COMPAGNIE MALGACHE D’ASSURANCE ET DE REASSURANCE
SOCIETE ANONYME AU CAPITAL DE 10.700.000.000N ARIARY ENTIEREMENT VERSES
SIEGE SOCIAL ANTANANARIVO - BP 3881
RCS ANTANANARIVO N° 2003 B 01269 - N°STAT : 65 111 11 1968 0 10003
ENTREPRISE REGIE PAR LA LOI N° 99-013 DU 02 AOUT 1999
NIF : 40 00048 810
E-mail:
[email protected] Site web: www.nyhavana.mg
PROPOSITION
ASSURANCE SEJOUR A L’ETRANGER
Police n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AGENCE :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .CODE :. . . . . . . . . . . . . . . .
APPORTEUR :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’effet :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .Echéance :. . . . . . . . . . . . . . . .
Durée :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Garantie “Transcorps” à concurrence de : . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays visité(s) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif du voyage :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SOUSCRIPTEUR
Nom et prénoms (ou Raison Sociale) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................
Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession ou Activité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SOUSCRIPTEUR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements complémentaires:
- Le Souscripteur ou les Assurés ont-ils été, au corus des 12 derniers mois, assurés contre la maladie? .......... ......
Les sont-ils encore actuellement?....................Si oui, auprès de quelle Agence? ............................................................
- Aux cours des deux dernières années, le Souscripteur ou les Assurés ont-ils faits l’objet d’une réalisation ou d’un
refus de renouvellement de contrats par suite de non-paiement de primes?................................................................
- Si oui, ont-ils régularisé leur sitiuation? .............................................................................................................................
- Le Souscripteur ou les Assurés ont-ils eu dans le passé un contrat d’Assurance Maladie résilié après sinistre?.....
- Si oui, auprès de quelle Agence? ..............................................et indiquer le n° du contrat ...........................................
- Si Police Groupe : catégorie des personnes à assurer : ....................................................................................................
