type HLA, et carcinome hépatocellulaire
Donneur: p. ex., âge avancé, infiltration graisseuse, temps d'ischémie prolongé, et donneur
vivant
Virus: charge virale élevée, de génotype 1B et absence de réponse à l'interféron
Événements post-procéduraux: doses d'immunosuppresseurs, rejet aigu traité par des
corticoïdes et infection à cytomégalovirus
Les traitements antiviraux récents (p. ex., le télaprévir) ont transformé le traitement des patients atteints des
cirrhoses liées à l'hépatite C. Les organes de donneurs provenant de patients infectés par le virus de
l'hépatite C sont de plus en plus utilisés, en partie parce qu'une plus grande proportion de la population
américaine a une addiction aux opiacés et utilise donc des aiguilles contaminées. Les résultats ont été
excellents. Le taux de guérison de l'hépatite C est proche de 100% et le traitement après une greffe de foie
réussie chez les patients immunodéprimés est tout aussi efficace. L'hépatite B récidive chez tous les
patients mais ils peuvent être traités avec succès par des médicaments antiviraux; la co-infection par
l'hépatite D semble protéger de la récidive.
Autres complications
Les complications précoces (dans les 2 mois) de la transplantation hépatique comprennent
Non-fonctionnement primaire (c'est-à-dire que le foie ne fonctionne jamais et doit être remplacé
d'urgence) dans 1 à 5% des cas
Dysfonctionnement mécanique des voies biliaires (p. ex., sténoses anastomotiques
ischémiques, fuite biliaire, obstructions canalaires, fuites autour du site du tube en T) dans 15 à
20% des cas
Thrombose de la veine porte dans <>
Thrombose de l'artère hépatique chez 3 à 5% des sujets (en particulier chez le petit enfant ou le
receveur de greffons partagés)
Anévrisme mycotique ou pseudo-anévrisme de l'artère hépatique, et rupture de l'artère
hépatique
Typiquement, la symptomatologie des complications précoces comprend une fièvre, une hypotension et des
anomalies du bilan hépatique.
Les complications tardives les plus fréquentes sont
Sténoses intra-hépatiques ou anastomotiques du canal biliaire, qui provoquent des symptômes
de cholestase et d'angiocholite
Après la transplantation hépatique avec des greffons de donneurs décédés, les sténoses sont
particulièrement fréquentes et surviennent chez environ un quart à un tiers des bénéficiaires. Ces sténoses
peuvent parfois être traitées endoscopiquement par dilatation par cholangiographique transhépatique
percutanée et/ou par endoprothèse, mais au final elles nécessitent souvent une nouvelle transplantation.
Pronostic de la transplantation hépatique
Les taux de survie 1 an après la transplantation hépatique sont
Greffes de donneurs vivants: 90% (patients) et 82% (greffons)
Greffes de donneurs décédés: 91% (patients) et 85% (greffons)
Les taux globaux de survie sont
À 3 ans: 79% (patients) et 72% (greffons)
A 5 ans: 73% (patients) et 65% (greffons)
La survie est meilleure en cas d'insuffisance hépatique chronique plutôt qu'aiguë. Une évolution fatale 1 an
après la transplantation est habituellement attribuable à une récidive de la maladie initiale (p. ex., cancer,
stéatohépatite non alcoolique [NASH]) plutôt qu'à des complications post-transplantation.
Une hépatite C récidivante conduisait à une cirrhose chez 15 à 30% des patients dans les 5 ans, mais les
antiviraux actuels ont rendu rare cette évolution. Même l'hépatite C cholestatique post-transplantation à
début précoce peut être facilement guérie. Les troubles hépatiques d'origine auto-immune (p. ex., cirrhose
biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite auto-immune) récidivent dans 20 à 30% des cas
dans les 5 ans.
Transplantation rénale Transplantation pulmonaire et cœur-poumon
