Presse Med.

2010; 39: 349–358 en ligne sur / on line on

ß 2010 Publié par Elsevier Masson SAS. [Link]/revue/lpm
[Link] Maladies démyélinisantes du système nerveux central

Dossier thématique

Mise au point
Imagerie du système nerveux central
dans la sclérose en plaques

Léorah Freeman1,2, Céline Louapre2,3, Damien Galanaud2,4, Bruno Stankoff1,5

1. Service hospitalier Frédéric-Joliot, I2BMDSV, CEA, 91401 Orsay cedex, France

2. Fédération des maladies du système nerveux, université Pierre-et-Marie-Curie,
75634 Paris cedex 13, France
3. Centre de neuro-imagerie de recherche, université Pierre-et-Marie-Curie, 75634
Paris cedex 13, France
4. Service de neuroradiologie, hôpital de la Salpêtrière, université
Pierre-et-Marie-Curie, 75651 Paris, France
5. Service de neurologie, hôpital Tenon, AP–HP, université Pierre-et-Marie-Curie,
75020 Paris, France

Correspondance :
Bruno Stankoff, Service de neurologie, hôpital Tenon, AP–HP, université Pierre-et-
Disponible sur internet le : Marie-Curie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
16 février 2010 [Link]@[Link]

Key points Points essentiels

Central nervous system imaging in multiple sclerosis Le diagnostic et le suivi radiologique des patients atteints de
sclérose en plaques (SEP) nécessite un protocole d’acquisition
The diagnosis and management of patients with Multiple Sclerosis en imagerie par résonance magnétique (IRM) standardisé et
(MS) requires magnetic resonance imaging (MRI), that should be reproductible, en adéquation avec les recommandations inter-
acquired according to a standardized and reproducible protocol, nationales.
consistent with international guidelines. L’existence d’hypersignaux sur les séquences T2 ou FLAIR
Hyperintensities on T2 or FLAIR sequences are a very sensitive représente une anomalie très sensible lors de la SEP, mais ce
finding in patients with MS but is not specific of the underlying signe n’est pas spécifique d’un mécanisme physiopathologique
pathology. démyélinisant.
Cerebral atrophy occurs very early in the course of the disease. L’atrophie cérébrale est un mécanisme mis en jeu très tôt dans la
Among patients with clinically isolated syndromes, the presence of SEP.
spatially disseminated lesions on the initial MRI is highly predictive La présence d’anomalies sur l’IRM cérébrale chez un patient
of the conversion to clinically definite MS. ayant un syndrome clinique isolé, traduisant une dissémination
The correlations between clinical findings and radiological spatiale radiologique, a une importante valeur prédictive posi-
abnormalities identified on MRI conventional sequences remain tive du risque de conversion en sclérose en plaque cliniquement
poor, as conventional MRI doesn’t accurately quantify the certaine.
microscopic damage in normal appearing brain tissue. New Les corrélations entre les anomalies de l’IRM conventionnelle et
sequences such as MR spectroscopy, diffusion tensor imaging, le handicap sont insuffisantes, en particulier car celles-ci ne
magnetization transfer imaging allow more sensitive quantification traduisent pas les altérations diffuses existant au sein du tissu
of such alterations. nerveux d’apparence normal.
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tome 39 > n83 > mars 2010

doi: 10.1016/[Link].2009.07.027
 L Freeman, C Louapre, D Galanaud, B Stankoff

Molecular imaging by Positrons Emission Tomography is a very Les nouvelles séquences comme la spectro-IRM, l’imagerie de
promising technique with high tissue specificity. It should improve diffusion, le transfert d’aimantation permettent de mieux
our understanding of the pathophysiologic mechanisms involved évaluer les modifications de structure survenant au sein du tissu
in MS. cérébral lésé ou en apparence normal.
L’imagerie moléculaire par tomographie à émission de positons
est une technique très prometteuse en raison de sa spécificité
tissulaire. Elle devrait nous permettre de mieux comprendre les
mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans la SEP.

L’
Imagerie par résonance magnétique
des lésions macroscopiques
imagerie du système nerveux central est devenue un
examen incontournable pour le diagnostic et le suivi des Imagerie par résonance magnétique et diagnostic
affections démyélinisantes inflammatoires, en particulier pour de sclérose en plaques
la plus fréquente d’entre elles, la sclérose en plaques (SEP).
Celle-ci est dominée par l’imagerie par résonance magnétique Aspect et caractéristiques des lésions macroscopiques
(IRM) dite conventionnelle, utilisée couramment en pratique Protocole recommandé
clinque, mais les séquences d’imagerie non conventionnelle Le rôle central de l’IRM dans le diagnostic, le suivi de l’activité
sont actuellement en plein développement et pourraient re- de la maladie et les essais thérapeutiques explique la nécessité
présenter des outils particulièrement intéressants pour amé- d’un protocole d’acquisition standardisé et reproductible. Des
liorer notre connaissance de la physiopathologie de la maladie. recommandations ont été proposées dans ce sens [1]. Elles
Dans cette revue, nous abordons dans un premier temps les visent à uniformiser les pratiques et adapter les techniques
séquences classiques macroscopiques d’IRM avant de passer en d’acquisition à la physiopathologie de l’affection.
revue les principales séquences non conventionnelles en déve- Il est recommandé d’utiliser un champ magnétique d’au moins
loppement, puis les nouveaux agents de contrastes et les 1,5 tesla et de réaliser les séquences suivantes :
 T2 fast spin echo (FSE) en coupes axiales jointives de 3 mm
traceurs utilisables en imagerie moléculaire.
d’épaisseur ou moins, suivant le plan bicalleux ;
 fast fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) en coupes

axiales et sagittales afin d’appréhender l’atteinte calleuse

classique de la maladie ;
 écho de spin pondérée T1 précédée d’au moins 5 min de

l’injection d’une dose standard de 0,1 mmol/kg de gadolinium

(l’insuffisance rénale sévère contre-indique l’injection de
Glossaire gadolinium du fait du risque de fibrose systémique).
ADC coefficient de diffusion apparent L’IRM de la moelle épinière est indiquée en cas de symptômes
ADEM acute disseminated encephalomyelitis médullaires inauguraux ou si les résultats de l’IRM encéphali-
CADASIL cerebral autosomal dominant arteriopa-
thy with subcortical infarcts and que sont équivoques par rapport au diagnostic de SEP. L’injec-
leukoencephalopathy tion de gadolinium n’est pas systématique et recommandée
CIS syndrome clinique isolé uniquement si l’IRM médullaire est réalisée à distance d’une
DIR double inversion récupération IRM cérébrale injectée. Deux plans de l’espace (sagittal et axial)
EDSS expanded disability status scale
IRM imagerie par résonance magnétique doivent être étudiés. Les coupes doivent être jointives et ne pas
IRMf IRM fonctionnelle dépasser 3 mm d’épaisseur.
FLAIR fluid attenuated inversion recovery Une IRM de suivi n’est pas systématique mais peut être
FSE fast spin echo
indiquée en cas d’aggravation non expliquée, de nécessité
FSS fatigue severity scale
MD diffusivité moyenne de réévaluer la charge lésionnelle avant l’initiation d’un nou-
MTR magnetization transfert ratio veau traitement ou en cas de suspicion de pathologie secon-
NAA N-acétylaspartate daire/intercurrente. Si une telle IRM est indiquée, elle doit être
SEP sclérose en plaques
obtenue suivant un protocole identique afin de permettre une
TEP tomographie à émission de positons
lecture comparative avec les examens antérieurs.
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Imagerie du système nerveux central dans la sclérose en plaques
Maladies démyélinisantes du système nerveux central

Mise au point
Figure 1
Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale en séquence pondérée T2 (A), T1 (B), FLAIR (C), T1-gadolinium (D) et séquence de
spectroscopie à TE = 135 ms sur le centre semi-ovale gauche (E, boite sur la séquence T1) dans une SEP évoluée
On retrouve de multiples lésions en hypersignal en séquence pondérée T2, dont plusieurs apparaissent en hyposignal en séquence pondérée T1 (« trous noirs »
correspondant à des régions de parenchyme détruit). Une des lésions est rehaussée après injection de gadolinium. Sur la séquence FLAIR, on observe un hypersignal en verre
dépoli de la substance blanche, correspondant à une atteinte diffuse de la maladie. La spectroscopie retrouve une élévation de la choline, traduisant les phénomènes
démyélinisants, et une baisse du N-acétylaspartate (NAA), résultant de la souffrance neuronale.

Lésions en hypersignal T2 Les lésions corticales sont d’identification plus récente dans la
Les séquences pondérées T2 ou FLAIR sont très sensibles aux SEP : on distingue les lésions focales intra-corticales, les lésions
plaques qui apparaissent sous forme de zones d’hypersignal cortico-sous-corticales et les lésions sous piales. Les séquences
(figure 1[A et C] et 2[A et C]). Ces hypersignaux ne sont pas FLAIR, et plus récemment en double inversion récupération
spécifique d’un mécanisme pathologique et traduisent un en- (DIR) permettent de visualiser certaines des lésions corticales
semble d’inflammation, oedème, démyélinisation, perte axo- pures et cortico-sous-corticales, mais aucune séquence ne
nale et gliose [2]. permet de visualiser à ce jour les lésions sous-piales (y compris
À l’étage sus-tentoriel, ces lésions sont périventriculaires, sous- avec IRM à haut champ) [3].
corticales et juxtacorticales. En périventriculaire, elles sont
classiquement ovoïdes, orientées perpendiculairement par rap- Lésions en hyposignal T1
port au grand axe des ventricules latéraux et touchent fréquem- Un nombre variable (10–20 %) de lésions hyperintenses en
ment le bord inférieur du corps calleux. Sur les séquences T2, il T2 est aussi visible sous forme d’un hyposignal en séquences
est parfois difficile de distinguer certaines lésions périventri- pondérée T1 (figure 1B et 2B). Les zones en hyposignal modéré
culaires ou juxtacorticales du liquide céphalorachidien adjacent, ne persistent pas au cours de l’évolution de la maladie. Ils
lui aussi hyperintense. Sont alors préférées les séquences FLAIR seraient en rapport avec un oedème réversible ou une démyé-
où le signal du liquide est supprimé. linisation partielle, tandis que les hyposignaux persistants, dont
Plus visibles sur les images pondérées T2 que FLAIR, les lésions le signal est proche de celui du liquide cérébrospinal (LCS),
sous-tentorielles touchent préférentiellement les pédoncules appelés « trous noirs » traduisent une destruction tissulaire
cérébelleux, le plancher du V4 et la protubérance. avec perte axonale permanente [4].
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 L Freeman, C Louapre, D Galanaud, B Stankoff

Prises de contraste pathologiques

L’injection intraveineuse de produit de contraste paramagné-
tique (gadolinium) lors d’une imagerie en séquence conven-
tionnelle T1, permet de détecter des zones de rupture de la
barrière hémato-encéphalique secondaires à l’inflammation et
ainsi de visualiser les lésions actives (figure 1D). Certaines des
lésions les plus récentes (moins de 3 semaines en moyenne,
moins de 3 mois dans tous les cas) sont donc réhaussées par le
gadolinium tandis que les lésions plus anciennes ne le sont pas.
La durée de la prise de contraste est d’autant plus importante
que la plaque est volumineuse et que l’examen est réalisé à
haut champ.
Lésions de la moelle épinière
Bien que n’étant pas encore aussi développée que l’imagerie
cérébrale, l’IRM médullaire a connu d’importants progrès ces
dix dernières années. Les séquences les plus performantes à ce
niveau sont les séquences pondérées T2 qui permettent de
mettre en évidence des zones d’hypersignal chez plus de 70 %
des patients. Ces lésions se situent plus fréquemment à l’étage
cervical, s’étendent en hauteur sur moins de 2 segments
rachidiens et sont asymétriques sur les coupes axiales (figure
2C). Un élargissement médullaire segmentaire peut être noté
en phase aiguë ainsi qu’une prise de contraste (figure 2C).
Atrophie
Plusieurs méthodes sont actuellement disponibles pour me-
surer le volume cérébral à partir d’images IRM et le segmenter Figure 2
en différents compartiments : substance grise, blanche, liquide Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale en
céphalorachidien. Ceci a permis de montrer que l’atrophie séquence pondérée FLAIR (A) et T1-gadolinium (B) et IRM
cérébrale était un mécanisme mis en jeu très tôt dans la médullaire en séquence pondérée T2 (C) et T1 gadolinium (D)
Sclérose en plaques (SEP) avec atteinte cérébrale (hypersignaux FLAIR et
SEP. Cette atrophie touche conjointement la substance blanche
hyposignaux T1) et médullaire. À ce niveau, on retrouve une plaque active en
et la substance grise corticale et sous corticale : alors que la regard de l’apophyse odontoïde, se rehaussant après injection et déformant le
progression de l’atrophie de la substance blanche semble relief de la moelle et une plaque ancienne, en regard de C4.
continue tout au long de la maladie, l’atrophie de la substance
grise semble progresser d’autant plus que la maladie est
évoluée [5].
La mesure de l’atrophie médullaire devient possible avec
l’avènement des nouvelles techniques de traitement d’image. En 1997, Barkhof et al. ont proposé les premiers critères IRM
Notable dans les formes progressives de la maladie, elle peut [7], centrés sur le nombre de lésions, leur localisation (péri-
néanmoins être notée dès les premières années [6], surtout ventriculaire, juxta-corticale ou sous-tentorielle) et la présence
chez les patients ayant une charge lésionnelle médullaire de lésions actives prenant le contraste. Du fait de leur spécificité
importante. Elle est alors souvent segmentaire, donnant à la pour la SEP, ce modèle est inclus dans les critères diagnostiques
moelle un calibre irrégulier. proposés par MacDonald et al. en 2001 [8] et sert de base à la
Critères diagnostiques démonstration radiologique de la dissémination spatiale et
Il n’existe à ce jour aucun examen biologique spécifique temporelle. Selon Barkhof et al., 3 des 4 critères suivants
permettant de poser le diagnostic de SEP. Les critères diag- doivent être présents pour établir le diagnostic de dissémina-
nostiques reposent donc sur un ensemble d’éléments cliniques tion dans l’espace sur l’IRM :
 au moins neuf lésions hyperintenses en T2 ou une lésion
et paracliniques, visant à prouver la dissémination spatiale et
temporelle de cette affection, après avoir soigneusement éli- prenant le contraste ;
 une lésion infratentorielle ;
miné les diagnostics différentiels les plus fréquents. Parmi
 une lésion juxtacorticale ;
ces examens paracliniques, l’IRM est aujourd’hui le plus per-
 3 lésions périventriculaires.
formant.
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Imagerie du système nerveux central dans la sclérose en plaques
Maladies démyélinisantes du système nerveux central

Mise au point
Tableau I
Critères diagnostiques radiologiques de sclérose en plaques. D’après Rovira et Leon [11].

McDonald et al. 2001 [8] McDonald 2005 et al. [9] Swanton et al. [10]
Dissemination Au moins 3 critères parmi les suivants Au moins 3 critères parmi les suivants Au moins une lésion dans au moins deux
spatiale 9 lesions HST2 ou une lésion 9 lesions HST2 ou une lésion prenant des régions caractéristiques suivantes
prenant le contraste le contraste Périventriculaire
 3 lésions périventriculaires  3 lésions périventriculaires Juxtacorticale
 1 lésion juxtacorticale  1 lésion juxtacorticale Sous-tentorielle
 1 lésion sous-tentorielle  1 lésion sous-tentorielle Médullaire
1 lésion médullaire peut remplacer 1 lésion médullaire peut remplacer
une lésion encéphalique une lésion sous tentorielle
Une prise de contraste médullaire
équivaut à une prise de contraste
encéphalique
Toutes les lésions médullaires peuvent
être incluses dans le nombre total
de lésions

Dissémination Présence d’une lésion prenant le Présence d’une lésion prenant le Présence d’une nouvelle lésion T2 sur
temporelle contraste au moins 3 mois après le contraste au moins 3 mois après une IRM de suivi quel que soit le délai
début du CIS le début du CIS entre la première imagerie et
l’événement clinique
Présence d’une nouvelle lésion T2 Présence d’une nouvelle lésion T2
(par rapport à une précédente IRM) (par rapport à une précédente IRM)
au moins 3 mois après le début du CIS au moins 30 jours après le début du CIS

CIS : syndrome clinique isolé ; HST2 : hyperintense en T2.

Toutes les lésions doivent être supérieures à 3 mm de diamè- En dépit de toutes ces améliorations, ces critères restent
tre. Quant à la dissémination temporelle, elle peut être prouvée cependant modérément sensibles (75 %) et spécifiques
radiologiquement par la présence d’une nouvelle lésion sur une (83 %).
IRM obtenue 3 mois après le premier événement clinique. Il En 2006, Swanton et al. [10] ont proposé des critères simplifiés
peut s’agir d’une prise de contraste ou d’une nouvelle lésion selon lesquels la dissémination spatiale est prouvée par la
hyperintense en T2. détection d’une lésion en hypersignal T2 évocatrice dans au
Bien que paraissant complexes au premier abord, ces critères moins 2 des 4 localisations suivantes : juxtacorticale, périven-
ont permis de simplifier le diagnostic de cette affection, afin de triculaire, sous-tentorielle et médullaire. La dissémination tem-
proposer aux patients un traitement le plus précoce possible. porelle requiert quant à elle la présence d’une nouvelle lésion
Les critères de MacDonald et al. de 2001 ont toutefois généré T2 sur une IRM à distance quel que soit le délai entre la
des critiques et furent l’objet d’une révision en 2005 [9]. Les première imagerie et l’événement clinique. Comparés aux
limites des critères initiaux concernaient tout d’abord la faible critères de MacDonald et al. dans une étude multicentrique
importance donnée aux lésions médullaires, pourtant très rétrospective, ces nouveaux critères ont une spécificité iden-
spécifiques de la SEP. Suite aux modifications de 2005, une tique pour le diagnostic de sclérose en plaque certaine, mais
lésion médullaire peut être validée comme lésion infratento- une meilleure sensibilité et ne nécessitent pas de prise de
rielle et toute prise de contraste médullaire est équivalente à contraste pathologique.
une prise de contraste encéphalique. (Voir les critères diagnostiques radiologiques de SEP d’après
Le deuxième changement important concerne la définition de [11] dans le tableau I).
la dissémination temporelle. L’intervalle de 3 mois est apparu
trop restrictif. Ainsi, l’apparition d’une nouvelle lésion T2 sur Diagnostics différentiels
une IRM de contrôle réalisée à n’importe quel moment après L’interprétation de l’IRM ne peut se concevoir en l’absence du
une IRM de référence faite elle-même un mois après l’épisode contexte clinique dans lequel elle s’inscrit. Devant la décou-
clinique suffit pour définir cette dissémination temporelle. verte d’hypersignaux de la substance blanche, plusieurs causes
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 L Freeman, C Louapre, D Galanaud, B Stankoff

Figure 3
Aspect en parenthèses des capsules externes typique des
leucoencéphalopathies d’origine vasculaire (A). Hypersignal
bilatéral des faisceaux corticospinaux dans le cadre d’une
leucoencéphalopathie d’origine métabolique (B).

peuvent être évoquées. Il peut s’agir de leucoencéphalopathies

vasculaires (dégénératives, ou génétiques comme le cerebral Figure 4
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and Imagerie par résonance magnétique (IRM) en séquence
leukoencephalopathy [CADASIL], vascularites), métaboliques T1 gadolinium (A) et T2 (B) chez un patient ayant une myélite
génétiques ou acquises, toxiques ou plus rarement infec- transverse
tieuses. Leur présentation en IRM diffère en terme de topo- À la différence des lésions de SEP, l’hypersignal T2 est étendu sur plus de 2 corps
vertébraux.
graphie lésionnelle, taille, comportement sur d’autres
séquences, notamment les séquences T1 avant et après injec-
tion de gadolinium.
Ainsi, les affections vasculaires touchant les petites artères
cérébrales se manifestent par des zones d’hypersignal touchant alors que certains faisceaux de substance blanche
T2 localisées préférentiellement au niveau des territoire (par exemple, les faisceaux corticospinaux dans l’adrénoleu-
des « derniers prés » vasculaires. Initialement de petite codystrophie).
taille, ces lésions ont tendance à confluer. Dans les formes Au sein des affections inflammatoires de la substance blanche
évoluées, on reconnait l’aspect typique en « parenthèses » encéphalique, l’acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)
des capsules externes (figure 3A). À l’étage sous tentoriel, se manifeste par des lésions visibles en T2 dont la topographie
peuvent être rencontrés des hypersignaux non confluents est superposable à celles de la SEP (avec cependant une
centropontiques. À ces anomalies visibles sur les images atteinte macroscopique de la substance grise plus fréquente).
pondérées T2, s’associent fréquemment des hyposignaux Le tableau clinique de l’ADEM est souvent plus bruyant et les
d’allure cavitaire en T1 évoquant une lacune ou la présence lésions très inflammatoires, d’apparition simultanée, mono-
de microsaignements sur les séquences T2*. L’absence de phasique, se rehaussent en (quasi-) totalité après injection de
prise de contraste pathologique ou la présence d’anomalies gadolinium. La régression des lésions est également plus im-
en séquence de diffusion sont également des éléments en portante.
faveur du diagnostic. À l’étage médullaire, un hypersignal étendu dans les plans
Les leucoencéphalopathies métaboliques, génétiques ou axial (pan médullaire) et longitudinal (plus de 2 corps verté-
acquises, ainsi que les leucoencéphalopathies d’origine toxi- braux) élimine de principe une SEP (figure 4[A, B]). Il faut alors
que, se caractérisent par une distribution bilatérale et symé- savoir évoquer une neuromyélite optique de Devic, une affec-
trique des hypersignaux de la substance blanche. L’atteinte est tion systémique (lupus, sarcoïdose) ou infectieuse. Chez un
dite « systématisée » quand elle ne touche que certaines sujet agé, un hypersignal étendu, bilatéral et symétrique à
régions de la substance blanche encéphalique (comme dans la prédominance antérieure, doit faire rechercher une fistule
leucodystrophie métachromatique où les lésions intéressent la durale. Enfin, une atteinte fasciculaire des cordons postérieurs
substance blanche périventriculaire uniquement, épargnant de la moelle évoque en premier lieu une carence en vitamine
les fibres en U). Elle peut aussi être fasciculaire (figure 3B), ne B12.
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tome 39 > n83 > mars 2010

Imagerie du système nerveux central dans la sclérose en plaques
Maladies démyélinisantes du système nerveux central

Mise au point
Valeur pronostique de l’imagerie par résonance Des facteurs méthodologiques peuvent aussi jouer un rôle dans
magnétique conventionnelle la faiblesse des corrélations mises en évidence, comme un
mode d’analyse transversal, ou une durée de suivi trop courte.
Imagerie par résonance magnétique cérébrale initiale et Des études longitudinales avec un suivi allant jusqu’à 20 ans
risque de conversion en sclérose en plaques cliniquement nous éclairent mieux sur l’évolution de la charge lésionnelle et
certaine sa corrélation avec la progression de la maladie. Fisniku et al.
Les syndromes cliniques isolés (CIS) comme une névrite op- [12] ont montré que l’augmentation de la charge lésionnelle
tique rétrobulbaire, une myélite, une atteinte du tronc sur 20 ans était significativement plus importante chez les
cérébral, sont très fréquemment le premier symptôme de la patients développant une forme secondairement progressive
SEP. Cependant, tous les CIS n’évoluent pas vers une SEP de la maladie par rapport à ceux conservant une évolution
certaine. De nombreuses études ont étudié la valeur pronos- rémittente. Dans cette cohorte, il existe aussi une corrélation
tique de l’IRM initiale chez les patients présentant un CIS. Dans significative entre la progression de la charge lésionnelle au
une étude publiée en 2008, l’équipe de D.H. Miller [12] cours des 5 premières années suivant le CIS et l’aggravation du
présente les résultats à 20 ans du suivi d’une cohorte de handicap évalué par l’EDSS.
107 CIS. Au total, 63 % de ces patients ont développé une D’autres paramètres radiologiques, plus spécifiques d’un méca-
SEP certaine. Les patients dont l’IRM initiale est anormale (une nisme histopathologique, ont été étudiés. Les « trous noirs »
ou plusieurs lésions en hypersignal T2) sont toutefois bien plus persistants sur les séquences pondérées T1 représenteraient
à risque que ceux sans anomalies cérébrales (82 % vs 21 %). des zones associées à une perte axonale sévère. Les mesures
Dans le groupe à IRM anormale, le délai moyen de conversion de la charge lésionnelle T1 sont corrélées de façon plus robuste
en SEP cliniquement certaine était de 2 ans, pour 6 ans si l’IRM avec le handicap clinique que la charge lésionnelle T2 [15].
initiale était normale. La présence d’une prise de contraste après injection de gado-
linium est un marqueur de rupture de la barrière hémato-
Corrélation imagerie par résonance magnétique encéphalique, signant l’activité inflammatoire de la lésion.
conventionnelle et handicap Plusieurs études ont démontré que le nombre et le volume
Bien que les séquences conventionnelles pondérées T2 soient de ces prises de contraste pouvaient prédire le risque de
d’une sensibilité indiscutable [13], les corrélations entre la survenue et la sévérité des poussées [16]. Après un traitement
charge lésionnelle T2 et les paramètres cliniques comme le corticoïde, la suppression des prises de contrastes pathologique
handicap évalué par l’expanded disability status scale (EDSS) est fortement corrélée avec la rémission clinique. Sormani et al.
restent décevantes [14]. Ce paradoxe clinicoradiologique est [17] ont récemment démontré que, à l’échelle d’un essai
vraisemblablement lié à plusieurs facteurs. Avant tout le man- thérapeutique, l’efficacité du traitement sur les lésions actives
que de spécificité de ces techniques par rapport aux méca- permet de prédire l’effet sur le taux de poussées.
nismes physiopathologiques mis en jeu. Un hypersignal T2 peut L’importance du rôle de la moelle épinière dans la progression
en effet traduire un éventail de modifications tissulaires, du handicap clinique est aussi négligée par les séquences
comme l’oedème, l’inflammation, la démyélinisation, la perte conventionnelles encéphaliques. Pourtant dans une cohorte
axonale, la gliose. . . De plus, l’IRM conventionnelle ne permet de 106 patients ayant eu une névrite optique, la présence
pas d’appréhender les anomalies diffuses au sein de tissus de lésions médullaires asymptomatiques est prédictive d’un
cérébraux en apparence normaux, jouant un rôle certain dans la handicap moteur plus important (EDSS  3) à 6 ans [18].
progression de la maladie. Elle ne détecte pas de façon opti- Enfin, les mesures d’atrophie, facilitées par des techniques
male les plaques corticales, nécessitant des séquences spéci- semi-automatisées, permettraient d’appréhender la patholo-
fiques. Il est aussi important de souligner le rôle de la plasticité gie diffuse touchant, en dehors des lésions macroscopiques, les
cérébrale variable d’un patient à l’autre que les séquences tissus en apparence normaux. Au vu des études, ces mesures,
conventionnelles ne permettent pas d’étudier. Certains pa- tant au niveau cérébral que médullaire, semblent être de
tients peuvent en effet développer des mécanismes compen- robustes prédicteurs de la progression clinique et du handicap
satoires visant à récupérer fonctionnellement malgré la moteur ou cognitif [19,20]. Cependant, il existe de nombreux
destruction lésionnelle de certaines voies stratégiques. Enfin, facteurs confondants comme les effets de l’inflammation,
il est important de prendre en considération les limites de d’agents osmotiques ou anti-inflammatoires, du vieillissement
l’échelle EDSS : la variabilité intra- et interobservateur, l’ab- naturel et les difficultés de réaliser une mesure reproductible du
sence de prise en compte de facteurs cliniques clés dans la volume cérébral d’un examen sur l’autre. Il serait important de
progression du handicap comme l’atteinte cognitive ou la mieux comprendre les interrelations entre la démyélinisation,
dysfonction sphinctérienne et une prise en compte prédomi- la perte neuronale et les changements volumétriques afin de
nante de signes témoignant de l’atteinte des voies longues, pouvoir utiliser ces mesures de façon fiable et validée dans le
dont l’origine peut être médullaire. suivi des patients et la prise de décision thérapeutique.
355

tome 39 > n83 > mars 2010

 L Freeman, C Louapre, D Galanaud, B Stankoff

Apport des nouvelles séquences Transfert d’aimantation

et techniques L’IRM par transfert d’aimantation mesure les interactions entre
Spectro-IRM les protons libres (eau et graisse) et les protons liés aux
macromolécules. Le calcul de ces échanges est exprimé sous
La spectroscopie par résonance magnétique diffère des autres
forme d’un ratio appelé magnetization transfert ratio (MTR).
techniques IRM dans le sens où le signal mesuré ne provient pas
Des études post-mortem ont montré que le MTR, paramètre
des protons contenus dans les molécules d’eau mais des
proposé par plusieurs groupes pour évaluer spécifiquement la
protons contenus dans les molécules organiques situées au
démyélinisation et la remyélinisation, était corrélé au degré de
sein des différents tissus, comme la créatine, le N-acétylas-
démyélinisation mais aussi au nombre d’axones résiduels [24].
partate (NAA), la choline, le lactate, le glutamate ou le myo-
Cette méthode ne semble donc pas suffisamment spécifique de
inositol. La spectro-IRM permettrait de renseigner sur les 2 pro-
l’atteinte myélinique, et cette approche mériterait d’être va-
cessus pathologiques mis en jeu dans la SEP : la démyélinisation
lidée sur des cohortes plus importantes de patients.
inflammatoire et la perte neuronale au sein des tissus lésés ou
La baisse du MTR précède l’apparition de l’hypersignal T2 et est
d’apparence normale (figure 1E).
plus importante lorsque la lésion est visible sous forme d’un
Une élévation de la choline, du lactate, et des macromolécules
hyposignal T1. Dans les mois suivants, une réaugmentation du
est associée à l’inflammation active et la démyélinisation. Cette
ratio peut être observée traduisant probablement la remyéli-
élévation régionale pourrait précéder la survenue de l’hyper-
nisation intrinsèque ou la disparition de l’inflammation. Une
signal T2 de plusieurs semaines ou mois et s’observe chez
diminution du MTR est aussi mise en évidence au sein des
certains patients même dans des zones de substance blanche
substances grise et blanche en apparence normales des pa-
d’apparence normale (SBAN), traduisant une atteinte inflam-
tients atteints de SEP, renforçant le concept d’une pathologie
matoire dépassant largement les plaques visibles en imagerie
diffuse [25].
conventionnelle.
Un intérêt tout particulier est porté au NAA, métabolite spéci-
fique du compartiment neuronal. Une baisse du signal du NAA Imagerie en tenseur de diffusion (DTI)
est donc interprétée comme une souffrance neuronale. Les L’imagerie de diffusion mesure les mouvements microscopi-
anomalies de signal du NAA ne sont pas restreintes aux lésions ques des molécules d’eau au sein des tissus. Ces mouvements
visibles. Elles ont été mises en évidence au sein de la substance sont limités par les structures cellulaires (membranes, cytos-
blanche en apparence normale, suggérant une dysfonction quelette). Dans les tissus hautement organisés comme la
neuronale diffuse. Plusieurs études portant sur de petites substance blanche ou la substance grise, les molécules d’eau
cohortes de patients ont démontré une corrélation entre la ont une mobilité diminuée. La diffusivité est donc plus basse au
diminution du rapport NAA/Cr dans la SBAN et le handicap sein de ces tissus. L’interruption des faisceaux de substance
évalué par l’EDSS [21]. Il n’existait cependant pas de corrélation blanche, ainsi que la modification de la perméabilité des
avec les autres scores de handicap comme le multiple sclerosis membranes axonales entraînent une augmentation du coeffi-
functional composite. Une corrélation avec les scores de fatigue cient de diffusion apparent (ADC), de la diffusivité moyenne
comme le fatigue severity scale (FSS) a elle aussi été observée (MD) et de la fraction d’anisotropie qui mesure la direction
[22]. prépondérante de la diffusion. Ces modifications sont classi-
L’implication de la substance grise dans la physiopathologie de quement observées dans les plaques, avec une élévation
la maladie a aussi pu être appréhendée grâce à la spectro-IRM. particulièrement importante de l’ADC au sein des lésions pre-
Une diminution du pic de NAA a été notée au sein de la nant le contraste [26]. Mais il a aussi été démontré que ces
substance grise corticale et profonde dans plusieurs cohortes. paramètres sont perturbés au sein des tissus cérébraux en
Cette séquence, combinée à la mesure de l’atrophie thalami- apparence normaux, suggérant la présence de modifications
que en séquence T1, a permis d’évaluer à environ 30 % la perte microstructurales non encore détectables par les séquences
neuronale dans le noyau médiodorsal du thalamus chez des conventionnelles. Des corrélations modérées avec le handicap
patients atteint de SEP [23] : cet ordre de grandeur était en notamment cognitif ont été observées.
accord avec la perte neuronale mesurée sur des cerveaux post- L’application d’une séquence de diffusion dans plusieurs direc-
mortem. Les variations du taux de N-acetylaspartate peuvent tions permet de déterminer l’orientation des axones et d’éva-
cependant refléter aussi bien une diminution du nombre de luer de façon qualitative les faisceaux de substance blanche.
neurones, qu’une atrophie neuronale ou un dysfonctionne- Cette technique, appelée tractographie de fibres, a déjà été
ment métabolique. Les difficultés de reproductibilité des me- utilisée par plusieurs équipes pour déterminer la trajectoire des
sures de spectroscopie d’un centre à l’autre limitent toutefois faisceaux corticospinaux et quantifier la charge lésionnelle T1 et
l’intérêt de la spectroscopie de la SEP dans un contexte T2 ou la modification de la diffusivité en leur sein. Cette
clinique. technique pourrait permettre d’augmenter la spécificité de
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Imagerie du système nerveux central dans la sclérose en plaques
Maladies démyélinisantes du système nerveux central

Mise au point
l’IRM dans l’évaluation de la progression du handicap tant être obtenue avec la TEP, sous réserve du développement
moteur que cognitif. de radiotraceurs adéquats. Les avantages de cette technique
sont en effet la spécificité, la sensibilité, et la possibilité de
Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle réaliser une imagerie quantitative fiable. En revanche il s’agit
L’IRM fonctionnelle (IRMf) est une méthode d’imagerie indi- d’une imagerie complexe et coûteuse, réalisable dans un
recte de l’activité cérébrale à haute résolution temporelle. Son nombre limité de centres, et dont la résolution spatiale est
principe repose sur la détection de la réponse hémodynamique nettement inférieure à celle de l’IRM.
transitoire provoquée par l’activité neuronale. Elle nous a Plusieurs objectifs pourraient prochainement être atteints :
apporté des informations complémentaires précieuses sur l’at-  l’imagerie de la neuro-inflammation est possible avec les

teinte corticale dans la SEP. L’étude en IRMf lors de tâches ligands du récepteur périphérique aux benzodiazépines, cible
motrices, visuelles ou cognitives chez des patients montre en exprimée par les mitochondries des cellules gliales activées
effet un défaut de recrutement des régions normalement (principalement microgliales) et dont le traceur de référence
impliquées dans la réalisation de ces tâches, et l’activation est le [11C]-PK11195. Ce traceur a ainsi déjà permis de
de nouvelles aires corticales par rapport aux sujets contrôles. visualiser l’inflammation microgliale dans la SEP [29], mais
Ces modifications fonctionnelles, témoignant de mécanismes aussi dans d’autres maladies neurologiques dégénératives. Les
compensatoires [27], surviennent très précocement, dès le difficultés liées à sa production, (marquage au [11C]) ainsi que
premier événement clinique et s’étendent avec la progression l’absence de quantification standardisée des images, ont
de la maladie et l’extension de la destruction tissulaire. On limité la diffusion de ce traceur mais de nouveaux traceurs de
suspecte actuellement qu’une fois ces capacités de compensa- cette cible sont en cours d’évaluation clinique ;
tion dépassées, s’installe une symptomatologie déficitaire  une imagerie spécifique de la myéline, permettant de

responsable du handicap clinique. Au point de vue physio- quantifier la démyélinisation et la remyélinisation (sponta-
pathologique, nous ne savons toujours pas si cette réorganisa- née ou favorisée par des thérapeutiques). Il a ainsi été
tion corticale est la conséquence de l’atteinte axonale ou de la récemment observé que certains dérivés du rouge Congo,
démyélinisation et si elle correspond à une repousse axonale, comme le BMB, avait une affinité intéressante pour la
une plasticité synaptique ou la mise en jeux de circuits neu- myéline, il pouvait servir de marqueur de la myéline normale
ronaux parallèles préexistants. et identifier des lésions démyélinisées chez le rongeur et le
singe. Après marquage au [11C] ce traceur a ainsi permis de
Autres séquences en développement visualiser la myéline in vivo [30], et les premiers résultats
Les possibilités technologiques d’IRM sont actuellement dans clinques obtenus avec cette famille de traceur sont attendus
une phase de progrès rapides, conduisant à une multitude de prochainement ;
techniques actuellement explorées dans la SEP. Sans être  une imagerie sensible et spécifique de l’atteinte neuronale,

exhaustif, il convient de citer les séquences capables d’identi- permettant de quantifier la perte en neurones (imagerie
fier les plaques corticales (séquence « double inversion quantifiée) mais aussi des remaniements plus subtils
recovery », imagerie à haut champs 3T et 7T), dont la sensi- (remaniements dendritiques et synaptiques) est actuellement
bilité/spécificité est à l’étude, la relaxométrie T2 dont la à l’étude avec le [11C]-Flumazenil, un antagoniste du récepteur
composante précoce serait le reflet de l’eau contenue dans central aux benzodiazépines, récepteur inclus dans le
la myéline, les séquences évaluant le contenu en fer des complexe GABA-AR, dont la distribution est large au sein
noyaux gris centraux ou le contenu en sodium du SNC. des neurones corticaux et des structures grises profondes. Les
Un intérêt particulier est aussi suscité par l’utilisation de nou- résultats préliminaires suggèrent que cette technique serait
veaux agents de contrastes utilisant des nano particules (US- sensible pour détecter une atteinte précoce de la substance
PIOs), qui sont activement phagocytées par les monocytes et grise chez les patients atteints de SEP (Stankoff et al., résultats
macrophages circulants, permettant d’identifier la composante non publiés).
macrophagiques de l’inflammation cérébrale au sein des Il va de soi que ces objectifs ne sont pas limitatifs et que
lésions mais aussi dans la SBAN [28]. parallèlement au développement pharmacologique de nou-
veaux traceurs potentiels, d’autres cibles d’imagerie molécu-
Imagerie moléculaire en tomographie à émission de laires pourront à l’avenir être exploitées grâce à la TEP.
positons (TEP)
Bien que prometteuses, les différentes séquences d’IRM n’ont Conclusion
pas la spécificité tissulaire suffisante pour appréhender et L’imagerie du système nerveux central dans la SEP a subi ces dix
quantifier de façon fiable les mécanismes physiopathologiques dernières années un développement majeur. Actuellement
mis en jeu dans la SEP : inflammation, perte et réparation incontournable pour le diagnostic de la maladie, l’IRM a
myélinique, souffrance neuronale. Cette spécificité pourrait considérablement modifié notre approche de la maladie, en
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 L Freeman, C Louapre, D Galanaud, B Stankoff

terme de précocité du diagnostic et de prise en charge ainsi que séquences d’IRM dites non conventionnelles, sur les nouveaux
pour le suivi des patients. Les multiples composantes physio- agents de contraste, et sur l’imagerie moléculaire. Nul doute
pathologiques de cette maladie (inflammation lymphocytaire que les dix prochaines années seront marquées par des progrès
et microgliale, démyélinisation, atteinte neuro-axonale) justi- importants dans ce domaine.
fient de développer des techniques de plus grande spécificité
tissulaire, ouvrant ainsi un large champ de recherche sur les Conflits d’intérêts : Aucun.

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