D O S S I E R

E D I T O R I A L Jusqu’à trois femmes sur dix

L’accouchement
Je crois que toute sage-femme a
dans son souvenir un accouchement
difficile après lequel elle s’est de-
mandée «mais comment cette femme
pourra-t-elle désirer un autre en- Qu’est-ce qu’un accouchement traumatique? Lisa George y a consacré son
fant?» Pour ma part, j’en ai vécu mémoire de fin d’études. Elle y recense le peu de littérature (en majorité
plusieurs et ceux-ci ont anglaise) consacrée à ce sujet et elle indique quelques pistes d’interventions
été, pour la plupart,
possibles aussi bien durant le post-partum que lors des grossesses suivantes.
des accouchements ins-
trumentés, des forceps.
« T R A U M A » signifie en grec «blessure». née, le sentiment d’avoir été violée et pri-
Comment oublier cette Dans le langage courant, «traumatisme» est vée de sa dignité; la perception d’un
douleur, ces cris et cet utilisé de manière assez large pour parler manque de compétences professionnelles
enfant que l’on extrait d’un événement difficile à vivre, ainsi que de et techniques du personnel; un manque de
avec force et dans le la réaction qui s’en suit. Par souci de clarté, soutien de la part du partenaire; la peur
sang d’une épisiotomie sans fin. je distingue l’événement traumatique de la pour la survie de l’enfant.
réaction post-traumatique. Il existe un certain tabou autour des expé-
Comment, après une telle «agres-
Selon l’American Psychiatric Association riences négatives liées à la maternité. C’est
sion», le corps et l’esprit peuvent- (1994), un événement est qualifié de «trau- peut-être une des raisons pour lesquelles
ils oublier? Avec qui la femme matique» si deux critères sont l’accouchement traumatisant est
va-t-elle pouvoir partager cela? présents: souvent passé sous silence. Il est
Certainement pas avec son conjoint 1. la personne a vécu ou a été surprenant de constater qu’envi-
témoin d’un événement «du- ron un tiers des femmes (25 à
qui est, la plupart du temps, aussi
rant lequel elle-même ou 33%) estiment que leur accou-
«secoué» qu’elle. Avec son gynéco- d’autres individus sont morts chement était traumatisant et
logue lors du contrôle post-partum? ou ont été grièvement blessés, présentent des symptômes d’un
Peut-être, mais les consultations se ou ont été menacés de mort ou traumatisme lié à l’accouche-
déroulent parfois si vite... de grave blessure, ou durant Lisa George, sage-femme ment (Creedy et al., 2000; Mur-
Souvent, le bonheur apporté par lequel l’intégrité physique de diplômée de l’école de Berne, phy et al., 2003). Il est donc
auteure du mémoire «Des
la personne ou celle d’autrui mamans moins heureuses. important de connaître les effets
l’enfant va suffire à mettre de côté,
ont été menacée»; L’accompagnement de la de tels accouchements sur les
durant quelque temps, ces doulou- 2. sa réaction à l’événement est femme suite à un accouche- femmes qui les ont vécus. Le père
ment traumatisant» (2004,
reux souvenirs. Mais le trauma- caractérisée par une peur in- 30 pages + annexes), tra- aussi peut avoir été traumatisé
tisme est là et ne demande qu’à tense, un sentiment d’impuis- vaille depuis novembre et, s’il ne l’a pas été, il a besoin de
2004 en salle d’accouche-
refaire surface, se manifestant à sance ou d’horreur. ment au Centre Hospitalier
patience pour endurer la souf-
Par «réaction post-traumatique», de Bienne. france de sa compagne. Il doit
nouveau lors de la grossesse sui-
j’entends toutes les manifestations être informé et soutenu.
vante. Alors, comment libérer ces psychologiques qui apparaissent suite à
femmes? Que leur offrir et quand? l’événement traumatique. Effets d’un accouchement
C’est les questions auxquelles Lisa
traumatique
George, sage-femme, a tenté de ré- Causes d’un accouchement
pondre au travers de son mémoire. • Echec et confiance en soi ébranlée: Sou-
traumatique vent, la femme traumatisée se souvient de
A l’heure où nous parlons du stress
• L’histoire personnelle de la femme: Un ac- son accouchement avec déception. Elle
post-traumatique et où, lors de couchement précédent déjà traumatique, ressent colère, douleur, tristesse et parfois
chaque drame, on ne manque pas un passé d’abus sexuel ou de viol, une psy- connaît une certaine amnésie. Elle a
de nous préciser que des «psycho- chopathologie préexistante, une tendance l’impression d’avoir échoué et sa confian-
logues sont arrivés sur place pour anxieuse, un manque de statut social, des ce en elle est ébranlée. Elle peut se sentir
attentes élevées par rapport à l’expérience trahie par son corps et même le détester.
la prise en charge les victimes»,
de la naissance. Si elle a eu le sentiment d’avoir été violée
qu’avons-nous à offrir, nous profes- • Le vécu subjectif de l’accouchement: Une lors de son accouchement, elle vit ensuite
sionnels de la santé, au sein même perception d’hostilité ou de manque sa sexualité très difficilement. Il peut arri-
de nos hôpitaux? La naissance d’un de respect venant des professionnels pré- ver que tout rapport avec le partenaire soit
enfant peut parfois être difficile, sents lors de l’accouchement; une com- impossible ou que même l’insertion d’un
voire traumatique, pour une femme, munication de pauvre qualité de la part tampon devienne impensable.
de ces professionnels; un sentiment • Lien difficile avec le partenaire: Il se peut
pour un couple. Il est temps de le
d’impuissance et de perte de contrôle sur qu’il ait lui-même vécu un traumatisme
reconnaître et de s’y intéresser. les événements, une impression de ne pas lors de l’accouchement, ou qu’il ait de la
avoir pu prendre part aux décisions; le peine avec sa compagne traumatisée. Sa
sentiment d’avoir été traitée comme réponse peut être de se plonger dans son
un objet ou un «morceau de viande», travail. Il arrive qu’il ait de la peine à
Christine Finger l’impression d’avoir été seule et abandon- supporter le fait que sa partenaire veuille

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traumatique et ses suites

Vécu

Quand le bonheur
Photo: Susanna Hufschmid
tant attendu
devient cauchemar
Un traumatisme lié à l’accouchement a un impact considérable sur le vécu de la grossesse
suivante ainsi que sur le choix du prochain mode d’accouchement. Il semble que ce soit le C’est une femme que la veilleuse a per-
motif majeur pour un choix de césarienne chez les femmes ayant déjà au moins un enfant. çue comme étant triste et renfermée
depuis son arrivée le soir précédent. Elle
parler et reparler de l’événement. Ce qui traumatique, l’évitement total est un méca- est là pour une césarienne. Elle en a fait
risque d’augmenter le sentiment d’isole- nisme de protection tout à fait normal. la demande, car elle a été traumatisée
ment de la femme. La relation de couple est Après environ deux semaines, l’hyperexci- par la naissance de son premier enfant.
affectée négativement. Parfois, le stress et tabilité diminue, mais les pensées tournent En consultant son dossier, je constate
les chamboulements mènent à la sépara- presque uniquement autour de l’événe- que l’accouchement précédent s’est
tion. ment. La femme peut sembler dépressive et déroulé de manière physiologique. Seule
• Relation mère-enfant affectée: La femme peureuse. Ses émotions sont changeantes. la période d’expulsion était plus longue
peut négliger cet enfant qui lui rappelle Elle dort mal et se réveille brutalement de que la norme. Cela éveille ma curiosité,
l’accouchement. Elle évite les interactions ses cauchemars. Progressivement, après mais il ne semble que ce n’est pas le
émotionnelles avec lui. Elle ressent de la environ quatre semaines, son intérêt pour la moment d’aborder le sujet avec la
colère ou de la haine envers cet enfant, vie quotidienne revient. L’événement prend femme. Je décide de ne pas me laisser
qu’elle perçoit comme étant la cause de encore beaucoup de place dans ses pensées. impressionner par son silence et son
son traumatisme. En même temps, elle Il est encore son sujet de conversation prin- regard vide et de l’accompagner de mon
peut se sentir coupable d’avoir ces cipal. Ses émotions ont toutefois perdu leur mieux dans ce moment difficile. Après la
pensées. L’allaitement peut être difficile, intensité envahissante. Après environ trois césarienne, le nouveau-né développe un
parfois il ne fonctionne pas. Ce qui est vécu mois, la femme a de plus en plus de forces problème respiratoire et doit être trans-
comme un deuxième échec. pour regarder le passé avec un œil nouveau féré au service de néonatologie. La mère
Dans les heures ou les jours qui suivent un et pour attendre les temps à venir de ne dit plus un mot et le père aussi semble
événement traumatique, les personnes manière positive. choqué. Avant que le couple ne quitte la
concernées sont souvent en état de choc. salle d’accouchement, je m’assieds un
Beaucoup sont en état d’éveil exagéré et Apparition de troubles psy- instant auprès d’eux. Ils n’ont pas de
manifestent, en même temps, une sorte de questions. Ils disent qu’ils sont encore
détachement émotionnel. D’autres sont chiques post-traumatiques sous le choc. Alors que je demande si les
désorientées et ne savent plus ce qui est Si la femme reste dans le comportement événements ne correspondent pas à
arrivé. Il se peut qu’elles présentent des d’évitement, l’intégration est impossible et leurs attentes, ils acquiescent et la fem-
symptômes tels que tremblements, pâleur, peut conduire à des troubles psychiques me se met à pleurer. J’ai le sentiment
accélération de la respiration. post-traumatiques qui prennent la forme qu’elle a vécu une naissance très difficile,
Ensuite, trois réactions se mettent en pla- d’un état de stress post-traumatique (en an- encore une fois.
ce: pensée intrusives, évitement et hyperex- glais «post-traumatic stress disorder» ou
citabilité. Si la femme alterne des phases in- PTSD) ou d’un état de stress aigu. Le début
trusives (où elle pense à son expérience et du PTSD peut suivre l’événement traumati- de la personnalité. En cas de stress aigu, les
en parle beaucoup) et des phases d’évite- sant après une phase de latence de quelques symptômes apparaissent peu de temps après
ment (où elle évite toute pensée, personne semaines, quelques mois, voire quelques an- l’événement traumatique et disparaissent
ou objet se rapportant à l’événement nées. D’où la difficulté d’entrer en contact rapidement dans les quatre semaines. La
déclencheur), cela signifie qu’elle est en avec ces femmes. Chez un petit nombre de personne présente en outre des symptômes
train d’intégrer son traumatisme. Durant personnes, ce trouble peut devenir chro- de dissociation tels qu’un sentiment de déta-
quelques jours qui suivent l’accouchement nique et conduire à une modification durable chement ou une absence de réactivité émo-
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 Expérie n c e a l é m a n i q u e tionnelle, une réaction de la conscience de contrôles de grossesse, expriment un désir
son environnement («être dans le brouil- de césarienne.
La peur ne s’en va lard»), une impression de dépersonnalisa-
tion ou une amnésie (incapable de se souve-
La plupart des femmes ne parlent pas spon-
tanément d’un accouchement qu’elles ont
pas tout à fait: nir d’un aspect important du traumatisme). vécu comme traumatisant. Elles se croient
«seules à avoir un problème», elles se sen-
elle s’apprivoise tent coupables et cachent leurs difficultés.
Caractéristiques communes
Dans le cadre de son mémoire, Lisa Elles peuvent même rejeter tout contact
George a rencontré Kathrin Antener, L’American Psychiatric Association1 dé- avec un professionnel de la santé. En outre,
une sage-femme indépendante qui crit les caractéristiques communes des états l’apparition tardive des symptômes PTSD
fait partie du réseau «Verarbeitung- PTSD ou stress aigu comme suit: symp- rend difficile leur détection. Les discussions
Geburt». Elle lui a raconté qu’elle tômes d’intrusion, comportements d’évite- dans le cadre des cours de remise en forme
propose plusieurs entretiens – selon ment, signes de suractivité neurovégétative. postnatale, des consultations d’allaitement,
les besoins – aux parents qui ont • Symptômes d’intrusion: La personne revit dans les cours de préparation à la naissan-
vécu un accouchement traumati- l’événement traumatique constamment ce suivante ou lors des suivis de grossesse
sant. sous forme d’images, de souvenirs enva- dès les premiers mois peuvent remédier à
Beaucoup de femmes s’inquiètent hissants, de cauchemars, d’épisodes de cela. Un service d’entretiens postnatals of-
lors de leur grossesse suivante flash-back récurrents. Elle souffre de ré- frirait un point de rencontre et de discussion
quand elles commencent à percevoir actions physiologiques (sueurs, palpita- supplémentaire. La sage-femme accom-
les mouvements du bébé. Elles tions) lorsqu’elle est exposée à un stimulus pagne la femme dans son environnement
disent qu’elles ne veulent pas accou- rappelant l’événement familial et social. Elle est donc bien placée
cher (ni par voie vaginale, ni par • Evitement et indifférence émotionnelle: La pour détecter des problèmes psycholo-
césarienne). C’est comme si elles personne évite de manière persistante les giques et relationnels qui peuvent se déve-
voulaient «sauter par-dessus» l’ac- stimuli éveillant la mémoire du traumatis- lopper après un accouchement. Par contre,
couchement (quel qu’il soit). Elles me (pensées, sentiments, conversations, elle n’est pas formée pour établir un dia-
sentent en somme qu’elles ont à activités, endroits, personnes). Elle est in- gnostic précis de stress post-traumatique. Si
choisir entre deux «mauvaises» capable de se rappeler un aspect impor- elle remarque que la femme est en grande
solutions. Le travail de la sage-fem- tant du traumatisme. Elle a un sentiment difficulté, elle peut lui suggérer de se faire
me consiste d’abord à écouter le de détachement par rapport à autrui et/ou suivre en psychothérapie.
récit de l’accouchement traumati- se sent incapable de ressentir des émo- Après l’accouchement, la sage-femme
sant. Elle essaie de découvrir les tions profondes. Elle a l’impression que peut détecter un ou plusieurs facteurs de
divergences entre les attentes de son avenir est «bouché»: elle ne peut risques à la lecture du dossier médical. En
la femme et le déroulement de l’ac- s’imaginer donnant naissance à d’autres questionnant discrètement la femme, elle
couchement. Elle questionne la enfants, faisant carrière ou menant une peut aussi repérer une divergence entre ses
femme sur ce qui s’est bien déroulé vie normale. attentes et le déroulement de son accouche-
pendant l’accouchement pour trou- • Activation neurovégétative: La femme ment. Elle peut ainsi se faire une idée du
ver les moyens de renforcer ses présente des troubles du sommeil, de vécu émotionnel de l’accouchement. Si, à
ressources et celles de son entourage. l’irritabilité, des difficultés à se concentrer, trois semaines de post-partum, la femme dit
Elle essaie de découvrir pourquoi de l’hypervigilance, des réactions de sur- qu’elle ne pense jamais à l’accouchement ou
l’accouchement s’est mal passé et saut exagérées et/ou de l’agitation motrice. qu’elle ne parvient pas à s’en souvenir, cela
de trouver des alternatives pour signifie qu’elle ne sort pas du comportement
l’accouchement suivant. Les femmes Conséquences lors de la d’évitement qui lui sert de protection.
peuvent dessiner ou peindre l’accou- Au lieu de se désoler du nombre toujours
chement auquel elles s’attendaient grossesse suivante croissant de césariennes «de convenance»,
et celui qu’elles ont vécu. • Perte du désir d’enfant et espacement des il me semble que l’on devrait plutôt s’inté-
Il est important que la femme se naissances: Une expérience d’accouche- resser aux raisons qui amènent les femmes
rende compte que la peur ne s’en ment négative entraîne une peur de l’ac- à faire de tels choix ainsi qu’à la manière
va pas définitivement. On peut couchement suivant. Il se peut même que dont nous pourrions les guider dans leurs
néanmoins apprendre à la recon- la femme demande un avortement (com- choix. Parmi les offres de soutien possibles,
naître et à la regarder en face. portement d’évitement). Les femmes les séances de debriefing sont proposées soit
Kathrin Antener propose de retour- ayant vécu leur accouchement comme très avant le départ de la maternité (intervention
ner sur les lieux de l’accouchement négatif attendent en moyenne 4,2 ans précoce), soit plus tard à la demande de la
traumatisant, d’y rencontrer une alors que les femmes l’ayant vécu comme femme (intervention tardive).
sage-femme et formuler ses peurs et positif attendent en moyenne 2,4 ans Pour ce genre d’intervention psycholo-
ses désirs pour le futur accouche- (Gottwall et Waldenström, 2002). gique brève, des connaissances spécifiques
ment. Elle précise que c’est un bon • Réactualisation des symptômes post-trau- en matière de traumatisme, de réactions au
signe si, au bout de quelques entre- matiques: A l’approche de la naissance, stress, de techniques de debriefing sont
tiens, la femme arrive à dire: «J’ai les cauchemars peuvent revenir, ce qui en- indispensables. Une sage-femme peut se
peur de cet accouchement, mais je traîne de l’insomnie. Elle peut éprouver de perfectionner dans ce domaine. Il est
suis quand même curieuse de voir la nervosité ainsi qu’une peur extrême de cependant important qu’elle délimite ses
comment cela va se passer cette l’accouchement et un grand sentiment compétences et collabore avec des psycho-
fois.» d’insécurité.
• Comportement d’évitement: Certaines re- 1
Pour en savoir plus sur le réseau mentionné: Cf. American Psychiatric Association, Mini DSM-IV.
[Link] fusent tout contact avec des professionnels Critères diagnostiques. Traduction française par J.-D.
de la santé, renoncent entièrement aux Guelfi et al., Paris, Masson, 1996.

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 Un accouchement traumatique
peut avoir des conséquences
graves dans la relation de la
femme à son enfant, son parte-
naire et son entourage. Il dimi-
nue le désir d’avoir d’autres en-
fants et augmente l’espacement
des naissances. Photo: Edwina Frankford

thérapeutes ou des psychiatres quand aucu- Prévention

ne amélioration n’apparaît ou quand elle
soupçonne un problème de grande enver-
gure (PTSD ou dépression postnatale).
Un entretien postnatal
Il se pourrait qu’une discussion ayant lieu
dans les jours qui suivent l’accouchement
systématique
soit trop précoce et accentue le traumatis- Une autre étudiante de l’école de Berne, L’accouchement:
me. L’état actuel de la recherche ne permet Linda Hartmann, a aussi consacré son • Comment vous sentiez-vous durant
pas encore de le confirmer. Par contre, les travail de diplôme à l’expérience trau- l’accouchement (physiquement et émo-
femmes trouvent très utile les entretiens qui matique de la naissance. Après avoir tionnellement)?
ont lieu au moment où elles se sentent passé en revue ce que l’on sait aujour- • Avez-vous alors connu des complica-
prêtes à «retravailler» leur expérience. d’hui à ce sujet, elle esquisse quelques tions (menaces d’accouchement pré-
La sage-femme ayant participé à propositions. maturé, douleurs insupportables,
l’accouchement n’est pas forcément la per- Elle explique que toutes les femmes rythme cardiaque fœtal suspect ou
sonne idéale pour offrir ce genre de servi- devraient avoir la possibilité de rencon- pathologique, épisiotomie, extraction
ce. Elle peut être elle-même traumatisée trer à nouveau la sage-femme dans les par forceps ou ventouse, césarienne
par cet accouchement en question. Par jours qui suivent l’accouchement pour secondaire ou en urgence)?
manque d’affinité ou par courtoisie, la fem- raconter cet événement marquant et • Comment avez-vous apprécié la prise
me n’a pas nécessairement envie de lui fai- poser toutes les questions possibles. Un en charge par la sage-femme et/ou le
re part de ses sentiments négatifs. Pour la repérage des éventuels indices de PTSD médecin?
discussion postnatale, il ne faut jamais rien y serait réalisé de manière systéma-
forcer: il suffit d’offrir chaleur et écoute si tique. Les suites de couche:
la femme désire parler, d’indiquer ses • Comment vous sentez-vous après
propres sentiments par rapport à l’accou- Pour cela, Linda Hartmann reprend l’accouchement?
chement, de s’excuser si nécessaire et de une grille de questions publiée en 2003 • Avez-vous des complications (pro-
donner aux femmes potentiellement trau- par A. von Dom de la Clinique universi- blèmes de cicatrisation, douleurs, diffi-
matisées l’adresse d’un service de debrie- taire de Bonn (Allemagne): cultés d’allaiter, insomnies, etc.)?
fing. c • Comment appréciez-vous la prise en
La grossesse: charge de la sage-femme et/ou du
Références bibliographiques: • Comment vous sentiez-vous durant la médecin?
• Creedy D. K., Shochet I. M., Horsfall J.: 2000. grossesse? • Comment allez-vous à présent? Quels
Childbirth and the development of acute trauma • Avez-vous alors connu des complica- sentiments restent en vous (sentiment
symptoms: incidence and contributing factors.
Birth 27(2): 104–111. tions (hyperémèse, contractions pré- d’insécurité, irritation, anxiété, état
• Murphy D. J., Pope C., Frost J., Liebling R. E.: coces, rupture prématurée des dépressif, craintes, panique, cauche-
2003. Women’s views on the impact of operative membranes, problèmes d’hyperten- mar, réminiscence, troubles du som-
delivery in the second stage of labour: Qualitative
interview. study. British Medical Journal 327: sion, etc.)? meil, terreurs, peur de perdre l’enfant)?
1132–1135. • Comment avez-vous apprécié la prise
• Gottwall K., Waldenström U.: 2002. Does a trau- Linda Hartmann, Das Trauma in der Geburts-
en charge par la sage-femme et/ou le hilfe. Diplomarbeit, Berne, 2004, 24 pages.
matic birth experience have an impact on future
reproduction? British Journal of Obstetrics and médecin? Traduction libre: Josianne Bodart Senn
Gynaecology 109(3): 254–260.

[Link]
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