LECONS DE PATHOLOGIE SURRENALIENNE

1 . Les Syndromes de Cushing (1h30)

2 . Les insuffisances surrénaliennes (1h00)
3 . Les hyperaldostéronismes (15 minutes)
4 . Les phéochromocytomes (15 minutes)

1. LES HYPERCORTISOLISMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Citer les grands types de pathologies conduisant à un excès de sécrétion de cortisol.
- Evoquer un hypercortisolisme.
- Différencier les 4 principales étiologies des hypercortisolismes.
- Citer les conséquences à moyen et long terme d’un excès non contrôlé de cortisol.
- Décrire les principes des thérapeutiques

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Les hypercortisolismes regroupent l’ensemble des manifestations secondaires à un excès
chronique de glucocorticoïdes qui peut s’associer à une hypersécrétion d’androgènes et/ou
d’œstrogènes surrénaliens et/ou de minéralocorticoîdes.
Cette définition exclut la cause iatrogène liée à une corticothérapie prolongée et à forte
dose.
La première description des manifestations cliniques des hypercortisolismes a été faite, en
1932, par Harvey Cushing d’où le nom du Syndrome de cushing.
Ces affections sont rares, l’incidence est estimée entre 8 et 12 cas par million d’individus
et par an.

II. ETIOPATHOGENIE : On reconnaît 4 grandes causes :

- Les hypercortisolismes ACTH dépendant, dus soit à un adénome hypophysaire
corticotrope = maladie de cushing, soit à une sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur
maligne = Syndrome de cushing paranéoplasique.

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- Les hypercortisolismes ACTH indépendant dus soit à une tumeur surrénalienne bénigne
ou maligne, soit à une hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.

III. DIAGNOSTIC POSITIF : TDD : Maladie de Cushing

A. CLINIQUE

1. Les manifestations morphologiques évocatrices :

Une prise de poids modérée et des modifications de la répartition des graisses:
- Obésité facio - tronculaire, faciès arrondi, lunaire ;
- Le cou est élargi avec comblement des creux sus-claviculaires ;
- Bosse de bison (buffalo-neck) ;
- Abdomen distendu en besace.
Cette fausse obésité contrastant avec un aspect grêle des membres dû à une amyotrophie
prédominant à la racine des membres et responsable d’une asthénie.
2. Les manifestations qui témoignent de l’hypercatabolisme protidique
Cutanées :
- érythrose du visage ;
- peau amincie, fragile avec retard de cicatrisation ;
- Vergetures pourpres et larges, situées au niveau de l’abdomen, des flancs, des
seins, des aisselles et de la face interne des cuisses ;
- ecchymoses et des hématomes facilement provoqués.
Musculaires : amyotrophie plus accusée au niveau de la racine des membres (signe du
tabouret)
Hypercatabolime au niveau de l’os : OSTEOPOROSE
3. Signes d’hyperandrogénie : d’intensité variable allant d’une
simple séborrhée, d’acné, d’hirsutisme voire véritable signes de virilisation (golfes
frontaux, voix grave, hypertrophie clitoridienne)
4. Autres manifestations cliniques :
HTA: fréquente. Le risque d’accidents thromboemboliques artériels et veineux est accru.
Troubles de la fonction gonadique :
Chez la femme : une oligo-aménorrhée et des troubles de l’ovulation.
Chez l’homme : une diminution de la libido voire une impuissance.
Troubles psychiques: anxiété, irritabilité voire dépression sévère, bouffées délirantes et
psychoses maniaco - dépressives.

B. PARACLINIQUE
1. Les signes d’orientation non spécifiques :
- Intolérance aux hydrates de carbone ou diabète.
- Dyslipidémie: des TG, du cholestérol et modérée du HDL.
- Hypokaliémie: fréquente en cas de sécrétion ectopique d’ACTH, et en cas de
corticosurrénalome malin.
- NFS: ↑ PNN, lymphopénie, la polyglobulie vraie est exceptionnelle.

2. Signes de confirmation+++:
a. Exploration hormonale de base:

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Comporte 2 examens essentiels, le dosage du cortisol libre urinaire d’une part, et
l’établissement du cycle nycthéméral du cortisol plasmatique d’autre part :
Le cortisol libre urinaire: CLU+++
- Mesuré sur les urines de 24h.
- Son élévation est l’indicateur le plus sensible d’un hypercortisolisme, un taux 4 fois
la normale confirme le diagnostic.
Le cycle du cortisol plasmatique:+++
- Montre des taux élevés le long du nycthémère y compris les environs de minuit ;
Constitue un excellent test diagnostique ; mais nécessite une hospitalisation :
On peut utiliser le cortisol salivaire: non invasif et non stressant.
C’est le reflet direct du cortisol libre plasmatique. Dosage non disponible au Maroc
Dosage de l’ACTH plasmatique :
Un taux d’ACTH < 5pg /ml signe l’ACTH indépendance du syndrome de cushing, un tx
supérieur à 15pg/ml signe l’ACTH dépendance.

b. Explorations dynamiques:
Font appel aux tests de freinage par le dexaméthasone (DXM):
Le freinage minute : Consiste en une prise orale de 1mg de DXM entre 23h et 24h,
avec dosage de la cortisolémie à 8h le lendemain matin.
- Chez le sujet normal, la cortisolémie s’abaisse en dessous de 10 ng /ml; en cas
d’hypercortisolisme, la cortisolémie reste > 18 ng /ml.
- C’est un test de débrouillage pour éliminer les diagnostics différentiels.
Le freinage faible de Liddle : ++ Consiste en l’administration de 2 mg de DXM /j à
raison de 0,5mg/6h pendant 48 h et la mesure du CLU qui doit normalement chuter le
2ème jour du test. Il faut également mesurer le cortisol de 8h à la fin du test, 06h après
la dernière prise de DXM, celui-ci doit être freiné.

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

+++ LES ELEMENTS D’ORIENTATION CLINIQUES
-une mélanodermie : oriente vers un cushing ACTH dépendant
-un virilisme : oriente vers une néoplasie surrénalienne
-un syndrome tumoral (céphalées, tr visuels) : oriente vers une maladie de cushing
-une altération profonde de l’état général : oriente vers une cause maligne

A. Sd de cushing ACTH dépendants :

A ce stade il faut réaliser un test de freinage fort pour différencier entre une maladie de
cushing et une sécrétion ectopique d’ACTH. Il consiste en l’administration de 2mg de
DXM toutes les 6h pdt 48h, et dosage du CLU le 2 ème jour. Une diminution franche du
CLU (>50%) est attendue dans la maladie de cushing.
a- La maladie de cushing : 70%
• Intéresse préférentiellement les femmes jeunes (sex-ratio de 3 :1à 10:1).

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• La symptomatologie est d’intensité modérée et d’évolution progressive. Elle est
marquée par un hypercortisolisme pur avec une mélanodermie ; l’hyperpilosité est peu
marquée.
• Sur le plan biologique :
Le taux d’ACTH est normal ou peu augmenté;
Le test de freinage fort est positif;
• Sur le plan morphologique :
L’IRM: les microadénomes corticotropes apparaissent comme une lésion en
hyposignal par rapport à l’hypophyse saine, avec prise de contraste après l’injection de
gadolinium, ils sont souvent latéralisés.
La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale
symétrique.

b- Sécrétion ectopique d’ACTH : 10%

• Intéresse à part égal homme et femme. L’âge moyen des patients est avancé.
• Le tableau clinique est rapidement évolutif, marqué par l’intensité des signes
cataboliques, une mélanodermie, un virilisme et une altération profonde de l’état
générale.
• Sur le plan biologique :
L’alcalose hypokaliémique est fréquente.
Les androgènes sont élevés.
L’hypercortisolisme est intense, l’ACTH est souvent élevée.
Le test de freinge fort est négatif.
• Sur le plan morphologique :
La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale, et la
TDM thoracho-abdominale permet de mettre en évidence la tumeur primitive : souvent
une tm broncho-pulmonaire (cancer bronchique à petites cellules ou carcinoïde),
rarement une tm thymique ou pancréatique.

B. Sd de cushing ACTH indépendant :

a- Tumeurs surrénaliennes unilatérales :
❖ L’adénome surrénalien :
• L’hypercortisolisme est pur, d’évolution progressive et souvent modéré.
• A l’imagerie : la TDM montre une tumeur unilatérale, bien limitée, de taille
généralement <5cm, non invasive avec atrophie de la surrénale controlatérale.
❖ Le corticosurrénalome malin :
• L’hypercortisolisme est souvent intense, rapidement évolutif, avec atteinte rapide de
l’état général, virilisation marquée mais sans mélanodermie.
• Sur le plan biologique :
- L’alcalose hypokaliémique est fréquente.
- L’hypersécrétion des autres stéroïdes surrénaliens (androgènes, œstrogènes et
minéralocorticoides), et leurs précurseurs.
• Sur le plan morphologique :

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 La tumeur est classiquement de grande taille, > 6 cm, avec souvent extension
locorégionale voire à distance. La surrénale controlatérale est atrophiée.

b- Atteinte bilatérales des surrénales : Plus rares

V. RETENTISSEMENT DE L’HYPERCORTISOLIMSE
- Métabolique : IHC voir diabète, dyslipidémie
- Osseux : ostéopénie voir ostéoporose
- Cardio-vasculaire : HTA
- Infectieux : prédisposition aux infections notamment les infections mycosiques

VI. PRINCIPES THERAPEUTIQUES

A- MOYENS :
1. Le traitement médical.
Le traitement médical constitue un ttt adjuvant en pré opératoire ou après radiothérapie en
attendant l’effet de cette dernière.
Substances à action surrénalienne:
- OP’DDD (orthopara-dichloro-diphenyl-dichloréthane): c’est un dérivé de l’insecticide
DTT. Il a une action cytotoxique vis-à-vis des cellules corticosurrénaliennes.
- Dérivés imidazolés : +++ Kétoconazole++: c’est antifongique imidazolé,

2. La chirurgie :
La chirurgie hypophysaire :
- Effets IIaires:
- le diabète insipide survient dans 3% des cas ;
- l’insuffisance antéhypophysaire est d’incidence variable.
La chirurgie surrénalienne

3. La radiothérapie et la radiochirurgie:
Utilisée en 2ème intension après le traitement chirurgical ou si le patient est inopérable.
Effets IIaires :
- Risque de tumeur cérébrale radio-induite ;
- Risque d’hypopituitarisme ;

B- INDICATIONS:
1. La Maladie de cushing : chirurgie hypophysaire = ttt de choix
2. Sécrétion ectopique d’ACTH : chirurgie.
3. Adénome surrénalien: surrénalectomie unilatérale.
4. Carcinome surrénalien: chirurgie . Le pronostic reste sévère.

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 VII. CONCLUSION :
En pratique, la prise en charge de l’hypercortisolisme se base successivement sur :
- le diagnostic positif et l’enquête étiologique pour proposer une thérapeutique adaptée.
- Le diagnostic étiologique des hypercortisolismes reste l’un des plus délicats de
l’endocrinologie.
L’évolution spontanée de l’hypercortisolisme est mortelle du fait des complications
cardio – vasculaires.

2 . LES HYPOCORTISOLISMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Identifier les grands types d’affections qui entrainent une insuffisance de sécrétion des
glandes surrénales.
- Evoquer une insuffisance surrénalienne aigue dans un contexte d’urgence.
- Démarrer la prise en charge diagnostique et thérapeutique en cas de suspicion
d’insuffisance surrénalienne aiguë.
- Prescrire un traitement de substitution surrénalienne
- Expliquer au patient ce traitement, ses modalités et sa surveillance.

I. INTRODUCTION:
Les hypocortisolismes sont définis par un déficit de sécrétion total ou partiel des hormones
corticosurrénaliennes (glucocorticoides ; minéralocorticoides et à moindre degré
androgènes surrénaliens).

2types de maladies selon l’origine de l’atteinte:

- Les insuffisances surrénaliennes primitives par atteinte directe des glandes
surrénales, = maladie d'Addison;
- Les insuffisances secondaires à un déficit en corticotrophine hypophysaire
(ACTH ; hormone adrénocorticotrophique) ; = insuffisances corticotropes.
Selon le degré du déficit et la rapidité d’installation du trouble, on distingue deux
variétés:

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 - Les insuffisances surrénales lentes, responsables de manifestations chroniques, et
- les insuffisances surrénales aiguës qui peuvent être mortelles en l’absence de
diagnostic et de traitement précoces.
Toute insuffisance surrénale lente ou chronique est susceptible de se compliquer
d’insuffisance surrénale aiguë ISA: complication grave mettant en jeu le pronostic vital.
C’est donc une pathologie grave par sa complication d’ISA qui menace le Pc vital et dont
il faut prévenir l’apparition (prévention).
On note l’importance du trt substitutif et de son adaptation en cas de stress ou infections
ou canicule ou diarrhée.

II. PHYSIOPATHOLOGIE:
Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des secrétions
corticosurrénaliennes :
- L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance
hypoglycémique (diminution des réserves glycogéniques du foie et du muscle)
- L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie.
- L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire avec tendance à la
déshydratation extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert
de l’eau vers le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au
niveau du rein)
- L’insuffisance en androgènes surrénaliens n’a aucune conséquence connue.

III. INSUFFISANCE SURRENALIENNE CHRONIQUE

A. TDD : IS lente (maladie d’Addison)
1. Signes cliniques
a. Signes cliniques communs :
- AEG progressivement croissante :
▪ Asthénie : constante, physique, psychique et sexuelle. A rythme circadien,
accompagnée d’arthralgies, myalgies.
▪ Amaigrissement : constant mais très progressif, il attire peu l’attention
résultant d’une anorexie, contrastant avec une appétence pour le sel.
- Signes digestifs : nausées, douleurs abdominales, trouble de transit.
- Hypotension artérielle systolique, hypotension orthostatique, normalisation tensionnelle
chez l’hypertendu.
- Manifestations hypoglycémiques : au cours du jeûne, efforts physiques…
- Signes psychiatriques : dépression, troubles d’allure psychotique.
- Troubles génitaux: aménorrhée chez la femme, dysfunction érectile chez l'homme.

b. Signes cliniques spécifiques à la Maladie d'Addison:

La mélanodermie :
Signe d’appel majeur, mais elle peut être modérée et ne pas attirer l’attention.
Elle est de plus sans valeur chez les sujets normalement très pigmentés.
Typiquement :
- Pigmentation brune voisine du hâle solaire, mais plus hétérogène, un peu « sale».

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- Prédomine aux régions normalement pigmentées : aréoles des seins, organes
génitaux ; aux zones de frottement : coudes, ceinture ; aux zones exposées au soleil ;
aux plis de flexion, face palmaire des mains, articulations interphalangiennes ;
souligne les cicatrices.
- Atteint également les muqueuses : « taches ardoisées » de la face interne des joues,
de la langue, des gencives, et les phanères : cheveux, ongles

2. Diagnostic positif :
Signes d’orientation : Conséquences du déficit hormonal
- Iono : hypernatriurie. ; hyponatrémie, hyperkaliémie sont mineures ou absentes dans
les formes compensées, de même que l’hypercalcémie. Leur apparition annonce la
décompensation aiguë.
- Tendance à l’hypoglycémie à jeun et courbe d’hyperglycémie provoquée plate.
- Opsiurie = retard à l’élimination de l’eau lors de l’épreuve de Robinson : en 4
heures l’eau ingérée doit normalement être entièrement éliminée (test devenu
désuet).
- NFS : éosinophilie caractéristique.
Diagnostic de certitude = Exploration hormonale+++
1. Dosages statiques
- Effondrement du cortisol plasmatique dosé à 8 heures, mais aussi à n’importe quel
moment de la journée
- Effondrement de l’aldostéronémie alors que la rénine est élevée (dosage non
systématique)
- Augmentation de l’ACTH plasmatique. Cette augmentation de l’ACTH alors que le
cortisol est bas signe l’origine surrénale de l’insuffisance surrénale.
2. Tests dynamiques
- Test au Synacthène immédiat: absence d’élévation du cortisol sous stimulation par
0,25 mg de synacthène IV ou IM (dosages à T0, T1/2h, T1h) : non disponible au
Maroc
NB : le synacthène = Analogue pharmacologique de l'ACTH; stimule directement la
corticosurrénale.

B. Diagnostic étiologique
1. insuffisance surrénalienne primitive :
- Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : 20% des
causes d'ISP ; au Maroc plus... car endémie BK.
- Insuffisance surrénale auto-immune, fréquente, due à des anticorps antisurrénaux,
qui peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut
paraître isolée, ou s’associer à d’autres maladies auto immunes, notamment
maladies thyroïdiennes auto immunes, diabète de type 1, maladie de BIERMER,
vitiligo, hypoparathyroïdie.
- Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout)
- Blocs enzymatiques surrénaliens
- Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose,
coccidiomycose)
- Hémorragie des surrénales (AVK ou d’infection sévère)

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- Traumatisme ou investigation radiologique vasculaires

Enquête étiologique
- Echographie, scanner des glandes surrénales à la recherche de calcifications en
faveur de l’origine tuberculeuse ou mycosique, de masses pouvant témoigner de
métastases (accessibles à la ponction) ; radiographie de thorax (séquelles de
tuberculose).
- Recherche d’anticorps antisurrénaux. Leur absence n’élimine pas cependant
l’origine auto-immune de l’affection.
- Les insuffisance surrénales des blocs enzymatiques incomplets à révélation tardive
sont généralement purement biologiques et se manifestent dans un contexte
particulier d’hyperandrogénie.
2. Insuffisance surrénalienne corticotrope:
D’origine hypophysaire ou hypothalamique, elle est due à la carence en ACTH et ne
comporte pas de déficit minéralocorticoïde, l’adostérone restant stimulée par la rénine. Il
y a donc peu de risque d’insuffisance surrénale aigue sauf si déclenché par un stress ou
interruption du traitement. Souvent conséquence d’une erreur thérapeutique : RSS
(régime sans sel) abusif ou diurétique
Clinique : Dépigmentation: pâleur généralisée, évidente chez les sujets bruns, au niveau
des zones habituellement pigmentées (mamelons, OGE); Début : souvent insidieux: le
diagnostic est souvent tardif.

La corticothérapie au long cours+++ : Cause la plus fréquente d'insuffisance corticotrope,

résultant de la mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, aboutissant
progressivement à une atrophie surrénalienne. Seule la fonction glucocorticoïdes est
atteinte. Aspect masqué par l'érythrose faciale dans l'IS corticotrope faisant suite à une
corticothérapie prolongée.

VI. ISA:
L’insuffisance surrénalienne aiguë constitue la complication majeure de l’ISL. Elle est
mortelle en l'absence de traitement.
Parfois révélatrice, c’est un accident grave et une urgence thérapeutique. L’essentiel est
d’en faire le diagnostic, ce qui est parfois malaisé lorsque l’insuffisance surrénale n’est
pas connue.
1 Circonstances étiologiques
1. Accident évolutif d’une insuffisance surrénale chronique
- cas le plus fréquent
- peut révéler la maladie : déclenchée par un stress : accident intercurrent, intervention
chirurgicale etc
- souvent conséquence d’une erreur thérapeutique :
- régime sans sel abusif, prise de diurétiques,
- non adaptation des doses au cours d’un stress, infection, diarrhée, interruption du
traitement ou le jeûne
2. Hémorragie des surrénales
- sous traitement anticoagulant
- lors d’infection sévères

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 - dues à un traumatisme, une investigation radiologique vasculaire.
3. Au cours d’infections graves, par nécrose sans hémorragie
- des cas d’IS ont été rapportés au cours du SIDA
- septicémies à levures
4. Bloc enzymatique complet
Le bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase se révèle à la naissance par une IS aiguë
avec perte de sel et un pseudo hermaphrodisme chez la fille.
2 Tableau clinique
- Déshydratation extracellulaire majeure, avec collapsus cardio vasculaire, pli cutané
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales pouvant
réaliser un tableau pseudo chirurgical, trompeur.
- Fièvre, d’origine centrale ou due à une infection surajoutée (qui peut être le facteur
déclenchant)
- Douleurs musculaires diffuses
- Troubles neuropsychiques : confusion, délire, obnubilation, coma.
3 Examens complémentaires
- Ionogramme sanguin, et urinaire si possible (sur échantillon) : hyponatrémie,
hyperkaliémie, fuite sodée urinaire.
- Glycémie basse, élévation de l’urée sanguine par insuffisance rénale fonctionnelle
- ECG pour juger du retentissement d’une hyperkaliémie
- Un prélèvement sanguin sera effectué pour dosage du cortisol, dont l’effondrement dans
cette situation de stress viendra ultérieurement confirmer le diagnostic. Un test au
Synacthène pourra être réalisé une fois la période aiguë passée.
Il ne faut pas attendre le résultat des examens complémentaires pour traiter. Même en
cas de doute, il ne faut pas hésiter à instituer la réanimation hydroélectrolytique et
l’hormonothérapie : des erreurs par excès sont préférables à des erreurs par défaut.
Le diagnostic est confirmé par la réponse thérapeutique à l'administration de fortes doses
d'hydrocortisone.

IV. TRAITEMENT:
A- BUT: mise en route d'un traitement substitutif à vie + éviction de l'ISA, et
assurer une bonne qualité de vie au patient.
B. Traitement ISA
Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection
IV ou IM de 100 mg d’hydrocortisone) puis poursuivi à l’hôpital, en USI. Il comporte :
1. 2 à 3 litres de sérum glucosé isotonique additionné de 8-12 g/l de NaCl pendant les
deux premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du
glucose), sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières
heures est de l’ordre de 6 à 8 litres.
— En cas de collapsus sévère : remplissage vasculaire.
2. Traitement hormonal par voie parentérale
- Hemi succinate d’hydrocortisone IV : 100 à 400 mg en perfusion continue par seringue
électrique pour les 24 h, après un bolus IV de 100 mg : à ces doses, l’hydrocortisone a
un pouvoir minéralocorticoïde, qu’il est inutile d’associer.

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Passage à la voie orale dès stabilisation à des doses minimales de 60 mg d’hydrocortisone
en 3 prises puis dégression progressive des doses d’HC sera faite en fonction de la
réponse clinique et biologique du patient jusqu’à la dose habituelle.
3. Recherche et traitement du facteur déclenchant, notamment infectieux
4. Surveillance
- Clinique : pouls, pression artérielle, diurèse, température, bases pulmonaires, ECG
(recherche de signes d’hyperkaliémie).
- Biologique : ionogramme sanguin toutes les 4 heures permettant d’adapter les apports
de liquides et d’électrolytes.
5. Après la phase aiguë : Diminution progressives des apports hydrosodés et hormonaux ;
passage à la voie orale après 3 à 4 jours.
6- Education des patients pour éviter les récidives

C. Traitement symptomatique de l’IS lente

Il est simple : remplacement des stéroïdes manquants
- Glucocorticoïde : HYDROCORTISONE, 20 à 30 mg par jour en deux ou trois
prises, matin et midi ou matin, midi et soir.
- Minéralocorticoïde : FLUDROCORTISONE∗ (9 alpha fluoro hydrocortisone,
disponible seulement dans les pharmacies centrales des hôpitaux mais pas
disponible au Maroc) : 50 à 100 μg/j.

Le patient doit être averti : + + +

- Du danger d’interrompre le traitement : il s’agit d’un traitement à vie
- De la nécessité de doubler les doses en cas de fatigue anormale, d’agression : tout
type d’infections, virales notamment.
- Lors d’interventions chirurgicales, d’accouchement, de maladie sévère,
l’hydrocortisone parentérale sera employée.
- Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de
pertes hydo sodées : diurétiques, laxatifs
- Il doit être muni d’hydrocortisone injectable à utiliser en cas de troubles digestifs et
de suspension de l’alimentation orale,
- Il doit être muni d’une carte d’addisonnien, comportant le diagnostic, le traitement
suivi, les coordonnées de son médecin.
- Ne pas jeûner le ramadan.
- Comblement des creux sus claviculaires

D. Surveillance du traitement
- Essentiellement clinique : poids, pression artérielle, sthénie, permettant de dépister
un sur ou sous dosage
- Ionogrammes sanguins et urinaire
- Eventuellement dosage de la rénine : sa normalité traduit la qualité de la
compensation en minéralo corticoïdes. Il est rare que l’ACTH se normalise
complètement, même lorsque la compensation en hydrocortisone est correcte.

E. Traitement étiologique

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 Lorsque l’IS est d’origine tuberculeuse, il est de mise d’instituer un traitement spécifique,
bien que l’infection tuberculeuse précède en général de plusieurs années l’apparition de
l’IS. Il ne faut cependant pas compter sur une guérison de la maladie surrénalienne.

V. CONCLUSION :

➢ Le trt d’une IS aigue doit être réalisé en urgence.

➢ La pec thérapeutique comprend :
- d’une part le trt symptomatique avec réhydratation, apport sodés puis
glucosés, et
- d’autre part, l’administration d’HSHC par voie parentérale.
➢ Le facteur déclenchant doit également être traité lorsque c’est possible.
➢ Enfin, le meilleur trt de l’IS aigue est préventif. Dans cette optique, la reprise de
l’éducation du patient est indispensable après chaque décompensation...

3. LES PHEOCHROMOCYTOMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Evoquer un phéochromocytome

I. INTRODUCTION
Les phéochromocytomes sont des tumeurs issues des cellules chromaffines (phéochromocytes) de
la médullosurrénale (= phéochromocytomes) ou extra-surrénales (= paragangliomes), secrétant des
catécholamines. Bien que rares, ils doivent être dépistés précocément :

Ils représentent une cause curable d’hypertension artérielle,

Ils peuvent être mortels à l’occasion d’une poussée hypertensive,
Ils sont parfois malins,
Ils peuvent appartenir au cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple

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 II. Manifestations cliniques
très variables d’un sujet à l’autre, d’un moment à l’autre.

1. Symptômes paroxystiques : Les plus caractéristiques

Variables dans leur fréquence, leur durée, leur intensité

Ils se traduisent par :

La triade de Ménard : Céphalées, palpitations, sueurs profuses,
Pâleur, refroidissement des extrémités
Anxiété, tremblements, parfois vomissements, troubles visuels, douleurs abdominales ou
thoraciques
Au cours de ces accès, la TA peut être considérablement élevée.

2. Symptômes chroniques
En cas de sécrétion permanente de la tumeur
Sont émaillés de symptômes paroxystiques
HTA de niveau variable, résistante aux traitements habituels, accompagnée parfois d’une
hypotension orthostatique caractéristique.

3. Formes asymptomatiques

III. Formes cliniques

1. Formes associées
Les phéochromocytomes font parfois partie des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) :.
NEM 2a = phéochromocytome habituellement bilatéral + cancer médullaire de la thyroïde (CMT)
+ hyperparathyroïdie ;
NEM 2b qui comporte phéochromocytome + CMT, névromes sous muqueux et aspect marfanoïde,
mais pas d’hyperparathyroïdie.
Ces syndromes sont familiaux (transmission autosomique dominante) .
2. Formes malignes
Environ 10 % des cas.
3. Formes topographiques
90 % des phéochromocytomes sont d’origine médullosurrénalienne.
Des phéochromocytomes extra-surrénaux (appelés aussi paragangliomes) ont été trouvés dans des
régions allant de la base du crâne jusqu’au plancher pelvien.

IV. Diagnostic

1. Dépistage
Il peut être fait à l’occasion d’une HTA paroxystique, d’une HTA rebelle ou d’une enquête
familiale, mais les phéochromocytomes sont rares et les dosages, difficiles et coûteux, doivent être
orientés par la clinique : la triade symptomatique, accès de sueurs, céphalées et palpitations a une

75
excellente sensibilité et l’absence de ces trois symptômes chez un patient hypertendu rend peu
probable le diagnostic.

2. Lorsque le diagnostic est suspecté, les dosages biologiques précèdent la recherche

topographique des lésions.
Dosages statiques
Dans les urines surtout, recueillies sur milieu acide : dosage des catécholamines et surtout
métanéphrines des 24 heures. La mesure des VMA (acide vanylmandélique) est moins fiable et
n’est plus pratiquée.
Dans le sang : dosage des métanéphrines plasmatiques +++.
Les tests dynamiques sont abandonnés.

Imagerie
Elle n’intervient qu’après que le phéochromocytome ait été prouvé biologiquement, pour localiser
la tumeur et dépister les localisations multiples.
La tomodensitométrie et l’IRM sont les examens de choix.
La scintigraphie à la MIBG (méta iodo benzyl guanidine) permet l’exploration du corps entier à la
recherche de localisations multiples, ectopiques, de métastases. Elle révèle de très petites lésions
pouvant échapper au scanner ou à l’IRM. Les phéochromocytomes sont également susceptibles de
fixer la somatostatine marquée (OCTREOSCAN)

V. Principes thérapeutiques
En l’absence de diagnostic et de traitement, les patients sont exposés à des accidents hypertensifs
sévères, accidents vasculaires cérébraux, œdème pulmonaire, accidents coronariens,
cardiomyopathies, morts subites parfois à l’occasion d’une anesthésie, d’un accouchement.

Le traitement est chirurgical mais doit être parfois précédé d’une préparation médicale
préopératoire afin de contrôler l’HTA, de corriger la volémie et de prévenir les troubles du rythme.

L’ablation d’un phéochromocytome est une chirurgie à haut risque nécessitant une collaboration
étroite entre le chirurgien et l’équipe anesthésique. Les fluctuations hémodynamiques per et post
opératoires représentent le principal danger.

76
LES HYPERALDOSTERONISMES

PRE REQUIS
- anatomie des surrénales
- physiologie de la surrénale
- Séméiologie de la surrénale

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Evoquer un hyperaldostéronisme primaire
- Rattacher un hyperaldostéronisme primaire à une tumeur surrénalienne

I. INTRODUCTION
Etat d'hyperminéralocorticisme primaire, par hypersecrétion d'aldostérone par la zone
glomérulée de la corticosurrénale, indépendante de la rénine.

Les hyperaldostéronismes primaires sont peu fréquents, responsables de 1 à 2% des

hypertensions artérielles, mais doivent être évoqués devant toute hypertension artérielle
accompagnée d'une hypokaliémie.

II. DIAGNOSTIC POSITIF

CLINIQUE : Hypertension artérielle de degré divers,

BIOLOGIE EVOCATRICE :
- Hypokaliémie
- avec alcalose et kaliurèse conservée.
- le plus souvent asymptomatique, parfois responsables de signes
cliniques: syndrome polyurodypsique, fatigabilité musculaire, paresthésies, voire
accès paralytiques, allongement de QT à 'ECG.
- pouvant être masquée par un régime sans sel++
- Hypernatrémie modérée, ou natrémie normale (pas d'hyponatrémie)

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 CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : repose sur l'association d'une élévation de
l'aldostérone plasmatique et d'un effondrement de la rénine (et de l'angiotensine).

Pour être interprétables, ces dosages doivent être effectués en régime normosodé, dont on
s'assure par une mesure conjointe de la natriurèse : supérieure à 100mmol/24h.
En l'absence de ces éléments il est inutile -et coûteux- de demander une imagerie
surrénale.
Dans les cas douteux, l'interprétation des dosages peut être sensibilisée par la charge en
sel: 6g/J per os pendant 3 jours ou perfusion de serum salé isotonique: 2 litres en 2h
(risque d'être mal supportés par un patient hypertendu): l'hyperaldostéronisme n'est pas
freinable par la charge sodée.
III. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Il est parfois difficile, mais il est utile car il détermine l'attitude thérapeutique, encore que
les deux premières variétés d'hyperaldostéronisme primaire puissent être traitées
médicalement par les anti-aldostérone.
1-Adénome de Conn +++
- Cause la plus fréquente (70% des cas)
- Adénome unilatéral secrétant de l'aldostérone, exceptionnellement carcinome
- Entraîne un tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire
- Echappe totalement à l'angiotensine, qui est effondrée ainsi que la rénine.
- Mais possède une sensibilité à l'ACTH
- Origine inconnue
• En faveur de l'adénome de Conn
Tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire avec kaliémie très basse (<3mmol/l)
Mise en évidence d'un nodule unilatéral au scanner ou à l'IRM surrénalienne
Cathétérisme des veines surrénales et dosage d'aldostérone in situ: secrétion unilatérale
(rarement réalisé)

2-Hyperplasie bilatérale des surrénales

3-Hyperplasie primitive unilatérale

4-Tumeurs malignes avec HAP : très rare

5-Formes familiales dexaméthasone sensibles ou non

L'hyperaldostéronisme freinable par les glucocorticoïdes est très rare
- Doit être évoqué lorsqu'il existe un contexte familial
- L'hyperaldostéronisme est freinable par la dexaméthasone (freinage
faible).

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IV. Principes thérapeutiques (consensus SFE)

79
 LES HYPOGONADISMES DE L’ADULTE. Durée 90 minutes

Objectifs
• Diagnostiquer un hypogonadisme
• Distinguer les différents types d’hypogonadismes
• Identifier les complications
• Définir les principes de prise en charge thérapeutique

HYPOGONADISMES MASCULINS

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Un hypogonadisme masculin peut être d'origine hypothalamo-hypophysaire, d'origine
testiculaire ou dû à une insensibilité aux androgènes. L'hypogonadisme peut être
congénital ou acquis.

La fonction testiculaire nécessite l'intégrité de la fonction hypothalamo-hypophysaire. La

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) d'origine hypothalamique est sécrétée de
manière pulsatile toutes les 90 minutes. Elle induit la libération de la LH (Luteinizing
Hormone) et de la FSH (Follicle-Stimulating Hormone). La LH se lie à son récepteur
situé sur la membrane des cellules de Leydig et stimule la sécrétion de testostérone. La
FSH se lie à son récepteur situé sur la membrane des cellules de Sertoli.

II. SIGNES CLINIQUES

- Le volume testiculaire moyen est de 18+/-5ml. Il peut être apprécié grâce à
l'orchidomètre de Prader qui consiste en une série d'ovoïdes de volume compris entre
1 et 25 ml.

80
- Une absence de puberté après l’âge de 14 ans chez le garçon doit être considérée
comme un retard pubertaire.

- L'hypogonadisme congénital ne peut être diagnostiqué avant la puberté. Après la

puberté, il se manifeste par un impubérisme ou un retard pubertaire, une gynécomastie
(augmentation de taille de la glande mammaire à différencier de l'adipomastie). Les
testicules sont de petite taille, la pilosité est absente ou très faible.

- L'hypogonadisme acquis se manifeste par une perte de la libido, une impuissance, une
diminution de la pilosité (diminution de fréquence du rasage), une oligospermie voire une
azoospermie (taux faible ou nul de spermatozoïdes) ou une gynécomastie.

III. SIGNES BIOLOGIQUES

- Un hypogonadisme d'origine testiculaire est affirmé devant des taux de LH et de FSH
élevés. Le taux de testostérone est bas ou dans les limites de la normale.
- Un hypogonadisme d'origine hypothalamo-hypophysaire est affirmé devant un taux de
testostérone bas avec des gonadotrophines normales ou basses. Le test au GnRH permet
d'apprécier la réserve hypophysaire en LH et en FSH.

IV. ETIOLOGIES

HYPOGONADISMES CONGENITAUX
1. Hypogonadisme congénital d'origine testiculaire
A) Le syndrome de Klinefelter est la forme la plus commune d'hypogonadisme
masculin. 0,2% des nouveaux-nés masculins sont porteurs d'un chromosome X
supplémentaire. Le syndrome de Klinefelter se révèle à la puberté. Les testicules sont
petits et fermes. Les cellules de Leydig sont souvent anormales avec une diminution du
taux de production de la testostérone.
La gynécomastie est présente dans 50% des cas. La cryptorchidie, uni ou bilatérale est
observée dans environ 10% des cas. La taille de ces sujets est supérieure à celle de la
population générale. La macroskélie est pratiquement constante. Il existe souvent des
troubles psychiques source de difficultés relationnelles au niveau de la famille et du
milieu scolaire.
Le diagnostic est affirmé par le caryotype. La forme classique 47 XXY représente plus de
90% des cas.

81
 B) Autres étiologies:
- le syndrome de Noonan ou syndrome de Turner masculin est très rare.
- la myopathie dystonique : maladie familiale caractérisée par une cataracte, une
faiblesse musculaire et dans 80% des cas un hypogonadisme d'origine testiculaire,
de degré variable.

2. Hypogonadisme congénital d'origine hypothalamo-hypophysaire

A) Le syndrome de Kallmann de Morsier ou déficit hypothalamique en
GnRH
- Ce syndrome associe un hypogonadisme hypogonadotrophique et des troubles olfactifs
(80% des cas) à type d'hyposmie ou d'anosmie, des troubles de la vision des couleurs, des
anomalies de la ligne médiane comme une fente palatine ou une fente labiale.

- Ce syndrome est transmis soit sur le mode autosomique récessif, soit autosomique
dominant, soit lié à l'X. Le gène candidat du syndrome de Kallmann, lié au chromosome
X est appelé KAL.

- Chez l'homme le degré d'hypogonadisme varie d'une immaturité testiculaire complète à

une atteinte plus modérée avec des testicules de taille subnormale et la formation de
spermatides. Les antécédents de cryptorchidie sont fréquents. Les testicules sont de
consistance molle. Biologiquement, les taux de LH et de FSH sont classiquement
indétectables. Des valeurs dans les normales basses peuvent cependant être retrouvées.
La plupart des patients présentent une réponse subnormale de la LH et de la FSH lors du
test à la GnRH. Une absence totale de réponse peut cependant s'observer dans les formes
les plus profondes.

82
Le diagnostic est porté devant un hypogonadisme hypogonadotrophique sans autre
anomalie hypothalamo-hypophysaire avec une IRM normale.

B) Autres étiologies :
- Hypogonadisme congénital par insensibilité aux androgènes
- Le syndrome de Prader-Willi : syndrome rare, associant une petite taille, une
hypotonie musculaire et un hypogonadisme majeur.
- Syndrome de Laurence-Moon- Bardet-Bield : pathologie rare, autosomique
récessive, associant obésité, petite taille, retard mental, rétinite pigmentaire et
hypogonadisme.

HYPOGONADISMES ACQUIS

I. Hypogonadisme acquis d'origine testiculaire

1. chimiothérapie
2. radiothérapie
3. orchites

II. Hypogonadisme acquis d'origine hypothalamo-hypophysaire

1. hyperprolactinémies d'origine médicamenteuse
2. adénomes à prolactine
3. tumeurs hypothalamo-hypophysaires comprimant ou infiltrant la tige pituitaire
4. insuffisance gonadotrope post radiothérapie
L'insuffisance gonadotrope survient au minimum 6-18 mois, jusqu'à 10 ans après la
radiothérapie
5. anorexie mentale

V. TRAITEMENT
1) Le traitement androgénique de substitution chez l'adulte se fait par des injections
d'androgènes retard (enanthate de testostérone retard : Androtardyl 250mg) en
intramusculaire tous les 15 jours à 3 semaines. Il existe une forme orale (Undécanoate de
testostérone : Andriol 40mg) qui nécessite trois prises quotidiennes par jour vu la courte
demi-vie du produit.

Le traitement androgénique de substitution est contre-indiqué en cas de cancer de la

prostate. Une gynécomastie peut survenir au début du traitement par les androgènes. Elle
est spontanément réversible.

En l’absence de contre indication et de désir de procréation, le traitement substitutif est

maintenu à vie.

83
2) Pour restaurer la spermatogénèse, le traitement consiste en l'association d'injections de
gonadotrophines chorioniques hCG par voie intramusculaire. Le traitement doit être
poursuivi pendant 12 à 18 mois. Un traitement par pompe à GnRH peut être administré
chez l'homme en cas de pathologie hypothalamique mais ce traitement est plus
contraignant et surtout plus coûteux. Lorsque la paternité est obtenue, seul le
remplacement androgénique est nécessaire.

3) Traitement étiologique : si possible, exérèse d’une tumeur hypophysaire, PEC d’un

hypercorticisme…..

HYPOGONADISMES FÉMININS

I. INTRODUCTION. DEFINITION:
Les ovaires ont une double fonction :
- endocrine représentée par la sécrétion d’œstrogènes, de progestérone et
d’androgènes.
- exocrine responsable de la sécrétion des gamètes féminins

Leur fonctionnement : cyclique sous contrôle hypophysaire par l’intermédiaire de deux

gonadotrophines FSH, LH elles-mêmes dépendantes du GnRH hypophysaire
Le rétrocontrôle complexe et variable selon le moment du cycle des ovaires par le biais
de leur sécrétion hormonale sur les centres régulateurs hypothalamo-hypophysaires

L’hypogonadisme féminin est une altération plus ou moins profonde de la fonction

endocrine et/ou exocrine de l’ovaire, l’anomalie en cause pouvant intéresser n’importe
quel niveau de l’axe HT-HP-ovarien

On distingue :

Selon le niveau de l’atteinte:

– Les hypogonadismes d’origine haute
– Les hypogonadismes d’origine basse
Selon le degré de l’atteinte:
– Les hypogonadismes globaux correspondant à l’insuffisance de toutes les
fonctions ovariennes
– Les hypogonadismes dissociés ou partiels où l’atteinte ne porte que sur
l’une des fonctions, cette altération pouvant être qualitative (anovulation)
ou quantitative (dysovulation).

II. SIGNES CLINIQUES

1. DEBUT AVANT PUBERTE
• Aménorrhée Ire : absence de ménarche à 16 ans

84
 • ne s’accompagne pas de bouffées de chaleur
• caractères sexuels sont incomplètement développés :
– Le morphotype est perturbé : Taille supérieure à la normale ; Macroskélie;
Diamètre biacromial> diamètre bitrochantérien
– seins hypoplasiques et mamelons dépigmentés
– pilosité sexuelle absente ou peu fournie
– organes génitaux : aspect infantile
– vulve garde une orientation verticale
– grandes lèvres peu développées et non pigmentées
– Le vagin et l’utérus sont hypotrophiques. La glaire est absente.
–
2. DEBUT APRES PUBERTE
• L’insuffisance gonadique se traduit par un tableau de ménopause précoce
associant aménorrhée secondaire (càd arrêt des règles de plus de 3 mois) une
stérilité et une régression lente et incomplète des caractères sexuels.

3. RETENTISSEMENT DE L’HYPOOESTROGENIE
a) A court terme :
– troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur et crises sudorales
principalement nocturnes. Ils ne se manifestent que dans les insuffisances
primitivement ovariennes.
– Troubles psychiques : modification de l’humeur, asthénie, troubles de la
mémoire
b) à moyen terme :
– manifestations génitales : sécheresse vaginale avec dyspareunie
– troubles urinaires
– atteinte cutanée : perte de l’élasticité de la peau, hyperandrogénie
c) à long terme :
– ostéoporose
– augmentation du risque cardio vasculaire

III. SIGNES BIOLOGIQUES

A. Confirmation du diagnostic :
1. indirecte : test aux progestatifs négatif
2. directe : dosage du 17 B oestradiol diminué
B. Localisation du niveau lésionnel
• Dosage de FSH et LH pour s’orienter vers le niveau de l’atteinte
• Test GnRH indiqué si gonadotrophines normales.
C. Explorations à visée étiologique
• Sont orientées par les données de l’enquête.
D. Etude du retentissement de l’hypooestrogénie
• Examen gynéco
• Ostéodensitométrie
• bilan métabolique (glycémique et lipidique+++)

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 IV. ETIOLOGIES
I. INSUFFISANCES GONADIQUES D’ORIGINE OVARIENNE : IG
HYPERGONADOTROPHIQUE
• La ménopause : Phénomène physiologique inéluctable survenant vers la
cinquantaine en moyenne ; du à un épuisement du capital folliculaire et à
l’apparition d’une résistance aux gonadotrophines.
• L’insuffisance ovarienne prématurée : Anciennement appelée ménopause
précoce : aménorrhée survenant avant 40 ans.
• Les agénésies ou dysgénésies gonadiques : Le syndrome de Turner +++. 1/500
à 1/2500 naissances F
Le diagnostic est évoqué devant un impubérisme associé à une petite taille et à un
syndrome malformatif d’importance variable (cou palmé, cubitus valgus…)
Il est appuyé par une chromatine de Barr négative et confirmé par le caryotype ; il s’agit
soit de 45X soit dans plus de la moitié des cas d’une mosaïque comportant une lignée
45X (ex : 45X/46XY)

II. INSUFFISANCES GONADIQUES D’ORIGINE HT-HP : IG

HYPOGONADOTROPHIQUES
Se caractérisent par des taux d’E2 bas, de FSH et LH normaux ou bas.
1. Les hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux:
- Le syndrome de Kallman De Morsier chez la femme
- L’hypogonadisme hypogonadotrope associé à une hypoplasie congénitale des
surrénales ou à une obésité par mutation du gène de la leptine ou de son récepteur
2. Les hypogonadismes hypogonadotropes acquis :

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ORGANIQUES :
• D’origine hypothalamique : craniopharyngiome, autres tumeurs, séquelles de
méningites ou d’arachnoïdite d’origine tuberculeuse, maladies infiltratives,
radiothérapie de la région HTH ou cérébrale, interruption traumatique de la tige
pituitaire
• D’origine hypophysaire : hyperprolactinémies, adénomes hypophysaires,
maladie de Sheehan, hypophysite auto-immune
FONCTIONNELS :
• Sont de loin les causes les plus fréquentes du déficit gonadotrope acquis chez la
femme : +++ connexions étroites entre le système nerveux et l’hypothalamus qui
se traduisent par une perturbation de l’activité pulsatile de la GnRH.
• L’anorexie mentale +++
• Les états de dénutrition sévère (maladie coeliaque)
• maladies graves (maladies générales, affections graves du SNC, cancers…)
• Les efforts physiques importants (sportifs de haut niveau) et le stress
• Les endocrinopathies : dysthyroïdies, hypercorticisme
• Les hypogonadismes iatrogènes : secondaires à l’utilisation de certaines
médications psychotropes ou stéroïdiennes
V. TRAITEMENT
A. Etiologique: tumeur hypophysaire...
B. Substitutif
• Fait appel aux oestro-progestatifs
• Le traitement substitutif par les gonadotrophines ou la GnRH est réservé aux
atteintes hypothalamiques ou hypophysaires et seulement en cas de désir de
fertilité.
C. PRINCIPES DU TRAITEMENT ŒSTRO-PROGESTATIF:
– œstrogène + progestatif au moins 12 jours par mois. (progestatif associé pour
contrebalancer le surcroît d’hyperplasie et cancers de l’endomètre).
– pris quotidiennement
• soit sous forme de comprimés (ESTROFEM 0,25 mg/j),
• application d’un gel cutané (OESTROGEL 1,5 mg/j, une réglette=1,5mg/jr),
• posologie adaptée en fonction de la tolérance clinique
-prescrit jusqu’à l’âge de 50 ans
-Contre indications : absolues : cancer du sein , hémorragie génitale, affection
hépatique, maladies thrombo-embolique
Relatives : hyperlipidémie, diabète, cholestase, insuffisance rénale.

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