Cas clinique de prostate (S6-02)

Diapositive 1 : Ecran Principal

Diapositive 2 : Ecran Accueil

Diapositive 3 : Objectif pédagogique

Diapositive 4 : Diapo 01

Voix-Off (V-O) : Dans son cabinet médical, un urologue reçoit Monsieur X, adressé par son
médecin généraliste.

Patient (P) : « Bonjour docteur.

Urologue (U) : Bonjour, que puis-je pour vous ?

P : Je viens vous voir car mon médecin m'a prescrit un dosage du PSA pour dépister le cancer de
la prostate. Mais j'ai lu que ce dépistage était nocif pour la santé des hommes.
Quel est votre avis ?
Que dois-je faire ?

Diapositive 5 : Diapo 02

U : Vous abordez là un sujet exceptionnellement délicat.

Je vais essayer de vous expliquer que vos propos sont à la fois vrais et faux.
Nous pourrons alors décider ensemble de ce qu’il convient de faire vous concernant.

Diapositive 6 : Diapo 03

U : Tout d’abord, je voudrais vous rappeler quel est le principe du diagnostic précoce d’une
maladie.
Il s’agit de la détecter au plus tôt, afin d’augmenter ce que l’on appelle la fenêtre de
guérison, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre le moment de son diagnostic et le moment
où on ne peut plus la contrôler.
Comme vous pouvez le constater, cette fenêtre est très étroite pour les cancers d’évolution
rapide.
Cependant, plus les cancers ont une évolution lente, plus cette fenêtre est grande, voire
illimitée pour les cancers d'évolution très lente.

P : Alors pourquoi ne pas faire un dépistage systématique et régulier de tous les types de cancers
?
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Diapositive 7 : Diapo 04

U : Car l’Organisation Mondiale de la Santé a établi les caractéristiques requises par une maladie
pour que son dépistage soit envisageable.
1) La maladie doit être un problème de santé publique. Le cancer de la prostate est
un des trois cancers les plus fréquents, tous sexes confondus. A ce titre, cette maladie est
potentiellement, un problème de santé publique.
2) Il doit exister un test de dépistage performant et acceptable. Le test de dépistage
combine le toucher rectal, performant pour les stades avancés et le dosage du PSA. Ce dernier
est largement validé comme outil de diagnostic précoce, en dernier lieu, par un groupe multi-
professionnel français. Il n’en reste pas moins que nombre de questions restent en suspens.
Premièrement, le seuil prédictif de cancer est établi de façon arbitraire selon la sensibilité et la
spécificité que l’on veut accepter; il n’y a pas de seuil limite en deçà duquel on peut être certain
de l’absence de cancer. Deuxièmement, les seuils de détection varient selon l’âge, le volume
de la prostate, l’existence d’une infection active et d’autres pathologies intercurrentes.
Troisièmement, les modalités de dosage ne sont pas encore parfaitement reproductibles, si
bien qu’un résultat anormal doit encore être contrôlé. Cependant, sous réserve d’une
interprétation rigoureuse, le PSA répond aux critères de test performant et acceptable.
3) L’histoire naturelle de la maladie doit être connue. Le cancer de la prostate répond
probablement à plusieurs scenarii, mais le consensus est qu’il est progressif. Depuis des lésions
identifiables non-cancéreuses mais prédictives de la survenue de cancer, on observe ensuite
des lésions précancéreuses, puis des cancers de faible agressivité et enfin, des lésions peu
différenciées de forte agressivité, fortement associées aux métastases. On peut donc admettre
que l’histoire naturelle du cancer de la prostate est sensiblement connue, mais l’évolution d’un
stade lésionnel à l’autre ne peut encore être affirmée.
4) Il doit exister un traitement actif à la maladie. Il a été prouvé que la mortalité par
cancer de la prostate est significativement diminuée par la réalisation d’une ablation de la
prostate (prostatectomie) au lieu de l’utilisation d’un traitement palliatif. Cet effet n’a,
cependant, été montré que pour des cancers avancés ou agressifs. On peut toutefois admettre
qu’il existe un traitement curatif de référence, la prostatectomie et d’autres traitements (à
base de radiothérapie) dont l’efficacité est certainement similaire.
5) Les bénéfices en santé publique
Le dépistage doit diminuer la mortalité liée à la maladie. Trois études ont été
consacrées à ce sujet. Une étude suédoise a montré que le dépistage diminue de près de
moitié la mortalité par cancer de la prostate à 15 ans. Mais la population suédoise est
probablement particulière et ce résultat impressionnant est à prendre avec prudence. Une
étude conduite aux USA n’a retrouvé aucune modification de mortalité du cancer de la prostate
suite à son dépistage. Mais la qualité scientifique de cette étude et ses conditions de réalisation
ont été déplorables et ne permettent absolument pas de tirer une conclusion quelconque.
Enfin, une étude européenne semble être la plus fiable. Conduite dans plusieurs pays, elle
retrouve une diminution de mortalité de l’ordre de celle observée pour le dépistage du cancer
du sein, augmentant régulièrement avec le temps (diminution de mortalité proche d’un quart
à 13 ans). Au total, on peut retenir que la preuve d’une diminution de mortalité par dépistage,
si elle reste discutée, est très fortement probable.
Le dépistage doit augmenter la qualité de vie des patients dépistés. Les études
à ce sujet sont rares et de qualité hétérogène, voire faible. Le stress augmente après diagnostic
de cancer et la qualité de vie est diminuée après traitement. On peut donc retenir que la
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qualité de vie est très probablement diminuée après dépistage, mais on ne peut pas comparer
la qualité de vie après diagnostic et après dépistage du cancer de la prostate.
Le dépistage doit diminuer les coûts liés à la maladie. Les études sur ce sujet sont
encore plus rares et leur qualité est encore plus faible. La pertinence de cet objectif reste on
ne peut plus discutable car, par définition, soigner coûte non seulement par le coût direct des
soins engagés mais aussi parce que la survie résultante expose les patients à d’autres maladies
elles aussi sources de nouveaux coûts. Il n’y a donc pas d’élément pour déterminer si le
dépistage du cancer de la prostate pourrait diminuer les coûts en rapport avec cette maladie.

P : Mais qu'en est-il de ces caractéristiques par rapport au cancer de la prostate ?

Diapositive 8 : Diapo 05

U : Au final, les critères en faveur d'un dépistage du cancer de la prostate ne sont pas très
puissants, malgré l'intérêt que son diagnostic précoce semble présenter.

P : Alors pourquoi mon médecin en préconise un ?

U : Il y a un antagonisme seulement apparent entre les médecins de santé publique, seuls

habilités à parler de dépistage et les médecins cliniciens qui vivent les drames des diagnostics
tardifs et les bénéfices des diagnostics précoces.
Cela se traduit dans le document de la Haute Autorité de Santé qui résume parfaitement cela.

V-O : Il s'agit de savoir si la mise en œuvre d'une démarche de dépistage à travers la mise en
place d'un programme auprès d'une population donnée aura un impact positif sur l'état de
santé global de cette population Un praticien, lui, s'inscrit dans une démarche individuelle.

Diapositive 9 : Diapo 06

P : Comme vous le suggériez, il n’y a donc pas de bénéfice prouvé pour un dépistage du cancer
de la prostate chez tous les hommes.

Et celui-ci n’a jamais fait non plus la preuve de sa nocivité, comme cela peut être avancé par
certains.

Enfin, cela ne doit pas influencer la décision d'un patient particulier d'entreprendre ou non une
démarche de diagnostic précoce.

Diapositive 10 : Diapo 07

U : Exactement !
Cette décision se fait entre un patient et son médecin.
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Il l'informe sur les bénéfices potentiels du diagnostic précoce, ces incertitudes et ces
inconvénients potentiels.

Ne pas confondre politique de santé et pratique médicale.

Diapositive 11 : Diapo 08

U : Les améliorations possibles sont multiples.

Premièrement, il est indispensable de clarifier le débat et de mettre à la portée des patients

les informations précédentes.

Deuxièmement, il serait intéressant de mieux définir le risque individuel de façon précoce. Cela
passe par l’identification systématique de facteurs de risque classiques : au premier lieu se
place l’origine ethnique (l’ethnie Africaine, des patients d’Africains ou Afro-Américains, est un
facteur de risque majeur), les antécédents familiaux, soit de cancer de la prostate (forme
héréditaire la plus fréquente, impliquant souvent une combinaison de gènes), soit de cancer
du sein ou de l’ovaire (impliquant les gènes BRCA1 et BRCA2).

Troisièmement, les outils du dépistage doivent être optimisés, cela passerait par l’utilisation
du PSA de façon précoce (son taux à 40 et 60 ans est très prédictif du risque ultérieur), par le
recours à l’IRM de la prostate (cet examen pourrait peut-être éliminer la plus grande partie
des cancers dangereux et débusquer certains cancers dangereux avec un PSA bas).
Cependant, il est tout à fait établi qu’aucun argument ne permet de préconiser la réalisation
d’une IRM avant la réalisation de biopsies.

Diapositive 12 : Diapo 09

P : Je comprends mieux les informations que je prenais pour contradictoires.

Il me semble clair que je souhaite savoir si je suis malade.

Si jamais c’est le cas, je discuterai alors avec vous de la prise en charge qui me conviendra. »

Diapositive 13 : Diapo 10

V-O : Quelques semaines plus tard, Monsieur X revient avec ses résultats de dosage du PSA.

Diapositive 14 : Diapo 11

U : « Vous avez 55 ans, vous êtes d’origine antillaise et votre père, votre oncle paternel et votre
frère ainé ont été traités pour un cancer de la prostate. Même si votre examen est rassurant,
le dosage contrôlé du PSA est à 6 et 5,9 ng/ml. L’ensemble de ces éléments plaide pour que
je vous propose des biopsies de prostate.
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Celles-ci se dérouleront en consultation sous anesthésie locale, par voie rectale sous contrôle
d’une échographie. Il faudra prendre un antibiotique de façon préventive deux heures avant
l’examen pour diminuer le risque de complication par infection de la prostate.

Diapositive 15 : Diapo 12

P : Est-ce que je risque des complications ou des désagréments suite à cet examen ?

U : Vous n’avez pas pris d’antibiotique de la famille des quinolones dans les six derniers mois,
vous n’avez pas non plus séjourné dans des régions où les bactéries résistent à cette famille
d’antibiotiques, le risque d’infection sera d’environ 0,5% pour vous.

Il est indispensable que vous preniez votre température matin et soir durant la semaine qui
suivra les biopsies.

Comme les biopsies se font au moyen de ponctions de la prostate, vous présenterez du sang
dans les urines, les selles et le sperme, mais cet inconvénient sera passager. »

Diapositive 16 : Diapo 13

V-O : Quelques semaines plus tard, Monsieur X revient après sa biopsie de prostate.

Diapositive 17 : Diapo 14

U : « Comment se sont déroulées les biopsies ?

P : Correctement, je n’ai pas souffert, pas eu de fièvre et toute trace de sang a disparu. Qu’ont
révélé les prélèvements ?

U : Une des carottes de votre prostate a identifié une anomalie. Je dois vous dire qu’il s’agit d’un
cancer de la prostate.

P : Est-ce que c'est grave ?

U : Celui-ci n’est présent que sur quelques millimètres et, surtout, son architecture au microscope
le fait classer dans le groupe des cancers de faible agressivité.
On dit que son score de Gleason est de 3+3.
Au total, si vous avez un cancer de la prostate, il semble qu’il ne vous menace pas du tout
actuellement.

Diapositive 18 : Diapo 15

U : Je vous propose de compléter les investigations avant de prendre une décision quant à sa
prise en charge.
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Il s’agirait de pratiquer une IRM de votre prostate et de répéter les biopsies dans 6 à 12 mois
si votre dosage de PSA n’augmente pas significativement.
Tout cela dépend, bien sûr, de votre acceptation à être initialement surveillé. Devant une
maladie qui n’est pas agressive actuellement, le bénéfice d’un traitement serait totalement
hypothétique, alors que les inconvénients de celui-ci seraient certains.
Je vous propose donc d’envisager avec vous une surveillance que nous appelons active, c’est-
à-dire que nous surveillerions votre cancer et que nous ne le traiterions que quand nous
identifierions un signe d’agressivité.
Une telle attitude conduite avec rigueur ne diminue en rien les chances de guérison si un
traitement s’avère nécessaire.

Diapositive 19 : Diapo 16

P : Votre proposition est cohérente et me convient.

En effet, je ne souhaite pas subir les complications potentielles d’un traitement quelconque si
son bénéfice n’est pas établi.

Surtout si comme vous dites, je ne suis pas menacé. »

Diapositive 20 : Diapo 17

V-O : Après 12 mois de surveillance initiale et de visites régulières, Monsieur X revient.

Diapositive 21 : Diapo 18

U : « Je suis heureux de vous revoir après les biopsies de contrôle.

Vous m’avez dit supporter très confortablement cette surveillance.
Votre examen est toujours normal, votre PSA stable, votre IRM sans anomalie et les biopsies
de contrôle ne retrouvent pas de signe pathologique.
Vous possédez donc tous les critères pour rester en surveillance.

Vous avez ainsi plus d’une chance sur deux de rester sans nécessité de traitement dans les 5
ans à venir ! »

Diapositive 22 : Fin