TP10
BULLETIN D'INSCRIPTION
À retourner à :
INSTEP
58 rue du Château d'eau - 28300 MAINVILLIERS
☎[Link].99 - Fax [Link].96
Nom de la formation ..................................... .................................
DATES ..…………………… Du ..……………………… Au
INSCRIPTION PRISE PAR
□ .Mlle ( NOM Prénom )□ Mme .□M ...........................................................................................
…………………………………………………………………………………………… Association
……………………………………… Service ...………………………………………… Fonction
..……………………………………………………………………………………………… Adresse
.………………………………… Code postal ..………………………………………………Ville
.…………………………………… N'SIRET ……………………………………………… NAF
..…….…………………………… Téléphone ..………………………………………… Télécopie
STAGIARE
□ .Mlle ( NOM Prénom )□ Mme .□M .............................................................................................
…………………………………………………………………………………….. Date de naissance
..…….……………… : Téléphone (domicile)
..…….………………. : Téléphone (portable)
..…………………………………………………………………………………………… : Adresse
.……………………………… : Code postal ..………………………………………………Ville
.………………… : Date d'entrée à l'INSTEP ...………………………………………… Fonction
………………………………….…………… Objectifs poursuivis en venant suivre cette formation
..………………………………………………………………………………………………………
REGLEMENT EFFECTUE PAR
□ Le stagiaire ...……………………………………………………………………………...………
□.………………………………………………………………………………………… L'entreprise
□.………………………………………………………… Un organisme collecteur (nom et adresse)
Coût du stage Signature du stagiaire Cachet de l'entreprise
