Observation
I. Identification du patient
• Nom
• Âge :
• Antécédents médicaux : (HTA, diabète, dyslipidémie, etc.)
• Antécédents chirurgicaux :
• Allergies :
• Traitement en cours :
MDH :
III. Examen général
• T , TA , FC ,FR ,SPO2 , GAJ
• Aspect général : (Bon / Altéré / Pâle / Ictérique / Cyanosé)
IV. Examen cardiovasculaire
• Auscultation cardiaque : (Normale / Souffle / BDC assourdis / Galop / Frottement)
• Pouls : (Bien perçu / Diminué / Absent / Symétrique / Asymétrique)
• OMI : (Absent / Discret / Modéré / Important / Bilatéral / Unilatéral)
IV. Examen cardiovasculaire
Pouls Présent, régulier Absent, filant, bondissant, paradoxal
OMI Absent Discret, modéré, important, bilatéral, unilatéral
Turgescence jugulaire Négative Discrète, marquée
Choc de pointe Normal Déplacé, hyperdynamique, faible
Souffles cardiaques Absents Discret, modéré, intense
Cyanose Absente Centrale, périphérique
Frottement péricardique Absent Présent
Signes périphériques : Hippocratisme digital (endocardite, cardiopathie congénitale), xanthomes
(dyslipidémie), érythème palmaire.
Bruits normaux : B1 , B2 bien percus ).
Bruits surajoutés : Galop (B3, B4), clics, frottements péricardiques
Douleur thoracique :
• Typique (angor/infarctus) : Oppressive, rétrosternale, irradiant au bras.
• Atypique : Brûlure, nausée, douleur épigastrique
• Dyspnée : stade 1-4 , d’effort , au repos
V. Examen pulmonaire
• Auscultation : (Murmure vésiculaire normal / Râles crépitants / Râles sibilants / Ronchis)
• Percussion : (Sonorité normale / Hypersonorité / Matité)
• Dyspnée : (Absente / Stade 1 à 4 / Au repos)
• Toux : (Absente / Sèche / Productive)
• Expectoration : (Clair / Purulent / Hémoptoïque)
• Déformation thoracique : (Absente / Cyphose / Scoliose / Thorax en tonneau / Pectus
excavatum / Pectus carinatum)
• Utilisation des muscles accessoires : (Absente / Présente)
• Tirage intercostal : (Absent / Présent)
• Battement des ailes du nez : (Absent / Présent)
• Type de respiration : (Normale / Polypnée / Bradypnée / Respiration de Cheyne-Stokes /
Kussmaul)
• Cyanose : (Absente / Centrale / Périphérique)
• Vibrations vocales : (Normales / Augmentées / Diminuées)
• Sonorité : (Normale / Hypersonorité / Matité)
VI. Examen neurologique
• Force musculaire (MRC) : (Normale / Diminuée / Abolie)
• Sensibilité : (Normale / Hypoesthésie / Hyperesthésie / Anesthésie)
• Réflexes ostéo-tendineux : (Normaux / Vifs / Abolis / Diminués)
• Tonus musculaire : (Normal / Hypertonie / Hypotonie)
• Marche : (Normale / Ataxique / Boiterie / Hémiplégique / Parkinsonienne)
• Coordination (test doigt-nez, talon-genou) : (Normale / Dysmétrie)
• Langage : (Normal / Dysarthrie / Aphasie)
• kening , brudsinski , babinski
• orientation
• hoffman , syndrome de canal carpien
• reglexe pupillaire
• dysmetrie (doigt nez ; talon genou), dysathrie
• convulsion
• syndrome frontal (trouble du jugement)
VII. Examen digestif
• Abdomen : (Souple / Sensible / Contracté / Défense / Douleur localisée)
• Hépatomégalie : (Absente / Présente)
• Splénomégalie : (Absente / Présente)
• Bruits hydro-aériques : (Normaux / Abolis / Diminués / Augmentés)
• TR
• Ictère ,Angiomes stellaire
• Présence d'hernie
VIII. Examen ORL et buccodentaire
• Cavité buccale : (Muqueuses roses / Pâles / Ictériques / Lésions)
• Amygdales : (Normales / Hypertrophiées / Cryptiques / Érythémateuses)
• Sinus : (Indolores / Douleurs à la palpation)
IX. Examen endocrinien
• Glande thyroïde : (Non palpable / Homogène / Nodulaire / Augmentée de volume)
• Signes de dysthyroïdie : (Présents / Absents)
X. Examen locomoteur
• Articulations : (Souples / Raides / Douleurs / Gonflées / Déformées)
• Rachis : (Souple / Raide / Douleur à la mobilisation)
CAT :
2vvp
scope
O2
sonde Vésicale
ECG
voie centrale
hemocuture
TDM c+ /-
ECBU
Rg
RDB(SG5 500CC +1G NACL +1G KCL +0 ,5 MGSO4 chaque 12h )+SSI
bas de contention
ATB:genta + triaxon +flagyl
bilan :
nfs crp uree creat gly tp tck INR asat alat ionogramme (+urinaire)
acide urique
epp
frottis sanguin
bilirubine procalciotonine recherche des toxines
cpk troponine , pro bnp psa lipase copruculture coprugramme
ggt pal
tsh
