Assuré n° : 20143304 - BERKANI SARA
N° Contrat : 1654965
Date d'effet : 13/06/2024
Références : MMH202101008S-A
20143304 - SARA BERKANI
PSP SANTE MMH - INTERMEDIAIRE ECO SOIN COURANT
AUDIO OPT
Contrat facultatif
Hospitalisation
Frais de séjour
Frais de séjour conventionnés
Frais de séjour conventionnés 100% BR - RO
Frais de séjour non conventionnés
Frais de séjour non conventionnés 100% BR - RO
Honoraires
Honoraires conventionnés
Honoraires conventionnés Pendant le délai de carence 100% BR - RO
OPTAM/OPTAM-CO : 200% BR - RO.
Honoraires conventionnés
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 150% BR - RO
OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR - RO.
Honoraires hospitalisation à domicile
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 100% BR - RO
Honoraires non conventionnés
Honoraires non conventionnés Pendant le délai de
100% BR - RO
carence
Honoraires non conventionnés 100% BR - RO
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier 100% FR
Forfait journalier psychiatrie 100% FR
Forfait Patient Urgence
Forfait Patient Urgence 100% FR
Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR
Participation forfaitaire actes lourds
Participation forfaitaire actes lourds 100% FR
ZW_TDGSANTEIND
Chambre particulière de nuit
Chambre particulière de nuit 40€ par jour (1)
Chambre de nuit psychiatrie Pas de prise en charge
Chambre particulière de jour
Chambre particulière de jour 20€ par jour (1)
1/6
(SUITE)
Chambre de jour psychiatrie Pas de prise en charge
Frais d'accompagnant
Frais d'accompagnant 10€ par jour , Limité à 90 jours par an
Frais d'accompagnant psychiatrie Pas de prise en charge
Dentaire
Soins et prothèses 100 % Santé
Soins et prothèses 100 % Santé
Soins et prothèses 100 % Santé 100% FR - RO
Soins autres que 100% Santé
Soins dentaires remboursés SS
Soins dentaires remboursés SS 100% BR - RO
Parodontologie et soins non remb. SS
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Parodontologie et soins non remb. SS : hors réseau,
hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Endodontie; Prophylaxie; Parodontologie
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Parodontologie et soins non remb. SS : dans le réseau,
dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Endodontie; Prophylaxie; Parodontologie
d'affiliation. (2) (4) (3)
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Parodontologie non remboursée SS : hors réseau hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Parodontologie non remboursée SS : dans le réseau dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (4) (3)
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Autres prestations NR SS : hors réseau, Greffe
hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
osseuse
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Autres prestations NR SS : dans le réseau, Greffe
dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
osseuse
d'affiliation. (2) (4) (3)
Prothèses autres que 100 % Santé
Prothèse dentaire panier modéré
Prothèse dentaire panier modéré : hors réseau; dans le
100% BR - RO
réseau Pendant le délai de carence
170% BR - RO dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Prothèse dentaire panier modéré : hors réseau
d'affiliation. (3)
200% BR - RO dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Prothèse dentaire panier modéré : dans le réseau
d'affiliation. (3)
Prothèse dentaire panier libre
Prothèse dentaire panier libre : hors réseau; dans le
100% BR - RO
réseau Pendant le délai de carence
170% BR - RO dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Prothèse dentaire panier libre : hors réseau
d'affiliation. (3)
200% BR - RO dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Prothèse dentaire panier libre : dans le réseau
d'affiliation. (3)
Prothèse dentaire non remboursée SS
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Prothèse dentaire non remboursée SS : hors réseau,
hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Bridge; Couronne ou adjonction
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Prothèse dentaire non remboursée SS : dans le réseau,
dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Bridge; Couronne ou adjonction
d'affiliation. (2) (4) (3)
2/6
(SUITE)
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Prothèse transitoire NR : hors réseau, Bridge
hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Transitoire; Couronne Transitoire
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Prothèse transitoire NR : dans le réseau, Bridge
dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
Transitoire; Couronne Transitoire
d'affiliation. (2) (4) (3)
Implantologie
Implantologie remboursée SS
Implantologie remboursée SS 100% BR - RO
Implantologie non remboursée SS
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Implant dentaire non remboursé SS : hors réseau hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Implant dentaire non remboursé SS : dans le réseau dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (4) (3)
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Pilier sur implant non remboursé : hors réseau hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Pilier sur implant non remboursé : dans le réseau dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
d'affiliation. (2) (4) (3)
Orthodontie
Orthodontie remboursée SS
Orthodontie remboursée SS Pendant le délai de
100% BR - RO
carence
100% BR - RO plus 100 € par semestre dans la limite du plafond dentaire
Orthodontie remboursée SS
annuel global selon l'année d'affiliation. (3)
Optique
Équipement 100 % Santé (classe A)
Equipement optique 100% Santé
Monture - de 16 ans 100% Santé 100% FR - RO (5)
Verre - de 16 ans 100% Santé 100% FR - RO (6)
Monture 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (7)
Verre 16 ans et + 100% Santé 100% FR - RO (8)
Frais d’adaptation 100% Santé 100% FR - RO
Frais d’appairage 100% Santé 100% FR - RO
Supplément verres 100% Santé 100% FR - RO
Équipement autre que 100 % Santé (classe B)
Monture - 16 ans
Monture - 16 ans Pendant le délai de carence 100% BR - RO
Monture - 16 ans 50 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (5)
Verre - 16 ans
Verre - 16 ans : hors réseau / dans le réseau, Verre
simple; Verre complexe; Verre très complexe Pendant 100% BR - RO
le délai de carence
Verre - 16 ans : hors réseau, Verre simple 20 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (6)
Verre - 16 ans : dans le réseau, Verre simple 30 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (6)
Verre - 16 ans : hors réseau / dans le réseau, Verre
75 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (6)
complexe; Verre très complexe
3/6
(SUITE)
Monture 16 ans et +
Monture 16 ans et + Pendant le délai de carence 100% BR - RO
Monture 16 ans et + 50 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (7)
Verres 16 ans et +
Verres 16 ans et + : hors réseau / dans le réseau, Verre
simple; Verre complexe; Verre très complexe Pendant 100% BR - RO
le délai de carence
Verres 16 ans et + : hors réseau, Verre simple 20 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (8)
Verres 16 ans et + : dans le réseau, Verre simple 30 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (8)
Verres 16 ans et + : hors réseau / dans le réseau, Verre
75 € par acte - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9) (8)
complexe; Verre très complexe
Lentilles prescrites remboursées SS
Lentilles prescrites remboursées SS Pendant le délai de
100% BR - RO
carence
Lentilles prescrites remboursées SS 100 % BR - RO et un supplément selon l'année d'affiliation (9)
Équipement autre que 100 % Santé
Frais d'adaptation et Suppléments
Frais d’adaptation 100% BR - RO
Supplément verres 100% BR - RO
Aides auditives
Équipement 100 % Santé
Aide auditive 100% Santé
Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR - RO (10)
Aide auditive oreille droite 100% Santé 100% FR - RO (11)
Équipement autre que 100 % Santé
Aide auditive remboursé SS
100% BR - RO plus un plafond audio annuel global selon l'année d'affiliation (12)
Aide auditive oreille gauche : hors réseau
(10)
120% BR - RO plus un plafond audio annuel global selon l'année d'affiliation (12)
Aide auditive oreille gauche : dans le réseau
(10)
Aide auditive oreille gauche : hors réseau; dans le
100% BR - RO (10)
réseau Pendant le délai de carence
100% BR - RO plus un plafond audio annuel global selon l'année d'affiliation (12)
Aide auditive oreille droite : hors réseau
(11)
120% BR - RO plus un plafond audio annuel global selon l'année d'affiliation (12)
Aide auditive oreille droite : dans le réseau
(11)
Aide auditive oreille droite : hors réseau; dans le réseau
100% BR - RO (11)
Pendant le délai de carence
Accessoires et fournitures
Aide auditive - Accessoires 100% BR - RO
Aide auditive - Piles 100% BR - RO , Limité à 20 paquets par an
Soins courants
Consultations, Visites
Généraliste conventionné
OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR - RO.
Généraliste conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 100% BR - RO
Généraliste non conventionné
4/6
(SUITE)
Généraliste non conventionné 100% BR - RO
Spécialiste conventionné
OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR - RO.
Spécialiste conventionné
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 100% BR - RO
Spécialiste non conventionné
Spécialiste non conventionné 100% BR - RO
Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR - RO.
Actes techniques médicaux conventionnés
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 100% BR - RO
Actes techniques médicaux non conv.
Actes techniques médicaux non conv. 100% BR - RO
Actes d'imagerie médicale conventionnés
OPTAM/OPTAM-CO : 100% BR - RO.
Actes d'imagerie médicale conventionnés
NON OPTAM / NON OPTAM-CO : 100% BR - RO
Actes d'imagerie médicale non conv.
Actes d'imagerie médicale non conv. 100% BR - RO
Actes d'imagerie médicale non remboursés
Forfait de 170 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Actes d'imagerie médicale non remboursés : hors
hors réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
réseau, Scanner Pré-Implantaire
d'affiliation. (2) (3)
Forfait de 200 € commun à tous les actes dentaires non remboursés réalisés
Actes d'imagerie médicale non remboursés : dans le
dans le réseau et dans la limite d'un plafond dentaire annuel global selon l'année
réseau, Scanner Pré-Implantaire
d'affiliation. (2) (4) (3)
Honoraires paramédicaux
Honoraires paramédicaux 100% BR - RO
Psychologue remboursé SS
Entretien d'évaluation 100% BR - RO Limité à 1 séance(s) par an
Séance d'accompagnement 100% BR - RO Limité à 11 séance(s) par an
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire 100% BR - RO
Matériel médical
Matériel médical 100% BR - RO
Frais de transport sanitaires
Frais de transport sanitaires 100% BR - RO
Frais de transport hospitalisation
Frais de transport hospi. médicale 100% BR - RO
Frais de transport hospi. chirurgicale 100% BR - RO
Frais de transport maison de conval. 100% BR - RO
Participation forfaitaire actes lourds
Participation forfaitaire actes lourds 100% FR
Médicaments
Médicaments remboursés à 65%
Médicaments remboursés à 65% 100% BR - RO
Médicaments remboursés à 30%
Médicaments remboursés à 30% 100% BR - RO
5/6
(SUITE)
Médicaments remboursés à 15%
Médicaments remboursés à 15% 100% BR - RO
Médecine additionnelle et de prévention
Médecine additionnelle
Médecine additionnelle : Ostéopathe; Homéopathe;
25€ / acte , Plafond : 25€ par an
Etiopathe; Mésothérapie; Acupuncture
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Limité à 90 jours par an (2) Plafond commun - Plafond : 170€ par an
(3) Plafond commun - Plafond : 500 € 1ère et 2ème année d'affiliation ou 550 € à
partir de la 3ème année d'affiliation ou 600 € à partir de la 5ème année (4) Plafond commun - Plafond : 30€ par an
d'affiliation.
(5) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 1 monture (6) Plafond commun - Plafond sur 1 an à date d'achat : 2 verres
(7) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 1 monture (8) Plafond commun - Plafond sur 2 ans à date d'achat : 2 verres
(9) Plafond commun - Plafond : 10 € à partir de la 3ème année d'affiliation ou 15
(10) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans
€ à partir de la 5ème année d'affiliation
(12) Plafond commun - Plafond : 25 € à partir de la 3ème année d'affiliation ou 50
(11) Plafond commun - Limité à 1 appareil sur 4 ans
€ à partir de la 5ème année d'affiliation
Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.
Pour les conditions de remboursement et les justificatifs à fournir, se référer aux Conditions Générales / Règlement Mutualiste du contrat
Pour les contrats responsables collectifs obligatoires, la prise en charge est assurée au moins à hauteur du TM+25% pour les prothèses dentaires hors panier 100
% santé et l'orthodontie et à hauteur du TM pour les soins dentaires. Les prothèses dentaires du panier 100% santé sont prises en charge intégralement (dans la
limite des Honoraires Limites de Facturation).
Pour les contrats responsables collectifs facultatifs et individuels, la prise en charge est assurée à hauteur du TM pour les prothèses dentaires, les soins dentaires
et l'orthodontie.
6/6
