Mutilations génitales
féminines: les reconnaître,
Jean-Jacques Amy Fabienne Richard
les prendre en charge (1 partie) ère
Jean-Jacques Amy1, Fabienne Richard2
1. Professeur émérite à la VUB; Rédacteur en chef, European Journal of Contraception and Reproductive
Health Care
2. Sage-femme, MSc, Département de Santé Publique, Institut de Médecine Tropicale, Anvers
Keywords: clitoridectomy – excision – infibulation – female genital mutilation
Les médecins, en particulier les gynécologues, et les sages- de subir pareille intervention (4). Ces chiffres ne tiennent compte
femmes doivent être informés des circonstances entourant ni des demandeurs d’asile, ni des femmes entrées illégalement
la pratique des mutilations génitales féminines, de leurs en Belgique ou de celles ayant déjà acquis la nationalité belge.
répercussions sur la santé, des traitements pouvant venir D’après l’ONE, 280 petites filles naissent chaque année en com-
en aide aux femmes qui en furent victimes et des modalités munauté française d’une mère originaire d’un pays où les MGF
de prévention de ce fléau. Cet article se veut être un aperçu sont pratiquées. Le risque qu’elles courent varie cependant se-
succinct, mais aussi complet que possible, de ces différents lon la prévalence qui prévaut dans le pays d’origine et l’ethnie
aspects. d’appartenance (5).
On a connaissance de quelques cas de demandes d’excision chez
de petites filles formulées par leurs parents auprès de gynécolo-
Introduction gues et d’urologues belges (6, 7). Les médecins et sages-femmes
Trois millions de mutilations génitales féminines (MGF) sont qui prennent en charge des femmes mutilées ne savent pas tou-
pratiquées de par le monde, annuellement, sur des filles de tout jours comment aborder la problématique. Ainsi, plusieurs gynéco-
âge (1): des bébés âgés de quelques jours, des fillettes de sept ou logues ont pratiqué des ré-infibulations après un accouchement
huit ans, des adolescentes durant leur puberté, parfois plus tard sans savoir que cela contrevenait à la loi belge qui interdit toute
encore. Quelque 130 à 140 millions de femmes actuellement en forme de MGF (6, 8).
vie les ont subies. Durant les années soixante et septante, les exci-
sions et les infibulations étaient souvent considérées comme des Les professionnels de la santé doivent connaître ces coutumes et
coutumes ne pouvant être critiquées par les profanes. Depuis lors, la morbidité dont elles sont la cause, afin d’assurer la prise en
une prise de conscience a fait que les mutilations sont vues sous charge des femmes déjà mutilées et de prévenir de semblables
un angle totalement différent. Elles sont actuellement perçues lésions chez les petites filles. Cet article veut y contribuer.
comme des atteintes graves à l’intégrité physique et psycholo-
gique de la personne, des violations injustifiables des droits hu-
mains. La mutilation contribue à perpétuer un ordre social inéga- Définition (OMS 1997)
litaire qui consacre la suprématie de l’homme et relègue la femme Ablation partielle ou totale des organes génitaux externes
à une position subalterne (2, 3). Les professionnels de la santé féminins ou toute autre lésion de ces organes pratiquée pour des
doivent s’employer à y mettre un terme. raisons culturelles ou d’autres raisons non thérapeutiques.
Si les MGF sont principalement pratiquées en Afrique (28 pays) et
dans la péninsule arabique, les pays occidentaux qui accueillent Classification de l’OMS (2007)
les communautés concernées font face aux conséquences de ces – Type I: «clitoridectomie»: ablation du prépuce avec ou sans
pratiques. On a estimé, en se basant sur le registre de la popula- ablation partielle ou totale du clitoris (désignée par certains
tion et sur le registre des étrangers, que 2.745 femmes résidant en groupes sous le terme «Sunna»).
G1193F_2009
Belgique au 1er janvier 2002 pouvaient avoir subi une MGF dans – Type II: «excision»: ablation partielle ou totale du clitoris et des
leur pays d’origine et que 534 fillettes et jeunes filles risquaient petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres.
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– Type III: «infibulation»: rétrécissement et recouvrement de Distribution ethnique et
l’orifice vaginal par ablation et accolement des petites lèvres
et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris. géographique
– Type IV: non classées: toutes autres interventions no- L’excision est pratiquée principalement en Afrique de l’Ouest
cives pratiquées sur les organes génitaux fémi- (Bénin, Burkina Faso, Cameroun, République Centrafricaine, Côte
nins à des fins non thérapeutiques, telles que la d’Ivoire, Gambie, nord du Ghana, Guinée Bissau, Guinée Conakry,
ponction, le percement, l’incision et la cautérisation. Liberia, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Sierra Leone,
Togo et Tchad), mais aussi au Kenya, en Ouganda et en Tanzanie.
Le type IV – rarement observé chez des femmes résidant ou de
passage en Belgique – fait l’amalgame de sévices des plus graves L’infibulation est pratiquée dans la Corne de l’Afrique (Djibouti,
(tels que l’occlusion totale du vagin suite à l’instillation de sub Erythrée, Ethiopie, Somalie), en Egypte, au Soudan, dans le sud de
stances corrosives, de caractère criminel) et de pratiques anodines la péninsule arabique.
telles que l’étirement des petites lèvres («gukuma») qui a cours en Dans certains pays (Egypte, Mali, Nigeria et Sénégal), on observe
République Démocratique du Congo, au Rwanda et au nord du l’une et l’autre.
Mozambique. La prévalence des mutilations varie grandement selon le pays:
alors qu’elle est inférieure à 5% en Ouganda, elle est de 99% en
A toutes fins utiles, on retiendra deux variétés de MGF. On entend Somalie (Figure 1). Leur distribution varie en fonction des régions
par excision l’amputation partielle ou totale de certains organes et des ethnies, dont certaines ne les pratiquent pas.
génitaux externes. L’infibulation combine pareille ablation avec Les ressortissants des pays concernés, une fois immigrés en
une occlusion délibérée de l’introït vulvaire. L’infibulation donne Occident, peuvent maintenir la tradition en faisant appel à
lieu aux mêmes complications que l’excision, mais également à une exciseuse locale ou en envoyant leurs filles dans leur pays
d’autres problèmes qui lui sont propres. d’origine pour y subir l’intervention.
Figure 1: Répartition
géographique et
prévalence des mutilations
génitales féminines en
Afrique et au Proche-Orient.
Les pays coloriés en rouge
foncé ont une prévalence
supérieure à 75%,
ceux en rouge clair une
prévalence de 25 à 75%.
La prévalence dans les
pays coloriés en gris n’est
pas connue
(© GAMS-Belgique)
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Contexte socioculturel et religieux Souvent, l’enfant ou l’adolescente n’est pas informée préalable-
ment de ce qu’elle va subir. La mutilation se fait sans la moindre
des MGF: excision ou exclusion! anesthésie et sans que la moindre asepsie soit observée. La fillette
Plusieurs raisons sont invoquées pour justifier ces pratiques; elles ou la jeune fille, à même le sol ou sur un siège bas, est maintenue
diffèrent selon les ethnies (3). par des proches. On se sert d’un quelconque instrument tran-
chant: couteau, ciseaux, tesson de bouteille; dans le meilleur des
– Raisons psycho-sexuelles: réduction du désir sexuel chez la cas, d’une lame de rasoir… Plusieurs fillettes peuvent être mutilées
femme, préservation de sa chasteté et de sa virginité avant le d’affilée avec un même instrument, nettoyé après chaque inter-
mariage et de sa fidélité en tant qu’épouse, augmentation du vention avec de l’eau, de la salive ou en l’essuyant. L’infibulation
plaisir sexuel de l’homme. peut prendre 15 à 20 minutes. La plaie est recousue à vif avec du
– Raisons sociales: respect de l’héritage culturel, initiation à gros fil non stérile; en Somalie, des épines d’acacia maintiennent
la condition de femme, intégration sociale et maintien de la les moignons des grandes lèvres au contact l’un de l’autre. Des ca-
cohésion sociale. taplasmes (cendres, terre, jaune d’oeuf, herbes,…) sont appliqués
– Hygiène et raisons esthétiques: l’ablation d’organes génitaux, ensuite afin de «favoriser la cicatrisation» et d’«éviter l’infection et
considérés comme sales et laids, est censée être hygiénique et l’hémorragie». Pour obtenir la coalescence des grandes lèvres, les
rendre la femme plus attrayante. membres inférieurs de la fillette sont liés l’un à l’autre de façon
– Mythes: ces pratiques sont censées accroître la fécondité et à empêcher toute abduction des cuisses. De ce fait, la plaie est
favoriser la survie de l’enfant. contaminée à chaque miction et défécation.
– Raisons religieuses: la pratique des mutilations est antérieure
à l’avènement de la religion musulmane et le Coran n’en fait Dans certains pays, la mutilation a été «médicalisée» et est prati-
quée par un médecin ou une infirmière, éventuellement en milieu
pas état. Toutefois, certaines communautés les pratiquent,
hospitalier. En Egypte, en 2005, les trois quarts des mutilations
croyant qu’elles sont exigées par l’Islam. Notons que les MGF
chez les filles entre 0 et 17 ans étaient l’oeuvre de personnel mé-
sont/furent aussi observées parmi des communautés chré-
dical. Depuis juillet 2007, l’excision en milieu sanitaire public ou
tiennes (catholiques, protestants, coptes), les juifs d’Ethiopie
privé est interdite en Egypte.
(les Falachas) et des animistes.
– Les mutilations sont une source de revenus et de reconnais-
L’infibulation rend tout coït impossible. Lorsque la femme se ma-
sance sociale pour les exciseuses.
rie, la cicatrice doit être incisée. Dans le pays d’origine, c’est une
matrone ou le mari qui «ouvre» la femme avec un instrument
L’âge auquel la MGF est pratiquée est de plus en plus précoce. Il
tranchant le jour des noces. Dans le meilleur des cas, cette «dé-
n’est plus question d’un rite initiatique lié au passage à l’âge adul-
sinfibulation» ou «introcision» est faite à l’hôpital. Dans d’autres
te mais d’un marquage identitaire. L’acceptation par le groupe
cas, le mari déchire progressivement sa nouvelle épouse (arriver
requiert que toute personne du sexe féminin s’y soit soumise: les à pénétrer sa femme par la seule force de son sexe est considéré
générations précédentes l’ont subie et la tradition a force de loi. comme une preuve de virilité); un rapport complet n’est parfois
La pression sociale est énorme. La fille ou la femme non excisée possible qu’après de nombreux échecs. Certaines femmes conçoi-
est considérée comme impure. Elle est marginalisée, ne peut se vent sans avoir jamais été pénétrées. Après l’accouchement, le
marier ni même préparer les repas pour sa famille. Les femmes qui mari peut insister pour que sa femme soit «recousue» (9).
font mutiler leurs filles sont animées à leur égard des meilleures
intentions: en respectant la tradition, elles désirent les protéger Les conséquences immédiates et à long terme des MGF pour la
contre la honte, l’exclusion sociale et l’isolement (2, 3). santé varient selon le type et l’étendue de l’intervention pratiquée
(10, 11).
Circonstances dans lesquelles se
déroulent les MGF Complications immédiates et à
Dans certains pays d’Afrique de l’Ouest (Sénégal, Mali), l’exci-
court terme des MGF (communes à
sion est l’affaire de femmes appartenant à la caste des forgerons tous les types)
(les «forgeronnes») au sein de laquelle le savoir est transmis de – Angoisse, douleur très intense pouvant entraîner un état de
génération en génération. Ailleurs, une matrone ou une accou- choc.
cheuse traditionnelle exerce cette fonction. La place de l’homme – Hémorragie, éventuellement sévère.
dans l’opération diffère en fonction des régions. Même s’il en est – Lésions accidentelles d’organes voisins.
l’instigateur, il n’a pas de rôle actif. Par contre, en Egypte et au – Lésions à distance, fractures dues à une force excessive exer-
Soudan, l’homme (par exemple le barbier) peut se charger de la cée par des tiers lors du maintien en position de la fillette ou
mutilation. de l’adolescente.
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– Infection de la plaie, possibilité de tétanos, de gangrène, de Une étude réalisée au Sénégal auprès de 23 femmes excisées et
septicémie. 24 femmes non mutilées a montré que 30% des femmes excisées
– Transmission du VIH ou d’autres agents pathogènes par des (7/23) présentaient un SSPT avec pertes de mémoire et que 80%
instruments contaminés. souffraient de flash-backs de leur excision (16).
– Rétention réflexe d’urine, globe vésical.
Difficultés en cours de grossesse et
Complications à moyen et à long à l’accouchement
terme des excisions L’étude réalisée par l’OMS en 2006 dans six pays africains a démon-
– Algies chroniques causées par un névrome dû à la section du tré un risque accru de complications à l’accouchement et de morti-
nerf dorsal du clitoris. natalité chez les femmes ayant subi une mutilation génitale fémini-
– Cicatrices chéloïdes, causes d’un grand inconfort en position ne (17). Le risque est plus grand chez les femmes infibulées (Figures
assise et à la marche. 2 et 3). Sa sévérité dépend de la grandeur de l’orifice vulvaire, de la
– Kystes épidermiques résultant de l’enfouissement d’épiderme parité de la femme et de l’élasticité de la cicatrice (18, 19).
sous la cicatrice.
Pendant la grossesse, tant le toucher vaginal que l’insertion
du spéculum et le prélèvement d’un frottis sont difficiles, voire
Complications à moyen et à long impossibles. En cas de fausse couche, les produits de concep-
terme des infibulations tion peuvent être retenus dans le vagin; d’autre part, l’aspiration
endo-utérine sera malaisée.
Les mêmes, plus:
– miction laborieuse et excessivement longue, infection chroni- Pendant le travail et à l’accouchement (de la femme non préala-
que des voies urinaires, calculs urinaires, insuffisance rénale; blement désinfibulée), le toucher vaginal, l’évaluation de la dila-
– vaginite, salpingite, stérilité tubaire; tation et de la présentation, la pose d’une électrode de scalp, la
– dysménorrhée, émission prolongée du flux menstruel, mesure du pH foetal et le sondage de la vessie sont difficiles ou
hématocolpos dû à des adhérences cicatricielles des parois impossibles.
vaginales;
– dyspareunie causée par le rétrécissement et l’absence de La descente de la présentation peut être bloquée par le rideau
lubrification de l’introït vaginal; cicatriciel. Il peut survenir une souffrance foetale, la mort in utero,
– incontinence urinaire ou fécale. la nécrose ischémique des tissus maternels comprimés entraînant
la création de fistules vésico-vaginales et/ou recto-vaginales, la
rupture utérine, la déchirure du périnée (parfois compliquée de lé-
Conséquences psychologiques et sion du rectum), l’hémorragie de la délivrance, la mort maternelle.
sexuelles L’obstétricien ignorant qu’il y a lieu d’effectuer une désinfibula-
tion aura recours à tort à une césarienne, qui peut être refusée par
– Troubles de la sexualité: diminution de la libido, anorgasmie. nombre de ces femmes pour lesquelles l’accouchement par cette
Cependant, les études font état de résultats contradictoires voie autre que vaginale est culturellement inacceptable (9, 18).
quant aux répercussions de chacun des types de MGF sur la
vie sexuelle (12-15).
– Sentiments d’impuissance, d’abandon et de trahison par les pa- Suivi de la grossesse
rents les plus proches, de honte. Repli sur soi, troubles du com- La femme doit être examinée afin de juger du type de mutila-
portement, anxiété, dépression, manque de confiance en soi. tion et de la taille de l’orifice vulvaire. On pourra ainsi définir la
On entend par «syndrome de stress post-traumatique» (SSPT) une conduite à tenir. Cet examen ne sera possible qu’après un premier
réaction psychologique à un événement traumatisant qui répon- bon contact et l’instauration d’un climat de confiance. Les ob-
dait aux deux critères suivants: servations doivent être transcrites avec soin dans le dossier de la
– l’exposition de la personne à un risque de mort ou de blessure patiente, afin d’éviter les examens répétés (18, 19).
grave, ou à une menace de mort ou d’atteinte à son intégrité
physique, chez elle-même ou autrui; Durant la grossesse, les femmes infibulées souffrent plus fré-
– une peur intense, une détresse ou un sentiment d’horreur quemment (20):
éprouvés à ce moment. – d’infections urinaires;
Le tableau est caractérisé par un retour permanent de l’événe- – d’un gain de poids insuffisant (peur d’avoir un gros bébé);
ment sous forme de cauchemars ou de réminiscences fréquentes – d’anémie (refus de prendre du fer, tabous alimentaires décou-
chez la personne éveillée. lant de cette peur).
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sexuels, l’émission de l’urine et l’écoulement des menstrues, sans la
Figure 2: Vulve infibulée (type 3).
moindre entrave. Le retentissement néfaste qu’a l’infibulation sur la
santé sera souligné, sans pour autant porter de jugement sur son
contexte socioculturel. Des planches anatomiques de vulves norma-
le, infibulée et désinfibulée, et l’assistance d’un(e) interprète seront
d’une grande utilité. On abordera alors le thème de la réinfibulation
plutôt que d’en parler pour la première fois à l’accouchement.
Une désinfibulation en cours de grossesse, sous une courte anes-
thésie générale ou une rachi-anesthésie, peut être proposée aux
femmes chez qui, en raison de l’infibulation, l’examen vaginal
n’est pas possible. La période la plus propice pour ce faire se situe
durant le deuxième trimestre, en raison de son moindre risque
d’avortements spontanés. La guérison de la plaie de désinfibula-
tion sera terminée au moment où la femme devra accoucher. Une
Figure 3: Patiente somalienne âgée de 32 ans, infibulée à l’âge de désinfibulation pratiquée au premier trimestre, qui serait suivie
15 ans et réinfibulée après son unique accouchement. L’accès au peu de temps après par une fausse couche, pourrait être considé-
vagin se limite à un orifice de 4mm de diamètre situé rée tant par la femme que par son entourage – bien évidemment à
immédiatement à l’avant de la commissure postérieure. tort – comme responsable de cette complication. Tous pourraient
Pas d’ouverture à l’avant du rideau cicatriciel. La miction chez cette
y voir une sanction pour avoir transgressé une coutume ances-
patiente était extrêmement laborieuse (© J. J. Amy).
trale, voire même interpréter la perte de la grossesse comme la
preuve a contrario de l’effet bénéfique de la mutilation génitale
sur la fécondité de la femme.
Si par contre l’orifice vulvaire persistant après l’infibulation permet
d’examiner la patiente par voie vaginale, la désinfibulation peut
être différée jusqu’à la phase d’expulsion du bébé (21). On évite
ainsi d’avoir à pratiquer une intervention en cours de grossesse.
Accouchement
Si cela ne s’est fait précédemment, le type de MGF et l’ouverture
vaginale doivent être évalués à l’admission et le déroulement de
l’accouchement discuté.
Chez les primipares infibulées, on incisera systématiquement et en
premier lieu le rideau cicatriciel antérieur afin d’éviter qu’il ne se rom-
pe ou ne soit cause d’une rupture du périnée postérieur (18, 19).
La désinfibulation peut être réalisée en cours de travail, sous analgé-
sie péridurale, chez la femme dont l’ouverture vaginale est réduite
au point d’empêcher le toucher vaginal et l’évaluation de la progres-
sion du travail. Les berges de l’incision sont suturées aussitôt.
Sur le plan psychologique, on peut constater chez elles: Par contre, la désinfibulation sera différée jusqu’au moment de
– une appréhension à l’égard de la réaction du professionnel de l’expulsion chez une parturiente qu’il est possible d’examiner par
santé à l’infibulation; voie vaginale. Une fois la présentation bien descendue, on prati-
– une aversion pour l’utilisation d’instruments pendant l’exa- quera l’incision antérieure sous anesthésie locale (si la patiente
men (spéculum); n’est déjà sous analgésie péridurale). L’épisiotomie ne sera prati-
– la crainte d’être traitée inadéquatement (ex: soumise à une quée que secondairement, si nécessaire.
césarienne) en raison du manque d’expérience du praticien en
la matière; Chez les multipares, on déterminera si une incision antérieure est
– la peur de la douleur pendant l’accouchement et le post- nécessaire une fois la tête du foetus sur le périnée. La souplesse
partum (réminiscence de la douleur éprouvée lors de du tissu cicatriciel est très variable et demande une évaluation
l’infibulation). individuelle.
Il faudra expliquer au couple en quoi consiste la désinfibulation et
La 2ème partie de cet article paraîtra dans le prochain numéro de
les convaincre, avec beaucoup de tact, de la nécessité de recréer Gunaïkeia.
une ouverture suffisamment grande pour permettre les rapports
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