Dossier Progressif
Ce dossier progressif a été construit, revu et corrigé par au moins 4 enseignants du Collège des Enseignants de Pneumologie (CEP). Il
s’appuie sur l’enseignement du Référentiel National de Pneumologie édité par le CEP. Cet ouvrage est accessible en ligne sur le site du CEP
([Link]) et disponible en libraire chez « S-éditions »
Unité d’enseignement UE 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires
Item 151 Infections bronchopulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant
173. Prescription et surveillance des anti-infectieux
Unité d’enseignement 7 - Inflammation - Immunopathologie
Item 202- epanchement pleural
Une femme de 38 ans est admise aux urgences pour une dyspnée fébrile. Elle est dyspnéique, se plaint d’une toux non productive et d’un point de côté axillaire droit
apparu le matin même, en même temps que la fièvre qui était d’emblée à 39,9°C. Son principal antécédent est une toxicomanie aux opiacés substituée par méthadone
® ®
(Subutex ) 16 mg/j, un tabagisme actif (à 30 paquets/année), une alcoolo-dépendance (70 grammes/j), une dépendance aux benzodiazépines (clorazépate= tranxène
150 mg/j) et un œdème de Quincke « lors de la prise d’une béta-lactamine » il y a 6 semaines lors du traitement d’une sinusite. Elle vit seule et a pour ressource
essentielle l’allocation handicapée adulte.
A l’examen on note une fréquence respiratoire à 22 /min, une pression artérielle à 120/80, une fréquence cardiaque à 100 bpm, une T à 39°C et une SpO2 à 90%. Le
score de Glasgow est à 15, il n’y a pas de confusion mentale et pas de déficit sensitivomoteur.
L’auscultation retrouve un foyer de râles crépitants dans l’aisselle droite. Le reste de l’examen est sans particularité hormis la mise en évidence d’une dentition en mauvais
état.
ECG : rythme régulier et sinusal, tachycardie à 105, sans troubles de la conduction ni de la repolarisation.
Biologie : créat 80 µmol/L; Na 138 mEq/L; Cl 100 mEq/L; K 4 mEq/L; glucose 0,9g/L; CRP 125 mg/L; GB 12800 109/L; PNN : 9500 109/L ; D-Dimères 500 ng/ml.
Alcoolémie 1,2 g/L.
1-QRM
Les principaux critères pour proposer une hospitalisation à cette patiente sont
A- son âge
B- le score de glasgow à 15
C- l’hypoxémie avec une SpO2 à 90%
D- l’isolement social
E- le risque de syndrome de sevrage
F- le risque d’inobservance
G- le sexe féminin
2-QROC
Vous effectuez une radiographie thoracique :
Quelle est la scissure désignée par la flèche noire ?
3-QROC
Quelle est la localisation exacte de l’opacité parenchymateuse ?
4-QROC
Comment appelle-t-on le tableau clinico-radiologique que présente cette patiente ?’
5-QRM
Une gazométrie artérielle est effectuée en air ambiant et retrouve : pH 7,47 ; PaO2 60 mmHg ; PaCO2 32 mmHg ; HCO3- 23 mmHg. Sur la base de ces gaz du sang vous
concluez que
A- la patiente est en acidose respiratoire
B- la patiente est en alcalose respiratoire
C- la patiente est en acidose métabolique
D- la patiente est en alcalose métabolique
E- la patiente a une hypoxémie
F- la patiente est hypocapnique
G- la patiente est hypercapnique
H- la patiente est hypoxique
6-QRM
Dans le contexte, devant ces gaz du sang, on peut penser
A- que la patiente hypoventile
B- que la patiente hyperventile
C- qu’il existe un effet shunt nécessitant la réalisation d’un angioscanner pour éliminer une embolie pulmonaire
D- qu’il existe un shunt vrai lié à une pneumopathie
E- que ces gaz sont superposables à ceux de la patiente en état de base
7-QRM
Vous demandez certains examens à visée bactériologique dans ce contexte :
A- ces examens ne doivent pas retarder l’antibiothérapie
B- l’antibiothérapie est débutée avant tout examen
C- il faut attendre les résultats des examens pour débuter une antibiothérapie
D- Aucun examen bactériologique n’est réalisable car la toux de la patiente n’est pas productive
E- Aucun examen bactériologique n’est nécessaire si la patiente n’est pas hospitalisée en réanimation
8-QRM
Votre externe vous demande si il y a un intérêt à réaliser une antigénurie pneumocoque
A- elle va être difficile à interpréter compte tenu de l’antécédent de sinusite
B- elle n’a aucun intérêt les symptômes ayant débuté moins de 24h avant
C- elle doit être réalisée avant le début de l’antibiothérapie
D- elle peut être réalisée après le début de l’antibiothérapie
E- elle a une sensibilité de 100%
9-QRM
Votre patiente est hospitalisée. Vous réalisez les prescriptions de la patiente.
A- oxygénothérapie
B- antibiothérapie anti pneumoccoccique
C- antibiothérapie par amoxicilline
D- antibiothérapie par ceftriaxone ou cefotaxime
E- antibiothérapie par pristinamycine ou lévofloxacine
F- pas d’antibiothérapie en l’absence de résultats bactériologiques positifs
10- QRM
Le surlendemain de son admission l’infirmier retrouve la patiente à moitié dévêtue, agitée, en sueurs, appelant son compagnon en criant. A l’examen la patiente ne semble
pas dyspnéique. Elle vous confond avec un autre médecin. L’interrogatoire de la patiente est difficile, car elle a du mal à se concentrer sur vos questions et ses propos
sont décousus. La patiente est incapable de vous donner la date du jour. L’infirmier vous rapporte qu’elle aurait eu des propos étranges peu avant votre arrivée, évoquant
la vision dans la pièce de « rats qui courraient se cacher sous son lit ... ».
Quelles sont les principales hypothèses que vous évoquez devant ce syndrome confusionnel aigu?
A- syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens)
B- syndrome de sevrage aux opiacés (méthadone)
C- syndrome de sevrage en benzodiazépines
D- surdosage aux opiacés (méthadone)
E- signes neurologiques dans le cadre d’un sepsis
11-QROC
Elle quitte l’hôpital contre avis médical et revient 8 jours plus tard beaucoup plus calme, avec une douleur thoracique qui est réapparue, une dyspnée et une hyperthermie
à 38°C. Le cliché de thorax et les planches de scanner les plus représentatives sont les suivantes
Quelle hypothèse diagnostique faites-vous à ce stade ?
12-QCM
Comment expliquez-vous l’évolution défavorable de cette pneumonie communautaire ?
A- poussée d’insuffisance cardiaque
B- Inobservance thérapeutique totale ou partielle
C- évolution spontanée de l’infection respiratoire
D- Antibiothérapie initiale inadaptée
E- Association de la pneumopathie à un cancer bronchique
13- QROC
Quel geste thérapeutique faudra-t-il envisager ?
14- QRM
Vous avez drainé votre patiente. Quel(s) autre(s) traitement(s) proposez vous ?
A- il n’y a pas d’autres traitements nécessaires
B- kinésithérapie respiratoire avec mobilisation diaphragmatique
C- Adaptation de l’antibiothérapie aux résultats bactériologiques
D- Diurétiques de l’anse
E- Traitements des foyers infectieux associés (dentaires et sinusiens)
15-QRM
Parmi les microorganismes suivants, lesquels ne sont pas couverts par la pristinamycine ?
A- Les entérobactéries
B- Haemophilus influenzae
C- Pseudomonas aeruginosa
D- Les bacilles anaérobies
E- Le bacille de Koch
F- Pneumocystis jiroveci
REPONSES
1-QRM
REPONSE : C,D,E,F
2-QROC
REPONSE : Petite scissure
3-QROC
REPONSE : lobaire supérieure droite
4-QROC
REPONSE : Pneumonie franche lobaire aiguë
5-QRM
REPONSE : B,E,F
6-QRM
REPONSE : B,D
7-QRM
REPONSE : A
8-QRM
REPONSE : A,D
9-QRM
REPONSE : A,B,E
10- QRM
REPONSE : A,B,C,D,E
11-QROC
REPONSE : épanchement para-pneumonique compliqué
Réponse(s) alternative(s) possible(s) : pleurésie purulente, empyème, pleurésie enkystée)
12-QCM
REPONSE : B,C,D
13- QROC
REPONSE : Un drainage pleural
Réponse(s) alternative(s) possible(s) : Ponction pleurale évacuatrice, ponction pleurale et lavage pleural, débridement pleural thoracoscopie
14-QRM
REPONSE : B,C,E
15-QRM
REPONSE : A,C,E,F
