2.

LES HYPERTHYROÏDIES (2h)

PRE REQUIS
- Anatomie de la thyroïde
- Physiologie de la thyroïde
- Sémiologie de l’hyperthyroïdie

OBJECTIFS SPECIFIQUES
- Différencier les mécanismes physiopathologiques des hyperthyroïdies.
- Etablir le diagnostic étiologique d’une hyperthyroïdie.
- Citer les principales complications d’une thyrotoxicose.
- Distinguer les avantages et les inconvénients du traitement médical, isotopique et
chirurgical d’une hyperthyroïdie.
- Démarrer un traitement médicamenteux pour une hyperthyroïdie.

I. INTRODUCTION. DEFINITION :
La thyrotoxicose représente l’ensemble des signes cliniques et biologiques secondaires à
une élévation de la concentration des hormones thyroïdiennes (HT) libres.
Elle a presque toujours une origine primitivement thyroïdienne (hyperthyroïdie). La
sécrétion de TSH est alors freinée par rétrocontrôle : le taux de TSH est en dessous de la
limite de détection du dosage (« TSH indosable »).
Dans les thyrotoxicoses franches le taux de T4 libre et de T3 libre est élevé.
Dans les thyrotoxicoses frustes (dites infra, sub -cliniques) la TSH est aussi freinée, mais
les taux de T4 libre et de T3 libre peuvent être encore dans les limites de la normale.

La thyrotoxicose peut être diagnostiquée devant des tableaux cliniques très polymorphes
en raison des effets pléiotropes des HT. La clinique donne souvent une orientation
étiologique que confirmeront des examens adaptés.

Exclues : thyrotoxicoses iatrogène et factice liées à la prise d’hormones thyroïdiennes.

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 II. Type de description : La maladie de Basedow
Maladie auto immune liée à une stimulation des cellules folliculaires par des anticorps anti
récepteurs de la TSH
C’est l’étiologie la plus fréquente des hyperthyroïdies. Prévalence générale : 19 chez F et
1,6 chez H.
Affection essentiellement féminine, elle provoque, chez une femme en période d’activité
génitale le tableau typique de thyrotoxicose.
Débute rarement avant l’adolescence et se rencontre classiquement entre 20 et 50 ans, bien
qu’elle puisse aussi se déclarer chez une personne âgée.

1. Manifestations cliniques de l’hyperthyroïdie : L’intensité des manifestations clinques

dépend du degré de la thyrotoxicose, de sa durée et du terrain. Ces signes peuvent être
retrouvés dans toutes les hyperthyroidies.
La clinique peut d’emblée montrer des éléments spécifiques
Par ordre de fréquence décroissant
1- Troubles cardiovasculaires : quasi constants ils doivent être distingués des complications
cardiaques (ou cardiothyréose)
 Tachycardie régulière, sinusale, exagérée lors des efforts et des émotions, persistant
au repos, avec palpitations et parfois dyspnée d'effort
 Augmentation de l'intensité des bruits du cœur ("éréthisme")
 Pouls vibrants, élévation de la PA systolique.
2. Troubles neuropsychiques
 Nervosité excessive, agitation psychomotrice, labilité de l'humeur
 Tremblement fin et régulier des extrémités (manœuvre "du serment")
 Fatigue générale
3. Thermophobie avec hypersudation, mains chaudes et moites
4. Amaigrissement : rapide et souvent important contrastant avec un appétit conservé ou
augmenté (polyphagie)
5. Polydipsie : conséquence de l'augmentation de la production de chaleur
6. Diminution de la force musculaire (signe "du tabouret")
7. Augmentation de la fréquence des selles : par accélération du transit avec parfois
véritable diarrhée motrice
8. Rétraction de la paupière supérieure découvrant l'iris avec asynergie occulo-palpébrale.
Très rare en dehors de la maladie de Basedow
9. rarement gynécomastie chez l'homme, et troubles des règles chez la femme, mais la
fertilité est conservée le plus souvent.

Des signes cliniques peuvent être spécifiques à la maladie de Basedow :

• Très fréquemment une ophtalmopathie : exophtalmie bilatérale et symétrique
permet de porter le diagnostic.

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 • Plus rarement : Une acropathie : épaississement des doigts et des orteils avec
hippocratisme digital et ostéoarthropathie.
• Exceptionnellement : un myxoedème prétibial (aspect peau d'orange, peau dure et
éventuellement brune) localisé à la face antérieure des jambes ;
• Il est à noter que certains symptômes comme la dépression et la fibrillation
auriculaire surviennent plus fréquemment chez les patients âgés que chez les
jeunes.

2. Examen clinique :
La palpation de la région cervicale antérieure trouve un goitre plus ou moins volumineux,
homogène et vasculaire (souffle+++).
En dehors des signes typiques d’hyperthyroïdie, il existe des signes extra thyroïdiens :
 En effet, l’examen met en évidence dans à peu près la moitié des cas des cas une
exophtalmie uni ou bilatérale. Facteurs de risque de l’orbitopathie basedowienne
(Tabac ; Irradiation de la thyroïde par iode 131, Hypothyroïdie iatrogène)
 Le myxœdème pré tibial est beaucoup plus rare.

3. Diagnostic paraclinique :
 Le bilan hormonal trouve une TSH basse, et une augmentation des taux des
hormones thyroïdiennes libres.
 Les anticorps anti récepteurs de la TSH (détectés dans 80 à 90% des cas de maladie
de basedow) sont généralement élevés. Ces anticorps sont des agonistes du
récepteur de la TSH : ils se lient au récepteur de la TSH et l’activent, entraînant une
stimulation de la captation iodée, de la synthèse hormonale (hyperthyroïdie), de
la prolifération cellulaire (goitre), et de la vascularisation (caractère vasculaire du
goitre vasculaire qui est parfois soufflant).
 La scintigraphie n’est pas nécessaire pour le diagnostic. Si elle est faite, elle
montre une fixation intense et diffuse.
 En complément des données cliniques et biologiques, l’échographie contribue à la
reconnaissance de l’étiologie. Dans la maladie de Basedow, le parenchyme est
globalement hypoéchogène et hétérogène avec des foyers hypervasculaires.

Le reste du bilan biologique:

- Anémie, (10 à 35 % des HT) :
Hypochrome, hyposidérémique, microcytaire
Mégaloblastique, type Biermer, associée à la maladie de Basedow
- Leuco neutropénie ne contre-indiquant pas les ATS
- Thrombopénie généralement de faible importance
- ASAT. ALAT : ↑
- Calcémie : ↑
- Glycémie : légèrement ↑

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4. Autres causes des thyrotoxicoses
Les 2 Diagnostics les plus fréquents
Interrogatoire : recherche d’une surcharge iodée, amiodarone, interféron
Nodule toxique
 Le nodule toxique également appelé adénome toxique est dû à une prolifération
monoclonale bénigne des cellules folliculaires responsable de l’apparition d’un
nodule et d’une hyperthyroïdie dont la croissance et la fonction échappent au
contrôle hypophysaire.
 Le nodule hyperfonctionnel représente 5 à 10 % des nodules. Il est plus fréquent
chez les sujets âgés et prédomine dans le sexe féminin (40 - 60 ans).
 L’examen clinique : le nodule réalise une thyrotoxicose pure, dominée par les
signes cardiaques, sans signes cliniques extra thyroïdiens.
 L’examen de l’aire cervicale trouve une hypertrophie localisée d’une partie d’un
lobe, parfois de tout un lobe ou de l’isthme de la thyroïde, à limites précises, non
hypervasculaire.
 Le bilan hormonal : confirme l’hyperthyroïdie et l’absence d’autoimmunité
antithyroïdienne.
 La scintigraphie thyroïdienne est la pierre angulaire pour signer le diagnostic.
Effectuée par un balayage à l’iode 123, elle révèle une fixation élective de l’isotope
au niveau du nodule palpé, alors que le reste du parenchyme thyroïdien ne fixe pas
l’iode : on dit qu’il est éteint.

GMHN toxique
 Le terme de GMN toxiques regroupe un spectre d’entités cliniques différentes allant
du simple nodule hyperfonctionnel à de multiples zones nodulaires hypo ou
hyperfonctionnelles au sein d’un goitre. C’est l’étiologie la plus fréquente des
thyrotoxicoses du sujet âgé (souvent de plus de 60ans), habitant dans des zones
carencées en iode.
 Examen clinique : Classiquement, la thyrotoxicose est le plus souvent modérée,
marquée par des signes cardio vasculaires, psychiques ou atypiques à type
d’altération de l’état général ou d’apathie. La palpation de l’aire cervicale trouve
un goitre de volume variable, hétérogène et nodulaire, souvent irrégulier et bosselé.
 Le risque est compressif :
 Veineux (circulation veineuse collatérale, érythrose du visage)
 Récurrentiel (modification de la voix faible et bitonale)
 Œsophagien (troubles de la déglutition des liquides avec fausses routes),
 Trachéal (dyspnée inspiratoire, cornage)
 Le bilan hormonal : quantifie le degré de l’hyperthyroïdie.

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  La scintigraphie thyroïdienne : le corps thyroïde est hypertrophié et fixe le traceur
de façon hétérogène (en « damier ») avec, en regard de zones nodulaires une
extinction du contraste scintigraphique du reste du parenchyme.
 Les aspects échographiques : L’échographie précise le volume du goitre, la
structure et l’échogénicité du parenchyme et du ou des nodules.

Causes rares (non chirurgicales) :

. Hyperthyroïdies à l’iode (amiodarone, …)
. Thyroïdite subaiguë De Quervain
. Hashitoxicose (par cytolyse des cellules thyroïdienne)
. Thyroïdite du post-partum
. Thyrotoxicose factice
Exceptionnel : Adénome thyréotrope.

5. Evolution et complications
 L’histoire naturelle de la maladie de basedow est imprévisible et varie en fonction
des individus. Certains peuvent présenter une seule poussée et guérir sous
traitement (50% des cas environ). D’autres restent en hyperthyroïdie et
nécessiteront alors un traitement radical.
 Le risque sur la fonction cardiaque de cette hyperthyroïdie est d’autant plus
important que le cœur présente une lésion pré existante.
 L’évolution de l’ophtalmopathie est aussi totalement indépendante de la
thyrotoxicose et peut même évoluer à son propre compte.
 Ostéoporose +++

III. LE TRAITEMENT
A. Moyens
1. Mesures thérapeutiques diminuant les effets des hormones thyroïdiennes
- Repos, réhydratations (en particulier personnes âgées)
- Sédatifs : benzodiazépines si nécessaires, mais jamais de prescription de plus d’un mois
(accoutumance)
- Bêtabloquants de préférence non cardiosélectifs, en particulier Propranolol
(Avlocardyl 20 à 40 mg 3 fois par jour), qui a l’intérêt d’inhiber la conversion T4 en
T3. Contre-indiqué en cas de poussée d’insuffisance cardiaque

2. Médicaments inhibant la production des hormones thyroïdiennes : Antithyroïdiens

de synthèse (ATS)
Carbimazole (néomercazole 5 mg ou Dimazol 10mg), disponible au Maroc.
Thyrozol : thiamazole 5 mg et 10mg : disponible au Maroc

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Benzyl thiouracile (Basdène 25mg),
et Propylthiouracile (PTU cp 50mg) : indiqué lors de 1er trimestre de la grossesse
Mode d’action : inhibent la thyroperoxydase, enzyme qui contrôle l’incorporation d’iode
sur les résidus tyrosine de la thyroglobuline, et leur couplage. Les ATS empêchent la
synthèse de nouvelles hormones mais n’inhibent pas la libération des hormones
préformées. Ils sont peu efficaces en cas de surcharge iodée. Le PTU a en plus une action
d’inhibition de la conversion T4 en T3.

Effets indésirables :
- rares mais graves :
agranulocytose 0,2 à 0,5% des cas, potentiellement mortelle. Définie par neutropénie <
500 éléments/l. Le risque d’agranulocytose impose l’arrêt immédiat des ATS en cas de
fièvre ou d’angine avec réalisation d’une NFS en urgence. L’intérêt d’une surveillance
systématique de la NFS est recommandé : 1/15 jours les deux premiers mois puis si signes
d’appel infectieux : fièvre, angine...
Hépatites, en général cholestatique.
- mineurs : prurit, rash cutané, syndrome polyarticulaire, perte du goût

3. Traitement isotopique iode 131

Administration par voie orale d’une dose d’iode 131, calculée après mesure de la captation
d’une petite dose (dose traceuse). Entraîne une destruction vésiculaire d’apparition retardée
(environ 3 mois). Léger risque de libération d’hormones thyroïdiennes avec thyrotoxicose
transitoire. Risque d’exacerbation d’une exophtalmie Basedowienne. Pas d’effets
cancérigènes. A long terme, risque élevé d’hypothyroïdie définitive.
Doit être précédé d’une restauration de l’euthyroïdie par ATS

4. Chirurgie
Lobo-isthmectomie (nodule toxique) ou thyroïdectomie totale (Basedow) après
restauration de l’euthyroïdie par ATS.
Risques : hématome compressif (devenu exceptionnel), de lésions des nerfs récurrents
(dysphonie, voire dyspnée si bilatérale) ou des parathyroïdes (hypoparathyroïdie) qui est
de 0 à 4% en de bonnes mains. Chirurgie très spécialisée qui ne doit être confiée qu’à des
spécialistes.

B. Indications selon les étiologies (seuls les principes sont à connaitre)

1. Maladie de Basedow :
Traitement non curatif….
Symptomatique tout d’abord, il repose sur le repos, les sédatifs et les béta bloqueurs
(Propranolol) poursuivis jusqu’à normalisation des taux des hormones thyroïdiennes

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(obtenu par le traitement étiologique). Une contraception efficace est nécessaire car une
grossesse en poussée d’hyperthyroïdie compliquerait la prise en charge.

Les anti-thyroïdiens de synthèse sont prescrit pendant 12 à 18mois.

Pas de consensus international sur le traitement. Il existe différents protocoles de
prescription selon les écoles.
1er protocole :
Prescription d’un traitement d’attaque de 30 à 40 mg/j pendant 4 à 8 semaines puis
diminuer les doses en gardant une dose bloquante de Néomercazole (qui après un mois de
traitement est seulement de 20mg par jour), et rajouter une dose substitutive de
Lévothyroxine (autour de 100ug par jour). Le suivi se fera sur la T4 libre, la TSH
pouvant rester basse (« bloquée ») pendant des mois et ce, même en cas d’hypothyroïdie
périphérique.

2ème protocole :
Démarrer le traitement d’attaque et contrôler les hormones thyroïdiennes après 4 à 6
semaines afin de diminuer les doses d’ATS (généralement on diminue de moitié).

Après 18mois de traitement, l’arrêt des ATS permet une guérison de 30 à 40% des
patients, mais une surveillance clinique et hormonale doit être proposée aux patients.

Surveillance du traitement

Après l’arrêt du traitement de 18 mois environ 50% des patients vont récidiver dans les
deux ans. Un traitement radical est alors proposé au patient après restauration de
l’euthyroïdie par les ATS.
Deux options : iode 131 ou chirurgie. Le choix du type de traitement radical se base
essentiellement du volume du goitre, le choix du patient et sur les possibilités locales. Un
goitre volumineux impose un traitement chirurgical (thyroïdectomie totale) alors qu’un

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goitre modéré est volontiers traité par iode radio actif. Une hormonothérapie substitutive à
vie sera démarrée juste après la chirurgie et il faudra surveiller à long terme par un dosage
de TSH la fonction thyroïdienne des patients traités par iode radio actif afin de dépister une
hypothyroïdie post irathérapie.

En cas de grossesse sur maladie de Basedow, le principe du traitement repose sur

l’utilisation des ATS seul (Le Carbimazole pourrait être responsable de malformations qui
restent très rares, le PTU est préféré le premier trimestre puis le Carbimazole les 2° et 3°
trimestres).
2. Nodule toxique
Normalisation des hormones thyroïdiennes par ATS puis chirurgie : Lobo-isthmectomie.
Mais l’iode 131 est possible, et représente une bonne indication chez le sujet à risque
opératoire élevé.

3. Goître multinodulaire toxique

Normalisation des hormones thyroïdiennes par ATS puis traitement radical :
thyroïdectomie totale, ou Iode 131

IV. CONCLUSION
Le diagnostic positif de l’hyperthyroïdie repose avant tout sur la diminution de la TSH.
Le diagnostic étiologique est primordial car la prise en charge thérapeutique qui en découle
peut être très différente.
La maladie de Basedow est une pathologie fréquente, avec des présentations cliniques
variables, nécessitant comme pour toutes les causes de thyrotoxicose un avis spécialisé.

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