Assuré n° : 20886823 - BADAOUI IMANE

N° Contrat : 1333127 ; 2033192

Date d'effet : 01/12/2022

Références : HUM20180000284S-A

20886823 - IMANE BADAOUI

BASE OBL - SANTE ISOLE SURCO FAC OPTION 3 -
Contrat socle collectif obligatoire SANTE OPTION 3 ISOLE
Contrat surcomplémentaire
collectif facultatif

Hospitalisation
Frais de séjour

300% BR moins RO moins le contrat

Frais de séjour 200% BR - RO
de base

Frais de séjour 200% BR - RO -

300% BR moins RO moins le contrat

Frais de séjour -
de base

Honoraires en conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 300% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 150% BR
moins RO moins contrat de base.
moins RO.
Honoraires en conventionné NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
300% BR moins RO moins contrat de
125% BR moins RO
base

OPTAM/OPTAM-CO : 150% BR
moins RO.
Honoraires en conventionné -
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
125% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 300% BR
moins RO moins contrat de base.
Honoraires en conventionné - NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
300% BR moins RO moins contrat de
base

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier 100% FR -

Forfait journalier médecine 100% FR -

Forfait journalier psychiatrie 100% FR -

Forfait Patient Urgence

Forfait Patient Urgence 100% FR -

Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR -

ZW_TDGSANTEIND

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Chambre particulière de nuit

Chambre particulière de nuit 30€ par jour (1) (2) 80€ par jour - contrat de base (36) (37)

1/15
(SUITE)

Chambre particulière de nuit 30€ par jour (1) (2) -

Chambre particulière de nuit - 80€ par jour - contrat de base (36) (37)

Chambre de nuit chirurgie 30€ par jour (1) 80€ par jour - contrat de base (36)

Chambre de nuit chirurgie 30€ par jour (1) -

Chambre de nuit chirurgie - 80€ par jour - contrat de base (36)

Chambre de nuit maternité 30€ par jour (1) 80€ par jour - contrat de base (36)

Chambre de nuit maternité 30€ par jour (1) -

Chambre de nuit maternité - 80€ par jour - contrat de base (36)

Chambre de nuit psychiatrie 30€ par jour (1) (3) 80€ par jour - contrat de base (36) (38)

Chambre de nuit psychiatrie 30€ par jour (1) (3) -

Chambre de nuit psychiatrie - 80€ par jour - contrat de base (36) (38)

Chambre particulière de jour

Chambre particulière de jour 30€ (1) (2) 80€ - CTB (36) (37)

Chambre particulière de jour 30€ (1) (2) -

Chambre particulière de jour - 80€ - CTB (36) (37)

Chambre de jour psychiatrie 30€ (1) (3) 80€ - CTB (36) (38)

Chambre de jour psychiatrie 30€ (1) (3) -

Chambre de jour psychiatrie - 80€ - CTB (36) (38)

Chambre de jour chirurgie 30€ (1) 80€ - CTB (36)

Chambre de jour chirurgie 30€ (1) -

Chambre de jour chirurgie - 80€ - CTB (36)

Frais d'accompagnant

20€ par jour (2) 30€ par jour - contrat de base (37)
Prise en charge des frais Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant d'accompagnement pour enfant - 16 d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et + âgé de 70 ans et +

20€ par jour (2)

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant d'accompagnement pour enfant - 16 -
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

30€ par jour - contrat de base (37)

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant - d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

20€ par jour (3) 30€ par jour - contrat de base (38)
Prise en charge des frais Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant psychiatrie d'accompagnement pour enfant - 16 d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et + âgé de 70 ans et +

20€ par jour (3)

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant psychiatrie d'accompagnement pour enfant - 16 -
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

30€ par jour - contrat de base (38)

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant psychiatrie - d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

2/15
(SUITE)

20€ par jour 30€ par jour - contrat de base

Prise en charge des frais Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant chirurgie d'accompagnement pour enfant - 16 d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et + âgé de 70 ans et +

20€ par jour

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant chirurgie d'accompagnement pour enfant - 16 -
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

30€ par jour - contrat de base

Prise en charge des frais
Frais d'accompagnant chirurgie - d'accompagnement pour enfant - 16
ans ou ascendant de l'assuré principal
âgé de 70 ans et +

Forfait naissance/adoption

Forfait de 440€ moins le

Forfait maternité simple Forfait de 300€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait maternité simple Forfait de 300€ -

Forfait de 440€ moins le

Forfait maternité simple - remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait de 440€ moins le

Forfait adoption simple Forfait de 300€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait adoption simple Forfait de 300€ -

Forfait de 440€ moins le

Forfait adoption simple - remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait de 880€ moins le

Forfait maternité multiple Forfait de 600€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait maternité multiple Forfait de 600€ -

Forfait de 880€ moins le

Forfait maternité multiple - remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait de 880€ moins le

Forfait adoption multiple Forfait de 600€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait adoption multiple Forfait de 600€ -

Forfait de 880€ moins le

Forfait adoption multiple - remboursement versé au titre du
contrat de base

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé 100% FR moins RO -

Prothèse zircone 100% Santé 100% FR moins RO -

Soins autres que 100% Santé

Soins dentaires remboursés SS

270% BR moins RO moins le contrat

Soins dentaires remboursés SS 220% BR - RO
de base

Soins dentaires remboursés SS 220% BR - RO -

270% BR moins RO moins le contrat

Soins dentaires remboursés SS -
de base

3/15
(SUITE)

Parodontologie et soins non remb. SS

100% FR moins le remboursement

Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie 100% FR (4)
versé au titre du contrat de base (39)

Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie 100% FR (4) -

100% FR moins le remboursement

Parodontologie et soins non remb. SS : Parodontologie -
versé au titre du contrat de base (39)

100% FR moins le remboursement

Parodontologie non remboursée SS 100% FR (4)
versé au titre du contrat de base (39)

Parodontologie non remboursée SS 100% FR (4) -

100% FR moins le remboursement

Parodontologie non remboursée SS -
versé au titre du contrat de base (39)

100% FR moins le remboursement

Autres prestations NR SS : Greffe osseuse 100% FR (4)
versé au titre du contrat de base (39)

Autres prestations NR SS : Greffe osseuse 100% FR (4) -

100% FR moins le remboursement

Autres prestations NR SS : Greffe osseuse -
versé au titre du contrat de base (39)

Prothèses autres que 100 % Santé

Prothèse dentaire panier modéré

550% BR moins RO moins le contrat

Prothèse dentaire panier modéré 225% BR - RO
de base

Prothèse dentaire panier modéré 225% BR - RO -

550% BR moins RO moins le contrat

Prothèse dentaire panier modéré -
de base

270% BR moins RO plus 120€ par

220% BR moins RO plus 80€ par
Inlay-onlay panier modéré quantité moins le remboursement versé
quantité
au titre du contrat de base

220% BR moins RO plus 80€ par

Inlay-onlay panier modéré -
quantité

270% BR moins RO plus 120€ par

Inlay-onlay panier modéré - quantité moins le remboursement versé
au titre du contrat de base

Prothèse dentaire panier libre

550% BR moins RO moins le contrat

Prothèse dentaire panier libre 225% BR - RO
de base

Prothèse dentaire panier libre 225% BR - RO -

550% BR moins RO moins le contrat

Prothèse dentaire panier libre -
de base

270% BR moins RO plus 120€ par

220% BR moins RO plus 80€ par
Inlay-onlay quantité moins le remboursement versé
quantité
au titre du contrat de base

220% BR moins RO plus 80€ par

Inlay-onlay -
quantité

270% BR moins RO plus 120€ par

Inlay-onlay - quantité moins le remboursement versé
au titre du contrat de base

Prothèse dentaire non remboursée SS

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge; Couronne ou

180€ par acte 430€ par acte - contrat de base
adjonction; Réparation prothèse fixe

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge; Couronne ou

180€ par acte -
adjonction; Réparation prothèse fixe

Prothèse dentaire non remboursée SS : Bridge; Couronne ou

- 430€ par acte - contrat de base
adjonction; Réparation prothèse fixe

Implantologie

4/15
(SUITE)

Implantologie remboursée SS

270% BR moins RO moins le contrat

Implantologie remboursée SS 220% BR - RO
de base

Implantologie remboursée SS 220% BR - RO -

270% BR moins RO moins le contrat

Implantologie remboursée SS -
de base

Implantologie non remboursée SS

Implant dentaire non remboursé SS 450€ par acte 850€ par acte - contrat de base

Implant dentaire non remboursé SS 450€ par acte -

Implant dentaire non remboursé SS - 850€ par acte - contrat de base

Orthodontie
Orthodontie remboursée SS

500% BR moins RO moins le contrat

Orthodontie remboursée SS 225% BR - RO
de base

Orthodontie remboursée SS 225% BR - RO -

500% BR moins RO moins le contrat

Orthodontie remboursée SS -
de base

Orthodontie non remboursée SS

240% BR reconstituée moins contrat

Orthodontie non remboursée SS 200% BR reconstituée.
de base.

Orthodontie non remboursée SS 200% BR reconstituée. -

240% BR reconstituée moins contrat

Orthodontie non remboursée SS -
de base.

Optique

Équipement 100 % Santé (classe A)

Equipement optique 100% Santé

Equipement optique 100% Santé 100% FR - RO (5) (6) - (40) (41)

Equipement optique 100% Santé 100% FR - RO (5) (6) -

Equipement optique 100% Santé - - (40) (41)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

100% FR - RO (8) (5) (7) - (43) (40) (42)
Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

100% FR - RO (9) (5) (7) - (44) (40) (42)
Verre complexe, Verre simple : Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre très

100% FR - RO (10) (5) (7) - (45) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (10) (5) (7)
simple : Aucun 089099CRZ). (45) (40) (42)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre

100% FR - RO (11) (5) (7) - (46) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre très

100% FR - RO (12) (5) (7) - (47) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (12) (5) (7)
complexe 089099CRZ). (47) (40) (42)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre très Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (13) (5) (7)
complexe 089099CRZ). (48) (40) (42)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

100% FR - RO (8) (5) (7) -
Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

100% FR - RO (9) (5) (7) -
Verre complexe, Verre simple : Aucun

5/15
(SUITE)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre très

100% FR - RO (10) (5) (7) -
complexe; Verre très complexe, Verre simple : Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre

100% FR - RO (11) (5) (7) -
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre très

100% FR - RO (12) (5) (7) -
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre très

100% FR - RO (13) (5) (7) -
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

- - (43) (40) (42)
Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

- - (44) (40) (42)
Verre complexe, Verre simple : Aucun

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre simple, Verre très

- - (45) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre

- - (46) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre complexe, Verre très

- - (47) (40) (42)
complexe

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
-
simple : Aucun 089099CRZ). (45) (40) (42)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
-
complexe 089099CRZ). (47) (40) (42)

Verre - de 16 ans 100% Santé : Verre très complexe, Verre très Pas de formule PC à évaluer (code
-
complexe 089099CRZ). (48) (40) (42)

Monture 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (14) (15) - (49) (50)

Monture 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (14) (15) -

Monture 16 ans et + 100% Santé - - (49) (50)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

100% FR - RO (17) (14) (16) - (52) (49) (51)
Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

100% FR - RO (18) (14) (16) - (53) (49) (51)
Verre complexe, Verre simple : Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre très

100% FR - RO (19) (14) (16) - (54) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (19) (14) (16)
simple : Aucun 089099CRZ). (54) (49) (51)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre

100% FR - RO (20) (14) (16) - (55) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre très

100% FR - RO (21) (14) (16) - (56) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (21) (14) (16)
complexe 089099CRZ). (56) (49) (51)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre très Pas de formule PC à évaluer (code
100% FR - RO (22) (14) (16)
complexe 089099CRZ). (57) (49) (51)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

100% FR - RO (17) (14) (16) -
Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

100% FR - RO (18) (14) (16) -
Verre complexe, Verre simple : Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre très

100% FR - RO (19) (14) (16) -
complexe; Verre très complexe, Verre simple : Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre

100% FR - RO (20) (14) (16) -
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre très

100% FR - RO (21) (14) (16) -
complexe

6/15
(SUITE)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre très

100% FR - RO (22) (14) (16) -
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre simple :

- - (52) (49) (51)
Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre complexe;

- - (53) (49) (51)
Verre complexe, Verre simple : Aucun

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre simple, Verre très

- - (54) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre

- - (55) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre complexe, Verre très

- - (56) (49) (51)
complexe

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
-
simple : Aucun 089099CRZ). (54) (49) (51)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre Pas de formule PC à évaluer (code
-
complexe 089099CRZ). (56) (49) (51)

Verre 16 ans et + 100% Santé : Verre très complexe, Verre très Pas de formule PC à évaluer (code
-
complexe 089099CRZ). (57) (49) (51)

Frais d’adaptation 100% Santé 100% FR moins RO -

Frais d’appairage 100% Santé 100% FR moins RO -

Supplément verres 100% Santé 100% FR moins RO -

Équipement autre que 100 % Santé (classe B)

Monture - 16 ans

Plafond - RO - contrat de base (40)

Monture - 16 ans Plafond - RO (5) (6)
(41)

Monture - 16 ans Plafond - RO (5) (6) -

Plafond - RO - contrat de base (40)

Monture - 16 ans -
(41)

Verre - 16 ans

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre simple
plafonds annuels - RO (8) (5) (7) de base (43) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre complexe
plafonds annuels - RO (9) (5) (7) de base (44) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (10) (5) (7) de base (45) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre complexe
plafonds annuels - RO (11) (5) (7) de base (46) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (12) (5) (7) de base (47) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre très complexe, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (13) (5) (7) de base (48) (40) (42)

100% BR - RO dans la limite de 30 € 120€ par acte - contrat de base dans la

Verre - 16 ans : Verre simple, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (8) (5) (7) - contrat de base (43) (40) (42)

100% BR - RO dans la limite de 130 € 250€ par acte - contrat de base dans la
Verre - 16 ans : Verre complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (9) (5) (7) - contrat de base (44) (40) (42)

100% BR - RO dans la limite de 205 € 325€ par acte - contrat de base dans la
Verre - 16 ans : Verre très complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (10) (5) (7) - contrat de base (45) (40) (42)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre simple, Verre simple -
plafonds annuels - RO (8) (5) (7)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre simple, Verre complexe -
plafonds annuels - RO (9) (5) (7)

7/15
(SUITE)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre simple, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (10) (5) (7)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre complexe -
plafonds annuels - RO (11) (5) (7)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (12) (5) (7)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre - 16 ans : Verre très complexe, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (13) (5) (7)

100% BR - RO dans la limite de 30 €

Verre - 16 ans : Verre simple, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (8) (5) (7)

100% BR - RO dans la limite de 130 €

Verre - 16 ans : Verre complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (9) (5) (7)

100% BR - RO dans la limite de 205 €

Verre - 16 ans : Verre très complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (10) (5) (7)

120€ par acte - contrat de base dans la

Verre - 16 ans : Verre simple, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (43) (40) (42)

250€ par acte - contrat de base dans la

Verre - 16 ans : Verre complexe, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (44) (40) (42)

325€ par acte - contrat de base dans la

Verre - 16 ans : Verre très complexe, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (45) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre simple -
de base (43) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre complexe -
de base (44) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre simple, Verre très complexe -
de base (45) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre complexe -
de base (46) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre complexe, Verre très complexe -
de base (47) (40) (42)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre - 16 ans : Verre très complexe, Verre très complexe -
de base (48) (40) (42)

Monture 16 ans et +

Plafond - RO - contrat de base (49)

Monture 16 ans et + Plafond - RO (14) (15)
(50)

Monture 16 ans et + Plafond - RO (14) (15) -

Plafond - RO - contrat de base (49)

Monture 16 ans et + -
(50)

Verre 16 ans et +

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre simple
plafonds annuels - RO (17) (14) (16) de base (52) (49) (51)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre complexe
plafonds annuels - RO (18) (14) (16) de base (53) (49) (51)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (19) (14) (16) de base (54) (49) (51)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre complexe
plafonds annuels - RO (20) (14) (16) de base (55) (49) (51)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (21) (14) (16) de base (56) (49) (51)

8/15
(SUITE)

100% BR - RO + la somme de 2 Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Verre très complexe
plafonds annuels - RO (22) (14) (16) de base (57) (49) (51)

100% BR - RO dans la limite de 30 € 120€ par acte - contrat de base dans la

Verre 16 ans et + : Verre simple, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (17) (14) (16) - contrat de base (52) (49) (51)

100% BR - RO dans la limite de 130 € 250€ par acte - contrat de base dans la
Verre 16 ans et + : Verre complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (18) (14) (16) - contrat de base (53) (49) (51)

100% BR - RO dans la limite de 205 € 325€ par acte - contrat de base dans la
Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 limite de la somme de 2 plafonds - RO
plafonds annuels - RO (19) (14) (16) - contrat de base (54) (49) (51)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre simple -
plafonds annuels - RO (17) (14) (16)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre complexe -
plafonds annuels - RO (18) (14) (16)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (19) (14) (16)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre complexe -
plafonds annuels - RO (20) (14) (16)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (21) (14) (16)

100% BR - RO + la somme de 2
Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Verre très complexe -
plafonds annuels - RO (22) (14) (16)

100% BR - RO dans la limite de 30 €

Verre 16 ans et + : Verre simple, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (17) (14) (16)

100% BR - RO dans la limite de 130 €

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (18) (14) (16)

100% BR - RO dans la limite de 205 €

Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Aucun par acte, limité à la somme de 2 -
plafonds annuels - RO (19) (14) (16)

120€ par acte - contrat de base dans la

Verre 16 ans et + : Verre simple, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (52) (49) (51)

250€ par acte - contrat de base dans la

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (53) (49) (51)

325€ par acte - contrat de base dans la

Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Aucun - limite de la somme de 2 plafonds - RO
- contrat de base (54) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre simple -
de base (52) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre complexe -
de base (53) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre simple, Verre très complexe -
de base (54) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre complexe -
de base (55) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre complexe, Verre très complexe -
de base (56) (49) (51)

Somme de 2 plafonds - RO - contrat

Verre 16 ans et + : Verre très complexe, Verre très complexe -
de base (57) (49) (51)

Lentilles prescrites remboursées SS

Remboursement dans la limite d'un 100% FR moins RO moins le

Lentilles prescrites remboursées SS plafond avec un minimum du TM, puis remboursement versé au titre du
de 100% BR moins RO (23) contrat de base (58)

9/15
(SUITE)

Remboursement dans la limite d'un

Lentilles prescrites remboursées SS plafond avec un minimum du TM, puis -
de 100% BR moins RO (23)

100% FR moins RO moins le

Lentilles prescrites remboursées SS - remboursement versé au titre du
contrat de base (58)

Lentilles prescrites non remboursées SS

100% FR moins le remboursement

Lentilles prescrites non remboursées SS 100% FR (24)
versé au titre du contrat de base (59)

Lentilles prescrites non remboursées SS 100% FR (24) -

100% FR moins le remboursement

Lentilles prescrites non remboursées SS -
versé au titre du contrat de base (59)

Chirurgie optique réfractive

Chirurgie optique réfractive 200€ par acte 450€ par acte - contrat de base

Chirurgie optique réfractive 200€ par acte -

Chirurgie optique réfractive - 450€ par acte - contrat de base

Équipement autre que 100 % Santé

Frais d'adaptation et Suppléments

Frais d’adaptation 100% BR - RO -

Supplément verres 100% BR - RO -

Aides auditives

Équipement 100 % Santé

Aide auditive 100% Santé

Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR moins RO (25) -

Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR moins RO (25) -

Aide auditive oreille droite 100% Santé 100% FR moins RO (26) -

Équipement autre que 100 % Santé

Aide auditive remboursé SS

100% TR - RO plus un plafond -

contrat de base avec un maximum de
Aide auditive oreille gauche 100% BR - RO + plafond (27) (25)
1700€ par acte - RO - contrat de base
(60) (61)

Aide auditive oreille gauche 100% BR - RO + plafond (27) (25) -

100% TR - RO plus un plafond -

contrat de base avec un maximum de
Aide auditive oreille gauche -
1700€ par acte - RO - contrat de base
(60) (61)

100% TR - RO plus un plafond -

contrat de base avec un maximum de
Aide auditive oreille droite 100% BR - RO + plafond (27) (26)
1700€ par acte - RO - contrat de base
(60) (62)

Aide auditive oreille droite 100% BR - RO + plafond (27) (26) -

100% TR - RO plus un plafond -

contrat de base avec un maximum de
Aide auditive oreille droite -
1700€ par acte - RO - contrat de base
(60) (62)

Accessoires et fournitures

100% du tarif de responsabilité - RO 100% TR - RO plus un plafond, le tout

Aide auditive - Accessoires
plus un plafond (28) - contrat de base (63)

100% du tarif de responsabilité - RO

Aide auditive - Accessoires -
plus un plafond (28)

10/15
(SUITE)

100% TR - RO plus un plafond, le tout

Aide auditive - Accessoires -
- contrat de base (63)

100% TR - RO plus un plafond, le tout

Aide auditive - Piles 100% RO - RO + un plafond. (28) (29)
- contrat de base (63) (64)

Aide auditive - Piles 100% RO - RO + un plafond. (28) (29) -

100% TR - RO plus un plafond, le tout

Aide auditive - Piles -
- contrat de base (63) (64)

Soins courants

Consultations, Visites
Généraliste conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO moins contrat de base.
moins RO.
Généraliste conventionné NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
180% BR moins RO
base

OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO.
Généraliste conventionné -
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
180% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
moins RO moins contrat de base.
Généraliste conventionné - NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
base

Spécialiste conventionné

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO moins contrat de base.
moins RO.
Spécialiste conventionné NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
180% BR moins RO
base

OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO.
Spécialiste conventionné -
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
180% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
moins RO moins contrat de base.
Spécialiste conventionné - NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
base

Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO moins contrat de base.
moins RO.
Actes techniques médicaux conventionnés NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
180% BR moins RO
base

OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO.
Actes techniques médicaux conventionnés -
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
180% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
moins RO moins contrat de base.
Actes techniques médicaux conventionnés - NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
base

Actes d'imagerie médicale conventionnés

11/15
(SUITE)

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO moins contrat de base.
moins RO.
Actes d'imagerie médicale conventionnés NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
180% BR moins RO
base

OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR
moins RO.
Actes d'imagerie médicale conventionnés -
NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
180% BR moins RO

OPTAM/OPTAM-CO : 270% BR
moins RO moins contrat de base.
Actes d'imagerie médicale conventionnés - NON OPTAM / NON OPTAM-CO :
270% BR moins RO moins contrat de
base

Médecine additionnelle et de prévention

Ostéodensitométrie non remboursée SS

100% FR moins le remboursement

Ostéodensitométrie non remboursée SS 100% FR (30)
versé au titre du contrat de base (65)

Ostéodensitométrie non remboursée SS 100% FR (30) -

100% FR moins le remboursement

Ostéodensitométrie non remboursée SS -
versé au titre du contrat de base (65)

Honoraires médicaux
Honoraires paramédicaux

260% BR moins RO moins le contrat

Honoraires paramédicaux 200% BR - RO
de base

Honoraires paramédicaux 200% BR - RO -

260% BR moins RO moins le contrat

Honoraires paramédicaux -
de base

Psychologue remboursé SS

100% BR - RO Limité à 1 séance(s)

Entretien d'évaluation -
par an

100% BR - RO Limité à 7 séance(s)

Séance d'accompagnement -
par an

Analyses et examens de laboratoire

260% BR moins RO moins le contrat

Analyses et examens de laboratoire 200% BR - RO
de base

Analyses et examens de laboratoire 200% BR - RO -

260% BR moins RO moins le contrat

Analyses et examens de laboratoire -
de base

Matériel médical

250% BR moins RO moins le contrat

Matériel médical 150% BR - RO
de base

Matériel médical 150% BR - RO -

250% BR moins RO moins le contrat

Matériel médical -
de base

Frais de transport sanitaires

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport sanitaires 200% BR - RO
de base

Frais de transport sanitaires 200% BR - RO -

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport sanitaires -
de base

Frais de transport hospitalisation

12/15
(SUITE)

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport hospi. médicale 200% BR - RO
de base

Frais de transport hospi. médicale 200% BR - RO -

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport hospi. médicale -
de base

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport hospi. chirurgicale 200% BR - RO
de base

Frais de transport hospi. chirurgicale 200% BR - RO -

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport hospi. chirurgicale -
de base

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport maison de conval. 200% BR - RO
de base

Frais de transport maison de conval. 200% BR - RO -

265% BR moins RO moins le contrat

Frais de transport maison de conval. -
de base

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR -

Cure thermale
Honoraires et traitement remboursés SS

100% FR moins RO moins le

100% du tarif de responsabilité - RO
Honoraires et traitement remboursés SS remboursement versé au titre du
plus un plafond (31)
contrat de base (66)

100% du tarif de responsabilité - RO

Honoraires et traitement remboursés SS -
plus un plafond (31)

100% FR moins RO moins le

Honoraires et traitement remboursés SS - remboursement versé au titre du
contrat de base (66)

Hébergement et Transport remboursés SS

100% FR moins RO moins le

100% du tarif de responsabilité - RO
Hébergement et Transport remboursés SS remboursement versé au titre du
plus un plafond (31)
contrat de base (66)

100% du tarif de responsabilité - RO

Hébergement et Transport remboursés SS -
plus un plafond (31)

100% FR moins RO moins le

Hébergement et Transport remboursés SS - remboursement versé au titre du
contrat de base (66)

Hébergement et Transport non remboursés

Hébergement et Transport non remboursés : Cure partiellement 100% FR moins le remboursement

100% FR (31)
acceptée versé au titre du contrat de base (66)

Hébergement et Transport non remboursés : Cure partiellement

100% FR (31) -
acceptée

Hébergement et Transport non remboursés : Cure partiellement 100% FR moins le remboursement

-
acceptée versé au titre du contrat de base (66)

Médicaments
Médicaments remboursés à 65%

Médicaments remboursés à 65% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 65% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 30%

Médicaments remboursés à 30% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 30% 100% BR - RO -

13/15
(SUITE)

Médicaments remboursés à 15%

Médicaments remboursés à 15% 100% BR - RO -

Médicaments remboursés à 15% 100% BR - RO -

Médicaments non remboursés SS

100% FR moins le remboursement

Contraceptifs non remboursés SS 100% FR (32)
versé au titre du contrat de base (67)

Contraceptifs non remboursés SS 100% FR (32) -

100% FR moins le remboursement

Contraceptifs non remboursés SS -
versé au titre du contrat de base (67)

100% FR moins le remboursement

Vaccins NR - Hors anti-grippe 100% FR (33)
versé au titre du contrat de base (68)

Vaccins NR - Hors anti-grippe 100% FR (33) -

100% FR moins le remboursement

Vaccins NR - Hors anti-grippe -
versé au titre du contrat de base (68)

100% FR moins le remboursement

Vaccins NR - Anti-grippe 100% FR (33)
versé au titre du contrat de base (68)

Vaccins NR - Anti-grippe 100% FR (33) -

100% FR moins le remboursement

Vaccins NR - Anti-grippe -
versé au titre du contrat de base (68)

Médecine additionnelle et de prévention

Médecine additionnelle

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Chiropracteur; Etiopathe; 100% FR moins le remboursement

100% FR (34)
Acupuncture; Pédicurie refusée; Podologue; Micro Kinésie versé au titre du contrat de base (69)

Médecine additionnelle : PSYCovid 60€ par acte (35) -

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Chiropracteur; Etiopathe;

100% FR (34) -
Acupuncture; Pédicurie refusée; Podologue; Micro Kinésie

Médecine additionnelle : Homéopathe; Psychothérapie;

Psychomotricien; Sophrologie; Diététique; Nutritionniste;
100% FR moins le remboursement
Ergothérapie; Méthode Mézières; Réflexologie; Ostéopathe; -
versé au titre du contrat de base (69)
Chiropracteur; Etiopathe; Acupuncture; Pédicurie refusée;
Podologue; Micro Kinésie

Médecine additionnelle : PSYCovid 60€ par acte (35) -

Médecine additionnelle : Homéopathe; Psychothérapie;

100% FR moins le remboursement
Psychomotricien; Sophrologie; Diététique; Nutritionniste; -
versé au titre du contrat de base (69)
Ergothérapie; Méthode Mézières; Réflexologie

Frais d'obsèques Cette allocation n’est pas versée pour les enfants âgés de moins de 12 ans, pour les majeurs
sous tutelles et pour les personnes placées en établissement psychiatrique, sauf mention contraire dans vos
dispositions contractuelles.
Frais d'obsèques

Forfait de 1300€ moins le

Frais d'obsèques Forfait de 800€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Frais d'obsèques Forfait de 800€ -

Forfait de 1300€ moins le

Frais d'obsèques - remboursement versé au titre du
contrat de base

Forfait de 1300€ moins le

Frais d’obsèques Forfait de 800€ remboursement versé au titre du
contrat de base

Frais d’obsèques Forfait de 800€ -

Forfait de 1300€ moins le

Frais d’obsèques - remboursement versé au titre du
contrat de base

14/15
(SUITE)
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Limité à 30 jours par an (2) Plafond commun - Limité à 365 jours
(3) Plafond commun - Limité à 180 jours (4) Plafond commun - Plafond : 600€ par an
(5) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 100€ (6) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 1 monture
(7) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 2 verres (8) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 60€
(9) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 160€ (10) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 235€
(11) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 260€ (12) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 335€
(13) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 410€ (14) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 100€
(15) Plafond commun - Plafond : 1 monture sur 2 ans à date d'achat (16) Plafond commun - Plafond : 2 verres sur 2 ans à date d'achat
(17) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 60€ (18) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 160€
(19) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 235€ (20) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 260€
(21) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 335€ (22) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 410€
(23) Plafond commun - Plafond : 240€ par an (24) Plafond commun - Plafond : 285€ par an
(25) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans (26) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans
(27) Plafond commun - Plafond : 300€ par an (28) Plafond commun - Plafond : 40€ par an
(29) Plafond commun - Limité à 20 paquets par an (30) Plafond commun - Plafond : 50€ par an
(31) Plafond commun - Plafond : 260€ par an (32) Plafond commun - Plafond : 50€ par an
(33) Plafond commun - Plafond : 10€ par an (34) Plafond commun - Plafond : 180€ par an
(35) Plafond commun - imité à 4 séance(s) par an (36) Plafond commun - Limité à 30 jours par an
(37) Plafond commun - Limité à 365 par acte (38) Plafond commun - Limité à 180 par acte
(39) Plafond commun - Plafond : 1030€ par an (40) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 150€
(41) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 1 monture (42) Plafond commun - Pfd sur 1an à date d'achat : 2 verres
(43) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 240€ (44) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 335€
(45) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 425€ (46) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 500€
(47) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 560€ (48) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 650€
(49) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 150€ (50) Plafond commun - Plafond : 1 monture sur 2 ans à date d'achat
(51) Plafond commun - Plafond : 2 verres sur 2 ans à date d'achat (52) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 240€
(53) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 335€ (54) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 425€
(55) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 500€ (56) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 560€
(57) Plafond commun - Plafond sur 2ans à date d'achat : 650€ (58) Plafond commun - Plafond : 410€ par an
(59) Plafond commun - Plafond : 410€ par an (60) Plafond commun - Plafond : 800€ par an
(61) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans (62) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans
(63) Plafond commun - Plafond : 60€ par an (64) Plafond commun - Limité à 20 paquets par an
(65) Plafond commun - Plafond : 87€ par an (66) Plafond commun - Plafond : 310€ par an
(67) Plafond commun - Plafond : 80€ par an (68) Plafond commun - Plafond : 18€ par an
(69) Plafond commun - Plafond : 230€ par an

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.

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