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Fiche de Renseignements

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FICHE DE C2/02.

FR/V05
RENSEIGNEMENTS
ETAT CIVIL & INFORMATIONS GENERALES
Nom : Prénom :
Profession :
Adresse :

Né(e) le : à:
N° S/S Nationalité :
Téléphone : Portable :
E-mail : Groupe sanguin :
Situation de famille :  Célibataire  Marié(e)  Divorcé(e)
 Autre situation
Nombre d’enfants à charge :

Nom Prénom Date de naissance


Conjoint(e)
Enfant(s) à charge(s)

PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE


Nom : Tél :
Nom : Tél :

EXPORT

Nom du père : Né le à
Nom de jeune fille
de la mère : Née le à

FORMATIONS & HABILITATIONS


Autres :
Tvx en
GIES I GIES II
ATEX Utilisat° Récept° haut /
N1 N II SST H0-B0
0 échaf. échaf. Port du
RC1 RC II
harnais
Validité Obtent°
FICHE DE C2/[Link]/V05
RENSEIGNEMENTS

Pièces à fournir

 Carte d’identité nationale ou Carte de résident

 Passeport

 Photos d’identité x 4 originaux

 Carte d’assuré(e) social(e) (carte vitale)

 Attestation de droits

 Carte d’assuré(e) social(e) de votre conjoint(e) dans le cadre de la


complémentaire santé entreprise famille

 Attestation de droits de votre conjoint(e) dans le cadre de la


complémentaire santé entreprise famille

 Justificatif de domicile (- de 3 mois)

 Permis de conduire

 Carte Grise véhicule

 Assurance véhicule

 Relevé d’Identité Bancaire

 Attestation de visite médicale

 Carnet de vaccination International

 Attestations habilitations

 Copie des diplômes

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