I.
Définitions
o La fertilité est définie comme l’aptitude à concevoir.
o La fécondité est l’état d’avoir eu un ou plusieurs événements reproductifs, notamment naissances d’enfants.
o La fécondabilité est la probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse.
o L’infertilité est la perte de capacite de procréer.
o L’infécondité est l’incapacité d’un couple sexuellement actif sans
contraception d’obtenir une grossesse.
o L’infécondité peut être primaire ou secondaire.
o La stérilité est l’impossibilité définitive de procréer.
II. Buts des la première consultation
Confirmer le diagnostic de l’infertilité.
Dépister une cause simple.
Pratiquer un bilan de base qui sera complété selon les premiers résultats et l’évolution clinique.
III. Rappel
conditions naturels de la fécondation
Chez la femme;
Une ovulation régulière.
Trompes bien perméables.
Absence d’anomalie de l’appareil génital.
Glaire cervicale de bonne qualité.
Une muqueuse utérine réceptive.
Chez l’hommes;
Testicules normaux.
Absence de troubles hormonaux.
Préservation de l’éjaculation ( pas d’anomalie des voies génitales)
Spermocytogramme sans anomalie.
IV. Epidémiologie
o Environ 15% des couples rencontrent des difficulté liées à l’infécondité, soit environ 60 000 nouveaux cas par
an.
o On estime que 20% des infécondité de couple sont d’origine masculine stricte, 20% féminine stricte et 40% sont
mixte.
o La fertilité baisse avec l’âge ;
o Chez la femme; le risque d’infertilité augmente au fur et à mesure avec l’âge. A 25ans il est de l’ordre de 5%, il
atteint 10% à 30 ans, 20 % à 35ans et 50% à 40ans.
o Chez l’homme, il y a aussi diminution mais le seuil n’est pas défini.
V. Exploration clinique de l’homme
A. interrogatoire
o Antécédents personnels;
o Age des deux partenaires.
o Cryptorchidie, chirurgie inguinale ou scrotale.
o Traumatisme sévère du bassin et des OGE
o Infections urogénitales à répétitions.
o Pathologie chronique ; diabète, syndrome métabolique, pathologie génétiques
o Histoires reproductive et sexuelle;
o Fécondité antérieur et durée de l’infécondité.
o Histoire sexuelle, la fréquence des rapports et leur calendrier.
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o Antécédents familiaux;
o Hypofertilité.
o Cryptorchidie ou de cancer du testicule
o Pathologie génétique ( mucoviscidose ).
o Consanguinité.
o Habitudes de vie et facteurs de risques professionnels;
o Consommation de tabac et cannabis.
o Consommation des boissons alcoolisées.
o Exposition ( professionnelle ou non) à des facteurs délétères pour la spermatogénèses ( chaleur,
consommation de stéroïdes anabolisant, radiation ionisante, stress).
o Traitement; chimiothérapie. psychotropes et anti convulsant. stéroïdes. alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5
alpha réductase.
o Recherche de symptômes;
o Douleur au niveau de l’appareil uro-génitale orientant le plus souvent vers une origine infectieuse ou une
varicocèle.
o Des signes digestifs ou respiratoire pouvant orienter vers une mucoviscidose.
o Dysfonction sexuelle.
B. Examen physique
o Examen général avec évaluation des caractères sexuels secondaires.
o Examen mammaire à la recherche de gynécomastie.
o Examen de la verge, avec localisation du méat.
o Examen bilatéral et comparatif des testicules, épididyme et défèrent.
o Recherche d’une varicocèle clinique réalisé en position
debout et en manouvre de Valsalva.
o Toucher rectal n’est pas systématique.
SPERMOGRAMME
La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout individu qui consulte pour infertilité.
Les paramètres spermatiques évalués sont;
Paramètres Macroscopiques; PH, volume, viscosité.
Paramètres Microscopiques; concentration et numération total des spermatozoïdes, mobilité et
morphologie des spermatozoïdes.
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ECHOGRAHIE SCROTALE Permets de;
Rechercher un nodule testiculaire ( cancer du testicule ).
Préciser le volume de chaque testicule ( hypotrophe inf. à
15ml, atrophie moins de 06ml).
Rechercher une pathologie obstructive ou une varicocèle.
BILAN HORMONAL L’évaluation minimale comporte ;
Dosage de FSH et testostérone totale.
Une élévation du FSH témoigne d’une altération de la
spermatogenèse, une FSH dans les limites de la normale
n’exclut pas une anomalie de la spermatogenèse.
AUTRES EXAMENS
1.Caryotype; les anomalie chromosomiques sont présentes dans 7% des cas.
Le syndrome de de Klinefelter (XXY) représente deux tiers des anomalies chromosomiques observé chez
l’hommes infertile.
Le caryotype est indiqué devant;
Azoospermie non obstructive
Oligospermie inf à 10millions/ml.
Histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation, de retard mentaux.
Infertilité inexpliquée.
2. Micro délétion du chromosome Y;
Sont retrouvées dans 2% des hommes avec azoospermie.
Elles doivent être rechercher en cas d’azoospermie et oligospermie sévère inf à 1million/ml.
Principaux tableaux clinico-biologiques
A. Azoospermie excrétoires ( obstructive);
Correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral.
FSH est normale.
Echographie scrotale et transrectale à la recherche d’obstruction;
Agénésie bilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales.
Obstruction bilatérale de l’épididyme, des déférents: soit d’origine infectieuse ou iatrogène.
B. Azoospermie sécrétoire ( non obstructive);
SI FSH effondrée; il faut suspecter un déficit gonadotrope - liée à une atteinte hyotalamo ou hypophysaire,
pathologie rare. - principale étiologie ; tumeurs hypophysaire.
SI FSH élevée; il faut suspecter une origine testiculaire. - pathologie fréquente 60% des azoospermie. - rechercher
dans les antécédents du patient; cryptorchidie, orchite, cancer - l’examen doit rechercher une tumeur testiculaire,
atrophie testiculaire, une varicocèle. - Un caryotype à la recherche d’un syndrome de Klinefelter ( 47 XXY) et
recherche une micro délétion du chromosome Y.
C. Oligo-asthéno-tératospermie ( OATS ); principales étiologies;
Varicocèle.
Causes infectieuses.
Mode de vie ( tabac, cannabis ).
Profession ( contact avec les pesticides, toxiques ).
Génétiques ( anomalie du caryotype ou microédition chro Y).
Idiopathique ( environ 40% des cas).
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TRAITEMENT
A. TRAITEMENT CURATEUR
o Anastomose épididymo-déférentielle; en cas d’obstruction bilatérale de l’épididyme.
o Vasovasostomie; en cas d’obstruction bilatérales des déférents.
o Traitement étiologiques et par FSH et HCG; en cas d’azoospermie sécrétoire par hypogonadisme hypo
gonadotrope.
o Cure chirurgicale ou radiologique d’une varicocèle.
o Résection des canaux éjaculateurs si obstruction bilatérales.
B. TECHNIQUES D’ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION ( AMP )
o Insémination intra-utérine; hommes ayant une OATS modérés.
o Fécondation in vitro; consiste à mettre en contact in vitro l’ovule avec des spermatozoïdes et laisser la
fécondation se produire naturellement.
o Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ( ICSI ); consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête
d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule.
