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EFFACER TOUT
Demande de prestations d’indemnisation des travailleurs
Si vous ne l’avez pas déjà fait, avisez votre superviseur de votre accident / blessure ou maladie.
Apprenez-en plus au
IMPORTANT: Sauvegardez le formulaire à votre ordinateur ou lecteur réseau AVANT de
sujet du commencer, sans quoi vous pourriez perdre des renseignements.
rétablissement à la Ce formulaire ne devrait être rempli qui si vous voulez présenter une demande de prestations à
suite d’une blessure
Travail sécuritaire NB. Vous N’AVEZ PAS besoin de le remplir si vous ne voulez pas présenter de
subie au travail à
réclamation. Les travailleurs ont un an (à partir de la date de l’accident / la blessure) pour présenter une
[Link].
demande de prestations (six mois dans le cas d’un décès).
Choix de langue de J’ai reçu des soins médicaux pour une blessure subie au travail ou une maladie professionnelle, et je
correspondance veux que Travail sécuritaire NB prenne une décision sur ma demande de prestations pour perte de
salaire ou d’aide médicale.
Français
Anglais
J’ai subi une blessure au travail ou je suis atteint d’une maladie professionnelle, mais je n’ai pas
reçu de soins médicaux. Je veux que ma demande figure au dossier pour qu’elle soit documentée.
Je comprends qu’une décision ne sera pas prise sur cette réclamation.
Votre santé et votre mieux-être sont une priorité. Cela signifie des soins médicaux et des prestations pour perte de
salaire rapides. Nous savons qu’il peut être difficile d’attendre. Pour aider à assurer qu’une décision soit prise sur votre
demande de prestations dès que possible, il est important de remplir toutes les sections EN ENTIER. Nous ne
pourrons pas donner suite à votre demande tant que nous n’aurons pas reçu TOUS les renseignements nécessaires.
1. Vos renseignements
Prénom Nom de famille Profession
Numéro et rue Numéro d’appartement
Ville / Village Code postal Province
Numéro de téléphone (cellulaire) Numéro de téléphone (domicile) Numéro de téléphone (travail / autre) Moment de la journée qui vous
convient pour un appel
Matin Après-midi
Adresse de courriel Date de naissance Sexe Numéro d’assurance-maladie Numéro d’assurance sociale
(aaaa-mm-jj)
M F
Employeur Adresse de l’employeur (rue ou case postale)
Ville / Village Personne-ressource chez l’employeur Numéro de téléphone de la personne-ressource chez
l’employeur
2. Blessure ou maladie
Qu’est-ce qui a causé votre blessure ou maladie?
Un incident précis a causé la blessure ou maladie (date : , heure : )
La blessure ou maladie est survenue sur une période (date à laquelle vous avez remarqué les symptômes pour la première fois :
)
Il s’agit d’une réapparition d’une blessure ou d’une maladie antérieure liée au travail (ancien numéro de
réclamation : )
Vous êtes-vous absenté du travail après le jour de l’accident en raison de cette blessure ou maladie? Non
Partie(s) du corps atteinte(s) Précisez le côté gauche ou droit, ou Adresse / Emplacement du lieu de travail où
les deux. l’accident / la blessure ou la maladie est survenu
Gauche Droit Les deux
Avez-vous reçu des soins médicaux? Si oui, indiquez le nom du fournisseur de soins de santé ou de l’hôpital / la clinique :
Oui Non
Date de la consultation (aaaa-mm-jj) :
Le 11 août 2021 Page 1 de 4
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Décrivez en détail l’accident, y compris ce qui pourrait avoir contribué à votre blessure ou maladie.
3. Tâches de travail
Votre employeur doit vous offrir des tâches modifiées qui sont utiles et productives, ou d’autres travaux convenables qui sont
sécuritaires et dans la mesure de vos aptitudes.
Votre employeur vous a-t-il offert un travail modifié Êtes-vous retourné au travail? Oui Non
(différentes tâches, heures réduites, etc.)?
Si oui, indiquez la date. (aaaa-mm-jj)
Oui Non Sans objet
Si oui, quand? (aaaa-mm-jj)
À temps plein À temps partiel / Toutes vos tâches
Tâches modifiées
4. Heures de travail, salaire et renseignements bancaires
Ne remplissez cette section que si vous vous êtes absenté du travail et demandez un remplacement de votre salaire en raison
de votre blessure ou maladie.
Des talons de chèques de paie pour les quatre semaines qui précèdent immédiatement votre arrêt de travail en raison
de votre blessure ou maladie doivent accompagner votre demande. Si vous ne savez pas comment les obtenir, veuillez le demander
à votre employeur.
Dernière date à Avez-vous été payé pour la pleine Êtes-vous retourné au travail de façon temporaire? Oui Non
laquelle vous avez journée? Oui Non Si oui, indiquez la (les) date(s). (aaaa-mm-jj)
travaillé (aaaa-mm-jj)
Si non, vous avez été payé
pour combien d’heures?
Fréquence de travail
Date d’entrée en service
(aaaa-mm-jj) Permanent à temps plein Permanent à temps partiel Saisonnier Occasionnel
Si vous êtes un travailleur saisonnier ou occasionnel, donnez la date du début de l’emploi :
et la date prévue de la fin de l’emploi :
Type de travail Travaillez-vous les mêmes jours chaque semaine? Oui Non
Propriétaire-exploitant Si oui, indiquez le nombre d’heures travaillées chaque jour de la semaine, par exemple, 7,5 heures.
Sous-traitant Lun. Mar. Mer. Jeu. Ven. Sam. Dim.
Travailleur à la pièce (payé en
fonction de la quantité produite /
des services rendus)
Si non, nombre moyen d’heures par jour :
Ne s’applique pas Si non, nombre moyen de jours par semaine :
Lorsque vous présentez votre déclaration d’impôt, déclarez-vous votre conjoint comme une personne à charge? Oui Non
Avez-vous reçu des prestations d’assurance-emploi ou en avez-vous fait la demande depuis votre arrêt de
travail en raison de cette blessure ou maladie ? Oui Non
Votre employeur vous a-t-il versé un remplacement de votre salaire (congé de maladie, vacances, etc.) depuis
Oui Non
la date de votre blessure ou maladie?
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Travail sécuritaire NB a besoin de vos renseignements bancaires pour effectuer le paiement du remplacement de votre
salaire, le remboursement de vos frais de déplacement, etc. Vous pouvez donner ces renseignements en joignant un
chèque annulé par le biais de cette demande ou en fournissant les renseignements suivants :
Numéro de succursale : Institution Numéro de compte :
financière :
(parfois appelé « numéro de transit ») (habituellement 7 chiffres, mais pourrait en compter plus selon la banque)
Les numéros bancaires dont vous avez besoin figurent au bas de vos chèques. Vous pouvez également les obtenir en visitant le site
Web de votre institution financière et en cliquant sur « Dépôt direct » ou « Prélèvements automatiques ». (Le nom des onglets
pourrait varier.) Remarque : Il n’est pas nécessaire d’indiquer vos renseignements bancaires si vous présentez ce formulaire à titre
de renseignement seulement (sans demande de soins médicaux ou de remplacement du salaire).
5. Déclaration et consentement
Je déclare que tous les renseignements que j’ai fournis sont, à ma connaissance, véridiques et exacts.
J’accepte d’aviser Travail sécuritaire NB immédiatement de tout revenu lié à mon emploi touché pendant que je reçois des
prestations d’indemnisation, peu importe la source, d’un retour au travail ou de tout autre changement de circonstances qui
pourraient avoir un effet sur cette demande de prestations.
J’autorise Travail sécuritaire NB à recueillir, à utiliser, à communiquer ou à divulguer des renseignements relatifs à cette demande
de prestations, y compris des renseignements médicaux et financiers, comme la loi le prévoit et conformément à la Loi sur la
protection des renseignements personnels et les documents électroniques, à la Loi sur le droit à l’information et la protection de la
vie privée et à la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé. Travail sécuritaire NB prend
la protection de votre vie privée au sérieux. Veuillez lire notre énoncé de confidentialité qui se trouve à la page Web Accès à
l’information et protection des renseignements personnels.
J’accepte que tout fournisseur de soins de santé pourrait transmettre des renseignements médicaux concernant ma demande de
prestations auprès de Travail sécuritaire NB, et qu’il pourrait fournir tout renseignement concernant ma capacité de retourner au
travail à Travail sécuritaire NB ou à mon employeur, et j’y consens.
Présentez-vous une demande de prestations de Travail sécuritaire NB dans un délai de un an à partir de la date de votre blessure
ou maladie? Oui Non
Vous devez signaler tout accident / toute blessure ou toute maladie à votre employeur dès que possible.
Avez-vous signalé votre blessure ou maladie à votre employeur? Oui Non
Si oui, indiquez la date. (aaaa-mm-jj)
Veuillez indiquer que vous avez donné les renseignements suivants à votre employeur :
Date et heure de l’accident Partie(s) du corps atteinte(s)
Cause de la blessure Lieu où l’accident est survenu
Les soins médicaux que vous avez reçus, s’il en est (donnez le nom du fournisseur de soins de santé / de l’hôpital / de la
clinique et la date de la consultation)
Nom Signature* (travailleur ou personne à charge) Date (aaaa-mm-jj)
*Votre employeur ne signe pas ce formulaire. Il doit plutôt présenter un Rapport de l’employeur sur la blessure ou la maladie.
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6. Confirmation et transmission
Avant de transmettre le formulaire, assurez-vous d’avoir :
rempli toutes les sections nécessaires en entier;
joint vos talons de chèques de paie (si vous présentez une demande de remplacement du salaire);
joint une copie d’un chèque annulé ou donné vos renseignements bancaires.
Pour transmettre votre demande par courriel, joignez le formulaire rempli à un courriel, indiquez « Demande de prestations » dans la
ligne de mention objet et adressez-le à application-demande@[Link].
Travail sécuritaire NB vous rappelle que le fait de transmettre des documents en vous servant d’un réseau de courriel non sécurisé
augmente les risques d’atteinte à la vie privée. Pour obtenir plus de renseignements, veuillez lire notre énoncé de confidentialité qui se
trouve à la page Web Accès à l’information et protection des renseignements personnels.
Vous pouvez aussi envoyer votre Demande de prestations d’indemnisation des travailleurs par la poste ou par télécopie.
Travail sécuritaire NB
1, rue Portland
Case postale 160
Saint John NB E2L 3X9
Télécopieur sans frais : 1 888 629-4722
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Directives
Vous avez subi une blessure au travail? Nous sommes là pour vous aider!
Personne n’aime être blessé. C’est cependant rassurant de savoir que si vous subissez une blessure, vous avez une équipe
fiable à votre service. Il faut commencer en signalant votre blessure à votre employeur. Si vous ne l’avez pas déjà fait, avisez
votre superviseur, votre gestionnaire ou une autre personne appropriée à votre lieu de travail de votre accident / blessure ou
de votre maladie aussitôt que possible.
Présentez ce formulaire lorsque vous faites une demande de prestations d’indemnisation de Travail sécuritaire NB comme des
prestations pour perte de salaire ou soins médicaux (physiothérapie, médicaments, etc.) à la suite d’une blessure subie au
travail ou d’une maladie professionnelle. Il faut envoyer le formulaire rempli à Travail sécuritaire NB dans un délai de un an à
partir de la date de l’accident / la blessure ou de la maladie.
VOTRE BLESSURE OU MALADIE EST-ELLE LIÉE À UNE PERTE D’AUDITION? Les réclamations pour perte d’audition liée
au travail exigent des renseignements additionnels qui aideront Travail sécuritaire NB à déterminer si la perte d’audition est
admissible à une protection en vertu de la Loi sur les accidents du travail du Nouveau-Brunswick. Si vous faites une demande de
prestations pour perte d’audition, veuillez plutôt remplir la Demande de prestations – Perte d’audition liée au travail. Exception : Si
votre perte d’audition découle d’un événement précis, comme une explosion, veuillez continuer de remplir le formulaire Demande
de prestations d’indemnisation des travailleurs.
Il est important de signaler sa blessure ou sa maladie aussitôt que possible pour assurer de recevoir l’aide nécessaire.
Votre santé et votre mieux-être sont une priorité. Cela signifie la prestation de soins médicaux et du remplacement du salaire
rapides. Nous savons qu’il peut être difficile d’attendre. Pour aider à assurer qu’une décision soit prise sur votre demande de
prestations dès que possible, il est important de remplir toutes les sections en entier.
IMPORTANT : Sauvegardez le formulaire à votre ordinateur ou lecteur réseau AVANT de commencer, sans quoi
vous pourriez perdre des renseignements. Si vous ouvrez le formulaire dans un navigateur, nous vous recommandons
d’utiliser Internet Explorer ou Edge.
Veuillez vous assurer d’avoir en main :
• Numéros d’assurance-maladie et d’assurance sociale
• Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource chez votre employeur
• Détails de l’accident / la blessure ou de la maladie, y compris la date et le lieu
• Nom du fournisseur de soins de santé et date de la consultation si vous avez reçu des soins médicaux
• Talons de chèques de paie (ou preuve du revenu semblable) pour les quatre semaines précédant votre arrêt de travail si vous
demandez le remplacement de votre salaire
• Chèque annulé ou renseignements bancaires (numéros de succursale, d’institution financière et de compte)
Nous ne pourrons pas donner suite à votre demande tant que nous n’aurons pas reçu TOUS les renseignements nécessaires.
Maintenez un lien
Le travail est bon. Il permet au travailleur d’avoir un lien social et lui donne un but à atteindre, qui contribuent à leur tour à
son mieux-être physique et mental. Des preuves démontrent que le travail aide aussi à accélérer le rétablissement. Pour vous
appuyer pendant votre rétablissement, votre employeur, des fournisseurs de soins de santé et d’autres personnes feront tous
les efforts possibles pour vous permettre de maintenir un lien avec votre lieu de travail.
• L’employeur doit garder le contact avec vous tout au long du processus de rétablissement pour vous permettre de
maintenir votre lien avec le lieu de travail; vous offrir des tâches utiles et productives ou d’autres travaux convenables
qui sont sécuritaires et dans la mesure de vos aptitudes; assurer que vos superviseurs et collègues vous soutiennent
pendant votre rétablissement; et collaborer avec toutes les parties associées à votre retour au travail. Ces obligations
s’appliquent à tous les employeurs de la province, peu importe la taille de l’entreprise, son industrie ou son profil des
risques.
• Le travailleur doit garder le contact avec son employeur et Travail sécuritaire NB tout au long du processus de
rétablissement; collaborer avec l’employeur pour trouver des travaux convenables qui sont sécuritaires et dans la
mesure de ses aptitudes; et collaborer avec Travail sécuritaire NB, y compris fournir les renseignements nécessaires.
• Le médecin offre des soins médicaux rapides; présente des rapports à Travail sécuritaire NB; aide à établir les
attentes; et facilite les efforts en vue d’un retour au travail à l’aide d’une communication efficace et d’une collaboration
avec toutes les parties associées au retour au travail.
• Travail sécuritaire NB administre les soins de santé et le remplacement du salaire; coordonne et surveille les soins de
santé et services de réadaptation nécessaires; aide à élaborer, à gérer et à surveiller le plan de retour au travail; et aide
à établir les attentes pour les travailleurs et les employeurs.
Pour en apprendre plus sur le processus de réclamation, les prestations offertes, et un retour au travail sain et sécuritaire,
veuillez visiter [Link]/travailleurs. Si vous avez des questions, veuillez nous appeler au numéro sans frais
1 800 999-9775 (lundi au vendredi, de 8 h 00 à 16 h 30).
