40-880-G

Énucléation pancréatique
S. Gaujoux, B. Acidi, S. Dokmak, A. Sauvanet

Résumé : L’énucléation pancréatique est une technique qui est habituellement réservée aux seules
tumeurs pancréatiques bénignes situées suffisamment à distance du canal pancréatique principal. Un
bilan préopératoire précis, visant à caractériser la lésion et ses rapports avec le canal pancréatique
principal, est donc nécessaire, et est complété par une échographie peropératoire. L’énucléation est une
intervention permettant un taux de guérison élevé et la préservation de la fonction pancréatique exocrine
et endocrine, au prix cependant d’une morbidité immédiate significative essentiellement représentée par
la fistule pancréatique.
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Mots-clés : Énucléation pancréatique ; Canal pancréatique principal ; Échographie peropératoire ;

Tumeur neuroendocrine ; Insulinome

Plan rang desquelles les tumeurs neuroendocrines et certaines tumeurs

kystiques [1, 2, 4, 5] (Tableau 1).
■ Introduction 1 Afin d’être énucléable, la lésion doit être bien limitée,
■
et ne comporter aucune composante invasive susceptible de
Indications 2
compromettre le caractère complet d’une simple tumorectomie
Tumeurs neuroendocrines 2
(envahissement de la marge de résection, envahissement endo-
Tumeurs kystiques 2
vasculaire ou périnerveux, a fortiori métastase ganglionnaire ou
Autres indications 2
viscérale) (Tableau 1). Un diagnostic aussi précis que possible doit
Extension des indications 3
être disponible en préopératoire, éventuellement complété par un
■ Technique 3 examen extemporané.
Principes généraux 3 Afin de minimiser le risque de complications, l’énucléation ne
Voie d’abord, exploration abdominale et exposition 3 doit pas traumatiser (plaie directe, dévascularisation, lésion ther-
Exploration pancréatique 4 mique) le canal pancréatique principal afin d’éviter la formation
Énucléation 5 d’une fistule pancréatique compliquée (par exemple d’hémorragie
Traitement de « cavité » d’énucléation 6 ou d’un pseudokyste) ou prolongée, ou d’une sténose postopéra-
En cas de problème 6 toire qui pourrait être responsable de pancréatite [4, 6, 7] ou d’une
■ Suites opératoires 7 atrophie pancréatique d’amont. En général, une distance de sécu-
rité d’au moins 2 mm est recommandée [7] .
Il n’est pas indispensable que la lésion affleure la capsule pan-
créatique ou qu’elle soit exophytique, même si cela rend plus facile
et moins morbide l’énucléation. En effet, si la lésion est profonde,
 Introduction elle peut être repérée par échoendoscopie [8] et échographie per-
opératoire et abordée électivement par incision du parenchyme
Du fait de leur morbidité postopératoire significative et de leurs pancréatique à l’endroit où elle est la plus superficielle. La locali-
conséquences fonctionnelles à distance (insuffisance pancréa- sation de la tumeur par rapport au canal pancréatique principal
tique exocrine, endocrine, confort digestif), les pancréatectomies repose sur la scannographie, mais surtout l’imagerie par réso-
« réglées » (duodénopancréatectomie céphalique [DPC] et pan- nance magnétique (IRM) avec séquences de pancréato-IRM 2D
créatectomie gauche) sont considérées comme discutables ou et 3D de qualité et/ou l’échoendoscopie, qui reste un examen
excessives pour des lésions bénignes. L’énucléation pancréatique, opérateur dépendant. En peropératoire, l’absence de plan de cli-
qui consiste en une résection tumorale sans résection parenchy- vage individualisable, une plaie du canal pancréatique principal,
mateuse adjacente et donc de principe R1, a vu ses indications la constatation d’une métastase ganglionnaire, et la mise en évi-
se développer du fait du diagnostic souvent précoce des tumeurs dence par l’examen extemporanée d’une lésion « plus agressive »
bénignes, solides ou kystiques, grâce à la large diffusion de que prévu constituent une indication à convertir l’intervention en
l’imagerie en coupe [1–3] . pancréatectomie « réglée » (DPC, pancréatectomie gauche ou plus
L’énucléation pancréatique comporte un risque significatif de rarement pancréatectomie médiane). Le résultat de l’histologie
fistule pancréatique mais est justifiée par un très faible taux de réci- définitive peut également faire décider d’une réintervention pré-
dive et d’excellents résultats fonctionnels à distance, sous réserve coce ou différée, dont le patient doit être prévenu, sauf en cas
d’une indication bien posée et d’un geste correctement réalisé. Ses de contre-indication technique ou générale à une exérèse plus
indications sont représentées par des lésions bénignes au premier large.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 39 > n◦ 1 > février 2022
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 40-880-G  Énucléation pancréatique

Tableau 1.
Principales tumeurs pancréatiques énucléables.
Principales tumeurs pancréatiques énucléables
Insulinome
Tumeur neuroendocrine non fonctionnelle asymptomatique de moins
de 2 cm
Tumeurs intrapapillaires et mucineuses du pancréas des canaux
secondaires
Cystadénome séreux symptomatique
Cystadénome mucineux non dégénéré
Tumeur solide et pseudopapillaire

Figure 1. Cystadénome mucineux du corps du pancréas : imagerie par

 Indications résonance magnétique en séquence T1 après injection de gadolinium. La
formation kystique (flèche) est légèrement à distance du canal pancréa-
tique principal (têtes de flèches) qui est refoulé, non sténosé. Ces rapports
Tumeurs neuroendocrines anatomiques autorisent une énucléation.
Insulinome
Une énucléation n’est logique qu’en cas de tumeur bien dif-
férenciée et bénigne. Les insulinomes qui sont des tumeurs le Tumeurs intrapapillaires et mucineuses
plus souvent uniques, de petite taille, et bénignes dans 90 à 95 % du pancréas des canaux secondaires
des cas [6, 9] sont donc une des meilleures indications. Un repé- Les tumeurs intrapapillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP)
rage anatomique précis, le plus souvent obtenu en préopératoire sont des tumeurs kystiques dont le diagnostic est de plus en plus
par l’association échoendoscopie éventuellement avec produit de fréquent. Si la plupart de ces lésions, et en particulier celles des
contraste et scanner pancréatique injecté [10] , est nécessaire. La canaux secondaires, peuvent être surveillées, certaines nécessitent
survie globale et la survie sans récidive à 5 ans des insulinomes une résection prophylactique, avec des indications maintenant
sont d’environ 90 % [6, 9, 11] . de mieux en mieux codifiées [1, 2] . C’est en particulier le cas pour
Les autres tumeurs neuroendocrines sécrétantes, que ce soient les lésions augmentant de taille et associées à la présence d’un
les gastrinomes, ou plus rarement les glucagonomes ou les pep- nodule mural ou de symptômes. La taille de la lésion ne consti-
tides vasoactifs intestinaux (VIPome), sont associées à un risque tue pas en soi une indication chirurgicale et différents seuils ont
métastatique en particulier ganglionnaire élevé, ce qui en fait des pu être proposés (3 ou 4 cm). Une TIPMP non infiltrante et limi-
contre-indications à une énucléation [6, 9] . tée à un canal secondaire peut donc être énucléée, en particulier
si l’on souhaite éviter une résection céphalique si cette lésion
Tumeurs neuroendocrines non fonctionnelles est symptomatique ou considérée comme à risque important de
Le risque métastatique ganglionnaire associé aux tumeurs neu- dégénérescence. Tout doit bien sûr avoir été mis en œuvre en pré-
roendocrines non fonctionnelles est lié à la taille de la lésion, son opératoire pour éliminer une TIPMP infiltrante (échoendoscopie
grade histologique [12] , son caractère symptomatique et son reten- et ponction si nécessaire), et au moindre doute en peropératoire
tissement canalaire [13, 14] . Il est logique de réserver l’énucléation un examen extemporané doit être demandé pour pouvoir, dans
aux tumeurs de découverte fortuite, de taille inférieure à 2 cm, le cas échéant, convertir une énucléation en résection oncolo-
sans retentissement canalaire après un bilan d’imagerie exhaustif gique. Les indications doivent être sélectives en particulier pour
(incluant une échoendoscopie et éventuelle ponction et imagerie des lésions symptomatiques responsables de pancréatite aiguë à
des récepteurs de la somatostatine) afin d’éliminer la présence de répétition. L’énucléation se fait en prenant contact avec les parois
métastases en particulier ganglionnaires ou à distance. À distance, du kyste, avec une dissection prudente. Un soin tout particu-
le pronostic des tumeurs neuroendocrines pancréatiques traitées lier est porté à l’hémostase et à la pancréatostase. À la fin, le
par énucléation est excellent sous réserve d’une indication bien canal communicant sur lequel est pédiculée la lésion est électi-
posée et d’une bonne sélection des patients. vement lié ou clippé [22–24] . Un examen extemporané confirme
l’absence de caractère invasif de la lésion et l’absence de dysplasie
de haut grade sur le canal communicant. Si ce canal secondaire est
Tumeurs kystiques limité au crochet, l’énucléation est une alternative à la DPC. Cette
chirurgie canalaire de lésion kystique doit être particulièrement
Cystadénomes séreux minutieuse et est associée à un risque de fistule en général plus
Les cystadénomes séreux ne sont habituellement opérés qu’en important.
cas de doute diagnostique ou de symptômes [15, 16] sous réserve que
ceux-ci soient spécifiquement liés à la lésion [17] . Leur dégénéres-
cence est très exceptionnelle. Ils peuvent donc être énucléés s’ils
sont situés à distance du canal pancréatique principal [15] . Autres indications
Une énucléation est également possible en cas de kyste congéni-
Cystadénomes mucineux tal, de lymphangiome, de kyste hydatique, de tumeurs endocrines
Le risque de dégénérescence des cystadénomes mucineux est multiples voire de métastases multiples de cancer du rein (dans
corrélé à leur taille et la présence de nodule murales. Pour des ces deux dernières indications, l’énucléation sert à préserver du
lésions de moins de 4 cm en l’absence de nodule muraux ce risque parenchyme pancréatique du côté le moins atteint pour éviter
peut être considéré comme nul [1, 5, 18] . Si les dernières recomman- une pancréatectomie totale).
dations européennes [17] proposent, sous certaines conditions, la Les tumeurs solides et pseudopapillaires ne constituent habi-
surveillance de ces lésions, la règle reste leur résection, ce d’autant tuellement pas une indication à une énucléation, compte tenu
qu’elles se présentent le plus souvent dans le pancréas distal chez d’un possible caractère infiltrant de ces lésions [23, 25–27] . Il existe
des femmes jeunes [5, 19–21] . En pratique, une énucléation est pos- cependant une littérature de plus en plus abondante sur les pos-
sible en l’absence d’arguments en faveur de la dégénérescence sibilités d’énucléations de tumeurs solides et pseudopapillaires.
et sous couvert au moindre doute d’un examen histologique Une attention toute particulière doit être portée à ne pas rompre
extemporané (Fig. 1). Pour les lésions situées le plus à gauche ces tumeurs au cours de leur dissection, sous peine de récidive
l’alternative reste une pancréatectomie caudale. locorégionale et péritonéale.

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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 Énucléation pancréatique  40-880-G

Extension des indications

Afin de pousser les indications d’énucléation aux lésions situées
à moins de 2 mm du canal pancréatique principal, il a été proposé
de mettre en place en préopératoire par voie endoscopique un
stent dans le canal pancréatique principale. Celui-ci permettrait
une meilleure identification du canal de Wirsung en peropéra-
toire, sa protection et sa « tuteurisation » en cas de lésion [28] .
De même, pour de petites lésions, infracentimétriques, et diffi-
cilement repérables, un fiduciaire peut être posé en préopératoire
sous contrôle endoscopique, afin de mieux repérer la lésion en
peropératoire [8] .

 Technique
Principes généraux
2
L’intervention ne doit réséquer que la seule lésion tumorale,
en la séparant progressivement du parenchyme adjacent. Il s’agit 4
donc d’une résection R1 de principe. Toute résection parenchy- 3
1
mateuse contiguë, surtout en profondeur, peut entraîner une plaie
vasculaire ou canalaire.
Le repérage précis du canal pancréatique principal nécessite
une échographie peropératoire. Elle doit être faite au début de
l’intervention car elle est ensuite « artefactée » lorsque l’exérèse
commence, du fait de l’air présent dans la « tranche ».
L’hémostase des petits vaisseaux situés dans la cavité
Figure 2. Voies d’abord pour énucléation. Pour une localisation
d’énucléation et la « pancréatostase » doit être une préoccupation
médiane ou profonde, la voie d’abord est une incision médiane sus-
constante afin de garder une bonne visibilité et de limiter le risque
ombilicale (1) ou une incision bi-sous-costale (2). En cas de lésion
d’hémorragie secondaire en cas de fistule pancréatique. Celle-ci
latéralisée chez un sujet mince, on peut préférer une incision latérale hori-
peut être faite par des ligatures électives, un courant bipolaire, ou
zontale droite (3) en cas de localisation céphalique, ou gauche (4) en cas
la thermofusion.
de localisation corporéocaudale.
La possibilité d’une pancréatectomie « réglée » doit être gardée
à l’esprit en cas de difficulté ou de découverte peropératoire d’une
contre-indication à l’énucléation. besoin la rate, de la loge rénale gauche. Il est à noter que la taille
Compte tenu de la finesse nécessaire à ces dissections, de la lésion n’est pas en soi une contre-indication à l’énucléation
l’utilisation de loupe binoculaire (grossissement × 2,5) peut (Fig. 3).
s’avérer utile.

Laparoscopie
Voie d’abord, exploration abdominale Il est d’abord important de rappeler que la voie d’abord utilisée
et exposition ne doit pas influencer les indications opératoires. La laparosco-
pie associée à une échographie laparoscopique peropératoire est
Laparotomie fréquemment préférée à la laparotomie pour réaliser une énucléa-
Du fait des performances actuelles de l’imagerie, une explora- tion sous réserve de l’expertise de l’opérateur. Elle est d’autant
tion complète du pancréas est devenue inutile (sauf cas particulier plus facile à réaliser que la lésion est antérieure, superficielle,
de la néoplasie endocrinienne multiple de type 1). L’incision peut voire exophytique et bien sûr à distance du canal pancréatique
donc être adaptée à la localisation (droite, gauche, ou médiane) principal et de la voie biliaire intrapancréatique. En plus de son
de la lésion, à son accessibilité (lésion antérieure et superficielle, intérêt esthétique et pariétal, la laparoscopie permet une dimi-
ou lésion plus profonde ou postérieure), et au morphotype du nution des douleurs postopératoires et de raccourcir la durée
patient. En règle, une incision médiane peut être préférée chez d’hospitalisation [29–33] . Elle ne permet, en revanche, pas de réduire
un patient longiligne ayant une lésion peu latéralisée et plutôt le taux de fistule pancréatique postopératoire responsable de la
superficielle (Fig. 2). Dans les autres cas, une incision sous-costale, majeure partie de la morbidité.
parfois très courte et horizontalisée, est utilisée (Fig. 2). L’installation se fait en règle jambes écartées, l’opérateur étant
L’exploration de la cavité abdominale doit idéalement placé entre les jambes du patient [29] . Compte tenu de la difficulté
comprendre l’inspection du péritoine et l’exploration hépatique potentielle du geste, il peut être utile d’être aidé par un cer-
mais la petite taille de la voie d’abord peut l’empêcher. tain nombre d’innovations techniques : insufflation par AirSeals®
En fonction de la localisation tumorale, le pancréas est abordé pour éviter les problèmes de fumées, caméra 3D ou articulée.
par abaissement de la racine du mésocôlon transverse droit, décol- Une position proclive permet d’améliorer l’exposition en abais-
lement coloépiploïque, section du ligament gastrocolique, et/ou sant le mésocôlon. Une inclinaison latérale droite ou gauche
abaissement de l’angle colique gauche. Exceptionnellement, en améliore l’exposition des deux extrémités du pancréas [30, 34] . On
cas de lésion médiane (isthmocorporéale) antérieure et superfi- utilise habituellement quatre à cinq trocarts, dont au minimum
cielle, l’ouverture de la pars flacida de l’épiploon gastrohépatique deux de 10 mm et deux de 5 mm. L’optique est introduite par
(petit épiploon) peut suffire. Pour énucléer une lésion antérieure le trocart ombilical ou sus-ombilical, selon la distance xypho-
du crochet, une mobilisation de la veine mésentérique supérieure ombilicale. Latéralement, dans le flanc gauche, un trocart de
(en liant et sectionnant ses collatérales) et de la jonction duodéno- 10 mm permet l’introduction de l’écholaparoscope et, si néces-
jéjunale (en sectionnant entre ligatures le ligament de Treitz) doit saire, d’instruments de thermofusion. Les autres orifices latéraux
parfois être associée au décollement duodénopancréatique afin de permettent l’introduction de pinces fenêtrées pour l’exposition,
dégager le crochet des vaisseaux mésentériques. Pour énucléer une ou d’une coagulation bipolaire (Fig. 4).
lésion postérieure de la tête, une large manœuvre de Kocher est Le pancréas isthmocorporéal est exposé par section du ligament
nécessaire. Enfin, l’abord de la face postérieure du corps et de la gastrocolique en veillant à ne pas léser l’arcade de la grande cour-
queue du pancréas nécessite la mobilisation du mésogastre posté- bure, le mésocôlon ou l’arcade colique. L’estomac est récliné vers
rieur en décollant le pancréas, avec les vaisseaux spléniques et si le haut par l’aide, un bras de Martin ou exposé à l’aide de lacs

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 40-880-G  Énucléation pancréatique

A B C
Figure 3. Énucléation d’une volumineuse tumeur solide et pseudopapillaire céphalique.
A. Vue scanographique de la lésion.
B. Vue opératoire.
C. Vue après énucléation.
D. Vue de la pièce opératoire.

introduits par un dispositif de type Endo CloseTM [35] . Pour exposer

la queue du pancréas, il faut associer à la précédente manœuvre un
abaissement de l’angle colique gauche et, si nécessaire, un décol-
lement du mésogastre postérieur. Enfin, la face antérieure de la
tête est exposée par décollement coloépiploïque puis abaissement
du mésocôlon transverse droit et de l’angle colique droit.
Une fois la lésion exposée, la dissection se fait de la même façon
que par laparotomie, c’est-à-dire au contact de la lésion, en uti-
lisant pince bipolaire ou ciseaux et thermofusion. Un fil passé
par la lésion et tracté par l’aide peut être utile à son exposition.
Il convient là encore de porter une attention toute particulière à
l’hémostase, et une instrumentation spécifique (bipolaire triangu-
laire, à bout fin) peut être utile.
L’abord laparoscopique pour énucléation est surtout indi- 3
qué pour des lésions relativement superficielles et facilement
accessibles (les deux bords et face antérieure) ou ayant un dévelop-
pement plutôt exopancréatique du pancréas gauche. En revanche,
les lésions plus profondes, moins accessibles (bord supéroposté-
4
rieur) ou profondes dans la tête du pancréas relèvent plutôt d’un 2
abord par laparotomie car l’exposition, le repérage et les gestes de 1
dissection et d’hémostase sont plus difficiles dans ces localisations
tumorales.
Enfin, les énucléations des lésions de TIPMP se prêtent peu à
l’abord laparoscopique car il faut disséquer et ligaturer élective-
ment le canal communicant parfois au ras du canal principal sans
rentrer dans la lésion [22, 23] .
Figure 4. Énucléation par laparoscopie : position des trocarts permet-
tant l’énucléation d’une tumeur corporéocaudale. 1. Trocart de 10 mm
Assistance robotique pour l’introduction de l’optique ; 2. trocart de 10 mm : écholaparosco-
pie + trocart opérateur + extériorisation de la pièce ; 3. trocart de 5 mm
L’assistance robotique chirurgicale présente une avancée tech- épigastrique pour rétraction de l’estomac et du grand épiploon ; 4. trocart
nique et technologique majeure des 10 dernières années. Elle de 5 mm du flanc droit : exposition et préhension de la tumeur.
permet au chirurgien de proportionner l’amplitude de ses gestes,
d’améliorer leur finesse et leur précision. La vision du champ opé-
ratoire est elle aussi magnifiée et tridimensionnelle. Les systèmes Dans le cas des énucléations pancréatiques, des recommanda-
actuels souffrent encore cependant de leur accessibilité réduite, tions internationales affirment la faisabilité du geste robotique
d’un coût important et de l’absence de retour de force. avec cependant un faible niveau de preuve (grade 2C), applicable
Les indications de chirurgie pancréatique par assistance robo- pour les tumeurs bénignes, de taille inférieure à 2 cm, ayant une
tique sont aujourd’hui discutées ; il a cependant été montré une distance supérieur à 2 mm avec le canal pancréatique principal [37] .
non-infériorité en comparaison à la laparotomie pour ce qui est
des résultats oncologiques [36] . Comparée à la laparoscopie plu-
sieurs études ont montré, si ce n’est la supériorité en tout cas Exploration pancréatique
l’égale faisabilité de l’assistance robotique [31] , une supériorité
en termes de perte sanguine, de temps opératoire, de préserva- La palpation de la lésion pancréatique aide à sa localisation mais
tion splénique et de nombre de ganglions réséqués [31] . Il faut n’est habituellement d’aucune aide pour apprécier les rapports de
cependant souligner l’absence d’étude prospective randomisée de la lésion. L’échographie peropératoire est pour cela indispensable.
qualité validant l’intérêt de la chirurgie robotique. La formation de l’image peut être améliorée par immersion dans

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C
Figure 5. Technique de l’échographie peropératoire.
A. Sonde posée sur le parenchyme pancréatique, sans effet compressif, et irrigation du champ opératoire au sérum physiologique facilitant la propagation
des ultrasons.
B. En cas de tumeur superficielle, interposition d’un doigt de gant rempli de sérum physiologique pour faciliter la propagation des ultrasons.
C. Vue opératoire : échographie peropératoire.

Figure 6. Aspect échographique peropératoire.

A. Échographie peropératoire d’une tumeur endo-
crine : une lame de parenchyme pancréatique
(flèche) est présente entre la lésion (astérisque) et
le canal pancréatique principal (têtes de flèches) ;
une énucléation est techniquement possible.
B. Échographie peropératoire d’une tumeur endo-
crine : la tumeur vient au contact du canal
* pancréatique principal (flèches) : il s’agit d’une
contre-indication à l’énucléation. Aspect d’une
prothèse pancréatique (astérisque) à distance
d’une lésion kystique.

A B

du sérum physiologique ou en éloignant la sonde du pancréas par lique et plus particulièrement du crochet est parfois plus facile
l’intermédiaire d’un gant ou d’un doigt de gant en latex rempli de en plaçant la sonde à la face postérieure du pancréas. Un contact
sérum physiologique et fermé par une ligature (Fig. 5). Il faut faire intime de la lésion et du canal pancréatique, en général moins de
attention de ne pas trop appuyer sur le pancréas avec la sonde 2 mm, contre-indique l’énucléation (Fig. 7).
au risque de collaber le canal pancréatique principal et les élé- L’écholaparoscopie est très importante du fait du caractère peu
ments veineux intra- ou péripancréatiques. Certains patients ont informatif de la palpation instrumentale [38] et doit être menée
un pancréas graisseux et/ou fibreux, se traduisant par un aspect selon les mêmes principes. L’étude échographique n’est cepen-
hétérogène gênant la visualisation du Wirsung. Le canal pancréa- dant pas faisable dans tous les plans de l’espace du fait du point
tique principal est plus facile à repérer au niveau de l’isthme avec « fixe » constitué par l’orifice d’introduction du trocart. Ceci peut
des contours très légèrement échogènes (Fig. 6) et son contenu expliquer que les énucléations par laparoscopie pour insulinome
transsonore est d’autant plus facile à visualiser que la sonde ne sont associées à un taux de conversion en laparotomie pour défaut
comprime pas le pancréas. La présence d’un stent pancréatique de localisation compris entre 5 et 10 % [29, 31, 32] .
facilite bien entendu le repérage du canal pancréatique principal.
Le canal est ensuite suivi vers la gauche où son trajet est gros-
sièrement rectiligne mais son calibre plus fin. À ce niveau, une
Énucléation
boucle de l’artère splénique, pouvant barrer l’accès au bord supé- Si la lésion est superficielle, l’exérèse débute en identifiant le
rieur ou à la face antérieure, peut être repérée par ses battements plan de clivage entre la tumeur et le parenchyme avoisinant. Si
et l’aide du Doppler. Dans la tête, le canal est plus large mais le la lésion est profonde, n’affleurant pas la capsule, elle est repérée
trajet est souvent sinueux ; toutefois, en suivant la voie biliaire par la palpation et l’échographie peropératoire. Le parenchyme est
intrapancréatique, il est possible de repérer également le canal incisé à l’endroit où la lésion est la plus superficielle, en veillant
pancréatique principal à sa terminaison. L’échographie cépha- à éviter de blesser le canal pancréatique principal. Par exemple,

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 40-880-G  Énucléation pancréatique

A B
Figure 7.
A. Énucléation d’une tumeur n’affleurant pas la capsule pancréatique : le plan de clivage est trouvé après incision du parenchyme pancréatique.
B. Aspect postopératoire après énucléation d’une lésion profonde au contact de l’artère gastroduodénale.

clips, coagulation bipolaire ou thermofusion ; le spécimen est

tracté de façon atraumatique par une pince ou un fil monobrin
serti puis extériorisé dans un sac via un des orifices de trocarts.
La confirmation du diagnostic par une histologie extempora-
née est utile. En cas de petit insulinome qu’il est parfois difficile
de différencier macroscopiquement d’un lobule pancréatique, cet
examen affirme la nature neuroendocrine de la lésion. Dans les
autres cas, il vérifie la bénignité de la lésion.
Une cholécystectomie de principe peut être réalisée pour préve-
nir le risque de réintervention pour lithiase vésiculaire néoformée,
dont la survenue est favorisée en cas de fistule pancréatique par
les effets conjugués du jeûne et des analogues de la somatostatine.
Elle peut aussi permettre l’introduction d’un drain transcystique,
Figure 8. Énucléation pancréatique. Vue opératoire d’une énucléation qui permettra de repérer plus facilement dans la tête du pancréas
pancréatique de la face postérieure de la tête, après manœuvre de Kocher ; la voie biliaire principale, si la lésion est à proximité ou à son
une bonne exposition est assurée par une traction, utilisant les points en contact.
X.

Traitement de « cavité » d’énucléation

une lésion céphalique profonde située à proximité de la papille
doit être abordée par en avant car, à ce niveau, le canal principal La cavité est inspectée pour éventuel complément d’hémostase
et la voie biliaire sont proches de la face postérieure du pan- et recherche d’un écoulement de type pancréatique. Une nouvelle
créas (Fig. 8). La section entre ligatures d’un vaisseau pancréatique échographie peut vérifier l’intégrité du canal principal. Un drai-
superficiel peut permettre d’agrandir l’incision pancréatique et de nage de la cavité d’énucléation est habituellement laissé en place.
faciliter l’exposition sur la loge d’énucléation, celle-ci pouvant Ce drainage peut être ouvert (lame souple) ou fermé (drain aspira-
ensuite être menée comme habituellement. tif ou non). La mise en place d’un lambeau épiploïque en regard
Les tumeurs solides sont tractées de façon atraumatique par les de la cavité d’énucléation a été proposée pour diminuer le risque
tissus fibreux la recouvrant ou par un point en U de fil monobrin. de fistule mais l’efficacité de ces mesures n’est pas démontrée [39]
Les tumeurs kystiques doivent être tractées par leur superficie, en de même que l’utilisation de topique hémostatique.
veillant à ne pas les traumatiser, ou par un point en U passé de
façon superficielle sur la paroi. Si nécessaire, les gros vaisseaux En cas de problème
situés à proximité (veine mésentérique supérieure, artère et veine
splénique) peuvent être mobilisés après ligature-section de leurs Une tumeur mal limitée, ou entourée de phénomènes inflam-
collatérales ou tractés par des lacs. matoires marqués, peut obliger à préférer une pancréatectomie
En laparotomie, le plan de clivage entre la lésion et le paren- « réglée » et ce dès le début du geste. La principale complication
chyme avoisinant est amorcé aux ciseaux froids, utilisés si besoin de l’énucléation est la plaie du canal principal [20] diagnostiquée
comme spatule. On peut aussi utiliser le dissecteur à ultrasons par l’inspection et/ou l’échographie peropératoire. Le traitement
sans que la supériorité de cette technique ne soit démontrée. Les dépend de la localisation. À gauche, il faut convertir l’intervention
hémostases sont faites au fil serti, à la pince bipolaire, par clips en pancréatectomie gauche ou caudale, si possible sans splénec-
ou par thermofusion. Une exposition atraumatique sur le fond tomie (avec ou sans conservation des vaisseaux spléniques). Au
de la cavité d’énucléation peut être obtenue en utilisant les liga- niveau isthmique ou isthmocorporéal, il faut préférer une pan-
tures hémostatiques comme des fils tracteurs légèrement tendus créatectomie médiane plutôt qu’une pancréatectomie gauche afin
en « couronne ». de permettre le meilleur résultat fonctionnel à distance, en parti-
Il est important, en particulier en profondeur, de ne pas perdre culier pour limiter le risque de diabète.
le plan de l’énucléation en rentrant dans le parenchyme pancréa- En cas de plaie du canal pancréatique principal céphalique, il
tique, ce qui risque d’entraîner une plaie du canal pancréatique faut dans un premier temps vérifier la topographie de la lésion
principal. Si cela se produit en un secteur, il faut reprendre la canalaire (par échographie peropératoire, voire opacification au
dissection dans le bon plan dans un secteur proche pour mieux travers de la plaie canalaire) pour éliminer une plaie du canal de
délimiter l’éperon de parenchyme mobilisé avec la lésion. Cet Santorini ou d’un canal du crochet dont le traitement serait une
éperon peut ensuite être lié ou clippé, en particulier en cas de simple ligature et un drainage au contact. Si l’atteinte du canal
tumeur endocrine dont le caractère hypervasculaire se traduit par principal est confirmée et comporte une perte de substance, on a
la présence d’artérioles ou veinules dilatées en périphérie, puis le choix entre une conversion immédiate en DPC, ou un drainage
sectionné à proximité immédiate de la lésion. au contact (en s’aidant éventuellement d’une intubation du canal
Par laparoscopie, le plan de l’énucléation est trouvé avec les de Wirsung par endoprothèse pour faciliter la cicatrisation). Cette
ciseaux, et peut ensuite être suivi en utilisant les ciseaux ou une plaie canalaire peut alors aboutir à la constitution d’un pseudo-
pince bipolaire comme spatule. Les hémostases sont faites par kyste qui peut être drainé secondairement par voie chirurgicale

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 Énucléation pancréatique  40-880-G

ou endoscopique, ou plus rarement à une sténose responsable de  Références

pancréatites à répétition ou d’une atrophie du pancréas d’amont.
La réalisation immédiate d’une anastomose pancréaticojéjunale [1] Crippa S, Bassi C, Salvia R, Falconi M, Butturini G, Pederzoli P. Enu-
sur anse en Y patchant la cavité d’énucléation n’a pas d’intérêt cleation of pancreatic neoplasms. Br J Surg 2007;94(10):1254–9.
démontré dans cette indication et risque de transformer une fis- [2] Huttner FJ, Koessler-Ebs J, Hackert T, Ulrich A, Buchler MW, Diener
tule externe en fistule pancréaticodigestive de prise en charge plus MK. Meta-analysis of surgical outcome after enucleation versus standard
difficile. resection for pancreatic neoplasms. Br J Surg 2015;102(9):1026–36.
[3] Gaujoux S, Brennan MF, Gonen M, D’Angelica MI, DeMatteo R, Fong
Y, et al. Cystic lesions of the pancreas: changes in the presentation and
 Suites opératoires management of 1,424 patients at a single institution over a 15-year time
period. J Am Coll Surg 2011;212(4):590–600, discussion -3.
La mortalité des énucléations est très basse, inférieure à [4] Strobel O, Cherrez A, Hinz U, Mayer P, Kaiser J, Fritz S, et al. Risk
1 % [1, 6, 7] . Toutefois, la mortalité opératoire doit idéalement être of pancreatic fistula after enucleation of pancreatic tumours. Br J Surg
nulle car ces interventions s’adressent à des lésions bénignes et 2015;102(10):1258–66.
sont souvent indiquées dans le but de prévenir la dégénérescence. [5] Faitot F, Gaujoux S, Barbier L, Novaes M, Dokmak S, Aussilhou B, et al.
Reappraisal of pancreatic enucleations: a single-center experience of 126
La principale complication précoce des énucléations est la fis-
procedures. Surgery 2015;158(1):201–10.
tule pancréatique, dont la prévalence est d’environ 30 % [1, 6, 7] et
[6] Nikfarjam M, Warshaw AL, Axelrod L, Deshpande V, Thayer SP, Ferrone
qui peut se compliquer d’hémorragie mettant en jeu le pronostic CR, et al. Improved contemporary surgical management of insulinomas:
vital. a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg
Les énucléations pour TIPMP des canaux secondaires, qui néces- 2008;247(1):165–72.
sitent un geste canalaire (suture du canal communiquant avec le [7] Brient C, Regenet N, Sulpice L, Brunaud L, Mucci-Hennekine S, Carrere
canal principal), semblent associées à un risque de fistule pancréa- N, et al. Risk factors for postoperative pancreatic fistulization subsequent
tique plus élevé [22, 23] . to enucleation. J Gastrointest Surg 2012;16(10):1883–7.
Le traitement des fistules pancréatiques après énucléation [8] Gaujoux S, Genc S, Leblanc S, Dousset B, Prat F. Insulinoma enu-
repose sur la diminution du débit des sécrétions pancréatiques cleation after echoendoscopic fiducial placement. Gastrointest Endosc
(par nutrition entérale continue ou nutrition parentérale totale, 2018;87(2):615–6.
éventuellement associée à la somatostatine et ses analogues), et [9] Sauvanet A. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: role of sur-
un drainage au contact efficace évitant la formation de collections gery. Ann Endocrinol 2019;80(3):175–81.
ou d’abcès. Ce drainage peut être celui laissé en fin d’intervention [10] Gouya H, Vignaux O, Augui J, Dousset B, Palazzo L, Louvel A,
et al. CT, endoscopic sonography, and a combined protocol for preo-
ou un drainage posé secondairement sous contrôle radiologique.
perative evaluation of pancreatic insulinomas. AJR Am J Roentgenol
Une fistule après énucléation est en règle de débit inférieur à 2003;181(4):987–92.
100 ml/j. Les fistules à faible débit (< 50 ml/j) peuvent être [11] Cherif R, Gaujoux S, Couvelard A, Dokmak S, Vuillerme MP,
traitées en ambulatoire par maintien de l’alimentation per os, Ruszniewski P, et al. Parenchyma-sparing resections for pancreatic neu-
analogues de la somatostatine retard et retrait progressif du drain roendocrine tumors. J Gastrointest Surg 2012;16(11):2045–55.
lorsque le débit tend à diminuer. Certaines fistules se compliquent [12] Altimari M, Abad J, Chawla A. The role of oncologic resection and
d’hémorragie et nécessitent alors une embolisation et/ou une réin- enucleation for small pancreatic neuroendocrine tumors. HPB (Oxford)
tervention pour hémostase. Enfin, un traitement endoscopique à 2021.
distance peut s’avérer utile (sphinctérotomie pancréatique pour [13] Sallinen VJ, Le Large TYS, Tieftrunk E, Galeev S, Kovalenko Z, Haugvik
fistule d’évolution prolongée, drainage endoscopique transpapil- SP, et al. Prognosis of sporadic resected small (</ = 2 cm) nonfunctio-
laire ou transmural d’un pseudokyste). À distance, les énucléations nal pancreatic neuroendocrine tumors - a multi-institutional study. HPB
sont associées à un risque d’insuffisance pancréatique endocrine (Oxford) 2018;20(3):251–9.
[14] Sallinen V, Le Large TY, Galeev S, Kovalenko Z, Tieftrunk E, Araujo R,
et exocrine quasi nul, et n’entraînent aucun trouble fonctionnel
et al. Surveillance strategy for small asymptomatic non-functional pan-
digestif.
creatic neuroendocrine tumors - a systematic review and meta-analysis.
HPB (Oxford) 2017;19(4):310–20.
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“ Points essentiels [16]

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European Study Group on Cystic Tumours of the P. European
evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut
• Les énucléations s’adressent essentiellement à des 2018;67(5):789–804.
tumeurs bénignes pancréatiques, principalement repré- [17] Jais B, Rebours V, Malleo G, Salvia R, Fontana M, Maggino L, et al.
sentées par les cystadénomes et les tumeurs endocrines Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622
de moins de 2 cm de diamètre. patients under the auspices of the International Association of Pancrea-
• Le bilan préopératoire doit s’efforcer de caractériser la tology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic
Tumors of the Pancreas). Gut 2016;65(2):305–12.
lésion, d’affirmer son caractère bénin, et d’apprécier si elle [18] Le Baleur Y, Couvelard A, Vullierme MP, Sauvanet A, Hammel P,
est à distance du canal pancréatique principal. Rebours V, et al. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas: defini-
• L’échographie peropératoire, faite en début tion of preoperative imaging criteria for high-risk lesions. Pancreatology
d’intervention, permet d’apprécier également les rapports 2011;11(5):495–9.
de la lésion avec le canal pancréatique principal. [19] Tanaka M, Fernandez-Del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY, Levy P,
Ohtsuka T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka gui-
• Un examen histologique extemporané est utile en cas
delines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology
d’insulinome afin d’affirmer le caractère endocrine de la 2017;17(5):738–53.
lésion énucléée, ou la bénignité dans les autres cas. [20] Talamini MA, Moesinger R, Yeo CJ, Poulose B, Hruban RH, Cameron JL,
• Le risque de fistule pancréatique est d’environ 30 %. et al. Cystadenomas of the pancreas: is enucleation an adequate operation?
À ce jour, il n’y a pas de technique ou de médicament Ann Surg 1998;227(6):896–903.
[21] Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Dominguez I, Bassi C, Falconi M,
susceptible de limiter efficacement ce risque.
et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive
• À distance, l’énucléation n’altère pas la fonction pan- entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008;247(4):571–9.
créatique. [22] Blanc B, Sauvanet A, Couvelard A, Pessaux P, Dokmak S, Vullierme MP,
et al. Limited pancreatic resections for intraductal papillary mucinous
neoplasm. J Chir (Paris) 2008;145(6):568–78.
[23] Sauvanet A, Gaujoux S, Blanc B, Couvelard A, Dokmak S, Vullierme
MP, et al. Parenchyma-sparing pancreatectomy for presumed noninva-
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens sive intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Ann Surg
d’intérêts en relation avec cet article. 2014;260(2):364–71.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

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 40-880-G  Énucléation pancréatique

[24] Kaiser J, Fritz S, Klauss M, Bergmann F, Hinz U, Strobel O, et al. [32] Haugvik SP, Gaujoux S, Rosok B, Gladhaug IP, Dousset B, Edwin
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S. Gaujoux, Professeur des Universités, practicien hospitalier.

B. Acidi, Docteur, chef de clinique-assistant.
Chirurgie pancréatique, hépatobiliaire, oncologique et endocrinienne, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Paris, France.
S. Dokmak, Docteur, practicien hospitalier.
A. Sauvanet, Professeur des Universités, practicien hospitalier ([email protected]).
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital Beaujon, AP–HP, Clichy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gaujoux S, Acidi B, Dokmak S, Sauvanet A. Énucléation pancréatique. EMC - Techniques chirurgicales -
Appareil digestif 2022;39(1):1-8 [Article 40-880-G].

8 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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