Dr Benzidane

EHS-CLCC Draa Benkhedda

Cancer De La Vessie

Définition/Introduction :
• C’est des tumeurs développées dépens de la paroi vésicale;
• 90% tumeurs urotheliales
• Au diagnostic, on est devant :
70% TVNIM
25% TVIM
5% TV métastatique
• Principale caractéristique: Récidive et Progression

Intérêt de la question :
• Fréquence: 2eme cancer urologique
• Diagnostic:
-Clinique: hématurie +++
-Paraclinique: cytologie urinaire, échographie, cystoscopie
• Traitement:
-La RTUV : étape essentiel du trt
-trt conservateur (TVNIM), Radical (TVIM), ou palliatif (TVM)
• Pronostic: dépend du type histologique, stade, grade et l’évolution
• Survie: 90% TVNIM, 45% TVIM; 10% TVM

Epidémiologie/FDR :
En Algérie :

• Age moy : 65 ans

ANATOMIE :

Anatomo-pathologie :
- carcinome transitionnel (urothélial ou para-malpighien) : 90 %
- autres : rares (carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome indifférencié, sarcome,
lymphome)
- Grade : on distingue
• Tumeurs de bas grade (G1 et 2)
• Tumeurs de haut grade (G3)
Histoire naturelle :
- locale : on distingue
• TVNIM ou superfitielle (carcinome papillaire, Tis, T1) :
75 % tendance à la récidive, multifocalité, bon pronostic
• TVIM (≥ T2) :
25% Pronostic sombre
- locorégionale (ganglionnaire) : proportionnelle au degré d’infiltration pariétale
Muqueuse seule : 10%, Muscle superf : 25% Muscle prof et au-delà : 50 % L’atteinte ganglionnaire exclut
tout traitement curateur car 90 % des formes N+ son M+ macro ou micro
- à distance : risque très important si atteinte ganglionnaire

Diagnostic positif :
1- Circonstance de découvertes :
 hématurie macroscopique souvent terminale: +++ 80%, parfois responsable d’une rétention aigue
d’urine . Elle peut être microscopique à 5% des cas,
 irritation vésicale : pollakiurie, impériosité, brulure mictionnelle sans infection…
 AEG
 obstruction des méats : colique nephretique, pyélonéphrite, lombalgie,
 autres : douleur pelvienne, OMI, phlébite
 fortuite par échographie pelvienne ou autre
 Dépistage individuel : bandelette urinaire en cas FDR reconnu ( tabac, expo prof..)
2- la clinique :
• Interrogatoire :
Age
ATCDs Personnels et Familiaux de TV, TVES
FDRs: Habitudes toxique++
• Les signes fonctionnels: CDD, signe d’ anémie (asthénie..) , AEG
évolution de la symptomatologie
Il faut rechercher:
• Recherche d’une masse ou blindage pelvien (tumeur avancée) peut être apprécié par les Toucher
pelviens
• Recherche d’OMI
• Recherche des complications mécaniques sur l’appareil urinaire : globe vésical, contact lombaire
• Palpation des aires gg : inguinales et sus claviculaire (Gg de troisier)
=> témoignant qu’il s’agit d’une TVIM
• En cas de TVNIM: la clinique est pauvre: hématurie isolée avec ou sans signe d’irritation
En général l’examen est souvent normal
3-L’examen para-clinique :
-cytologie urinaire (Frottis urinaires) : 1ere urine
• examen de routine simple qui recherche des cellules malignes dans les urines fraiches, interprété selon le
système de PAPANICOLAOU
Classe I : cell. normales
Classe II : cell. inflamm
Classe III : cell. suspectes
Classe IV : cell. malignes
• indiquée :
- rechercher des CIS chez les sujets à profession exposée (TVNIM)
- surveillance post-thérapeutique
Echographie sus-pubienne :
• examen de 1ere intension
• montre une image lacunaire de la paroi vésicale, elle précise le siège, la taille et le nombre des
lésions
• recherche une dilatation des voix excrétrices
Détecte les tm polypoides > 5mm, faire le dgc diff (caillot ), si nle n’elimine pas le dgc, l’echo-endorectale si
patient obese vessie vide
-Cystoscopie et RTUV : examen clé au Dg, réalisée s/AG si ECBU négatif,
La cystoscopie se fait en cas de doute DGC malgré une chrographie normale. Elle est optionnelle si l’
échographie évoque la Tm vésicale.
La RTUV a double intérêt
• diagnostique : confirmer le Dg histologique et préciser le caractère superficiel ou infiltrant de la Tm
• thérapeutique : c’est le 1er geste thérapeutique à proposer puis PEC en fonction de l’examen anapath (en
cas TVNIM)
LE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE : BASÉ SUR L’ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES BIOPSIES DE LA
RTUV
-Type histologique:
90% urothélliaux
10% autres types; carcinome épidermoïde, ADK, sarcomes, [Link]…
-Stade tumoral:
Ta  T2,
Audela de T2 , seule la cystectomie permet une stadification définitive de la Tm
-Grade tumoral: degrés de différentiation de la tumeur: prédire l’agressivité=> intérêt Pc ( haut et le bas
grade pour <TVNIM, TVIM)

Bilan d’ extension :
1- Imagerie :
- TDM pelvienne : systématique pour les TVIM
• caractéristiques de la tumeur : siège, taille, extension (à travers la paroi, graisse péri-vésicale, ODV)
• rechercher les ADP pelviennes
- autres :
IRM pelvienne : indiquée surtout en cas de suspicion d’atteinte du tissu péri-vésical T3
Taux de PSA : systématique, à la recherche d’une néoplasie de la prostate synchrone
l’uro-scanner : remplace l’UIV pour explorer les voies excrétrices supérieures en cas de suspicion de 2e
localisation synchrone à la TDM surtout si on est devant une tm volumineuse et de haut grade
• Scanner TAP: Rechercher des localisation pulmonaire, hépatique ou ganglionnaires, anomalie
osseuses
• Autres : selon signe d’appel (IRM cérébrale, SO, )
• PET-Scanner non indiqué

Classifications :
• Classification TNM 8eme Edition AJCC
TRAITEMENT:
1-Bilan pré-thérapeutique :
(pré-opératoire/pré-chimiothérapie/pré-radiothérapie)
- Standard :
• Evaluation de l’état général (classification OMS ou indice de Karnovski)
• Bilan cardiovasculaire : clinique, ECG, échocardiographie
• Bilan rénal et hépatique
• Bilan biologique: NFS, glycémie, crase sanguine, groupage et rhésus
2-Objectifs :
• Obtenir une rémission la plus complète et la plus longue possible, avec un minimum de séquelles
• Améliorer la survie et la qualité de vie
• Diminuer les récidives locorégionales et prévenir la survenue des métastases à distances
3-Moyens :
• La chirurgie
- la RTUV:
Réalisée s/AG si ECBU négatif, dans un but diagnostique et TRT.
• Elle doit respecter les principes suivants :
 résection de toute lésion visible ou zone suspecte (œdématiée/rouge) et même des zones saines à la
recherche de Cis
 elle doit être totale et profonde, emportant le muscle vésical en regard de la lésion (détrusor)
Si Tm T1, et/ou grade élevé,
Tm volumuneuse et/ou multifocale (resection incomplete)
Absence de muscle à la 1ere RTUV
 Seconde RTUV est recommandé à 4 voir 6 semaine de la 1ere
- la cystectomie totale :voie d’abord laparotomie
• Traitement de référence des TVIM, il s’agit d’une cysto-prostatectomie chez l’homme et une
pelvectomie antérieure chez la femme (emportant utérus et la partie antérieure du vagin)
• Le curage ilio-obturateur précède ce geste et en cas de pN+ à l’extemporané, la cystectomie est
inutile (90 %
des formes N+ sont M+ macro ou micro)
• La dérivation urinaire est en fonction de l’extension tumorale/âge, EG, et psycho-social du malade,
on distingue :
Dérivation externe cutanée direct (urétérostomie)
ou indirect (par l’intermédiaire d’une anse
intestinale
trans-iléale =type BRICKER)
 Dérivation interne : dans le rectum (COFFY)
ou le sigmoïde (GODWIN)
 Entérocystoplastie : confection d’une néo-
vessie à partir du grêle ou du colon avec un
système anti-reflux vers les reins
- la cystectomie partielle : voie d’abord laparotomie
• Consiste à enlever la paroi vésicale atteinte avec une marge de sécurité
• Indiquée pour les tumeurs superficielles de petite taille, à distance de trigone ou de la ligne
médiane de la vessie (résultat décevant)
Complications :
- les hémorragies
- les infections
- impuissance par atteinte du nerf érecteur
- incontinence
• les instillations endo-vésicales

• La radiothérapie
-Curatrice :
• RCC exclusive : si TVIM non résécable, patient inopérable ou refusant la chirurgie
• RT postopératoire : à discuter en cas de marges positives
-Palliative :
• - RT pelvienne antalgique ou hémostatique
• - RT des métastases osseuses symptomatiques (douleur, compression médullaire) ou métastases
cérébrales
-Surveillance pendant la RT : il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le malade, mais une consultation
hebdomadaire est obligatoire pour :
-s’assurer du bon déroulement du TRT
- surveiller l’évolution de la maladie
- rechercher les effets secondaires de l’irradiation et les traités
- donner les conseilles hygiéno-diététiques
• La Chimiothérapie
-modalités :
• • utilisée essentiellement en CC avec la RT
• • utilisée en préopératoire pour réduire le volume tumoral si T3 ou volume important
• • utilisée en post-opératoire en présence des facteurs de mauvais pronostic : pN+, pT3, EN
• • CT palliative dans les situations métastatiques
-Drogues et protocoles :
En RCC
 CDDP-5Fu 28j (1e/5e sem)
 Cisplatine chaque 21j
 Cisplatine hebdomadaire
En Pré/Postopératoire
 CDDP-GMZ : 28j, 70 mg /m2 J2
 MVAC : 28j, 3-4 cures
Palliative
 Les mêmes protocoles : 6 cures
• La curietherapie
 Curiethérapie interstitielle
 Technique : par implantation d’Ir 192
 Dose : elle délivre 40-45 Gy
 Indiquée : après cystectomie partielle si tumeur unifocale < 5 cm, à distance du trigone
4-Indications :
Stade localisé
• TVNIM: RTUV+/- instillation endovesicale
• TVIM:
 TRT trimodal: RTUV+RCT+CT
 Chimiothérapie Neodjuvante ou adjudante
 Cystectomie partielle
 Traitement palliatif : RTE seule, RTUV itérative, chirurgie palliative (urétérostomie, néphrostomie..)
Stade métastatique
• TVIM métastatique: CT à base de cisplatine

Suivi :
• oncologique
• But: détecter une récidive locale ou métastatique, prévenir les progression et prendre en charge
précocement et évaluer les séquelles post thérapeutiques
• Moyens:
• Clinique: rechercher les signes d’extension locale ou générale par la palpation abdominale et le
Touchers pelviens (masse)
- TVNIM : cystoscopie/cytologie urinaire régulièrement et Uroscanner chaque 2 ans  TVE
- TVIM : cystoscopie si TRT conservateur/TDM
• Radiologique selon le signes d’appel (TDM TAP, SO ..)