7-106-A-16

Traitement chirurgical du cancer

du pancréas
T. Guilbaud, L. Barbier, M. Ouaissi, E. Salamé

Résumé : Le cancer du pancréas est essentiellement représenté par l’adénocarcinome canalaire. Son
pronostic est mauvais avec un ratio mortalité/incidence de 98 %. La clé du traitement curatif reste
l’obtention d’une résection radicale R0. Elle permet d’augmenter le taux de survie globale à 5 ans à
20 %, et de tendre vers une survie médiane de 20 à 22 mois. En revanche, seulement 20 % des tumeurs
sont potentiellement résécables au diagnostic. Bien qu’une prise en charge chirurgicale soit clairement
contre-indiquée en cas de métastases péritonéales ou hépatiques, 30 % des cancers pancréatiques sont
résécables borderlines et peuvent justifier d’une résection veineuse mésentéricoporte associée à la pan-
créatectomie. La définition d’un cancer résécable borderline, envahissant l’axe mésentéricoporte, et sa
prise en charge oncologique ont évolué au cours du temps, en termes d’approche chirurgicale et de traite-
ment périopératoire. La prise en charge actuelle du cancer du pancréas est multidisciplinaire, au décours
d’une évaluation globale et locorégionale précise de la maladie où l’examen morphologique de choix est
dominé par le scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines avec injection. Il permet de différencier
les cancers métastatiques ou restreints à la glande pancréatique, qui constituent une situation décision-
nelle simple, des cancers résécables borderlines, où la stratégie oncologique et l’approche chirurgicale
restent encore largement débattues. La duodénopancréatectomie (DPC) céphalique est l’intervention le
plus souvent réalisée ; elle combine la nécessité de limiter les indications abusives, en sélectionnant les
patients résécables et opérables, la prise en charge des difficultés potentielles liées à la localisation du
pancréas, et une morbidité postopératoire importante nécessitant un plateau technique expert.
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Mots-clés : Adénocarcinome pancréatique ; Résécables borderlines ; Duodénopancréatectomie ;

Résection veineuse ; Splénopancréatectomie ; Anastomose pancréaticojéjunale ;
Anastomose pancréaticogastrique

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Le cancer du pancréas est essentiellement représenté par
■ Bilan préopératoire et évaluation de la résécabilité 2 l’adénocarcinome canalaire du pancréas. En 2010, le cancer du
Diagnostic 2 pancréas représentait la quatrième cause de décès par cancer après
Bilan de résécabilité et stratégie chirurgicale 2 le cancer du poumon, le cancer colorectal et le cancer du sein. En
Deux points anatomiques importants à analyser avant la résection 2025, les perspectives actuelles le placent en troisième position
de la tête du pancréas 4 après le cancer du poumon [1] . La survie discordante entre des
■ Traitement chirurgical de la tumeur résécable d’emblée 4 malades ayant des tumeurs histologiques identiques en termes de
Prise en charge préopératoire 4 stade oncologique est expliquée par l’hétérogénéité génétique à la
Tumeur de la tête du pancréas 6 fois au sein même de la tumeur mais aussi au sein du stroma tumo-
Tumeur du pancréas gauche 9 ral conférant à deux cancers d’aspect macroscopique similaire une
agressivité et une chimiosensibilité différentes [2] . Les facteurs de
■ Traitement chirurgical de la tumeur résécable « borderline » 10 risque environnementaux sont dominés par le tabac, le surpoids
Définition de tumeur du pancréas résécable « borderline », et le diabète ; une susceptibilité génétique peut être en cause dans
évaluation de la résécabilité 10 5 à 10 % des cas [3] .
Duodénopancréatectomie céphalique et résection Le taux de survie globale à cinq ans reste autour de 3 à 5 %,
veineuse mésentéricoporte pour tumeur résécable « borderline » 11 expliquant que la mortalité soit proche de l’incidence [4] . Le
Duodénopancréatectomie céphalique et résections artérielles seul espoir de guérison réside dans l’exérèse chirurgicale, mais
pour tumeur résécable « borderline » 16 seulement 15 % des patients ont, au moment du diagnostic,
Pancréatectomie distale pour tumeur résécable « borderline » une maladie localisée considérée comme résécable [4] . Le rapport
du corps ou de la queue du pancréas 16 de l’Association française de chirurgie (AFC) présenté fin 2010
■ Cancers non résécables 17 montre néanmoins des progrès enregistrés depuis le précédent
■ Conclusion 17 rapport de 1991 : le taux de survie à cinq ans après résection chi-
rurgicale est passé de 11 % à environ 30 % [5] . Ces progrès semblent

EMC - Hépatologie 1
Volume 35 > n◦ 1 > janvier 2020
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liés à une meilleure sélection des patients, avec une baisse de la Elle est également indiquée en situation palliative ou devant une
mortalité opératoire (divisée par trois) et à l’utilisation de plus en tumeur résécable borderline car elle permet de réaliser des ponc-
plus large de la chimiothérapie adjuvante postopératoire [6] . tions cytologiques transduodénales sous contrôle visuel direct
Ainsi la pierre angulaire du traitement curatif de indispensable au diagnostic avant d’initié une chimiothérapie pal-
l’adénocarcinome pancréatique reste l’exérèse chirurgicale liative ou néo-adjuvante, respectivement.
avec des marges microscopiquement saines (R0) d’autant plus L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une alterna-
lorsque le statut ganglionnaire du patient est négatif (N0) [7, 8] . tive. Il s’agit plus particulièrement de toutes les situations où l’on
Ainsi s’il existe des situations cliniques simples où la chirurgie est est en présence d’une tumeur isodense sur les images du scan-
contre-indiquée (carcinose péritonéale, métastases hépatiques), ner, chaque fois que la tumeur est de volume réduit (≤ 2 cm) ou
dans 30 % des cas les lésions pancréatiques sont résécables border- lorsqu’une tumeur kystique dégénérée est suspectée. Les tumeurs
lines et peuvent justifier de la réalisation d’une exérèse veineuse apparaissent hypo-intenses par rapport au pancréas sain sur les
de l’axe mésentéricoporte au cours d’une duodénopancréatec- deux séquences en T1 avec ou sans injection de gadolinium.
tomie (DPC) ou plus rarement d’une splénopancréatectomie L’adénocarcinome du pancréas mal visualisé par les séquences en
gauche (SPG) pour obtenir une résection de type R0 [3, 9, 10] sans pondération T2 se présente sous l’aspect d’une zone hétérogène en
augmenter significativement la mortalité postopératoire. La prise hypersignal. La sensibilité et la spécificité de l’IRM dans le diag-
en charge d’un contact tumoral avec l’axe mésentéricoporte nostic de tumeur du pancréas sont respectivement de 90 % et
ou de son envahissement, ainsi que la définition d’une tumeur 80 % [14] . En revanche, l’IRM prend une place plus importante dans
résécable borderline, ont évolué au cours du temps, à la fois sur l’évaluation du parenchyme hépatique à la recherche de lésions
le plan de la technique chirurgicale et sur le plan de la stratégie secondaires (sensibilité plus importante que le scanner spiralé),
oncologique périopératoire [3, 10–12] . En cas d’atteinte artérielle et devrait être réalisée de principe si la disponibilité de l’examen
mésentérique supérieure, le problème est différent puisque dans des délais raisonnables le permet.
l’exérèse artérielle est associée à une mortalité postopératoire La place de la tomographie par émission de positons au fluo-
significativement plus élevée avec un bénéfice oncologique peu rodésoxyglucose (TEP-FDG) n’est pas validée. Le plus souvent, en
évident [13] . cas de tumeur solide résécable, dans un contexte évocateur, la
L’optimisation de la prise en charge chirurgicale du cancer du biopsie n’est pas indispensable et ne doit pas être répétée, si non
pancréas repose sur une évaluation préopératoire : de la résécabi- contributive, au risque de retarder la prise en charge chirurgicale.
lité, de la nécessité ou non de réaliser un traitement néo-adjuvant, Le diagnostic histologique sera obtenu par l’examen anatomo-
de la nécessité ou non d’une résection vasculaire, et sur une pathologique de la pièce d’exérèse. En revanche, une biopsie
meilleure connaissance de la prise en charge des complications contributive doit être impérativement obtenue si un traitement
postopératoires. chirurgical n’est pas envisagé d’emblée ou s’il existe un doute
sur un diagnostic différentiel (d’autres types histologiques comme
les carcinomes endocrines ou les lymphomes sont possibles). Le
 Bilan préopératoire et évaluation diagnostic de cancer est indispensable à l’initiation d’une chimio-
thérapie néo-adjuvante en cas de cancer résécable borderline, ou
de la résécabilité palliative en cas de cancer non résécable ou métastatique [6] .
Un bilan morphologique récent, de moins de 30 jours,
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines est comprenant un scanner spiralé et/ou une IRM pancréatique est
incontournable à la fois pour préciser le diagnostic, le bilan indispensable avant de prendre toute décision chirurgicale, car il
d’extension métastatique et l’appréciation de la résécabilité. La permet d’éviter une laparotomie inutile dans 10 % des cas [15] .
classification tumor-nodes-metastasis (TNM) sert de référence.

Diagnostic Bilan de résécabilité et stratégie chirurgicale

Comme pour le diagnostic positif, le scanner spiralé avec injec-
Dans les cancers de la tête du pancréas, un ictère accompagné
tion vasculaire artérioparenchymateuse et portale en coupes fines
d’une altération de l’état général et d’une grosse vésicule palpable
est l’examen de première intention pour apprécier la résécabi-
fait évoquer de manière quasi pathognomonique le diagnostic de
lité locorégionale. Les résultats sont excellents pour apprécier
cancer du pancréas ou de tumeur de la portion distale de la voie
l’atteinte artérielle, moins bons pour l’envahissement veineux
biliaire principale. L’échographie est utile en première intention
et médiocres pour l’extension ganglionnaire. En présence d’une
dans le bilan de tout ictère isolé. Elle permet d’observer des signes
tumeur clairement résécable sur les données du scanner spiralé,
indirects de compressions de la voie biliaire avec une dilatation
aucun autre examen (dont la laparoscopie) n’est recommandé à
de la voie biliaire extra- et intrahépatique.
titre systématique. En cas de doute sur l’extension ganglionnaire
Le scanner spiralé avec injection est l’examen de première
ou vasculaire, l’exploration chirurgicale avec biopsies extempora-
intention lorsqu’on suspecte un cancer du pancréas. C’est
nées reste le moyen le plus sûr pour apprécier la résécabilité.
l’examen de référence ; sa sensibilité est excellente (> 90 %) [3] .
La tumeur est hypodense sur les images tomodensitométriques
dans 80 à 95 % des cas. Les voies biliaires sont dilatées dans 86 % Situation simple
des cas lorsque le siège de la tumeur est céphalique. Une dilatation Tumeurs non résécables d’emblée
du canal pancréatique principal est trouvée dans 88 % des cas ; Selon le National Comprehensive Cancer Network, la présence
dans la plupart des cas, la dilatation du canal pancréatique princi- de métastases (Fig. 1A), mais également la présence d’un enva-
pal provoque une atrophie parenchymateuse (82 % des tumeurs hissement de l’axe veineux mésentéricoporte non reconstructible
obstructives). Ses limites sont un taux de faux positifs autour de (Fig. 1B, C) avec ou sans thrombus (Fig. 2A, B), ou d’un enva-
10 % (diagnostic différentiel avec un noyau de pancréatite chro- hissement artériel (hépatique [Fig. 3], mésentérique supérieur
nique calcifiante), et surtout la méconnaissance de 20 à 30 % des [Fig. 4A, B], tronc cœliaque, aorte) doivent faire considérer la
tumeurs de moins de 2 cm [3] . tumeur comme non résécable [11, 12] .
L’écho-endoscopie a été considérée par le passé comme
l’examen d’imagerie de référence pour le diagnostic et l’évaluation Tumeurs résécables d’emblée
de la résécabilité d’un cancer du pancréas. On sait aujourd’hui Elles sont sans équivoque, représentées par des tumeurs limi-
que le diagnostic de masse tumorale pancréatique se fait par tées à la glande pancréatique sans contact vasculaire (veineux ou
l’écho-endoscopie avec une efficacité superposable à celle de artériel) et sans métastase à distance [11, 12] (Fig. 5).
la tomodensitométrie. Elle est en revanche indispensable dans
toutes les situations où l’imagerie habituelle n’est pas contribu-
tive alors même que le bilan clinique est très évocateur d’une
Situation complexe
tumeur pancréatique. C’est en particulier vrai pour les lésions Une tumeur résécable borderline est une situation complexe
céphaliques du pancréas dont le volume est inférieur à 2 cm. car la définition est différente entre les pays mais aussi entre les

2 EMC - Hépatologie

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 Traitement chirurgical du cancer du pancréas  7-106-A-16

A B C
Figure 1. Tomodensitométrie (TDM) abdominale préopératoire mettant en évidence une tumeur non éligible à une chirurgie curative.
A. TDM abdominopelvienne, coupe axiale au temps portal montrant une petite tumeur de la queue du pancréas de 2 cm (résécable) (flèche blanche) mais
avec deux métastases hépatiques (segments V et VII) (têtes de flèches).
B. TDM abdominopelvienne, coupe frontale au temps portal montrant une thrombose complète de la veine porte avec un cavernome porte.
C. TDM abdominopelvienne, coupe frontale au temps portal montrant une tumeur de la tête du pancréas avec un envahissement circonférentiel de la veine
porte.

Figure 2. Tomodensitométrie (TDM) abdomi-

nopelvienne préopératoire mettant en évidence
une tumeur résécable borderline envahissant
l’axe mésentéricoporte.
A, B. TDM abdominopelvienne, coupes axiale
(A) et frontale (B) au temps portal, montrant une
tumeur avec un envahissement circonférentiel de
la veine porte associé à un thrombus tumoral.

A B

tion doit être considérée comme R1 lorsque les cellules tumorales

sont au contact de la section rétropéritonéale (marge à 0 mm) [16]
alors que d’autres considèrent, par extrapolation de la définition
de l’International of Union Against Cancer [17–19] qu’une marge de
1 mm est nécessaire pour considérer le patient comme R0. Cette
marge de 1 mm est pour certains considérée comme insuffisante :
Chang et al. [20] ont ainsi mis en évidence après analyse multiva-
riée chez 365 patients que l’obtention d’une clairance au niveau
de la section rétropéritonéale de plus de 1,5 mm était un facteur
indépendant de survie à long terme.
Il est également important de considérer le site anatomique
de la marge de résection rétropéritonéale. En effet, des travaux
récents ont mis en évidence que l’envahissement microscopique
de la marge rétropéritonéale au niveau de la marge artérielle
représentait un élément pronostique indépendant sur la survie
globale [8, 21] . L’objectif que l’on doit actuellement considérer
Figure 3. Tomodensitométrie abdominale préopératoire, en coupe est d’obtenir une clairance rétropéritonéale supérieure à 1 mm
axiale, au temps artériel, mettant en évidence une tumeur résécable bor- (Fig. 6), et de s’attacher à identifier, grâce aux encrages de diffé-
derline envahissant la branche droite de l’artère hépatique. rentes couleurs, la marge postérieure, artérielle et veineuse. Ces
critères d’analyses histologiques ont permis d’objectiver un taux
réel de résection R1 de 60 à plus de 80 % dans les études les plus
équipes chirurgicales. Elle s’est beaucoup modifiée avec la standar- récentes [8, 22] .
disation de l’examen histologique des pièces opératoires. L’impact La nécessité d’une exérèse vasculaire a souvent été source de
de la marge de résection rétropéritonéale sur la survie a claire- désaccord entre les chirurgiens, de par la confusion entre la
ment été démontré [7] . Cependant, contrairement au cancer du « résécabilité chirurgicale » représentant la difficulté chirurgicale
rectum pour lequel « le cut-off de la clairance latérale » a été éta- que peut engendrer une résection veineuse et la « résécabi-
bli à 1 mm, la clairance minimale postérieure à obtenir au niveau lité oncologique », c’est-à-dire le risque de réaliser une exérèse
de la marge rétropéritonéale est souvent débattue pour le cancer microscopiquement incomplète au niveau de la marge rétropéri-
du pancréas. La marge rétropéritonéale comprend la marge pos- tonéale [3, 10] .
térieure, la marge artérielle (au contact du bord droit de l’artère Actuellement en France, la définition de la résécabilité est plus
mésentérique supérieure) et la marge veineuse (au contact de l’axe large : une tumeur résécable borderline présentant un contact
mésentéricoporte) (Fig. 6). Il n’existe pas à ce jour de définition inférieur à 180◦ de la circonférence de l’axe mésentéricoporte
consensuelle de l’exérèse R1. Certains considèrent qu’une résec- (Fig. 7), sans contact avec l’artère mésentérique supérieure, et

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Figure 4. Tomodensitométrie (TDM) abdomi-

nale préopératoire mettant en évidence une
tumeur résécable borderline envahissant l’artère
mésentérique supérieure (AMS).
A. TDM abdominopelvienne, coupe axiale au
temps artériel montrant un engainement circon-
férentiel de l’AMS par un adénocarcinome du
pancréas.
B. Reconstruction vasculaire montrant un engai-
nement circonférentiel de l’AMS avec une
irrégularité latérale signifiant un probable enva-
hissement artériel par un adénocarcinome du
pancréas.
A B

Figure 5. Tomodensitométrie (TDM) abdomi-

nale préopératoire mettant en évidence une
tumeur localisée à la glande pancréatique.
A. TDM abdominopelvienne, coupe coronale au
temps portal montrant la double dilatation cana-
laire biliaire et pancréatique secondaire à une
petite tumeur pancréatique céphalique.
B. TDM abdominopelvienne, coupe axiale au
temps portal montrant une prothèse métallique
de la voie biliaire principale intrapancréatique
drainant une rétention biliaire secondaire à
une compression extrinsèque de la voie biliaire
A B principale par une petite tumeur pancréatique
céphalique.

En revanche, la tendance récente serait de proposer un traitement

néo-adjuvant systématique devant un contact de l’axe veineux,
quel que soit son degré. Ainsi l’importance et le siège précis de
l’envahissement veineux, son caractère réparable ou non doivent
être pris en compte pour déterminer le risque d’une résection
microscopiquement incomplète. La prise en charge de ces malades
est rapportée (cf. infra) (Tableau 1) (Fig. 7).

1
Deux points anatomiques importants
à analyser avant la résection de la tête
du pancréas
Ce sont la présence d’un ligament arqué médian et la présence
2 3 d’une artère hépatique droite.

 Traitement chirurgical
de la tumeur résécable d’emblée
Prise en charge préopératoire
Nous n’abordons que les points spécifiques de la chirurgie
Figure 6. Évaluation des marges de résections postérieures par encrage pancréatique, les prises en charge anesthésique et nutritionnelle
de la pièce opératoire. Avant d’être adressées pour examen anato- correspondent aux prises en charge préopératoires des cancers
mopathologique, les marges de résections postérieures de la pièce de digestifs. En cas de sténose duodénale, une sonde nasogastrique
duodénopancréatectomie céphalique sont encrées : 1. Marge veineuse de décompression est mise en place en préopératoire (pour amé-
mésentéricoporte ; 2. marge artérielle mésentérique supérieure ; 3. marge liorer le confort du patient et limiter le risque d’inhalation lors de
rétropéritonéale. l’induction anesthésique).

Drainage biliaire
pour laquelle une résection R0 est possible au prix d’une résec- Une étude multicentrique prospective randomisée démontre
tion veineuse simple, peut bénéficier d’une chirurgie première. que le risque de complications sévères (39 versus 74 %) et le taux
Une tumeur résécable borderline présentant un envahissement de de réadmission (12 versus 33 %) sont significativement accrus
180◦ ou plus de la circonférence de l’axe mésentéricoporte et/ou après drainage biliaire préopératoire, sans aucun bénéfice démon-
un contact avec l’artère mésentérique supérieure doit bénéficier tré sur l’incidence du taux de fistules pancréatiques [29] . Lorsqu’il
d’une chimiothérapie première. existe une comorbidité (dénutrition sévère) ou un traitement
Cette distinction, en fonction de l’extension veineuse est basée néo-adjuvant susceptible de différer la chirurgie, l’indication du
sur le risque de résection R1 évalué à 64 % lorsque la tumeur est au drainage est alors formelle, de même qu’il est impératif en cas
contact de l’axe veineux sur plus de 180◦ de sa circonférence [23–28] . d’angiocholite ou d’hyperbilirubinémie majeure (> 250 ␮mol).

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Tableau 1.
Stratégies thérapeutiques d’un cancer de la tête du pancréas selon l’atteinte locorégionale et à distance de la maladie.
Résécable d’emblée Résécable borderline Non résécable d’emblée
ISGPS Pas de métastases à Pas de métastases à Métastases à distance
NCCN distance distance Occlusion non
Aucune distorsion Envahissement ou reconstructible de l’axe
radiographique de l’axe occlusion de la VMS ou de veineux mésentéricoporte
veineux mésentéricoporte la VP préservant un Envahissement de l’AMS
Plan graisseux périartériel segment d’amont et d’aval > 180◦ de sa circonférence,
libre (TC, AH et AMS) Envahissement de l’AGD envahissement du TC, de
jusqu’à son origine au l’AA, de la VCI
niveau de l’AH sans
l’envahir, accolement à
l’AMS ≤ 180◦ de sa
circonférence, respect du
TC
Chirurgie Traitement néo-adjuvant ± Palliatif
chirurgie
TNCD Résécable d’emblée Résécable borderline Non résécable d’emblée
Pas de métastases à Pas de métastases à Pas de métastases à Métastases à distance
distance distance distance Occlusion non
Aucune distorsion Envahissement ≤ 180◦ de Envahissement > 180◦ ou reconstructible de l’axe
radiographique de l’axe la circonférence de la VMS occlusion de la VMS ou de veineux mésentéricoporte
veineux mésentéricoporte ou de la VP préservant un la VP préservant un Envahissement de l’AMS
Plan graisseux périartériel segment d’amont et d’aval segment d’amont et d’aval > 180◦ de sa circonférence,
libre (TC, AH et AMS) permettant une résection Envahissement de l’AGD envahissement du TC, de
simple jusqu’à son origine au l’AA, de la VCI
Absence d’accolement niveau de l’AH sans
tumoral à l’AMS, AH, l’envahir, accolement à
respect du TC. l’AMS ≤ 180◦ de sa
circonférence, respect du
TC
Chirurgie Chirurgie Traitement néo-adjuvant ± Palliatif
chirurgie

TC : tronc cœliaque ; AH : artère hépatique ; AMS : artère mésentérique supérieure ; VMS : veine mésentérique supérieure ; VP : veine porte ; AGD : artère gastroduodénale ;
AA : aorte abdominale ; VCI : veine cave inférieure. TNCD : Thesaurus national de cancérologie digestive 2011 ; ISGPS : International Study Group of Pancreatic Surgery
2014 ; NCCN : National Comprehensive Cancer Network 2012.

A B C
Figure 7. Stratégies thérapeutiques d’un cancer de la tête du pancréas résécable borderline selon
l’atteinte locorégionale. Cancer du pancréas localement avancé, dit borderline.
A, B. Contact avec la veine porte (VP) inférieur à 180◦ .
C. Contact avec la VP supérieur à 180◦ ; contact avec l’artère mésentérique supérieure (AMS) inférieur
à 180◦ .
D. Contact avec l’AMS supérieur à 180◦ .

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Ces données sont validées par les résultats du rapport de l’AFC Preuve histologique
qui suggère que les malades ayant une bilirubinémie supérieure
Un diagnostic histologique par biopsie doit être obtenu en cas
à 300 ␮mol ont un risque septique postopératoire plus élevé.
de traitement non chirurgical premier. S’il s’agit d’une lésion résé-
L’infection biliaire, quasi constante après drainage biliaire [30–32] ,
cable d’emblée, l’obtention d’une preuve histologique n’est pas
justifie une antibiothérapie curative à base de céphalosporines de
recommandée en raison du risque théorique de dissémination
2e génération. Dans ce cas particulier, l’expérience de l’équipe de
sur le trajet de l’aiguille et surtout du risque de pancréatite aiguë
Régimbeau et al., comparant des malades traités en curatif par une
associé à ce geste [6] .
association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (AMC) à des
malades traités par une céphalosporine de deuxième génération
d’antibioprophylaxie, confirme la réduction du risque infectieux Tumeur de la tête du pancréas
postopératoire local chez les malades traités par AMC [6] . Le
drainage biliaire est recommandé en cas d’angiocholite, de long Actuellement, la chirurgie première d’exérèse par DPC est le
délai avant l’intervention, notamment en cas de traitement néo- traitement de référence de la tumeur de la tête du pancréas résé-
adjuvant, de bilirubinémie totale supérieure à 250 ␮mol/l, et cable d’emblée, en attendant les résultats d’études qui évaluent
particulièrement si une insuffisance rénale est associée ou si un l’impact du traitement néo-adjuvant dans les tumeurs résécables
geste de résection veineuse est prévu [8, 29] . d’emblée (étude française PANACHE, par exemple). Nous décri-
vons la technique de la DPC par laparotomie dans le cas d’une
tumeur résécable d’emblée.

Voie d’abord et exploration

La voie d’abord peut être une laparotomie médiane, plutôt
chez le patient longiligne et en cas de DPC classique, ou une
laparotomie transverse ou bi-sous-costale. Le premier temps chi-
rurgical est le temps indispensable de l’exploration avec recherche
de carcinose péritonéale et de métastases hépatiques. La cavité
abdominale doit être inspectée région par région, en déroulant le
grêle et le mésentère, à la recherche de carcinose péritonéale, ou
d’adénopathies suspectes. Toutes lésions suspectes de métastases,
de carcinoses doivent être analysées par un examen histologique
extemporané ; si celui-ci se révèle positif, il ne faut pas réaliser la
résection pancréatique. La description de la chirurgie est résumée
aux seuls points techniques importants, et modifiant parfois la
stratégie de la prise en charge du malade (la Figure 8 résume les
étapes de l’exploration et de la résection pancréatique).
Toutes les DPC vont débuter par ces trois phases permettant
d’évaluer la résécabilité et les contraintes techniques.
• Décollement colo-épiploïque et ouverture de l’arrière-cavité des
épiploons (Fig. 9).
• Décollement postérieur du bloc duodénopancréatique par la
droite ou manœuvre de Kocher (Fig. 10 à 12).
Figure 8. Temps de la duodénopancréatectomie céphalique pour • Il faut ensuite passer à la dissection du pédicule hépatique et du
tumeurs résécables : « sens horaire ». 1. Dissection du bord inférieur de bord supérieur de l’isthme pancréatique à la recherche d’une
l’isthme pancréatique ; 2. mobilisation duodénopancréatique : manœuvre extension vasculaire de la tumeur pancréatique.
de Kocher ; 3. temps pédiculaire hépatique et dissection du bord supérieur Le temps pédiculaire et la section du canal hépatique
de l’isthme pancréatique ; 4. sections biliaire, antrale et pancréatique ; 5. commun sont un temps important de dissection et de curage gan-
lame rétroporte. glionnaire. Une lecture attentive avant la chirurgie d’un scanner

Figure 9. Décollement colo-épiploïque (A, B).

Il débute vers le milieu du côlon transverse et se
prolonge vers la gauche de façon à exposer la face
antérieure du corps et de la queue du pancréas. Il
permet l’ouverture de la bourse omentale (arrière-
cavité des épiploons). La mobilisation de l’angle
colique gauche n’est pas nécessaire en règle géné-
rale. Le décollement se poursuit ensuite vers la
droite et permet d’exposer la face antérieure du
deuxième duodénum. 1. Grand épiploon ; 2.
décollement colo-épiploïque ; 3. côlon transverse.

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 Traitement chirurgical du cancer du pancréas  7-106-A-16

injecté au temps artériel permet d’éviter les principaux « dan- En revanche, le point technique qui est important à
gers » : la sténose du tronc cœliaque, par un ligament arqué ou une connaître, notamment pour les gastro-entérologues et anatomo-
plaque d’athérome, et une artère hépatique droite à trajet rétro- pathologistes, est la résection de la lame rétroporte.
porte (artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique
supérieure ou artère hépatique modale avec un trajet rétroporte, Résection de la lame rétroporte (Fig. 13, 14)
plus rare). La lame rétroporte est une lame celluloganglionnaire contenant
les vaisseaux irriguant et drainant la tête du pancréas : artères
Résection et veines pancréaticoduodénales supérieures et inférieures, qui
sont liées électivement. Il s’agit également du trajet anatomique
Il s’agit de la résection de la voie biliaire, de la section gastrique
d’une éventuelle artère hépatique droite naissant du bord droit
(antre, ou pylore), de la section de l’isthme pancréatique et de la
de l’artère mésentérique supérieure. Si une telle variation existe,
première anse jéjunale. Toutes ces techniques sont abordées dans
l’artère doit être libérée sur tout le long de son trajet. La section
le traité d’EMC de chirurgie [33] .
doit passer dans la gaine de l’artère mésentérique supérieure. En
général, la pièce d’exérèse est dans la main du chirurgien et la
lame rétroporte est sectionnée du bas vers le haut et de l’avant vers

Figure 10. Abaissement de l’angle colique droit et de son mésocôlon, Figure 11. Manœuvre de Kocher. La face postérieure du bloc duodé-
exposition de la face antérieure du cadre duodénopancréatique. L’angle nopancréatique est mobilisée progressivement de la droite vers la gauche
colique droit est abaissé avec section de ses attaches. Le côlon droit est (1). Le décollement se poursuit jusqu’à la face antérieure de l’aorte, et ses
médialisé de façon à exposer le genu inferius (2) et à abaisser la racine branches antérieures (artère mésentérique supérieure et tronc cœliaque).
du mésocôlon droit (3). L’afférence gastro-épiploïque droite du tronc 2. Face postérieure du pédicule hépatique ; 3. face antérieure de la veine
de Henle (1) peut être liée et sectionnée afin d’éviter une traction trop cave inférieure et de l’aorte abdominale ; 4. face postérieure du genu
importante à risque de rupture et d’hémorragie importante. inferieus.

Figure 12. Dissection du bord inférieur du

pancréas isthmique, de la veine mésentérique
supérieure (VMS) et du processus unciné (A, B).
On réalise la dissection de la VMS en avant du
crochet pancréatique et en arrière de l’isthme pan-
créatique. Toute difficulté dans l’exposition de la
VMS, ou adhérence, doit faire choisir un abord
premier de l’artère mésentérique supérieure (AMS)
et faire discuter une tumeur résécable borderline.
La dissection de la VMS doit se poursuivre jusqu’à
la terminaison du tronc splénomésaraïque sur le
bord gauche de la VMS en évitant toute plaie dont
l’hémostase est rendue difficile par l’absence de
possibilité de clampage portal et splénique. 1. Bord
inférieur de l’isthme pancréatique ; 2. VMS ; 3.
crochet pancréatique ; 4. afférences veineuses pan-
créaticoduodénales liées.

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l’arrière, jusqu’à rejoindre le curage pédiculaire qui s’est arrêté au rend ce geste potentiellement hémorragique et doit conduire à
bord droit du tronc cœliaque. faire une bonne hémostase sur la pièce opératoire.
La résection de la lame rétroporte comporte plusieurs pièges. • La traction sur la droite de la pièce opératoire modifie le trajet
• Pour être complète, elle nécessite la mobilisation complète de de l’artère mésentérique supérieure, ce qui oblige à vérifier en
l’axe mésentéricoporte vers la gauche en le disséquant de façon permanence sa situation pour éviter de la blesser.
circonférentielle. • La partie haute de la lame rétroporte rejoint le bord inférieur de
• Le bloc duodénopancréatique garde une perfusion artérielle l’artère hépatique commune, au bord droit du tronc cœliaque,
après avoir perdu l’essentiel de son drainage veineux, ce qui qu’il faudra identifier pour éviter de la léser.
La standardisation de l’examen histologique passe par un mar-
quage de la pièce opératoire. Celui-ci consiste en un marquage
de la marge rétropéritonéale avec des couleurs différentes portant
sur la marge postérieure et la lame rétroporte : empreinte de l’axe
mésentéricoporte et de l’artère mésentérique supérieure (Fig. 14).

Reconstruction
Concernant les modalités de reconstruction digestives, elles
sont nombreuses et sont développées dans le traité d’EMC de chi-
rurgie [33] ; néanmoins certaines reconstructions sont importantes
à connaître car leurs complications nécessitent parfois une prise
en charge multidisciplinaire (endoscopique, radiologique).
Classiquement, la reconstruction se fait selon celle proposée par
Child en 1944 (anastomose pancréaticojéjunale, puis hépatojéju-
nale et enfin gastrojéjunale) sur une même anse (la première anse)
qui est ascensionnée à l’étage sus-mésocolique par un passage à
travers une fenêtre dans le mésocôlon. Un autre lieu d’ascension
peut être en arrière de l’axe mésentérique, à l’endroit du troi-
sième duodénum réséqué. L’anastomose pancréaticojéjunale est
en amont de l’anastomose hépatojéjunale qui est elle-même en
amont de l’anastomose gastrojéjunale. La distance sur le grêle
entre chaque anastomose est idéalement d’au moins 30 à 40 cm
pour limiter le reflux alimentaire vers la voie biliaire et vers
l’anastomose pancréatique. Les anastomoses doivent être isopé-
ristaltiques. La première anse jéjunale est en général suffisamment
mobile pour être positionnée dans l’étage sus-mésocolique et per-
mettre trois anastomoses.
Anastomose pancréaticodigestive
Figure 13. Section de la lame rétroporte au bord droit de l’artère
Il s’agit de la première anastomose. Cette anastomose est
mésentérique supérieure (AMS). La pièce de duodénopancréatectomie est
la source majeure de la morbimortalité postopératoire. Un des
pédiculisée sur la lame rétroporte après l’étape de décroisement duodé-
types d’anastomoses le plus fréquemment utilisé est l’anastomose
nojéjunal. La section doit passer dans la gaine de l’AMS, dont le chirurgien
pancréaticojéjunale terminolatérale, l’autre est l’anastomose pan-
vérifie la pulsatilité pendant la section de la lame rétroporte. En général,
créaticogastrique. Toutes ces anastomoses sont décrites dans le
la pièce d’exérèse est dans la main du chirurgien et la lame rétroporte est
traité de l’EMC de chirurgie [33] , néanmoins le choix du vecteur
sectionnée du bas vers le haut et de l’avant vers l’arrière, jusqu’à rejoindre
digestif reste débattu entre chaque équipe.
le curage pédiculaire qui s’est arrêté au bord droit du tronc cœliaque. 1.
Artère hépatique commune ; 2. canal hépatique commun ; 3. pièce de Choix du vecteur digestif
duodénopancréatectomie céphalique ; 4. lame rétroporte au contact du Le choix d’une anastomose pancréaticojéjunale ou pancréati-
bord droit de l’AMS ; 5. AMS ; 6. axe mésentéricoporte récliné vers la cogastrique est encore très débattu. Plusieurs équipes plaident
gauche. pour une anastomose pancréaticogastrique, leurs travaux étant

Figure 14. Ancrage de la pièce opératoire et

champ opératoire après résection.
A. Pièce de duodénopancréatectomie, vue pos-
térieure, avec ancrage systématique des marges
veineuse (2), artérielle (3) et rétropéritonéale (4),
segment de veine porte réséqué et repéré par un
1 tuteur orange (1).
2 1 B. Vue du champ opératoire après exérèse de la
pièce opératoire. 1. Axe mésentéricoporte ; 2.
AMS.

3 4 2

A B

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en faveur d’une réduction du taux postopératoire de fistules pan- Nutrition postopératoire

créatiques [34–36] . Ces résultats ne sont pas unanimement admis, Chez les patients dénutris et/ou ceux à risque élevé de fistule
et trois études prospectives randomisées n’ont pas confirmé cette pancréatique, plusieurs types de nutrition peuvent être envisa-
analyse [27, 37, 38] . Il est difficile de se faire une idée précise sur le gés : la nutrition parentérale, la nutrition entérale par une sonde
choix du vecteur digestif, une méta-analyse de McKay publiée en nasojéjunale mise en place pendant l’intervention ou par une
2006 [39] donnait des résultats favorables à l’anastomose pancréati- jéjunostomie d’alimentation. Chaque méthode de renutrition
cogastrique ; ce travail n’a pas inclus les deux études randomisées a ses avantages et ses inconvénients. Une étude récente a mis
les plus récentes dont la prise en compte modifiait totalement les en évidence un risque plus élevé de fistule pancréatique en cas
conclusions de la méta-analyse ; ce biais a d’ailleurs été souligné de nutrition entérale par sonde nasojéjunale par rapport à une
par l’auteur lui-même avec une lettre adressée à l’éditeur [39, 40] . nutrition parentérale [58] . Certaines équipes ont mis en place des
Les travaux les plus récents, soit trois études randomisées et programmes de récupération rapide fast-track après DPC [59] .
six méta-analyses, montrent que les taux de fistule pancréatique
et de collection intra-abdominale postopératoires semblent plus Abord cœlioscopique
importants après anastomose pancréaticojéjunale. En revanche, La laparoscopie est une voie d’abord possible, semblant donner
la morbidité postopératoire globale et la mortalité semblent des résultats comparables dans des équipes entraînées [60] . Concer-
similaires quel que soit le type d’anastomose pancréaticodiges- nant les DPC par voie laparoscopique pour les adénocarcinomes
tive choisi [41–48] . Le caractère théoriquement peu physiologique pancréatiques, les résultats sont issus de petites séries ou d’équipes
de l’anastomose pancréaticogastrique avec son risque potentiel expertes et ne permettent pas de la proposer pour les tumeurs
d’inactivation des enzymes pancréatiques en milieu acide n’a pas malignes du pancréas, notamment pour la DPC.
de répercussion clinique évidente et l’insuffisance pancréatique
exocrine semble identique quel que soit le type d’anastomose
choisi.
Tumeur du pancréas gauche
Anastomose hépatojéjunale
L’anastomose hépatojéjunale est réalisée sur la même anse un Voie d’abord et exploration
peu après l’anastomose pancréatique. Elle est réalisée au fil mono- La voie d’abord est la laparotomie ou la laparoscopie. Nous
filament résorbable, à l’aide de surjets et/ou de points séparés en décrivons la technique princeps par laparotomie ; l’abord
fonction du diamètre de la voie biliaire. laparoscopique est plus répandu pour les pancréatectomies
gauches que pour les DPC. En laparotomie, l’incision peut être
Anastomose gastrojéjunale
médiane sus-ombilicale ou sous-costale gauche. Dans le cas de
L’anastomose gastrojéjunale est réalisée à 70 cm de l’adénocarcinome pancréatique, la chirurgie d’exérèse comprend
l’anastomose hépatojéjunale afin d’éviter le reflux biliaire. une résection monobloc du pancréas gauche, des vaisseaux
Pour faciliter la vidange gastrique, il est utile de faire une anasto- spléniques et de la rate (SPG). La laparoscopie reste encore très lar-
mose où l’anse efférente est située au point déclive de l’estomac gement discutée pour les adénocarcinomes pancréatiques. Cette
en regard de la grande courbure. On peut éloigner l’anastomose voie d’abord est largement abordée dans l’EMC [61] .
gastrojéjunale de l’anastomose hépatojéjunale et positionner L’installation est la même que pour les DPC. L’exploration
l’anse en précolique pour faire l’anastomose gastrojéjunale. Mais consiste bien sûr à explorer la cavité abdominale et l’arrière-cavité
plus simplement l’anastomose gastrojéjunale peut être faite sur des épiploons. En cas de carcinose ou de métastase hépatique
l’anse transmésocolique en amont de son passage transméso- pour un adénocarcinome pancréatique, il ne faut pas réaliser de
colique, et être positionnée en sus- ou sous-mésocolique au résection.
travers de la brèche mésocolique transverse. La position rétro- Comme dans les DPC, le premier temps est exploratoire à la
ou précolique ne semble pas influencer le taux de gastroparésie recherche de lésions à distance hépatiques ou péritonéales. Une
postopératoire [49] . Le montage précolique exposerait à un taux exploration complète nécessite un décollement colo-épiploïque
plus faible de gastroparésie [50–52] .
qui est le premier temps de l’intervention. À droite, le décollement
Conservation pylorique ou antrectomie ? est poursuivi jusqu’au pédicule gastroépiploïque droit, permettant
On peut rappeler en préambule à cette discussion que la réali- d’exposer la veine mésentérique supérieure, l’artère gastroduo-
sation systématique d’une antrectomie au cours de la DPC est la dénale et la faux de l’artère hépatique commune. À gauche, le
conséquence d’une erreur de diagnostic rapportée par la littérature décollement est poussé jusqu’à l’angle colique gauche qui doit
historique. En effet, l’une des premières DPC avec antrectomie n’a parfois être abaissé pour faciliter l’exposition notamment en cas
pas été réalisée pour des raisons carcinologiques mais parce que de tumeur volumineuse, et permet d’éviter une plaie colique en
le chirurgien pensait avoir découvert au cours de l’exploration fin de procédure d’exérèse.
chirurgicale un cancer gastrique envahissant le pancréas et non
l’inverse ! Pour préserver au mieux la physiologie gastroduodé-
nale et diminuer les séquelles liées à l’hémigastrectomie réalisée
Résection
dans la technique initialement décrite, la conservation du pylore La dissection au cours d’une SPG doit se fait de façon « centri-
a été présentée comme une alternative apportant un avan- fuge », de la droite vers la gauche ou de façon « centripète » de
tage nutritionnel potentiel. Trois travaux prospectifs et deux la gauche vers la droite. Concernant la résection pour adénocarci-
méta-analyses ont montré que la conservation pylorique n’avait nome, nous préférons la résection centrifuge (Fig. 15). La résection
aucune influence sur la morbimortalité postopératoire et que, peut être menée préférentiellement de la droite vers la gauche, en
surtout, le pronostic était inchangé [53, 54] . Ceci démontre bien débutant par le temps de section vasculaire. Le contrôle vasculaire
que l’extension de l’exérèse céphalique du pancréas à l’antre premier permet à la fois de limiter le risque hémorragique et de
gastrique n’a aucune utilité carcinologique ; les détracteurs de supprimer tout le flux sanguin du pancréas caudal et donc de limi-
la conservation pylorique lui reprochent de limiter le curage ter les pertes sanguines lors de la mobilisation de la partie caudale
ganglionnaire et de diminuer la qualité du staging ganglion- du pancréas.
naire postopératoire des malades. En fait, il n’en est rien car le Sur le plan carcinologique, elle apparaît plus logique en isolant
taux d’envahissement ganglionnaire péripylorique est faible (15 la tumeur au plan vasculaire avant sa mobilisation.
à 25 %) ; l’envahissement de ce groupe ganglionnaire est dans
ce cas rarement isolé et un pronostic n’étant plus lié à l’exérèse
des ganglions péripyloriques [55, 56] . En revanche, les bénéfices
Particularités de l’abord cœlioscopique
fonctionnels et nutritionnels potentiels suggérés par des études Il n’existe que peu d’éléments dans la littérature. L’abord lapa-
rétrospectives n’ont pas reçu de confirmation par des études de roscopique ou robotique pour les cancers du pancréas reste encore
niveau de preuve plus élevé [57] . très débattu. Pour l’instant cette voie d’abord est réalisée par des
La fenêtre rétromésentérique est fermée afin d’éviter une incar- centres experts et ne peut être validée par toutes les équipes chi-
cération de grêle. rurgicales.

EMC - Hépatologie 9

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7-106-A-16  Traitement chirurgical du cancer du pancréas

B
Figure 15. Splénopancréatectomie carcinologique « centrifuge », de droite à gauche (A à C). Après
dissection du bord inférieur de l’isthme et du corps pancréatique, identification de la veine splénique,
tunnellisation rétropancréatique et identification de l’artère hépatique commune et l’artère splénique,
les vaisseaux spléniques et le pancréas sont sectionnés. Pour la mobilisation du bloc splénopancréatique
de droite à gauche, le plan de dissection postérieur suit tout d’abord la face postérieure de la veine
splénique puis le curage est poursuivi au bord gauche du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique
supérieure. La libération du bord inférieur est poursuivie avec la libération de la partie gauche de la
racine du mésocôlon transverse et la ligature de la veine mésentérique inférieure. La mobilisation de
la pièce se fait dans le plan d’accolement du mésogastre postérieur, de la droite vers la gauche. Il
faut repérer pour avoir un curage satisfaisant la veine rénale gauche en bas et le pilier gauche du
diaphragme. Certaines équipes préconisent de façon systématique lors des splénopancréatectomies
gauches l’exérèse monobloc du tissu cellulograisseux rétropancréatique jusqu’à la face antérieure et
au bord supérieur de la veine rénale gauche. Le fascia de Gerota est enlevé en monobloc. 1. Tronc
cœliaque et moignon de l’artère splénique ; 2. vaisseaux courts gastrospléniques liés et sectionnés ;
3. veine et artère mésentériques supérieures ; 4. veine mésentérique inférieure ; 5. rein gauche et sa
veine ; 6. plan de dissection du mésogastre postérieur emportant le fascia prérénal gauche ; 7. pancréas
corporéocaudal et ses vaisseaux réclinés vers la gauche.

 Traitement chirurgical postopératoire après DPC et résection veineuse ne semble pas aug-
mentée [65] . En revanche, après DPC avec résection veineuse, la
de la tumeur résécable survie globale à long terme est diminuée [8] .
Au cours d’une DPC, plusieurs marges d’exérèse doivent être
« borderline » prises en considération afin d’obtenir une résection R0. Pour
la plupart d’entre elles, comme la marge biliaire-pancréatique-
Définition de tumeur du pancréas résécable duodénale ou les marges vasculaires, l’obtention d’une marge
« borderline », évaluation de la résécabilité saine peut être guidée par la réalisation d’un examen anatomo-
pathologique extemporané au cours de la chirurgie. Concernant
Trente à 40 % des cancers pancréatiques sont résécables bor- la marge rétropéritonéale, celle-ci ne peut être analysée que lors
derlines, et peuvent justifier d’une DPC associée à une résection de l’examen anatomopathologique définitif.
veineuse mésentéricoporte (plus rarement une splénopancréa- La définition d’une résection R0 ou R1 au niveau de la
tectomie) pour obtenir une résection R0 [10] . Le rationnel d’une marge rétropéritonéale et la méthodologie d’analyse histologique
exérèse pancréatique radicale emportant un segment veineux au cours de l’examen anatomopathologique définitif ont subi
mésentéricoporte se réfère au fait qu’une résection R0, chez ces une récente évolution comme nous l’avons vu précédemment.
patients, améliore la survie (médiane de survie : 18 à 28 mois) par Aujourd’hui, il est admis, selon la définition de l’Union internatio-
rapport à une résection microscopique incomplète (R1) (médiane nal contre le cancer, qu’une résection R1 est définie par l’existence
de survie : 14 à 21 mois), d’autant plus que le statut ganglion- de cellules tumorales à moins de 1 mm de la marge de résection
naire est négatif (N0) [16, 62–64] . En centre expert, la morbimortalité (marge à 1 mm) [8, 17–19] .

10 EMC - Hépatologie

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Au cours de l’intervention, devant une tumeur résécable border- prise en charge de deux façons différentes : chirurgie première,
line, il est difficile de faire la différence entre un envahissement ou chimiothérapie néo-adjuvante. Une chirurgie première peut
tumoral de l’axe mésentéricoporte et un remaniement inflam- être proposée pour une tumeur résécable borderline présentant un
matoire non tumoral entre la tumeur et l’axe mésentéricoporte. contact inférieur à 180◦ de la circonférence de l’axe mésentérico-
De plus, la sensibilité préopératoire du bilan radiologique pour porte, sans contact avec l’artère mésentérique supérieure, et pour
prédire l’envahissement tumoral de la veine est faible, d’autant laquelle une résection R0 est possible au prix d’une résection vei-
plus qu’un traitement néo-adjuvant a été réalisé [66] . Il en résulte neuse simple sans qu’une thérapie néo-adjuvante n’apporte une
que près de 40 % des patients ne présentent pas d’envahissement augmentation significative de la survie [85–87] . D’autres essais sont
tumoral de l’axe mésentéricoporte après DPC avec résection vei- en cours et permettront probablement d’affiner la sélection des
neuse [65, 67, 68] . Cependant, il a été montré que l’envahissement malades par des chimiothérapies adaptées aux marqueurs molé-
microscopique de la veine était un facteur indépendant, prédic- culaires.
tif d’une diminution de la survie [69, 70] , et qu’un envahissement Devant une tumeur résécable borderline présentant un enva-
de la veine était significativement associé à un taux plus élevé de hissement de 180◦ ou plus de la circonférence de l’axe
résection R1 au niveau de la marge rétropéritonéale [8, 70] . mésentéricoporte et/ou un contact avec l’artère mésentérique
L’envahissement tumoral mésentéricoporte ne paraît donc pas supérieure, le risque de résection R1 s’élève à 64 % et justifie un
être l’élément majeur guidant la détermination de la résécabilité traitement néo-adjuvant suivi d’une prise en charge chirurgicale
oncologique. Il apparaît plutôt que la réalisation d’une résection après sélection des patients répondeurs au traitement. En 2018,
veineuse mésentéricoporte pour une tumeur résécable borderline en France, les modifications apportées au Thésaurus National de
permettrait d’obtenir une clairance tumorale rétropéritonéale suf- Cancérologie Digestive, portant sur la prise en charge du cancer
fisante pour atteindre l’objectif d’une résection radicale R0. du pancréas, incitent maintenant à initier un traitement néo-
Le concept de résécabilité tumorale doit d’abord différencier la adjuvant devant une tumeur résécable borderline quelque soit le
résécabilité oncologique (résection R0), qui donne au patient un degré d’envahissement de l’axe mésentéricoporte.
bénéfice sur la survie, de la résécabilité technique où le risque de
résection R1 peut être élevé [11] . Au terme du bilan radiologique,
la résécabilité oncologique d’une tumeur résécable borderline sou- Duodénopancréatectomie céphalique
lève diverses modalités de prise en charge selon que le diagnostic
est fait en préopératoire ou que l’envahissement mésentéricoporte
et résection veineuse mésentéricoporte pour
est diagnostiqué au cours de l’intervention. En effet, l’évaluation tumeur résécable « borderline » (Tableau 1)
des suites postopératoires et de la survie des patients traités par
pancréatectomie avec ou sans résection veineuse mésentérico- Indications
porte montre que la morbidité est plus élevée, et la survie est plus L’identification de facteurs prédictifs d’une résection veineuse
sombre en cas de résection veineuse associée à la pancréatecto- mésentéricoporte associée à la DPC montre que les cancers pan-
mie si celle-ci n’est pas prévue à l’avance. Bien que les patients, créatiques localisés au processus unciné sont significativement
présentant ou non un envahissement de l’axe mésentéricoporte, associés à un contact plus fréquent aux vaisseaux mésenté-
appartiennent à la même définition TNM (T3) et au même stade riques supérieurs, et à un taux plus élevé de résections veineuses
(stade II) selon l’« American Joint Committee on Cancer » [71] , un au moment de la chirurgie [82, 88] . Historiquement, ces tumeurs
envahissement tumoral mésentéricoporte s’associe à d’autres fac- étaient non résécables dans 90 % des cas [89] , ceci lié au fait qu’elles
teurs de mauvais pronostic tels que : un envahissement nodulaire étaient plus avancées au moment du diagnostic [90] . La locali-
tumoral plus fréquent, un taux plus élevé de résection R1 inté- sation au processus unciné rend la tumeur symptomatique plus
ressant préférentiellement la marge rétropéritonéale [7, 8, 16] . Cela tard, en comparaison aux tumeurs localisées à la tête du pancréas
suggère que le phénotype tumoral diffère entre ces deux catégo- proches de la voie biliaire principale. La taille tumorale est elle
ries, et qu’un envahissement tumoral de l’axe mésentéricoporte aussi prédictive de la nécessité d’une résection veineuse associée
semble être le reflet d’une maladie plus agressive, systémique, à la DPC [82, 86, 91, 92] .
présentant un risque élevé d’envahissement nodulaire tumoral et L’indication d’une DPC avec résection de l’axe mésentérico-
de micrométastases à distance [72] . Par ailleurs, ces constatations porte est limitée aux patients présentant une tumeur dont le
ont conduit à revoir récemment la classification TNM du cancer diagnostic montre ou suspecte un contact intime, voire un enva-
du pancréas en privilégiant la taille tumorale et l’envahissement hissement de l’axe mésentéricoporte, et dont la probabilité de la
vasculaire pour le stade tumoral (T). radicalité de l’exérèse oncologique est élevée. Elle s’adresse donc
Lorsque le diagnostic est porté avant l’intervention, la stra- aux tumeurs résécables borderlines présentant un contact avec l’axe
tégie oncologique est donnée par la conclusion de la réunion mésentéricoporte inférieur à 180◦ , répondant à un traitement néo-
de concertation pluridisciplinaire. En 2009, l’Expert Consensus adjuvant.
Statement suggérait qu’un traitement néo-adjuvant pouvait être
considéré en cas de suspicion préopératoire d’un envahissement
mésentéricoporte [73] . Cette stratégie permettrait, premièrement, Chimiothérapie néo-adjuvante
d’identifier les patients présentant un phénotype tumoral plus Concernant les tumeurs classées borderlines, l’efficacité du fol-
agressif, à haut risque de développer précocement une maladie firinox dans les formes métastatiques chez des patients en bon
métastatique [74–76] ; deuxièmement, cette stratégie permettrait état général fait proposer de plus en plus, dans le cadre d’essais,
d’augmenter le taux de résection R0 [77–79] ; troisièmement, elle une chimiothérapie d’induction et ensuite la discussion d’un trai-
permettrait de réduire le coût relatif aux soins [80] . Finalement, en tement chirurgical. Mais beaucoup de ces essais sont en cours et
2014, l’International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) pour l’instant, le choix d’un traitement néo-adjuvant est basé sur
propose cette stratégie pour la prise en charge oncologique des l’état général, l’âge du malade et la décision finale de la réunion
patients présentant une tumeur résécable borderline par envahis- de concertation multidisciplinaire.
sement de l’axe mésentéricoporte [12, 81] . Néanmoins, « la stratégie thérapeutique des formes dites bor-
En revanche, lorsque l’envahissement mésentéricoporte est derlines s’oriente vers une chimiothérapie première » ; un petit
diagnostiqué au cours de l’intervention, la stratégie n’est pas pourcentage de ces patients pouvant bénéficier d’une résection
consensuelle entre résection chirurgicale d’emblée et traitement secondaire. La difficulté majeure reste les modalités de réévalua-
néo-adjuvant. D’un côté, certaines équipes suggèrent, quelle que tion post-traitement néo-adjuvant.
soit le degré d’envahissement vasculaire mésentéricoporte ou arté-
riel mésentérique supérieur, un traitement néo-adjuvant premier
suivi d’une prise en charge chirurgicale devant le risque élevé
Technique
de résection R1 (en particulier au niveau de la marge rétro- La résection veineuse intéressant l’axe mésentéricoporte, au
péritonéale) [12, 75, 82] . De l’autre, certaines équipes évaluent la cours d’une DPC, doit être réalisée de façon monobloc et en der-
résécabilité oncologique sur le degré de la circonférence veineuse nier afin de réaliser le temps de reconstruction veineuse une fois la
envahie [6, 23, 83, 84] . Ainsi, une tumeur résécable borderline peut être pièce retirée du champ. Trois raisons soutiennent cette approche.

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7-106-A-16  Traitement chirurgical du cancer du pancréas

Figure 17. Évaluation de la résécabilité artérielle mésentérique supé-

Figure 16. Temps de la duodénopancréatectomie céphalique pour rieure, abords premiers de l’artère mésentérique supérieure. 1. Abord
tumeur résécable borderline : « sens anti-horaire ». 1. Mobilisation duo- postérieur droit ; 2. abord médial droit ; 3. abord mésentérique ; 4. abord
dénopancréatique : manœuvre de Kocher ; 2. abord premier de l’artère postérieur gauche.
mésentérique supérieure ; 3. dissection de la veine mésentérique supé-
rieure ; 4. tunnellisation rétro-isthmique décalée à gauche de l’axe
mésentéricoporte.

• Éviter toute dissection de l’interface entre la tumeur et le seg-

ment mésentéricoporte envahi ou au contact de la tumeur afin
d’éviter toute effraction et dissémination tumorale.
• Éviter d’aggraver le saignement de la pièce si un clampage porte
total est nécessaire. En effet, lors d’une résection classique de
la lame rétroporte « d’avant en arrière », les collatérales vei-
neuses mésentéricoportes sont liées et sectionnées en premier
puis viennent ensuite les collatérales artérielles. Si un clam-
page porte est nécessaire pendant la résection, la pièce reste
artérialisée alors que son drainage veineux est clampé, source
d’hémorragie venant de la pièce.
• Minimiser le temps de clampage porte. Un clampage prolongé
(> 30 min) peut induire une souffrance digestive d’amont,
des troubles de la coagulation, et des troubles biologiques et
hémodynamiques au moment du déclampage. Lorsqu’un clam-
page mésentéricoporte prolongé est prévisible, un clampage
simultané de l’artère mésentérique supérieure, voire un shunt
veinoveineux (anastomose mésentéricocave) passif peuvent
permettre de limiter ces risques. Cela demande que l’artère
mésentérique supérieure soit préalablement contrôlée.
Parce qu’au moment de l’intervention l’envahissement micro- Figure 18. Voie d’abord postérieure droite de l’artère mésentérique
scopique de la marge rétropéritonéale est inconnu, une approche supérieure (AMS). L’abord postérieur droit arrive après une manœuvre de
chirurgicale appropriée est nécessaire afin de réaliser une résection Kocher permettant de récliner vers la gauche le bloc duodénopancréa-
rétropéritonéale radicale (Fig. 16). Un abord premier de l’artère tique. Le plan de dissection passe en avant de la veine cave inférieure et de
mésentérique supérieure permet d’explorer le degré d’invasion la veine rénale gauche. La dissection est poussée jusqu’à la face antérieure
tumorale de la marge rétropéritonéale, de contrôler l’artère mésen- de l’aorte abdominale (AA), et permet d’identifier l’AMS à la face posté-
térique supérieure à son origine en prévision d’un clampage rieure de la tête pancréatique, prenant son origine à la face antérieure de
artériel associé au clampage mésentéricoporte, et rechercher un l’AA au-dessus de l’antécroisement de la veine rénale gauche avec l’AA.
envahissement tumoral de l’artère mésentérique supérieure ou La dissection de l’AMS commence par l’incision de sa gaine fibreuse au
du tronc cœliaque en poussant la dissection vers le haut depuis niveau de son origine, et est poursuivie de façon caudale à la face pos-
l’origine de l’artère mésentérique supérieure vers le bord droit du térieure de la tête du pancréas et sur son bord postérieur droit, jusqu’à
tronc cœliaque. Un avantage supplémentaire de cette approche son croisement avec le duodénum. Les attaches fibreuses entre l’AMS et
est de pouvoir limiter le saignement de la pièce opératoire en le processus unciné sont libérées afin d’exposer le bord latéral de l’axe
préservant le drainage veineux mésentéricoporte de la pièce, en mésentéricoporte. L’origine de l’artère pancréaticoduodénale inférieure
réalisant une dissection de la lame rétroporte « d’arrière en avant » issue de l’AMS peut être ainsi identifiée et liée à son entrée au niveau
au bord droit de l’artère mésentérique supérieure et en débu- du processus unciné. 1. Veine porte rétropancréatique ; 2. veine rénale
tant par la ligature et section des collatérales artérielles [83, 93] gauche ; 3. origine de l’AMS ; 4. artère pancréaticoduodénale inférieure ;
(cette technique offre aussi le bénéfice oncologique de pouvoir 5. manœuvre de Kocher jusqu’à la face antérieure de l’aorte.
réaliser, avant toute résection irréversible, une lymphadénecto-
mie interaorticocave dont l’examen extemporané peut révéler
un envahissement ganglionnaire tumoral, facteur de mauvais Voie d’abord et temps exploratoire (Fig. 17)
pronostic sur la survie et contre-indiquant la résection pour cer- La voie d’abord peut être une laparotomie médiane, plutôt
taines équipes) [94] . Cependant cette stratégie oncologique n’est chez le patient mince, ou une laparotomie transverse ou bi-sous-
pas consensuelle à l’heure actuelle [95] . costale, l’incision étant portée préférentiellement vers la droite

12 EMC - Hépatologie

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 Traitement chirurgical du cancer du pancréas  7-106-A-16

afin de faciliter la manipulation de la pièce opératoire au cours de les Scarpa pour les veines saphènes, et les aires cervicales anté-
l’intervention et l’abord premier de l’artère mésentérique supé- rieures pour les veines jugulaires. Devant une tumeur résécable
rieure. Le champ opératoire doit prendre en compte les sites borderline, l’intervention doit débuter par la recherche de méta-
éventuels de prélèvement d’un greffon veineux autologue tels que stases à distance passées inaperçues (hépatiques et péritonéales).
Par la suite l’intervention doit idéalement être menée « d’arrière
en avant » après un abord premier de l’artère mésentérique supé-
rieure afin de juger de la résécabilité artérielle et rétropéritonéale
de la tumeur.

Figure 19. Voie d’abord médiale droite de l’artère mésentérique supé-

rieure (AMS). L’abord premier de l’AMS peut être réalisé par une approche
médiale droite, en regard du processus unciné. Une manœuvre de Kocher,
poussée dépassant la face antérieure de l’aorte abdominale (AA) et pous-
sée jusqu’au ligament de Treitz au bord gauche de l’AA, et un abaissement
de l’angle colique droit avec dissection de la racine du mésocôlon trans-
verse droit jusqu’au bord droit du pédicule mésentérique supérieur,
permettent de récliner le côlon et l’intestin grêle vers la gauche pour Figure 20. Voie d’abord mésentérique de l’artère mésentérique supé-
exposer le passage de la veine mésentérique supérieure (VMS) au-dessus rieure (AMS). L’abord mésentérique de l’AMS, peut se faire par une
du troisième duodénum et le processus unciné. Le fait de récliner le côlon approche inférieure, infracolique. L’AMS est repérée par palpation à la
et l’intestin grêle vers la gauche entraîne une rotation vers le haut et la racine du mésentère le péritoine est incisé en regard, à la jonction de la
gauche de la VMS, l’AMS se retrouvant sous la VMS. Au bord droit de la racine du mésentère et la face inférieure du mésocôlon transverse. La
VMS, la ligature-section de quelques collatérales veineuses duodénopan- dissection expose l’AMS à gauche et la VMS à droite, l’artère colique
créatiques permet d’identifier le bord droit de l’AMS sous-jacente et le médiane est individualisée, naissant de l’AMS et se dirigeant vers la face
processus unciné. La dissection du bord droit de l’AMS va pouvoir être faite antérieure du mésocôlon transverse. L’artère pancréaticoduodénale infé-
dans le plan de sa gaine, en direction de son origine à la face antérieure de rieure est repérée, naissant sur le bord droit de l’AMS en amont de l’artère
l’AA et en arrière de l’isthme pancréatique. L’artère pancréaticoduodénale colique médiane, et pénètre dans le processus unciné en passant en arrière
inférieure est identifiée et liée au fur et à mesure que la dissection pro- de la VMS. Après ligature et section de l’artère pancréaticoduodénale infé-
gresse. 1. Artère pancréaticoduodénale inférieure ; 2. processus unciné ; rieure, la dissection se poursuit sur le bord droit de l’AMS, dans le plan de
3. dissection de la face antérieure du processus unciné au bord droit de sa gaine et vers son origine, en passant en arrière de la veine splénique et
la VMS ; 4. VMS réclinée vers la gauche ; 5. AMS, et origine de l’artère de l’isthme pancréatique. 1. VMS réclinée à droite et vers le haut ; 2. artère
pancréaticoduodénale inférieure. pancréaticoduodénale inférieure ; 3. artère colique médiane ; 4. AMS.

Figure 21. Voie d’abord postérieure gauche de l’artère mésentérique supérieure (AMS). L’abord postérieur gauche de l’AMS, fait suite à l’identification
première de l’AMS par une manœuvre de Kocher telle que décrite dans l’approche postérieure droite.
A. Une fois l’axe de l’AMS identifié, la dissection de l’AMS va se porter à l’étage infracolique, au niveau de son bord gauche. L’angle duodénojéjunal et la
première anse jéjunale vont être tractés vers la gauche afin de faire apparaître le relief de l’AMS au niveau de la racine du mésentère. Le péritoine est incisé au
bord gauche de la VMS afin d’individualiser les deux premières veines jéjunales qui sont liées et sectionnées à leurs terminaisons au bord gauche de la VMS. La
dissection se poursuit au bord gauche de l’AMS et en avant du duodénum tout en exerçant une traction–progression sur le jéjunum proximal. Cette traction
entraîne une rotation progressive de l’AMS en avant du duodénum et vers la gauche, permettant d’étendre la dissection de l’AMS à son bord postérieur et
vers son origine. Progressivement le bord droit de l’AMS va se retrouver en position médiale et postérieure et l’artère pancréaticoduodénale va pouvoir être
identifiée et liée à son origine. En poussant la dissection à la face postérieure de l’AMS, on rejoint la dissection issue de la manœuvre de Kocher. 1. VMS
réclinée vers la droite ; 2. AMS réclinée vers la droite ; 3. angle duodénojéjunal tracté vers la gauche.
B. Plan de dissection en coupe axiale. 1. Artère pancréaticoduodénale inférieure ; 2. AMS ; 3. lame rétroportale.

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7-106-A-16  Traitement chirurgical du cancer du pancréas

Abord premier de l’artère mésentérique supérieure la veine splénique, ou la veine porte tronculaire en aval de la
(Fig. 18 à 21) confluence mésentéricoporte.
L’abord premier de l’artère mésentérique supérieure est généra- Une résection latérale est parfois possible en cas
lement réalisé par la droite et par un abord postérieur (Fig. 18). d’envahissement limité au bord droit de l’axe veineux et de
L’abord premier de l’artère mésentérique supérieure (Fig. 19) courte distance. La perte de substance peut être fermée longi-
peut être réalisé par une approche médiale droite, en regard du tudinalement, avec ou sans interposition d’un patch veineux
processus unciné. ou péritonéal d’élargissement, sous clampage latéral. Au mieux,
L’abord mésentérique de l’artère mésentérique supérieure la perte de substance peut être fermée transversalement, sans
(Fig. 20) peut se faire par une approche inférieure, infracolique. patch, sous clampage total afin de limiter le risque de sténose.
L’artère mésentérique supérieure est repérée par palpation à la En cas de suture transversale, il est recommandé d’utiliser des
racine du mésentère, le péritoine est incisé en regard, à la jonc- points séparés de fil monobrin 5/0 ou 6/0 ou deux hémisurjets
tion de la racine du mésentère et la face inférieure du mésocôlon serrés de façon lâche en ménageant un growth factor. Mais cette
transverse. résection est maintenant rarement utilisée en raison des risques
L’abord postérieur gauche de l’artère mésentérique supérieure de thrombose postopératoire [96] .
(Fig. 21A, B) fait suite à l’identification première de l’origine Une résection tronculaire sous clampage total est le geste le plus
de l’artère mésentérique supérieure, soit par la droite par une radical et le plus fréquent, qui nécessite l’emploi de clamps légers,
manœuvre de Kocher, soit par la gauche après avoir mobilisé et posés dans un sens identique facilement repérable, à distance de
récliné l’angle duodénojéjunal vers la droit (on réalise alors une la zone de résection afin que la suture veineuse soit aisée [96] .
manœuvre de Kocher en sens inverse, de la gauche vers la droite). Trois clamps sont donc souvent nécessaires et éventuellement un
bulldog ou un lacs souple servent à clamper la veine gastrique
Dissections gauche. La résection–anastomose de la seule veine mésentérique
Il s’agit des dissections pancréatique rétro-isthmique, du pédi- supérieure peut être difficile techniquement du fait de son calibre
cule hépatique et du bord supérieur du pancréas et de l’axe moindre que celui du tronc porte et l’existence de collatérales
mésentéricoporte (Fig. 22). compliquant l’exclusion vasculaire et l’anastomose. Exception-
Sections biliaire, digestive et pancréatique nellement, la résection de la veine mésentérique supérieure peut
Les sections biliaires et digestives sont en règle aisées, l’artère être suivie d’une anastomose mésentéricoporte définitive avec sec-
gastroduodénale est liée et sectionnée à son origine en prenant tion sans reconstruction de la veine splénique, car elle facilite la
soin de réaliser un test de clampage préliminaire, et de conserver mobilisation des segments veineux proximal et distal.
un moignon artériel suffisant. La section pancréatique doit être Lors de la reconstruction veineuse, la priorité est le rétablisse-
déportée vers la gauche de l’axe mésentéricoporte, et un examen ment d’un drainage normal de la veine mésentérique supérieure
histologique extemporané de la tranche pancréatique est obliga- dans la veine porte par anastomose terminoterminale directe, qui
toire. est la technique la plus utilisée. Deux points d’angle exposent
les moignons veineux et sont disposés de sorte qu’il n’y ait pas
Résection veineuse de rotation des axes veineux. L’anastomose est réalisée par deux
La pièce de DPC reste alors solidaire uniquement de l’axe hémisurjets, confectionnés à partir du point d’angle gauche, au
mésentéricoporte et de la lame rétroporte à sa partie haute moyen d’un fil vasculaire monobrin doublement aiguillé 5/0 ou
(Fig. 23). La section de la lame rétroporte est finalisée en veillant 6/0. Lors de la confection des surjets, les fils doivent être « posés »
à ne pas exercer de traction excessive sur la pièce, source poten- sur la paroi veineuse sans serrage. Lorsque les deux hémisurjets
tielle de plaie veineuse. La finalisation de la section de la lame sont terminés, une purge évacuant les caillots situés en amont des
rétroporte, au niveau de sa partie haute entre le tronc cœliaque et clamps est faite, la lumière veineuse est lavée au sérum hépariné
l’artère mésentérique supérieure, peut parfois être difficile, gênée puis les deux hémisurjets sont noués l’un à l’autre en ménageant
par le volume tumoral, le remaniement inflammatoire local et un growth factor dont la distance est habituellement une fois à une
la confluence splénoporte en avant. La terminaison de la veine fois et demie le calibre de la veine. Ce procédé (growth factor) évite
splénique doit parfois être largement disséquée afin d’être mobi- les sténoses par « effet diabolo », exercé par deux hémisurjets qui
lisable vers le haut et le bas afin de dégager le bord droit de « fripent » les parois veineuses. Une autre technique consiste à
l’artère mésentérique supérieure à son origine, et le bord droit limiter le surjet à la face postérieure, à le nouer au point d’angle
et inférieur du tronc cœliaque. En dernier recours, la section de droit en confectionnant également un growth factor, et de finir
la veine splénique au bord gauche de l’axe mésentéricoporte per- l’anastomose à sa face antérieure avec des points séparés du même
met d’améliorer l’exposition de la lame rétroporte afin de limiter fil.
le risque de plaie vasculaire difficilement contrôlable. Par la suite, Le recours à un greffon veineux interposé – si possible autologue
la veine splénique peut être remise en circuit pendant le temps – ne concerne qu’une minorité de cas (1 à 30 %). Il peut être néces-
de reconstruction veineuse, ou laissée exclue, le drainage veineux saire lorsque la longueur de la résection veineuse dépasse 5 cm.
étant assuré par la veine gastrique gauche et la veine mésenté- Un greffon en poly-tétra-fluoro-éthylène (PTFE) expose à des dif-
rique inférieure (lorsqu’elle s’abouche à la veine splénique), qu’il ficultés pour réimplanter la veine splénique, un risque infectieux
est conseillé de préserver au cours de la dissection dans cette éven- théorique et à une moins bonne perméabilité à distance que les
tualité. greffons autologues. L’utilisation d’un greffon augmente la durée
Pour s’éloigner de la zone d’adhérence tumorale avec l’axe de confection des anastomoses, ce qui doit être anticipé. Le pré-
mésentéricoporte et/ou simplifier les manœuvres de clampage de lèvement d’un greffon veineux est à faire avant tout clampage.
la veine mésentérique supérieure, il peut être nécessaire de lier La veine jugulaire interne est souvent un peu trop large mais
ses dernières collatérales comme les veines coliques supérieure toujours assez longue et il faut avoir prévu son abord lors de
droite et médiane et la première veine jéjunale. En revanche, il l’installation. De même, la veine fémorale superficielle peut être
vaut mieux clamper la veine mésentérique inférieure lorsqu’elle utilisée après installation adaptée et en respectant le sens de cir-
se jette au bord droit de la veine mésentérique supérieure (15 % culation du fait de valvules. La veine rénale gauche ne mesure
des patients), car elle peut assurer une collatéralité en cas de que 5 cm de longueur environ entre ses dernières collatérales et
thrombose du montage. Après cette manœuvre, la longueur de la veine cave inférieure, mais a un calibre adapté et est facilement
la résection veineuse nécessaire doit éventuellement être remesu- accessible [4, 96] .
rée. La mobilisation du mésentère et l’abaissement du foie par Lorsque la reconstruction veineuse envisagée risque d’être
un ou deux champs inter-hépato-diaphragmatiques sont deux longue, nécessitant un clampage veineux prolongé, il faut avoir
manœuvres permettant de gagner en longueur pour réaliser une anticipé la possibilité d’avoir recours à un clampage artériel de
résection–anastomose (généralement en cas de résection veineuse l’artère mésentérique supérieure dans le même temps afin d’éviter
inférieure à 5 cm). une souffrance congestive de l’intestin grêle, et les conséquen-
La résection veineuse mésentéricoporte peut intéresser la veine ces systémiques d’un syndrome d’ischémie-reperfusion. L’abord
mésentérique supérieure en amont de la confluence mésentéri- premier de l’artère mésentérique supérieure permet d’en isoler
coporte, la confluence mésentéricoporte avec l’abouchement de l’origine et de réaliser un clampage rapide si nécessaire.

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Figure 22. Pièce de

duodénopancréatectomie
(1) pédiculisée sur son
adhérence tumorale vei-
neuse (2) et à la partie
haute de la lame rétropor-
tale, après décroisement
duodénojéjunal (A, B). 3.
Axe mésentéricoporte ; 4.
artère mésentérique supé-
rieure ; 5. veine porte ; 6.
veine gastrique gauche ; 7.
5 veine splénique ; 8. veine
6 mésentérique supérieure.

2
4

8
B

Figure 23. La finalisation de la section de la lame rétroporte, au niveau de sa partie haute entre le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure
(AMS), peut être difficile, gênée par le volume tumoral, un envahissement veineux tumoral étendu, les remaniements inflammatoires locaux et la confluence
splénoporte en avant. La terminaison de la veine splénique doit parfois être largement disséquée afin d’être mobilisable vers le haut et le bas afin de dégager
le bord droit de l’AMS à son origine, et le bord droit et inférieur du tronc cœliaque. En dernier recours, la section de la veine splénique au bord gauche de
l’axe mésentéricoporte permet d’améliorer l’exposition de la lame rétroporte afin de limiter le risque de plaie vasculaire difficilement contrôlable.
A. Sans section de la veine splénique. 1. Adhérence tumorale à l’axe mésentéricoporte ; 2. veine splénique réclinée vers le haut.
B. Avec section de la veine splénique. 1. Adhérence tumorale à l’axe mésentéricoporte ; 2. veine splénique sectionnée ; 3. dissection du tiers supérieur de la
lame rétroporte.

La veine splénique est réimplantée ou non sous clampage laté- ments veineux et la longueur maximale de résection possible. Il
ral, si possible sur le tronc porte qui est le plus large. Cette est possible de réséquer jusqu’à environ 2 cm de veine splénique
section suivie de réimplantation est souvent plus adaptée que la puis de la réimplanter sans utilisation d’un greffon autologue.
conservation de la continuité de la veine splénique avec une des En cas de résection plus longue, la réimplantation splénique
deux autres veines principales, qui limite la mobilisation des seg- dans l’axe mésentéricoporte nécessite un greffon interposé. La

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réimplantation de la veine splénique est recommandée par cer- tion de l’artère mésentérique supérieure au cours d’une DPC, le
tains, en raison du risque d’hémorragie digestive par hypertension rétablissement de la continuité mésentérique supérieure est le plus
portale segmentaire, mais elle peut être considérée comme facul- souvent assuré par un greffon veineux saphène. Lorsque la DPC est
tative si la veine gastrique gauche, qui s’abouche le plus souvent associée à une résection de l’artère hépatique propre ou commune,
dans la veine porte, et la veine mésentérique inférieure, lorsqu’elle le rétablissement de la vascularisation artérielle hépatique peut
s’abouche dans la veine splénique, ont pu être conservées. La utiliser l’artère splénique ou l’interposition d’un greffon veineux
réimplantation de la veine splénique peut être remplacée par saphène ou splénique [5, 103] .
une anastomose terminoterminale entre la veine splénique et Malgré la grande expérience des équipes chirurgicales, la
le moignon de la veine mésentérique inférieure lorsque celle-ci mortalité postopératoire reste élevée, autour de 12 %, et signifi-
s’abouche au bord gauche de la veine mésentérique supérieure [4] . cativement plus importante que la mortalité postopératoire après
À la fin de l’intervention, une échographie-Doppler vérifie DPC sans résection artérielle, qui est cinq fois moindre [13] . La
l’existence d’un flux normal dans le tronc porte et l’absence de morbidité postopératoire est, elle aussi, significativement plus
thrombus endoluminal dans l’anastomose. Si cela est le cas, une importante. Au long cours, malgré un taux de survie globale à 1 an
malfaçon est le plus souvent en cause et l’anastomose doit au significativement plus élevé par rapport à une prise en charge pal-
moins partiellement être refaite. En postopératoire, le diagnostic liative, les résultats sur la survie globale à trois et cinq ans restent
de thrombose repose essentiellement sur la tomodensitométrie mauvais, avec des taux de 8,3 % et 0 %, respectivement [13, 97] .
avec injection, et son traitement sur une anticoagulation efficace.
Encrage de la pièce opératoire Pancréatectomie distale pour tumeur
Enfin, l’encrage des marges rétropéritonéale et artérielle sur la résécable « borderline » du corps
pièce de DPC, ainsi que le repérage du segment veineux réséqué,
doivent être réalisés par le chirurgien en salle d’intervention avant ou de la queue du pancréas
d’adresser le spécimen au service d’anatomopathologie pour exa- Malgré la localisation anatomique des cancers du corps ou de
men définitif. la queue du pancréas, seulement 10 % de ces tumeurs sont résé-
cables au diagnostic [91] . La plupart des cancers du corps ou de
la queue du pancréas résécables borderlines sont ainsi souvent
Duodénopancréatectomie céphalique considérés non résécables car ils envahissent le tronc cœliaque au
et résections artérielles pour tumeur diagnostic. La réalisation d’une pancréatectomie avec résections
résécable « borderline » artérielles pour cancer reste débattue devant les difficultés tech-
niques qu’elle présente et les mauvais résultats à court et long
L’objectif principal d’une résection artérielle associée à la DPC terme qui s’y associent. La réalisation d’une résection artérielle
est l’obtention d’une marge de résection R0, en particulier au au cours d’une pancréatectomie est responsable d’une morbi-
niveau de la marge rétropéritonéale [4] . En effet lorsqu’il existe dité et d’une mortalité postopératoires élevées, secondaires à des
une atteinte artérielle de l’artère hépatique, du tronc cœliaque ou complications artérielles sévères telles qu’une hémorragie ou une
de l’artère mésentérique supérieure, il existe un envahissement thrombose, d’autant plus lorsqu’une reconstruction artérielle est
des plexus nerveux rétropéritonéaux dans 61 à 88 % des cas [13] . sous l’emprise d’une fistule pancréatique postopératoire [4, 101] .
En revanche, le taux d’envahissement microscopique de l’artère Pour augmenter le nombre de patients candidats à une prise
réséquée n’est que de 20 à 34 %. Depuis les années 1970, les DPC en charge chirurgicale curative, les équipes sont devenues plus
avec résection artérielle concomitante sont occasionnellement agressives dans leurs indications opératoires, face à une tumeur
réalisées chez des patients sélectionnés. L’infiltration tumorale résécable borderline du corps ou de la queue du pancréas. La réa-
de l’artère hépatique, du tronc cœliaque, ou de l’artère mésen- lisation d’une pancréatectomie distale carcinologique associée à
térique supérieure peut être considérée comme le symptôme d’un une résection en bloc du tronc cœliaque a augmenté le nombre
cancer dont le phénotype tumoral est plus agressif, et en géné- de patients opérés d’un cancer du corps ou de la queue du pan-
ral, en cas d’infiltration artérielle, un traitement néo-adjuvant créas en réalisant une résection radicale du primitif pancréatique
est réalisé afin d’obtenir un contrôle tumoral local meilleur. La et des vaisseaux envahis. En 1953, Lyon Appleby proposait une
chirurgie arrive alors au terme de cette sélection, comme unique résection en bloc du tronc cœliaque, associée à une gastrectomie
traitement offrant une chance curative pour les patients dont la totale et une pancréatectomie distale pour la prise en charge chi-
maladie est contrôlée [97] . En 2014, l’ISGPS publiait un consensus rurgicale curative des cancers gastriques localement avancés [104] .
permettant de standardiser la définition du cancer pancréatique Une modification de cette intervention a été proposée pour la
résécable borderline, en accord avec les guidelines du National prise en charge chirurgicale curative des cancers du corps ou
Comprehensive Cancer Network (NCCN) [98, 99] . Ils concluaient de la queue du pancréas résécables borderlines, envahissant le
que devant un envahissement artériel suspecté en préopératoire tronc cœliaque [105, 106] . En revanche, les études les plus récentes
du tronc cœliaque, de l’artère hépatique ou de plus de 180◦ de la montrent que cette approche chirurgicale invasive arrive au terme
circonférence de l’artère mésentérique supérieure, et confirmé en d’un traitement néo-adjuvant dans 67 à 100 % des cas, permettant
peropératoire, il n’y avait aucune recommandation évidente en ainsi de sélectionner les patients présentant une maladie tumorale
faveur de la réalisation d’une résection artérielle, et qu’une prise moins agressive et contrôlée, afin de pouvoir tirer un bénéfice
en charge palliative était la prise en charge standard. Encore une maximal d’une résection curative [107, 108] .
fois, l’ISGPS soulignait que dans le cadre d’une prise en charge La pancréatectomie distale carcinologique avec résection en
individuelle, après concertation pluridisciplinaire, un traitement bloc du tronc cœliaque, ou intervention d’Appleby modifiée, tend
néo-adjuvant suivi d’une réévaluation oncologique pouvait abou- à respecter trois principes :
tir à une nouvelle exploration chirurgicale, voire éventuellement • augmenter le taux de résection R0 ;
une résection, chez des patients sélectionnés dont la maladie était • réaliser un curage ganglionnaire complet au contact du tronc
stable, voire avait régressé. Par cette approche oncologique, 33 à cœliaque et de ses branches ;
50 % des patients avec tumeurs jugées non résécables initialement • préserver la collatéralité artérielle mésentérique supérieure et
sont opérés [100–102] . pancréaticoduodénale à destinée hépatique et gastrique, afin
Lorsqu’une résection artérielle est nécessaire, une approche de surseoir à la réalisation d’une reconstruction artérielle.
première de l’artère mésentérique supérieure avec examen extem- Ainsi, elle peut être réalisée pour la prise en charge curative d’un
porané de sa gaine doit être réalisée afin d’en apprécier cancer du corps ou de la queue du pancréas résécable borderline,
l’envahissement [5, 103] . Par la suite, il convient de distinguer les envahissant le tronc cœliaque ou l’origine de l’artère hépatique
résections artérielles nécessitant une reconstruction, des résec- commune. L’intervention d’Appleby modifiée réalise une pan-
tions artérielles ne nécessitant pas de reconstruction comme au créatectomie distale avec résection en bloc de la rate et de ses
cours d’une pancréatectomie distale avec résection en bloc du vaisseaux, du tronc cœliaque, mais préserve l’estomac.
tronc cœliaque, de l’origine de l’artère hépatique commune, de Avant toute intervention chirurgicale, une analyse précise de
l’artère splénique ou de l’artère gastrique gauche. En cas de résec- la vascularisation artérielle sus-mésocolique doit être réalisée par

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une équipe radiochirurgicale expérimentée, à l’aide d’un scan- ischémiques gastriques était de l’ordre de 13 %, et la réalisa-
ner abdominal avec injection de produit de contraste, au temps tion d’une préparation préopératoire par embolisation du tronc
artériel et portal. Dans un premier temps, il faut rechercher une cœliaque et de ses branches tendait à diminuer ce risque (14,4 %
contre-indication artérielle à la résection : envahissement dis- en l’absence d’embolisation contre 10,7 % après embolisation),
tal de l’artère hépatique commune, envahissement de l’artère cependant cette différence n’était pas significative. L’incidence
hépatique propre ou de ses branches, envahissement de l’artère d’une élévation des transaminases hépatiques postopératoire était
gastroduodénale, envahissement de l’artère mésentérique supé- de l’ordre de 40 %. En revanche, une complication ischémique
rieure. Dans un deuxième temps, il faut rechercher un contact hépatique grave, telle qu’une insuffisance hépatique aiguë, un
suspect de la tumeur avec l’axe mésentéricoporte, généralement à infarctus hépatique ou un abcès hépatique, était rare (de l’ordre de
hauteur de la confluence splénoporte ou du tronc porte, prédic- 5 %) et la réalisation d’une préparation préopératoire par embo-
tif d’une résection veineuse associée. Dans un troisième temps, il lisation du tronc cœliaque ne limitait pas significativement ce
faut apprécier la collatéralité artérielle mésentérique supérieure risque. Concernant le taux de fistule pancréatique postopératoire,
(artère pancréatique dorsale, artère pancréaticoduodénale infé- il était de 31 % après Appleby modifiée, et similaire au taux de
rieure, artère colique médiane) et pancréaticoduodénale (arcades fistule pancréatique après pancréatectomie distale. Le taux de gas-
pancréaticoduodénales, artère gastroduodénale), et rechercher troparésie postopératoire était de 30,5 % après Appleby modifée,
une variation anatomique (artère hépatique droite issue de l’artère et significativement plus important qu’après pancréatectomie dis-
mésentérique supérieure, collatéralité artérielle pédiculaire hépa- tale. Au cours de l’intervention d’Appleby modifiée, la résection
tique). Afin de développer cette collatéralité artérielle, et de limiter des plexus cœliaques conduit à une diarrhée postopératoire dans
le risque de complications ischémiques postopératoires gastrique 37 % des cas. Cependant, cette diarrhée est la plupart du temps
ou hépatobiliaire, plusieurs équipes recommandent la réalisation modérée et facilement contrôlée par un traitement médical fai-
d’une embolisation préopératoire du tronc cœliaque, de l’artère sant intervenir du lopéramide et/ou des dérivés codéinés. Enfin,
hépatique commune, de l’artère splénique et de l’artère gastrique il semblerait qu’une insuffisance rénale aiguë postopératoire soit
gauche [108–110] . Il en résulte une inversion du flux sanguin dans une complication fréquente, de l’ordre de 10 % des cas, et signi-
l’artère gastroduodénale, depuis l’artère mésentérique supérieure ficativement plus importante après Appleby modifiée qu’après
vers l’artère hépatique propre. En présence d’une artère hépatique pancréatectomie distale (1 %).
droite naissant de l’artère mésentérique supérieure, cette prépara- Gong et al., dans leur méta-analyse, ont évalué les résultats à
tion artérielle n’est pas indispensable. long terme de l’Appleby modifiée comparativement à la pancréa-
L’intervention d’Appleby modifiée débute par un abord du tectomie distale [111] . Après Appleby modifiée, la médiane de survie
tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure par la droite. globale était de 17 mois et le taux de survie globale de 18,7 % à
Trois étapes vont se succéder : 3 ans. Comparativement aux résultats sur la survie après pancréa-
• une manœuvre de Kocher poussée jusqu’à la face antérieure de tectomie distale, il n’existait pas de différences significatives. En
l’aorte abdominale va permettre d’identifier l’artère mésenté- revanche, le taux de survie globale à 1 an était bien supérieur après
rique supérieure à son origine et son plexus environnant ; Appleby modifiée, comparativement à une prise en charge pallia-
• un curage ganglionnaire au bord droit du tronc cœliaque va tive (odd ratio : 15,6 ; intervalle de confiance 95 % [5,09–47,76],
permettre d’exposer le pilier droit du diaphragme ; p < 0,01).
• la section du ligament arqué médian va permettre d’exposer
l’origine du tronc cœliaque où il sera par la suite lié.
Le temps de résection réalise, en bloc, une pancréatectomie dis-  Cancers non résécables
tale, une splénectomie emportant ses vaisseaux, une résection du
tronc cœliaque, de l’artère hépatique commune et de l’artère gas- Un traitement palliatif de l’ictère et/ou de l’obstruction duo-
trique gauche, une résection des plexus cœliaques, une résection dénale doit être discuté. Ce traitement peut être chirurgical ou
du plexus nerveux au bord gauche de l’artère mésentérique supé- endoscopique. Pour le traitement de l’ictère, plusieurs études ont
rieure, une résection partielle des piliers du diaphragme, et une montré que le taux de mortalité postopératoire après dériva-
résection du fascia de Gerota gauche. Par la suite, une dissection tions chirurgicales étaient supérieur par rapport à la dérivation
et une résection cellulograisseuse et ganglionnaire au contact de endoscopique. Néanmoins le taux de récidive de l’ictère était
la veine rénale gauche, au contact du corps pancréatique et de la en revanche significativement plus faible chez les patients après
veine mésentérique inférieure sont réalisées. La section pancréa- dérivation chirurgicale [6] . La meilleure dérivation biliaire est
tique est réalisée à gauche de l’artère gastroduodénale, à hauteur l’anastomose cholédocoduodénale, plus simple et aussi efficace
de l’isthme pancréatique. Après analyse anatomopathologique que l’anastomose cholédocojéjunale [6] . La gastrojéjunostomie
de la tranche de section pancréatique excluant tout envahisse- de principe prévient les conséquences de la sténose duodénale,
ment tumoral, le canal pancréatique principal est suturé de façon qui survient dans 15 à 20 % des cas des tumeurs de la tête [6] .
élective, et la tranche pancréatique céphalique est fermée par La pose d’une prothèse duodénale est une alternative. Ainsi,
des points séparés. Si nécessaire, la résection peut être étendue en cas d’ictère, une double dérivation biliodigestive peut être
à l’axe mésentéricoporte, à la glande surrénale gauche, au côlon proposée, surtout chez les patients qui ont une exploration chirur-
transverse, ou à la grande courbure de l’estomac. Aucune recons- gicale. Dans les autres cas, une endoprothèse biliaire métallique
truction artérielle n’est nécessaire, et une cholécystectomie de paraît préférable, surtout si l’espérance de vie est inférieure à six
principe est réalisée afin de prévenir le risque de cholécystite isché- mois [6, 113] .
mique postopératoire.
L’intervention d’Appleby modifiée reste pratiquée par des
équipes chirurgicales expérimentées en chirurgie pancréatique  Conclusion
et résections vasculaires, et grevée d’une morbidité postopéra-
toire élevée, avec une mortalité non négligeable de 2 à plus de La chirurgie pancréatique a vu sa mortalité diminuer au cours
16 % selon les séries. La plupart des études comparant cette des 30 dernières années. En particulier, celle de la DPC céphalique,
intervention à la pancréatectomie distale pour cancer limité à qui était supérieure à 10 % dans les années 1980, qui est passée
la glande pancréatique sont des études de faible effectif, mono- sous le seuil des 5 % dans les années 1990, et maintenant qui est
centriques, rétrospectives, leur conférant un faible niveau de inférieure à 3 % dans les centres spécialisés en chirurgie pancréa-
preuve scientifique. Une méta-analyse [111] et une surveillance tique. La mortalité de la pancréatectomie gauche est inférieure
nord-américaine [112] montraient que l’intervention d’Appleby à 1 %. En revanche, cette baisse de la mortalité n’est pas asso-
modifiée était responsable de manière significative d’une durée ciée à une baisse de la morbidité postopératoire. Par conséquent,
opératoire plus longue, de pertes sanguines peropératoires plus une prise en charge multidisciplinaire et une étude minutieuse du
importantes, et d’une incidence de résections veineuses associées bilan morphologique préopératoire doivent permettre de limiter
plus élevée par rapport à une pancréatectomie distale. Le taux les indications abusives et d’identifier les situations pouvant com-
de résection R0 était similaire entre Appleby modifiée et pan- pliquer le geste chirurgical, telles qu’une variation anatomique ou
créatectomie distale. En postopératoire, le taux de complications la présence d’un cancer résécable borderline. Par ailleurs, l’impact

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de l’expérience chirurgicale sur les suites postopératoires, la dis- [19] Esposito I, Kleeff J, Bergmann F, Reiser C, Herpel E, Friess H, et al.
ponibilité d’un plateau technique riche pour la prise en charge Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann Surg Oncol
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opératoire d’une complication renforcent l’intérêt d’une prise en [20] Chang DK, Johns AL, Merrett ND, Gill AJ, Colvin EK, Scarlett CJ, et al.
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phénotype tumoral moins agressif, candidats à une prise en charge [22] Blomley MJ, Albrecht T, Williamson RC, Allison DJ. Three-dimensional
chirurgicale, dont ils pourront bénéficier sur la survie. En 2018, spiral CT angiography in pancreatic surgical planning using non-tailored
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oncologique du cancer du pancréas vont dans ce sens, et des tra- 1998;71:268–75.
vaux de recherches cliniques à venir permettront de statuer sur [23] Chun YS, Milestone BN, Watson JC, Cohen SJ, Burtness B, Engstrom
l’intérêt d’une thérapie néo-adjuvante systématique quelle que PF, et al. Defining venous involvement in borderline resectable pancreatic
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tation, Centre hospitalier régional universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-les-Tours, France.
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne et de transplantation hépatique, Unité de chirurgie colorectale, Centre hospitalier régional
universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-les-Tours, France.
L. Barbier.
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne et de transplantation hépatique, Unité de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique et transplan-
tation, Centre hospitalier régional universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-les-Tours, France.
M. Ouaissi ([Link]@[Link]).
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne et de transplantation hépatique, Unité de chirurgie colorectale, Centre hospitalier régional
universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-les-Tours, France.
E. Salamé.
Service de chirurgie digestive, oncologique et endocrinienne et de transplantation hépatique, Unité de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique et transplan-
tation, Centre hospitalier régional universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-les-Tours, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guilbaud T, Barbier L, Ouaissi M, Salamé E. Traitement chirurgical du cancer du pancréas. EMC - Hépa-
tologie 2020;35(1):1-20 [Article 7-106-A-16].

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