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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE N°14571*05

DEMANDE DE VISA POUR UN LONG SEJOUR
PHOTOGRAPHIE
ce formulaire est gratuit
D'IDENTITÉ

CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON

1. Nom(s)
Partie réservée à l'administration
OKITOSOMBA LONDJA

2. Nom(s) de famille antérieur(s)

Date d'introduction de la demande :

3. Prénom(s)
Albert
5. Lieu de naissance 7. Nationalité actuelle Numéro de la demande :
4. Date de naissance
(jour-mois-année) TSHUMBE Congolaise (RDC) FRA1IH20247008434
08/04/1958
6. Pays de naissance Agent(s) traitant la demande :
Nationalité à la naissance si différente
Congo (république démocratique)

8.Sexe 9. Etat Civil

X Masculin  Féminin  Célibataire  X Marié(e)  Séparé(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve)
 Autre (veuillez préciser)
Remarques
10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/
du tuteur légal

11. Numéro national d'identité, le cas échéant :

12. Type du document de voyage  Passeport diplomatique  Passeport de service
 Passeport officiel  Passeport spécial
X Passeport ordinaire
  Autre document de voyage (à préciser) :
....……..….….….….….…..…….…..….…..….………..
13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d'expiration 16. Délivré par
OP0936562 (jj/mm/aa) (jj/mm/aa) Congo (république
30/11/2021 29/11/2026 démocratique)
17. Adresse du domicile (n°, rue, ville, code postal, pays)
15, AV. KOKOLO COMMUNE DE NGALIEMA
KINSHASA
Congo (république démocratique)

18. Adresse électronique 19. Numéro(s) de téléphone

[email protected] +243 818 870 004
20. En cas de résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle, veuillez indiquer :
Numéro du titre de séjour Date de délivrance Date d'expiration DECISION DU POSTE

21. Activité professionnelle actuelle Date :

Profession juridique
22. Employeur (Nom, adresse, courriel, n° téléphone) - Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement
d'enseignement  ACCORD
CABINET OKITOSOMBA ET ASSOCIES
AVENUE TOMBALBAY COMMUNE DE LA GOMBE  REFUS
KINSHASA
Congo (république démocratique)
[email protected]
+243 818 870 004

23. Je sollicite un visa pour le motif suivant :

X Activité professionnelle
  Etudes  Stage/formation  Mariage  Raison médicale
 Etablissement familial  Etablissement privé/Visiteur  Visa de retour
 Prise de fonctions officielles  Autre (à préciser) : .………………….…………….……….……………..

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*FRA1IH20247008434*
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24. Nom, adresse, courriel et n° téléphone en France de l'employeur / de l'établissement d'accueil / du membre de famille invitant, ...etc.

25. Quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour ?

M. OKITOSOMBA ALBERT
33 RUE DU CHATEAU D EAU
45120 CHATELET SUR LOING
France

26. Date d'entrée prévue sur le territoire de la France, ou dans l'espace Schengen en cas de transit (jour-mois-année)
04/07/2025
27. Durée prévue du séjour sur le territoire de la France
 Entre 3 et 6 mois X Entre 6 mois et un an  Supérieure à un an
28. Si vous comptez effectuer ce séjour avec des membres de votre famille, veuillez indiquer :
Date de naissance
Lien de parenté Nom(s), prénom(s) (jj/mm/aa) Nationalité

29. Quels seront vos moyens d'existence en France ?

Hébergement prépayé

Serez-vous titulaire d'une bourse ?  OUI X NON


Si oui, indiquez le nom, l'adresse, le courriel, le téléphone de l'organisme et le montant de la bourse :

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30. Serez-vous pris(e) en charge par une ou plusieurs personne(s) en France ?  OUI X NON

Si oui, indiquez leur nom, nationalité, qualité, adresse, courriel et téléphone :

31. Des membres de votre famille résident-ils en France ? X OUI

  NON
Si oui, indiquez leur nom, nationalité, lien de parenté, adresse, courriel et téléphone :
OKITOSOMBA Antonia
Française
Enfant
20 RUE AUGUSTE GERVAIS
92130 ISSY LES MOULINEAUX
[email protected]
0033652272569

OKITOSOMBA Georgina
Française
Enfant
16 RUE DU HETRE ROUGE
78920 ECQUEVILLY
[email protected]
0033768229278

32. Avez-vous déjà résidé plus de trois mois consécutifs en France ?  OUI X NON

Si oui, précisez à quelle(s) date(s) et pour quel(s) motif(s) :

A quelle(s) adresse(s) ?

En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit : aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes
empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités
françaises compétentes et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation ou d'abrogation du visa, seront saisies et conservées dans la base française des données biométriques
VISABIO pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières, aux autorités
nationales compétentes en matière d'immigration et d'asile aux fins de la vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour réguliers sur le territoire de la France, aux fins de l'identification des personnes qui ne
remplissent pas ou plus ces conditions. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités françaises désignées et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions
terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi que dans la conduite des enquêtes s'y rapportant. L'autorité française est compétente pour le traitement des données [(...)]
En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de l'État français communication des informations me concernant qui sont
enregistrées dans la base VISABIO et de mon droit de demander que ces données soient rectifiées si elles sont erronées, ou éventuellement effacées seulement si elles ont été traitées de façon illicite. Ce droit d’accès et
de rectification éventuelle s’exerce auprès du chef de poste. La Commission nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 -peut éventuellement être
saisie si j'entends contester les conditions de protection des données à caractère personnel me concernant.
Je suis informé que tout dossier incomplet accroît le risque de refus de ma demande de visa par l'autorité consulaire et que celle-ci peut être amenée à conserver mon passeport pendant le délai de traitement de ma
demande
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été
délivré, et sera susceptible d'entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit français.
« Je suis informé(e) que le silence gardé par l’administration plus de deux mois après le dépôt de ma demande attesté par la remise d’une quittance vaut décision implicite de rejet . Cette décision pourra être contestée
auprès de la Commission des recours contre les décisions de refus de visa, BP 83.609, 44036 Nantes CEDEX 1, dans un délai de deux mois suivant la naissance de la décision implicite
Je m'engage à quitter le territoire français avant l'expiration du visa, si celui-ci m'a été délivré, et si je n'ai pas obtenu le droit de séjourner en France au delà de cette durée.
Je suis informé(e) que le livret d’informations « Venir vivre en France » est disponible à l’adresse www.immigration.interieur.gouv.fr et www.ofii.fr

Lieu et date Signature

(pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal)

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France-Visas
Le site officiel des visas pour la France

Récépissé d'enregistrement

Le 08/06/2025, vos informations ont bien été enregistrées par le système France-Visas.

Référence de la demande : FRA1IH20247008434

Nom : OKITOSOMBA LONDJA

Prénom(s) : Albert
*FRA1IH20247008434*
Date de naissance : 08/04/1958

PIECES JUSTIFICATIVES REQUISES POUR LE DEPOT DE VOTRE DEMANDE

Le jour de votre rendez-vous, merci de vous présenter muni des originaux et copie de l'ensemble des documents listés ci-après, traduits en

Français / Anglais ou Espagnol (si accepté par le centre des visas)*.

Si vous êtes étudiant et avez numérisé l'ensemble de vos pièces justificatives, merci d'apporter les originaux des documents listés ci-dessous

uniquement.

FORMULAIRES

Formulaire de demande daté et signé

Récépissé France-Visas

PRÉ-REQUIS

Photographie d'identité.

Si vous êtes titulaire d'un document de voyage officiel, présentation obligatoire d'une note verbale.

Un document de voyage, délivré depuis moins de 10 ans, comportant au minimum deux pages vierges, d'une durée de
validité supérieure d'au moins 3 mois à la date à laquelle vous avez prévu de quitter l'Espace Schengen ou, en cas de
long séjour, d'une durée de validité supérieure d'au moins trois mois à la date d'expiration du visa sollicité. Veillez à
transmettre (numériser) TOUTES LES PAGES de votre document de voyage comportant des visas, cachets d’entrée et
sortie ou toute autre inscription.

OBJET DU VOYAGE/SÉJOUR

Autorisation correspondant à l'exercice de votre profession. Si celle-ci est soumise à un Ordre : Autorisation de cet
Ordre professionnel. En cas de profession médicale/paramédicale : Justificatif d'inscription au Conseil de l'Ordre ou, le
cas échéant, autorisation d'exercer du Ministère de la Santé.

Si l'activité n'est pas soumise à une autorisation spécifique : Document signé précisant votre projet professionnel en
France et tout document justifiant de votre capacité professionnelle (diplômes, qualifications, expérience professionnelle,
etc.).
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RESSOURCES

Documents justifiant des capacités de l'activité à procurer un niveau de ressources suffisantes au moins équivalentes au
salaire minimum de croissance en France, correspondant à un temps plein.

En cas de poursuite d'activité déjà existante, tout justificatif de l'effectivité de l'activité sera à produire en plus.

TARIF APPLICABLE
Le jour de votre rendez-vous, vous devrez vous acquitter du montant des frais de dossier qui s’élèvent à : 99.00 €**, soit environ 113.00 Dollar

américain.

Quelle est la monnaie de paiement ? Quel moyen de paiement est accepté ? Nous vous invitons à consulter la rubrique tarifs après avoir

sélectionné la page de votre lieu de résidence. Vous y trouverez toutes les informations actualisées. Dans le cas où le dépôt de votre demande est

effectué auprès d’un prestataire de service, des frais de service seront perçus par celui-ci.

* Attention : l’absence d’un ou plusieurs de ces documents peut aboutir au refus du visa demandé. Le service des visas compétent se réserve le

droit de vous demander des documents et des informations complémentaires.

** Ce montant est donné à titre indicatif. Certains cas particuliers peuvent donner lieu à des tarifications spécifiques selon la réglementation en

vigueur.