Chapitre 2
Rappels anatomiques utiles
Vascularisation Intérêt ostéopathique
Au cours de son trajet intrapelvien, l'artère iliaque
Artères interne contracte des rapports importants :
Les tissus et les viscères de la sphère urogéni- • en avant, elle répond à l'uretère qui la croise au
niveau du détroit supérieur. Ces deux éléments entou-
tale sont vascularisés par des branches de l'aorte
rés de péritoine se trouvent au contact de l'ovaire et de
abdominale. l'ampoule tubaire ;
L'artère iliaque interne est l'artère principale • en arrière, elle répond au tronc lombosacral ;
du pelvis et du périnée. Elle fournit l'irrigation • latéralement, elle répond au nerf obturateur ;
sanguine de la plupart des viscères, des parois et • médialement, elle répond à gauche au sigmoïde et à
du plancher pelvien, ainsi que les organes génitaux droite à la région iléocæcale.
externes.
D'autres artères participent à la vascularisation
de cette région : l'artère sacrale médiane et les Tronc antérieur
artères ovariques.
Le tronc antérieur donne de haut en bas : l'artère
ombilicale, l'artère vésicale supérieure, l'artère
Artère iliaque interne
utérine, l'artère obturatrice, l'artère vaginale, l'ar-
L'artère iliaque interne naît de l'artère iliaque tère rectale moyenne, l'artère pudendale interne
commune, la plupart du temps au niveau du et l'artère glutéale inférieure (figure 2.1).
disque lombosacral (L5-S1). Elle descend en lon- • L'artère ombilicale, chez l'adulte, présente
geant médialement l'articulation sacro-iliaque. deux parties : la portion proximale perméable
Elle franchit alors le détroit supérieur du pel- se dirige en bas et en avant pour longer le seg-
vis, puis se divise en troncs antérieur et postérieur ment supérieur de la face inférolatérale de la
au niveau du bord supérieur du grand foramen vessie. La portion distale obturée constitue un
ischiatique : cordon fibreux, le ligament ombilical médial,
• le tronc postérieur vascularise la partie pos- qui monte sur la face profonde de la paroi
téroinférieure de la paroi abdominale et la abdominale antérieure pour atteindre l'ombilic
paroi postérieure du pelvis, ainsi que la région en soulevant un pli de péritoine appelé le pli
fessière ; ombilical médial. Chez le fœtus, l'artère ombi-
• le tronc antérieur, essentiellement viscéral, licale est volumineuse et transporte le sang du
vascularise les viscères pelviens, le périnée, la fœtus au placenta. L'artère ombilicale donne
région glutéale, la région supéromédiale de la naissance à l'artère vésicale supérieure qui se
cuisse. dirige médialement et en bas pour irriguer la
Manipulations des dysfonctions pelviennes féminines
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18 Généralités
Artère iliolombale
Tronc antérieur
Artère sacrale latérale de l'artère iliaque
interne
Artère glutéale supérieure
Artère glutéale
inférieure
Artère iliaque interne droite
Uretère droit Artère rectale moyenne
Artère pudendale interne
Artère utérine
Artère ombilicale
Artère vaginale
Artère obturatrice
Artère vésicale supérieure
Ligament ombilical médial
Figure 2.1. Branches du tronc antérieur de l'artère iliaque interne.
Drake RL, Wayne Vogl A, Michell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray's Anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015
(3e éd.).
face supérieure de la vessie et les parties distales
de l'uretère. Intérêt ostéopathique
• L'artère utérine présente une longueur de 13 à Lors du traitement vasculaire de l'utérus, nous mani-
15 cm. Elle repose sur le fascia du muscle obtu- pulons dans le sens caudocrânial l'utérus afin de
rateur interne puis se dirige médialement et vers « déplisser » les artères utérines pour améliorer la vas-
l'avant pour cheminer sur le muscle élévateur cularisation de l'organe.
de l'anus et gagne la base du ligament large
pour atteindre le col. Au cours de son trajet,
elle croise l'uretère et passe au-dessus du for- • L'artère obturatrice se dirige vers l'avant dans
nix vaginal latéral. Dès qu'elle atteint le col, elle la cavité pelvienne qu'elle quitte par le canal
monte le long du bord latéral de l'utérus pour obturateur en compagnie du nerf obturateur
atteindre la trompe utérine, où elle se recourbe au-dessus et de la veine obturatrice au-dessous.
latéralement et s'anastomose avec l'artère Puis elle se divise en deux branches, antérieure
ovarique. et postérieure.
L'artère utérine a un trajet flexueux, présentant • L'artère vaginale descend médialement et
ainsi de nombreux coudes et replis. Cette dispo- en avant pour atteindre la base vésicale dans
sition lui permet de s'adapter aux variations de laquelle elle abandonne quelques branches, puis
volume de l'utérus, notamment lors de la gros- se dirige vers le vagin pour assurer la vascularisa-
sesse et des menstruations. tion de celui-ci ainsi que les parties voisines du
L'artère utérine est le principal apport sanguin rectum.
de l'utérus et grossit significativement durant • L'artère rectale moyenne se dirige médiale-
la grossesse. Par ses anastomoses avec d'autres ment pour vasculariser les faces latérales du
artères, elle contribue à l'irrigation de l'ovaire rectum. Elle s'anastomose avec l'artère rectale
aussi bien que du vagin (figure 2.2). supérieure qui naît de l'artère mésentérique
Chapitre 2. Rappels anatomiques utiles 19
Uretère
Artère sacrale médiane
Artère ovarique
Vaisseaux ovariques
Uretère
Artère utérine Branches
du tronc
Ligament large Artère vaginale antérieur de
l'artère iliaque
interne
Figure 2.2. Artère utérine et vaginale.
Drake RL, Wayne Vogl A, Michell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray's Anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015
(3e éd.).
inférieure et avec l'artère rectale inférieure qui cavité pelvienne par le canal infrapiriforme, situé
naît de l'artère pudendale interne. à la partie caudale du grand foramen ischiatique.
• L'artère pudendale interne se dirige vers le bas Elle entre dans la région glutéale et contribue à
et quitte la cavité pelvienne par le grand fora- sa vascularisation.
men ischiatique dans le canal infrapiriforme.
Accompagnée médialement du nerf pudendal, Tronc postérieur
elle contourne l'épine ischiatique pour pénétrer Il donne de haut en bas : l'artère iliolombale, l'ar-
dans le périnée par le petit foramen ischiatique. tère sacrale latérale et l'artère glutéale supérieure.
Ce pédicule chemine ensuite dans le canal • L'artère iliolombale se dirige en haut, en arrière
pudendal, formé par une expansion de l'aponév et latéralement en passant entre la veine iliaque
rose de l'obturateur interne. L'artère pudendale interne en avant et le tronc lombosacral en
interne est la principale artère du périnée ; elle arrière. Elle dépasse le détroit supérieur et se
vascularise de nombreux muscles et les tissus divise en deux branches. La branche lombale
érectiles du périnée. contribue à l'irrigation de la paroi abdomi-
• L'artère glutéale inférieure passe entre les nale postérieure, des muscles psoas et carré
branches antérieures du plexus sacral et quitte la des lombes ainsi que de la queue-de-cheval.
20 Généralités
La branche iliaque se dirige latéralement dans des nombreux plexus et de leurs anastomoses, ainsi
la fosse iliaque pour vasculariser l'ilium et le que des modifications induites par la grossesse.
muscle iliaque. Pour simplifier, les veines pelviennes sont satel-
• Les artères sacrales latérales sont au nombre de lites des artères, excepté pour l'artère ombilicale
deux ; elles se dirigent médialement et en bas et l'artère iliolombale ; de même, la veine dorsale
le long de la paroi pelvienne postérieure. Elles profonde du clitoris ne suit pas l'artère pudendale
donnent des branches qui entrent dans les fora- interne, mais pénètre directement dans la cavité
mens sacraux antérieurs pour irriguer l'os sacral, pelvienne, entre le ligament arqué du pubis et le
le muscle piriforme et les méninges spinales. bord antérieur de la membrane périnéale, pour
• L'artère glutéale supérieure est la plus grosse rejoindre le plexus veineux vésical.
branche du tronc postérieur. Elle se dirige en Les parois et les viscères pelviens sont drainés
arrière, en passant entre le tronc lombosacral et par des plexus veineux qui se déversent majoritai-
la branche antérieure de S1 pour quitter la cavité rement dans les veines iliaques internes et accessoi-
pelvienne par le canal suprapiriforme, situé à la rement dans les veines iliaques externes, iliaques
partie crâniale du grand foramen ischiatique, et communes, rectales supérieures et ovariques.
entrer dans la région glutéale dont elle assure en On distingue les plexus pariétaux et viscéraux :
grande partie la vascularisation. • les plexus pariétaux sont constitués des plexus
rétropubien et sacral ;
Artère ovarique • les plexus viscéraux plus nombreux se com-
Elle naît de l'aorte abdominale au niveau de L2 posent des plexus vésicaux, utérins, vaginaux et
et descend caudalement et latéralement dans le rectal externe.
ligament lombo-ovarien (ligament suspenseur de
l'ovaire). Elle croise l'uretère à hauteur de L3 et Intérêt ostéopathique
se termine dans le mésovarium au pôle inférieur
de l'ovaire. À ce niveau, elle se divise en deux Les veines ovariques suivent le trajet des artères
correspondantes. Toutefois, la veine ovarique gauche se
branches qui s'anastomosent avec les branches
jette dans la veine rénale gauche tandis que la droite
distales de l'artère utérine pour former les arcades
se jette directement dans la veine cave inférieure. En
artérielles infra-ovarique et infratubaire. Pendant regard de cette disposition anatomique, on ne peut envi-
la grossesse, l'artère ovarique augmente considé- sager une manipulation du système génital sans mani-
rablement de diamètre afin d'accroître la vascula- puler le rein gauche.
risation utérine (figure 2.2).
Artère sacrale médiane Le drainage de la sphère génito-urinaire est
L'artère sacrale médiane est grêle et naît de la assuré par un système sophistiqué combinant un
face postérieure de l'aorte juste au-dessus de sa riche réseau veineux viscéral, un réseau anastomo-
bifurcation. Elle descend sur la ligne médiane, tique reliant les différents plexus veineux et une
au contact des corps vertébraux de L4 et de L5, hémodynamique adaptée à la station érigée.
croise le promontoire sacral et descend le long de
la face antérieure du sacrum et du coccyx. Elle Réseau veineux viscéral
donne la dernière artère lombale, les branches
Il emprunte deux voies, abdominale et pelvienne :
sacrales latérales ainsi que des rameaux pour le
• la voie abdominale concerne le rectum, l'uté-
muscle coccygien et la face postérieure du rectum.
rus et les annexes. Leur drainage s'effectue par
l'intermédiaire des veines ovarique et rectale
Veines supérieure. Dans plus de la moitié des cas,
la veine ovarique droite est prépondérante ;
Chez la femme, le réseau veineux est particulière- c'est elle qui se dilate le plus au cours de la
ment complexe en raison de son développement, grossesse ;
Chapitre 2. Rappels anatomiques utiles 21
• la voie pelvienne concerne la vessie, le vagin, l'attaque du pied au sol, on enregistre une aug-
l'utérus et accessoirement le rectum. Elle suit le mentation de pression qui s'inverse ensuite lors
trajet de l'uretère avant de se jeter dans la veine du déroulement du pas. Ces variations de pression
iliaque interne. Les veines qui la composent favorisent le drainage pelvien en direction ventrale
sont entourées par du tissu conjonctif qui les et céphalique.
maintient béantes et favorise leur drainage. Dans la cavité pelvienne, des plexus veineux
étendus et interconnectés sont en rapport avec les
Réseau anastomotique faces des viscères (vessie, rectum, prostate, utérus
et vagin). Ensemble, ces plexus forment le plexus
Il permet une communication entre les différents
veineux pelvien.
réseaux veineux. Il est dépourvu de valvules et
permet de ce fait un courant sanguin dans les deux
sens. Lymphatiques
Il est composé :
• du plexus rétropubien, permettant les échanges Les lymphatiques des viscères pelviens se drainent
entre les réseaux pariétal et viscéral ; principalement dans des ganglions lymphatiques
• des anastomoses horizontales et sagittales, pelviens situés dans le tissu conjonctif sous-
connectant les différents plexus viscéraux ; péritonéal au voisinage des viscères et sont répartis
• des anastomoses horizontales, situées dans un le long des artères iliaques interne et externe. Ces
plan frontal, se faisant essentiellement au travers ganglions se drainent finalement dans des nœuds
de l'utérus ; situés sur les faces latérales de l'aorte abdominale
• des anastomoses verticales, reliant le réseau vei- pour rejoindre le conduit thoracique, approxima-
neux pelvien aux réseaux veineux des membres tivement au niveau de T12.
inférieurs, de la paroi de l'abdomen (veines Les lymphatiques des ovaires, de l'utérus, des
lombales ascendantes, sacrales et épigastriques trompes utérines et de la partie profonde du
inférieures) et du périnée. périnée quittent la cavité pelvienne vers le haut
en compagnie des artères ovariques pour se jeter
directement dans les nœuds latéroaortiques.
Intérêt ostéopathique
Les plexus veineux utérin et rectal sont en communi-
cation par de nombreuses anastomoses qui permettent Intérêt ostéopathique
d'expliquer les retentissements possibles d'une conges- Les ganglions lymphatiques vésicaux latéraux et para-
tion hépatique sur le drainage de la sphère pelvienne. En utérins sont situés dans les ligaments latéraux de ces
effet, les plexus veineux entourant le rectum et le canal organes et sont donc accessibles à nos manipulations.
anal se drainent dans le système porte hépatique par
l'intermédiaire des veines mésentériques inférieures,
via les veines rectales supérieures. Là aussi, l'anatomie
nous enseigne que face à une congestion pelvienne, il Innervation
faut manipuler le foie.
L'innervation de la sphère urogénitale est parti-
culièrement riche d'un point de vue somatique et
Système hémodynamique végétatif. Elle doit assurer la régulation des fonc-
En position érigée, les pressions abdominales tions de continence et d'évacuation des viscères
convergent vers la région pelvienne postérieure et pelviens, de la fonction de reproduction et de
compriment le réseau veineux pelvien. l'activité sexuelle.
Lors de la marche, on assiste à une alternance On peut diviser l'innervation pelvienne en deux
de pressions-dépressions, en relation avec les dif- composantes, l'innervation somatique et l'inner-
férentes phases d'appui au sol. Ainsi, peu avant vation autonome.
22 Généralités
Plexus somatiques • les nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érec-
teurs : nerfs constitués de fibres somatiques et
Ils prennent en charge la sensibilité des structures de fibres parasympathiques sacrées ;
cutanées périnéales et la proprioception de l'envi- • le nerf du muscle élévateur de l'anus ;
ronnement viscéral pelvien en régulant ses réac- • le nerf du muscle coccygien ;
tions sensorielles et sensitives. • le nerf rectal supérieur responsable de l'innerva-
Les nerfs somatiques proviennent des plexus tion du muscle sphincter externe de l'anus et de
lombaire, sacral et pudendal. la peau de la marge anale.
La branche terminale du plexus pudendal est
Plexus lombaire le nerf pudendal, c'est un nerf mixte qui contient
Il est formé des branches antérieures des racines des neurofibres sympathiques. Nous le décrirons
de L1 à L4. plus en détail dans le chapitre consacré aux névral-
Seules certaines branches participent à l'inner- gies pudendales.
vation du pelvis et du périnée : les nerfs iliohypo-
gastrique, ilioinguinal et génitofémoral. Plexus coccygien
Leurs rameaux génitaux cheminent dans le Le plexus coccygien se réduit à l'union de la
canal inguinal et innervent les téguments du pubis branche antérieure de S5 et du nerf coccygien, il
et des grandes lèvres. reçoit également une contribution minime de S4.
Il est uni au ganglion sympathique prévertébral
Plexus sacral par des rameaux communicants.
Il est formé de l'union du tronc lombosacré Son origine se fait en arrière du muscle coccy-
(racines L4 et L5) et des branches antérieures des gien qu'il traverse en abandonnant ses branches
trois ou quatre premières racines sacrées. Le plexus collatérales. Ce sont les nerfs anococcygien ; ils
a la forme d'un triangle plaqué sur la face anté- donnent des rameaux pour le plexus hypogas-
rieure du muscle piriforme qui constitue une partie trique inférieur, puis pénètrent dans les ligaments
de la paroi postérolatérale de la cavité pelvienne. sacrospinal et sacrotubéral. Ils finissent leur trajet
Le plexus sacral donne une branche cutanée au en devenant superficiels en innervant la peau de la
périnée par l'intermédiaire du nerf cutané posté- région coccygienne.
rieur de la cuisse.
Plexus viscéraux
Intérêt ostéopathique
L'innervation autonome des viscères pelviens
Une des branches collatérales du plexus sacral, le nerf
provient de plusieurs plexus : les plexus hypogas-
perforant cutané qui innerve la peau de la partie infé-
rieure des fesses, quitte la cavité pelvienne directement triques supérieur et inférieur, les plexus ovariques
à travers le ligament sacrotubéral. Il est à ce niveau et le plexus rectal supérieur.
accessible à nos manipulations. Ces plexus combinent des fibres nerveuses sym-
pathiques et parasympathiques d'origines verté-
brale et vagale.
Plexus pudendal Ils contrôlent le fonctionnement viscéral, la
fonction érectile et les glandes génitales et cuta-
Il est formé des branches antérieures des racines nées ainsi que le tonus des vaisseaux et des muscles
S2, S3 et S4, et partage de ce fait des racines avec lisses.
le plexus sacral. Il innerve les muscles et la peau du
périnée, les organes génitaux externes ainsi que les
Contingent sympathique
viscères pelviens à l'exception des ovaires.
Tout au long de son trajet intrapelvien, il aban- Il est issu de la chaîne sympathique latéroverté-
donne des branches collatérales : brale, essentiellement de T10 à L2. Il se présente
Chapitre 2. Rappels anatomiques utiles 23
sous la forme de deux troncs qui pénètrent depuis Plexus hypogastriques
la cavité abdominale dans la cavité pelvienne, en Les plexus hypogastriques supérieur et inférieur
passant sur les ailerons sacraux, en arrière des vais- transportent des fibres sympathiques, parasym-
seaux iliaques. pathiques et afférentes viscérales. Ils sont respon-
Ils se dirigent caudalement sur la face anté- sables de l'innervation des viscères pelviens et des
rieure du sacrum, en dedans des foramens sacraux organes génitaux externes.
antérieurs. Chaque tronc est pourvu de quatre
ganglions, en avant du coccyx ; ces deux troncs Plexus hypogastrique supérieur
s'unissent pour former un unique ganglion termi- Il est formé par l'union du plexus aorticoabdomi-
nal ou ganglion impair. nal et des 3e et 4e nerfs splanchniques lombaires et
Le rôle principal des troncs sympathiques dans se situe en avant de la vertèbre L5, entre le pro-
le pelvis est de donner des fibres aux branches montoire sacral et la bifurcation aortique.
antérieures des nerfs sacraux se distribuant essen- Sous le promontoire sacré, il se divise en nerfs
tiellement aux membres inférieurs et au périnée. hypogastriques droit et gauche qui rejoignent les
Cette connexion est réalisée par des rameaux com- plexus hypogastriques inférieurs ipsilatéraux.
municants gris qui relient les troncs aux rameaux
antérieurs sacraux. Plexus hypogastrique inférieur
Les nerfs splanchniques pelviens rejoignent Il est formé par la réunion des nerfs hypogas-
les plexus prévertébraux (sympathiques) en leur triques (issus du plexus hypogastrique supérieur),
apportant un contingent parasympathique destiné des nerfs splanchniques sacraux et des nerfs
à l'innervation des viscères pelviens. splanchniques pelviens (nerfs érecteurs).
Les fibres sympathiques : Il se présente sous la forme d'une formation
• innervent les vaisseaux sanguins et sont respon- ganglionnaire plexiforme située dans la partie pos-
sables du vasospasme ; térieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes
• provoquent la contraction des muscles lisses : (ligament utérosacré).
sphincter urétral interne de l'urètre et sphincter Les plexus hypogastriques inférieurs donnent
interne de l'anus ; des branches efférentes qui s'organisent pour
• sont à l'origine de la sensibilité et de la contrac- former les plexus viscéropelviens : le plexus rectal
tion des fibres musculaires lisses du complexe moyen, le plexus rectal inférieur, le plexus utéro-
tubo-ovarien. vaginal, le plexus vésical.
• Le plexus rectal moyen innerve le rectum et le
sphincter interne de l'anus.
Contingent parasympathique • Le plexus rectal inférieur innerve le canal anal
Les fibres parasympathiques contenues dans au-dessus de la ligne anocutanée.
les nerfs splanchniques pelviens ont une double • Le plexus utérovaginal donne les nerfs utérins et
origine : vaginaux :
• pour une part, elles proviennent de fibres issues – les nerfs utérins innervent l'utérus, la partie
des nerfs vagues à travers les ganglions cœliaque médiale de la trompe et le fornix vaginal ;
et aorticorénal et se destinent à l'ovaire et à la – les nerfs vaginaux innervent le vagin, l'urètre,
trompe ; les glandes vestibulaires majeures (Bartholin),
• d'autre part, elles naissent des segments S2 à les bulbes vestibulaires et le clitoris.
S4 de la moelle spinale et gagnent les différents Le plexus vésical innerve la vessie et l'urètre ter-
plexus nerveux pelviens. minal (figure 2.3).
Les fibres parasympathiques :
• sont généralement vasodilatatrices ; Plexus ovarique
• stimulent la contraction vésicale ; Il est formé par des fibres provenant majoritaire-
• stimulent l'érection clitoridienne. ment des ganglions aorticorénaux.
24 Généralités
Fibres sympathiques descendant du haut Fibres parasympathiques pelviennes ascendantes
Tronc sympathique
Rameau communicant gris
L5 Plexus
hypogastrique
supérieur
S1
Nerf
S2 hypogastrique
Nerfs splanchniques sacraux
S3
Nerfs splanchniques
S4
pelviens
(parasympathiques
de S2 à S4)
Ganglion impair
Plexus hypogastrique
inférieur
Figure 2.3. Principaux plexus nerveux du pelvis.
Drake RL, Wayne Vogl A, Michell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray's Anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015
(3e éd.).
Il innerve l'ovaire et la trompe et présente des Mécanorécepteurs
anastomoses avec les nerfs utérins.
Les viscères et les différents tissus de la cavité
pelvienne sont richement pourvus en mécanoré-
Intérêt ostéopathique cepteurs. Ces récepteurs servent, pour la plupart,
En général, les fibres sympathiques sont destinées au au système nerveux autonome pour percevoir les
transport des sensations douloureuses de la sphère variations du milieu interne. Ils sont sensibles à la
pelvienne. Les connexions des fibres sympathiques du mobilisation, la distension et l'irritation. Ils inter-
plexus ovarique avec les nerfs spinaux de T10 à L1 viennent dans des boucles réflexes motrices, ainsi
expliquent les douleurs ovariques rapportées dans le que dans des phénomènes de régulation végéta-
territoire des nerfs subcostal, iliohypogastrique, ilioingui- tive autonome.
nal et cutané latéral de la cuisse. L'innervation, d'origine L'activation de ces récepteurs est le plus sou-
vagale, du complexe tubo-ovarien explique les symp-
vent inconsciente. Ceci explique certainement la
tômes vagaux digestifs rencontrés lors des affections
tubo-ovariennes (grossesse extra-utérine [GEU], torsion
pauvreté des sensations engendrées par la mise
d'ovaire, etc.). en jeu de ce système nerveux. Seules certaines
informations parviennent à la conscience comme
