MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFlQUE CHU MUSTAPHA

UNIVERSITE DES SCIENCE DE LA SERVICE DE MEDECINE INTERNE
SANTÉ CHEF DE SERVICE
FACULTÉ DE MÉDECINE PROFESSEUR F. BOUALI
MODULE MALADIE DE SYSTÈME 6r:me ANNEE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2024-2025

TD MEDECINE INTERNE 6EME ANNEE MEDECINE

CAS CLINQUES BILAN INFLAMMATOIRE
DR BRADAI

PREMIER CAS CLINIQUE

Madame Z, 33 ans, est hospitalisée pour une polyarthrite inflammatoire touchant les doigts,
les poignets et les chevilles, accompagnée de poussées fébriles intermittentes traitées sans
succès en ville par des antibiotiques.
A l'interrogatoire, elle signale des épisodes de décoloration des doigts avec sensation de«
doigts morts » en hiver, et une intolérance au soleil.
La mère de Madame Z est traitée pour une maladie de Basedow.
L'examen clinique montre une pâleur et un subictère conjonctival, ainsi qu'une éruption
papulo-érythémateuse du cou et de la partie supérieure du tronc, des pétéchies et des lésions
de grattage sur les membres inférieurs.
Les articulations douloureuses sont chaudes et tuméfiées.
La tension artérielle est à 13/8 au repos; l'examen cardiopulmonaire est normal.
1. Quel sont les signes présents chez notre patiente ?
2. Quel diagnostic suspectez-vous ?
3. Quels éléments cliniques plaident en faveur d'un LES?
4. Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LES ?
5. Quels examens sont utiles pour rechercher des complications ?
Le bilan biologique de Mme Z montre
Hématies : 3,9, 1012/L Hémoglobine: 9 g/dL VGM: 87 fl Réticulocytes: 150 G/L
Leucocytes : 3,5. 109/L PNN: 55 % Lymphocytes : 40 % Monocytes : 5 %
Plaquettes : l 00.000/mm3
VS : 90 mm à .la J ère heure CRP > 5 mg
TCA 55 sec (N:35 sec)
 Créatininémie : 110 μmol/l
ASAT : 33 UI/l ALAT : 30 UI/l PAL : 368 UI/l
Bilirubine totale : 125 μmol/l (N : 5-17 μmol/l)
Bilirubine libre : 50 μmol/l (N : 3-12 μmol/l) Bilirubine conjuguée : 75 μmol/l (N < 5
μmol/l)
Haptoglobine : 0,1 g/l (N : 0,9 à 2,5 g/l) CH50, C3, C4 abaissés.
Anticorps antinucléaires : 1/1280e
Anticorps anti-ADN natif : IgG anti-ADN natif : 75 Unités (N < 20 Unités)
Ac anti-ADN sur Crithidia luciliae : 1/160 e
Anticorps anti-Ag nucléaires solubles : Ac anti-Sm : positifs
Ac anti-RNP : positifs
Ac anti-Ro/SSA : négatifs
Ac anti-La/SSB : négatifs
6. Interpréter les résultats du bilan biologique de Mme Z ?
7. Comment posez le diagnostic du LES ?

REPONSE :
1. Quel sont les signes présents chez notre patiente ?
Polyarthrite inflammatoire :
• Articulations douloureuses, chaudes et tuméfiées
• Petites articulations : doigts, les poignets
• Grosses articulations : chevilles
Signes généraux : fièvre, pâleur.
Signes d’hémolyse : sub-ictère conjonctival
Phénomène de Raynaud :
• Des épisodes de décoloration des doigts
• « Doigts morts » en hiver
Lésions cutanées :
• Éruption papulo-érythémateuse du cou et de la partie supérieure du tronc
• Des pétéchies et des lésions de grattage sur les membres inférieurs.
Photosensibilité : une intolérance au soleil

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 2. Quel diagnostic suspectez-vous?
Lupus érythémateux systémique
3. Quels éléments cliniques plaident en faveur d’un LES ?
- les antécédents familiaux d’auto-immunité
- la fièvre
- la polyarthrite
- le syndrome de Raynaud
- l’intolérance au soleil
4. Quels examens biologiques sont utiles pour poser le diagnostic de LES ?
- VS, CRP, électrophorèse des protides
- Bilan du complément : CH50, C3, C4
- Recherche d’anticorps anti-nucléaires (AAN) et s’ils sont positifs, recherche d’anticorps
anti-ADN natif et d’anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA).
5. Quels examens sont utiles pour rechercher des complications ?
- La première cible du lupus est le rein, élément essentiel dans l’évolution de la
maladie.
- D’où l’intérêt des examens suivants : créatininémie, ratio protéinurie/créatininurie
sur échantillon et/ou protéinurie des 24 heures, étude du sédiment urinaire (ECBU)
avec recherche d’hématurie, de leucocyturie et de cylindres urinaires, et biopsie
rénale si la protéinurie est > 0,5 à 1 g/jour (hors infection urinaire, à confirmer de
préférence sur 2 prélèvements) avec examen en microscopie optique et en
immunofluorescence.
- NFS à la recherche d’une anémie et/ou d’une thrombopénie et examens associés :
réticulocytes, bilan martial, test de Coombs direct et indirect, Ac anti-plaquettes, …
- Bilan de coagulation (TCA ++, car la maladie lupique s’accompagne fréquemment
d’anticoagulant lupique).
- Un syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini par l’association d’un épisode
thrombotique et la présence d’un Ac anormal : anticoagulant lupique (méthode de
coagulation), Ac anticardiolipine et/ou Ac anti-bêta2 GPI (les trois sont à
rechercher).
- Les examens d’imagerie sont orientés par le contexte clinique (thorax squelette,
système nerveux,…).

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 6. Interpréter les résultats du bilan biologique de Mme Z ?
➢ Syndrome inflammatoire :
* VS : 90 mm à la 1ère heure CRP < 5 mg/l
La dissociation entre CRP et VS est fréquente au cours du LES (et du syndrome de Sjögren) :
la CRP s’élève vite puis se normalise en situation de chronicité (en 1 semaine environ) ; elle
pourrait remonter en présence d’une infection bactérienne.
La VS est un bon examen de dépistage pour éliminer un syndrome inflammatoire, car elle a
une très bonne valeur prédictive négative.
* Autre situation de VS accélérée/CRP normale : dans ces pathologies, la CRP possèderait
une valeur informative importante pour le diagnostic d’un processus infectieux.
- fin de processus inflammatoire ou infectieux
- au cours de la grossesse
- myélome
- syndrome néphrotique
- maladie lupique
- syndrome de Gougerot-Sjögren primitif
➢ L’exploration du complément est importante :
CH50, C3 et C4 sont abaissés chez Mme Z, traduisant une consommation, et donc une
maladie active.
➢ Haptoglobine↓ LDH↑ Bilirubine libre↑ = hémolyse
➢ L’augmentation des PAL et de la bilirubine totale et conjuguée avec des
transaminases normales:
fait suspecter une pathologie hépatique possiblement auto-immune (par exemple, une
cirrhose biliaire primitive, souvent associée, qui pourrait conduire à recherche d’autres auto-
Ac, notamment les Ac anti-M2
➢ Bilan d’auto-immunité positif :
- Anticorps antinucléaires : 1/1280e positif dans le LES
- Anticorps anti-ADN positif (rechercher LES avec une atteinte rénale)
- Anticorps anti-Ag nucléaires solubles :
Ac anti-Sm : positifs spécifique du LES
Ac anti-RNP : positifs ( positif dans le LES, chercher d’autre connectivite)

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 7. Comment posez le diagnostic du LES ?
Critères de classification EULAR/ACR 2019
Ces critères ne peuvent être appliqués que si la recherche d’ANA est ≥ 1/80e sur cellules
HEp2 ou test équivalent
• Fièvre2 points
• Leucopénie3 points
• Thrombopénie4 points
• Hémolyse d'origine auto-immune4 points
• Délire2 points
• Psychose3 points
• Convulsion5 points
• Alopécie non cicatricielle2 points
• Erosion buccale2 points
• Lésions cutanées de lupus discoïde OU subaigu4 points
• Lésions cutanées de lupus aigu6 points
• Epanchement pleural ou péricardique5 points
• Péricardite aigue6 points
• Atteinte articulaire6 points
• Protéinurie > 0,5 g/24h4 points
• Glomérulonéphrite lupique de classe II ou V8 points
• Glomérulonéphrite lupique de classe III ou IV10 points
• Anticardiolipine ou anti-beta2GP1 ou anticoagulant circulant2 points
• C3 OU C4 bas3 points
• C3 ET C4 bas4 points
• Anti-ADNnatif ou anti-Sm6 points
La présence d'un total supérieur ou égal à 10 permet d'affirmer l'existence d'un lupus
systémique avec une sensibilité de 96% et une spécificité de 93%.
Notre patiente a 30 points.

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2EME CAS CLINIQUE :
Un homme de 19 ans somalien, consulte quelques jours après son arrivée pour une fièvre
évoluant depuis un mois.
Son état général est conservé ; il a des pics fébriles quotidiens à 40 °C.
L'examen clinique est normal.
La numération sanguine met en évidence une lymphopénie à 800/mm3, une neutropénie à
830/mm3, une thrombopénie à 89 000/mm3.
L’Hb est à 13 g/dl, la CRP à 34 mg/l (N < 5 mg/l), la ferritinémie à 9500 mg/l (N < 233 mg/l),
le fibrinogène est bas (1,54 g/l), les LDH à 3N.
Le bilan hépatique et l’ionogramme sanguin sont normaux ; les gammaglobulines sont à 16
g/l, polyclonales.
Le patient a un syndrome inflammatoire biologique.
Le bilan infectieux est négatif : Plasmodium, hémocultures, BK, ECBU, sérologies HIV,
HBV, HCV, EBV, HHV6, Parvovirus B19, VZV, HSV1&2, TPHA/VDRL, toxoplasmose,
Legionella, Bartonella, Rickettsia et Coxiella (recherche entre autres d’une pneumopathie
atypique car la radio montrait une légère opacité).
Le myélogramme montre une moelle de richesse diminuée avec une dysgranulopoïèse
d’aspect toxique.
Les recherches par PCR de HSV, VZV, Parvovirus B19, EBV, CMV et HHV6 sont négatives.
Les cultures médullaires sont négatives à 30 jours.
1. Que faire ?
Le TEP-scan est réalisé : il montre une anomalie de fixation de la rate.
2. Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?
Alors qu’une splénectomie est programmée, la sérologie Leishmania infantum revient positive
en IFI à 1/1600e (N < 1/100 e) et en Western Blot (2 bandes positives, P14 et P16). La PCR
Leishmania sp sera positive sur la moelle.
3. Quel serez votre prise en charge ?
4. Comment surveillez l’évolution ?
5. Quel est l’évolution après votre prescription ?

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REPONSE :
1. Que faire ?
Devant la persistance de la fièvre et après 2 mois d’évolution, un TEP-scan est réalisé (cet
examen a une bonne valeur d’orientation devant un syndrome inflammatoire chronique > 2
mois)
2. Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?
- Lymphome splénique
- Une infection limitée à la rate.
3. Quel serez votre prise en charge ?
Un traitement par amphotéricine B liposomale est entrepris (3 mg/kg/j pendant 5 jours, puis 2
doses à J14 et J21).
4. Comment surveillez l’évolution ?
Par un bilan inflammatoire
5. L’évolution après votre prescription :
- La CRP se normalise en 1 semaine.
- Le patient guérit en 15 jours.

3EME CAS CLINIQUE :

Vous recevez en consultation Mme N. 72 ans, pour des douleurs articulaires et musculaires
apparues progressivement au cours des 4 derniers mois, sans facteur déclenchant.
Ses principaux antécédents sont : une HTA bien contrôlée sous amlodipine et une
dyslipidémie traitée par pravastatine.
QUESTION :
1. Quel(s) élément(s) vous orienterai(ent) vers une douleur inflammatoire plutôt que
mécanique ?
Mme N. rapporte des douleurs d'horaires inflammatoires, bilatérales, des ceintures scapulaires
et pelviennes, un dérouillage matinal d'une heure et pas de caractère positionne à ses douleurs.
2. Au vu des différents éléments à votre disposition, quels sont vos deux principales
hypothèses diagnostiques ?
3. Au vu de vos hypothèses, quel(s) examen(s) prescrivez-vous à votre patient ?
Votre bilan revient et ne montre aucune anomalie hormis un syndrome inflammatoire, les
radiographies sont normales.
Votre examen clinique étant lui aussi complètement normal, vous concluez à une PPR sans
signes d'atteinte vasculaire.

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4. Quel sera votre attitude thérapeutique ?
Un an plus tard, votre patiente consulte aux urgences pour une perte totale de la vision de
l’œil gauche.
A l'examen, l’œil est blanc et indolore.
Au vu du contexte et par argument de fréquence, vous suspectez une pathologie en particulier.
5. Quelle est cette pathologie?
6. Devant la suspicion de NOIAA quelle est votre prise en charge ?
Vous avez hospitalisé la patiente avec initiation immédiate d'une corticothérapie et
introduction d'un traitement antiagrégant.
7. Vous examinez votre patiente, quel(s) signe(s) clinique(s) évocateur(s) de maladie de
Horton recherchez-vous ?
Vous retrouvez à l'examen clinique : une induration de l'artère temporale, un signe du peigne
ainsi qu'un anisotension.
8. Dans la foulée, quels examens prescrivez-vous afin de vous avancer sur l'hypothèse
d'une maladie de Horton?

REPONSE :
1. Quel(s) élément(s) vous orienterai(ent) vers une douleur inflammatoire plutôt que
mécanique ?
Douleur mécanique :
- Le jour
- Soir> matin
- Survenue à l’activité
- Soulagement par le repos
- Caractère positionnel
Douleur inflammatoire :
- 2éme partie de nuit
- Notion de réveil nocturne
- Matin au réveil > soir
- Notion de déroulage matinal prolongé
- Survenue au repos
- Amélioration à l’activité
- Non positionnel

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2. Au vu des différents éléments à votre disposition, quels sont vos deux principales
hypothèses diagnostiques ?
- Une polyarthrite rhumatoïde étiologie probable au vu de la clinique et de l'âge de la
patiente, d'autant plus que 40 % des PR du sujet âgé ont un début rhizomélique
- Une pseudo- polyarthrite rhizomélique douleurs inflammatoires des ceintures chez
un patient âgé
3. Au vu de vos hypothèses, quel(s) examen(s) prescrivez-vous à votre patient ?
- Facteur Rhumatoïde et anti-CCP: afin de nous orienter vers une pathologie
systémique. Attention cependant, ni leur présence ni leur absence ne permet
d'affirmer ou d'éliminer une PR
- VS et CRP: recherche d'un syndrome inflammatoire qui sera présent dans la PR
comme dans la PPR.
- Rx des ceintures: en fonction de leurs résultats, elles pourront nous apporter des
arguments pour diverses pathologies .
- Bilan hépatique: le bilan hépatique est perturbé dans 20 à 30 % des PPR : cholestase,
parfois cytolyse.
- Bandelette urinaire: il faut réaliser une BU et une créatinémie à la recherche d'une
atteinte rénale : Amylose AA dans un contexte d'inflammation chronique ou, plus
rarement, une glomérulonéphrite rhumatoïde.
- NFS: à la recherche d'une leuconeutropénie ou d’une lymphopénie qui nous orientera
vers un Lupus, un Gougerot ou encore une Sarcoïdose.
4. Quel sera votre attitude thérapeutique ?
Corticothérapie 0,3 mg/kg/j.
5. Quelle est cette pathologie?
La maladie de Horton
6. Devant la suspicion de NOIAA quelle est votre prise en charge ?
- Hospitalisation en urgence, afin de réaliser les perfusions et d'avoir une surveillance
rapprochée de notre patiente.
- Bolus de méthylprednisolone: en cas de manifestation oculaire de maladie de Horton il
faut initier en urgence une corticothérapie à la posologie de 1 mg/kg/j plus ou moins
des bolus IV de corticoïdes 1 à 3 j
- Aspirine faible dose. D'après la HAS : La prescription d'aspirine à faible dose est
recommandée dans les ACG avec atteinte ophtalmologique

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7. Vous examinez votre patiente, quel(s) signe(s) clinique(s) évocateur(s) de maladie de
Horton recherchez-vous ?
- Un signe du peigne hyperesthésie du cuir chevelu dans le cadre d'une atteinte de l'artère
temporale, signe très spécifique du Horton.
- Une induration de l'artère temporale
- Un souffle d'insuffisance aortique signe une atteinte de l'aorte, une aortite est présente
dans un cas sur trois de Horton.
- Une anisotension (différence de PAS 20 mmHg et/ou de PAD 10 mmHg entre les 2
bras) signe une sténose s'opposant au flux sanguin dans une artère humérale par exemple.
- Une toux sèche est due à l'atteinte des artères laryngées, elle est parfois la plainte
principale des patients.
8. Dans la foulée, quels examens prescrivez-vous afin de vous avancer sur l'hypothèse
d'une maladie de Horton?
- VS+ CRP: Syndrome inflammatoire présent dans plus de 90 % des cas : imposant le
dosage systématique d'une VS+ CRP et d'un fibrinogène.
- NFS: sera réalisée afin de dépister une hyperleucocytose à PNN, une anémie
inflammatoire ou encore une thrombocytose présentes dans le Horton.
- Le bilan hépatique est systématique. Il recherchera une cholestase anictérique (50 à 70
% des cas), une cytolyse et/ou un ictère infra clinique.
- Echodoppler de l'artère temporale visualiser des signes très évocateurs du diagnostic :
halo hypo-échogène ; perte de la compressibilité de l'artère ou signe de la compression
- Biopsie de l'artère temporale cependant, elle ne doit en aucun cas retarder la mise en
place des traitements corticoïdes. Elle peut être réalisée jusqu'à 14 jours après la mise en
place du traitement.

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