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Formulaire démarré le 16-04-2022
Formulaire fini le 16-04-2022
Nombre de questions : 28
Question 1)
- J’ai repris le travail/je me suis inscrit(e) comme demandeur(se) d’emploi. Complètement,
- J’ai repris le travail/je me suis inscrit(e) comme demandeur(se) d’emploi. Partiellement,
- Je n’ai pas encore repris le travail mais, très prochainement, je compte reprendre ou m’inscrire comme demandeur(se)
d’emploi. Complètement,
- Je n’ai pas encore repris le travail mais, très prochainement, je compte reprendre ou m’inscrire comme demandeur(se)
d’emploi. Partiellement,
- Aucun des deux
Votre réponse : Je n’ai pas encore repris le travail mais, très prochainement, je compte reprendre ou m’inscrire comme demandeur(se)
d’emploi. Complètement,
Question 2) le
Votre réponse : 04-03-2022
Question 3) Avez-vous déjà pris contact avec votre médecin du travail ?
- Oui
- Non
- C'est prévu
Pas de réponse
Question 4) Avez-vous encore des traitements (opération, médicaments, kinésithérapie, …)?
- Oui
- Non
Votre réponse : Oui
Question 5)
Traitements Quand ?
Antidoleur
Question 6) Avez-vous encore des examens à faire ou des rendez-vous ?
- Oui
- Non
Votre réponse : Oui
Question 7)
Chez qui (Nom) ? Quand ? Type d’examen/ spécialité
Vandaele 19-04-2022 Pensement digestif
Question 8) Mentionnez les métiers que vous avez exercés, les périodes (années) durant lesquelles vous occup(i)ez ces
métiers, les employeurs ainsi que les périodes de chômage.
De À Quelle était Chez quel Nombre Type de Dans quel Quel
votre employeur d’heures contrat ? pays ? Régime
activité ? ? par
semaine
Gendarme Gendarmeri 38 CDD Maroc
e royale
marocaine
2019 2021 Intérimaire Startpeople 38 Interim Belgique
2021 2021 Remplacent Comensia 19 CDI Bekgique
2021 2022 Opérateur Puratos 38 CDD Belgique
de
production
Question 9) Enseignement
- Enseignement primaire
- Enseignement secondaire général
- Enseignement secondaire technique - professionnel - artistique
- Enseignement supérieur ( bachelier 3 ans) - enseignement non universitaire
- Enseignement universitaire (3 ans bachelier académique et 1 ou plusieurs années de master)
- Autres
Votre réponse : Enseignement secondaire général
Question 10) Année de diplôme/certificat
Votre réponse : 2016
Question 11) Matière étudiée
Votre réponse : Sciences humaines
Question 12) Un numéro de téléphone où vous êtes joignable régulièrement :
Votre réponse : 0467658134
Question 13) une adresse mail où vous êtes joignable régulièrement :
Votre réponse :
[email protected]Question 14) Quel est votre état de santé d'un point de vue général ?
(0= Mauvais - 5= Excellent)
Votre réponse : 2
Question 15) Comment évalueriez-vous votre état de santé actuel général par rapport à votre état d'il y a deux mois ?
(0= Bien pire qu'il y a deux mois - 5= Bien meilleur qu'il y a deux mois)
Votre réponse : 1
Question 16) Pendant le travail, avez-vous beaucoup de mal à vous baisser régulièrement ?
(0= Jamais - 5= Toujours)
Votre réponse : 0
Question 17) Mon supérieur comprend ma situation.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 0
Question 18) Je me sens valorisé(e) par mes collègues.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 2
Question 19) Si je devais recommencer à travailler, je crains que mes douleurs ne s'aggravent.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 3
Question 20) Quel niveau d'inquiétude ressentez-vous par rapport à votre maladie ?
(0= Pas du tout inquiet(ète) - 5= Très inquiet(ète))
Votre réponse : 4
Question 21) Votre maladie a-t-elle une influence sur vos émotions (votre maladie vous angoisse, irrite, panique ou
déprime) ?
(0= Aucune influence - 5= Très grande influence)
Votre réponse : 5
Question 22) Je me fais du souci sur ce que mes collègues pensent de mon absence.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 1
Question 23) Quand je serai de retour, je devrai travailler dur ou faire plus d'heures pour rattraper mon retard.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 0
Question 24) Dans mon travail, je me donne à 200 %.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 5
Question 25) Je trouve que c'est très grave quand je fais une erreur.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 2
Question 26) Au cours de l'année passée, j'ai eu beaucoup de malchance.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 0
Question 27) Dans ma vie, il s'est passé beaucoup de choses désagréables, auxquelles je pense beaucoup.
(0= Pas d'accord - 5= Tout à fait d'accord)
Votre réponse : 5
Question 28) Pensez-vous que vous serez capable de reprendre votre travail normalement, sans éprouver de limitations à
cause de votre maladie, dans un délai de quatre semaines ?
(0= Pas du tout - 5= Tout à fait)
Votre réponse : 2
