Organisation,

décision
et financement
du système de soins
D
dossier coordonné par ans tous les pays développés, l’organi- tre de nombreuses difficultés à mettre en œuvre
Jean-Pierre Claveranne sation sanitaire et sociale est en sa politique.
Professeur des universités, « chantier », ceci sur un fond de Si concrétiser une politique semble aujourd’hui
Université Lyon III, Lass- planification indicative ou autoritaire, nationale, un vrai sujet de préoccupation c’est, semble-t-il,
Graphos CNRS régionale ou locale. Les réformes ont, dans un parce que la « cybernétique du système » se
Marc Brémond premier temps, fait l’impasse sur l’organisation dérobe de plus en plus, face aux approches
Médecin, directeur groupe du système et se sont concentrées sur l’adéqua- constructivistes de sa régulation, que nous
tion entre les ressources et les dépenses. souhaiterions pouvoir bâtir. Ne pouvant acquérir
Image-ENSP, professeur
À partir des années quatre-vingt-dix, elles se qu’une connaissance très partielle de sa
associé Université Lyon III sont orientées vers la rationalisation de l’offre dynamique propre, nous dépensons beaucoup de
Alice Teil de soins en mettant l’accent sur le projet comme notre énergie à tenter de le réguler par de
Agrégée d’économie et ges- outil de recherche de l’efficience et l’évaluation l’administration, tout en prenant conscience des
tion, doctorante en sciences comme contrat pour les établissements hospita- limites de cette approche à agir sur le réel.
de gestion, Université liers et sur le contrôle des dépenses pour Si le réel se conçoit comme la conséquence
Lyon III, Lass-Graphos CNRS l’ambulatoire. Plusieurs réformes se sont d’une négociation sur le rôle que chacun sou-
succédé, touchant l’hospitalier et l’ambulatoire, haite pouvoir jouer dans le système, mettre en
sans qu’aucune passerelle entre les deux forme des règles du jeu qui tentent de canaliser
dossier

secteurs ne soit encore véritablement établie. ces énergies vers un optimum collectif est-il
Ce numéro de la revue adsp a pour objet de possible ? Dans cette perspective, par exemple,
soulever certaines questions que nous semblons des règles du jeu qui font simultanément
ne plus nous poser actuellement dans le secteur coexister l’organisation planifiée de l’offre de
de la santé. La nécessité d’un changement soins et des marges de manœuvre pour les
dans le système de santé est une idée commu- fournisseurs de soins aboutissent-elles à une
nément admise. Quels sont les fondements qui cohérence d’ensemble finalisée ?
argumentent cette nécessité, quelles sont les La juxtaposition de « textes » qui mettent en
idées préconçues, comment en arrive-t-on à de scène « littéralement » ce que devrait être la
tels consensus ? Pourquoi cette recherche tout dynamique d’un système où chacun accepterait
d’abord implicite puis à présent explicite d’opti- de jouer son rôle est-elle suffisante pour entraî-
misation des soins ? Par rapport à quels objec- ner l’adhésion des « acteurs » ? Et face à cette
tifs, quels modèles, quels travaux, quels acteurs, montée en puissance de textes n’y a-t-il pas un
quelles expériences ? risque de voir les acteurs s’asphyxier à tenter de
L’accent est mis sur l’évaluation des perfor- les décliner, qu’ils appartiennent au secteur de
mances, mais analyse t-on la performance des l’administration ou au secteur des opérations ?
modèles d’évaluation ? Comment se prennent Pour aborder les questions que posent les
les décisions, à partir de quelles données ? ajustements de l’organisation sanitaire et
Tout le monde s’accorde sur le diagnostic. sociale dans une société en mouvement, nous
Le Sros définit des priorités et se fixe avons adopté un plan en trois parties : la
des objectifs. Mais pour faire une politique, il légitimation des décisions, les modèles
faut se donner des leviers d’action. On peut d’organisation en rapport avec ces politiques,
alors se rendre compte du caractère assez les outils au service de l’organisation.
irréaliste de certains objectifs, car l’État rencon- Sans prétendre couvrir de façon exhaustive

adsp n° 33 décembre 2000 19

 Organisation, décision et financement du système de soins

l’ensemble de ces questions, nous avons souhaité les attirent la population >p. 39 ? Les réseaux sont-
orienter la ligne éditoriale de ce dossier en deman- ils de bons leviers de changement pour accroître la
dant aux auteurs de travailler sur les nouveaux performance médicale et économique du système
repères qui progressivement s’imposent dans la >p. 41 ? A-t-on progressé vers une logique de santé
façon de concevoir le pilotage du système des publique en mettant en œuvre les conférences de
soins (de santé). santé >p. 62 ? Et si, en fin de compte, tout ne se
Peut-on encore parler d’une politique de soins résumait qu’à une question d’apprentissage
lorsqu’on sait la place prédominante que prend la organisationnel de la part des professionnels de
question de la santé (publique) >p. 21 ? Quel bilan santé >p. 42 ? Ne se trompe-t-on pas d’enjeux
tirer des réformes conduites dans le secteur lorsqu’on tente de modeler la démographie des
hospitalier depuis quinze ans >p. 23 ? Existe-t-il une professions de santé >p. 40 ?
politique pour le secteur des pratiques ambulatoi- Et si, les outils et les projets qui vont avec ne
res >p. 28 ? Lorsqu’on cite l’usager comme levier servaient qu’à travailler de nouveaux découpages
de changement du système de santé, n’y a-t-il pas transversaux aux institutions >p. 47 ?
là un grand point d’interrogation >p. 33 ? Peut-on Qu’en est-il du PMSI aujourd’hui >p. 53 ?
questionner la notion de système lorsqu’on tente Comment regarder la contribution de l’accré-
de l’appliquer au secteur du soin >p. 26 ? Et ce ditation à la dynamique de gestion des établisse-
système, peut-on le confronter au principe d’effi- ments >p. 55 ? Les contrats sont-ils bien de
cience >p. 30 ? N’épuise-t-on pas la dynamique du nouveaux outils de gestion >p. 50 ? Et si la trans-
système de soins (de santé) en le canalisant au versalité doit s’imposer, comment interroger les
travers du principe de précaution >p. 29 ? processus de production qui réunissent de multi-
L’organisation du système sanitaire et social ples acteurs >p. 51 ? Et, finalement, l’analyse de
présente-t-elle une cohérence d’ensemble que l’on l’impact du système de soins sur la santé de la
peut décrire >p. 37 ? Les urgences hospitalières ne population est-elle encore envisageable si autant
sont-elles pas un modèle d’organisation puisqu’el- de difficultés techniques lui font obstacle >p. 48 ?

Lexique des sigles

Afssa Agence française de sécurité Cross Comité régional d’organisation OCDE Organisation de coopération et
sanitaire des aliments sanitaire et sociale de développement économique
Afssaps Agence française de sécurité CRS Conférence régionale de santé OMS Organisation mondiale de la
sanitaire des produits de santé santé
CSMF Confédération des syndicats
Anaes Agence nationale médicaux français Ondam Objectif national des dépenses
d’accréditation et d’évaluation d’assurance-maladie
en santé (anciennement Ddass Direction départementale des
Affaires sanitaires et sociales OQN Objectif quantifié national
Andem)
PMSI Programme de médicalisation
Andem Agence nationale pour le déve- Drass Direction régionale des Affaires
des systèmes d’information
loppement de l’évaluation sanitaires et sociales
médicale (Anaes aujourd’hui) PRS Programme régional de santé
Drees Direction de la Recherche, des
ARH Agence régionale de l’hospitali- Études, de l’Évaluation et des RMO Référence médicale opposable
sation Statistiques (anciennement Sesi Service des Statistiques, des
CHU Centre hospitalier universitaire Sesi) Études et des Systèmes d’infor-
EFG Établissement français mation (Drees aujourd’hui)
Cnamts Caisse nationale d’assurance-
maladie des travailleurs sala- des greffes Sros Schéma régional d’organisation
riés GHM Groupe homogène de malades sanitaire
CNS Conférence nationale de santé UCCSF Union collégiale des chirurgiens
HCSP Haut Comité de la santé
et spécialistes français
Com Contrat d’objectifs et de publique
moyens Urcam Union régionale des caisses
HMO Health Management d’assurance-maladie
CPAM Caisse primaire d’assurance- Organization
maladie URML Union régionale des médecins
Isa Indice synthétique d’activité libéraux
Credes Centre de recherche, d’étude et
de documentation en économie MG-France Syndicat des médecins généra-
de la santé listes français

20 adsp n° 33 décembre 2000

 Politique de soins
La légitimation des décisions
Peut-on parler d’une politique de soins ?
>p. 21
Comment se définit une politique
principe Efficience
>p. 30 de soins ? Les décisions sont prises
application Précaution
>p. 29
Usagers
au nom de l’efficience, du principe
>p. 33
de précaution ou des attentes des
15 ans de réforme
du système hospitalier
Une politique ambulatoire
en quête de cohérence
usagers. Plusieurs réformes se sont
>p. 23 >p. 28
succédé concernant l’hospitalier et
Qu’appelle-t-on système de soins ?
>p. 26 l’ambulatoire, sans véritable lien
entre ces deux secteurs.
trôle a priori des compétences individuelles des pro-
Peut-on parler d’une fessionnels de santé suffisait à garantir la qualité de
la prise en charge du patient, la confusion entre sys-
politique de soins ? tème de soins et système de santé pouvait être judi-
cieusement entretenue, ce qui dès lors permettait à

S
i, dans le domaine des politiques publiques, celle l’action des pouvoirs publics, des caisses d’assurance-
Marc Brémond de santé publique est en train d’acquérir son droit maladie et des professions de santé de se dévelop-
Médecin, directeur de cité, c’est grâce aux différentes réformes en- per sans véritable remise en question.
groupe Image-ENSP, gagées ces dernières années, qui renforcent le rôle et Face à la survenue, ces dernières années, de grandes
professeur associé l’emprise de l’État sur ce secteur. Depuis le vote des crises de santé publique, face au développement de
objectifs nationaux des dépenses de l’assurance-mala- connaissances nouvelles sur les déterminants des états
Université Lyon III
die par le Parlement, jusqu’au développement ébauché de santé, face à la précarisation des conditions d’accès
des dispositifs de concertation démocratique et d’élabo- aux soins de certaines populations, face à la segmenta-
ration des priorités nationales et régionales, tous les ni- tion des champs de compétences et des rôles des pro-
veaux possibles de conception et de mise en œuvre des fessionnels et à la nécessité de coordination des inter-
politiques de santé publique paraissent aujourd’hui en voie venants pour assurer une activité de production complexe
de consolidation institutionnelle sur notre territoire. et, enfin, face à l’absence de mesure des conséquences
Cette évolution résonne comme la fin d’une période en termes de santé de la croissance de la demande de
où l’État, l’assurance-maladie et le corps médical pou- soins et corrélativement des dépenses y afférant, s’est
vaient se poser comme les garants légitimes d’une santé rouvert un fossé entre la question du soin et celle de la
publique fruit de la somme des « bonnes » pratiques santé, qui a mis en difficulté la répartition institutionnelle,
individuelles de soins accessibles au plus grand nombre forgée dans l’immédiat après-guerre, des rôles des dif-
de cotisants. Tant que l’organisation efficiente de la férents acteurs en charge de la régulation du « système
prise en charge de la santé de la population pouvait de santé ». Cette situation a poussé l’État à reprendre
se jauger au travers de la croissance de l’appareil de en main la politique de santé nationale, c’est-à-dire la dé-
production de soins, tant qu’il paraissait que la défense finition des objectifs à atteindre pour améliorer la situa-
des intérêts des usagers cotisants au sein des cais- tion sanitaire, fixer l’ordre des priorités et indiquer les prin-
ses d’assurance-maladie suffisait à consolider le droit cipales voies à suivre pour y parvenir. Politique de soins
aux soins de tous, tant qu’il semblait que le seul con- et politique de santé ont symboliquement entamé leur

adsp n° 33 décembre 2000 21

 Organisation, décision et financement du système de soins

divorce le 15 novembre 1989, à la suite de la parution tions existantes et sans que soient mieux établies les
d’un article dans Le Monde intitulé « Non au ministère de marges de manœuvre dont disposent les « entrepre-
la Maladie » signé par cinq experts*, tous médecins. neurs du secteur » pour prendre le risque d’investir dans
La « médicalisation » de la société, avec l’avènement la construction de pratiques coopératives de soins (de
d’une cléricature de la thérapeutique et la volatilisation santé).
de la maladie dans un milieu corrigé, organisé et sans Une des principales difficultés que connaît l’État
cesse surveillé, constitue, depuis l’avènement des États aujourd’hui dans ses tentatives de renouveler la poli-
modernes, les deux modèles extrêmes entre lesquels tique de soins est de savoir passer d’une logique de
schématiquement s’organise le débat public sur les planification de l’offre en lits, places et équipements
politiques de soins (de santé)**. à une logique d’organisation des trajectoires de soins.
Si l’État a bien repris en main les rênes des politiques Après avoir consolidé la région, au travers des ARH
sanitaires (et plus particulièrement de sécurité sanitaire), comme espaces de construction des politiques de soins,
c’est parce que la santé de la population apparaît les pouvoirs publics ne peuvent inciter les profession-
aujourd’hui comme un bien public sur lequel on peut et nels qu’au travers d’injonctions assez paradoxales du
doit tenter d’agir « du dessus », en structurant une veille, type « mettez-vous en réseau, soyez dynamique, soyez
une organisation et une correction du milieu, au travers innovant… » parce que la transition entre le modèle de
d’un appareil administratif dont la dynamique et la per- planification et le modèle d’organisation en réseau n’est
formance résultent de sa seule responsabilité. qu’à peine ébauchée et qu’on manque de connaissances
Mais, dès lors, resurgissent deux questions : sur la façon de mener ces reconfigurations de l’offre.
l peut-on penser « du dessus » les finalités, l’orga- Penser la politique du soin aujourd’hui pour les pouvoirs
nisation, la dynamique et la performance de l’offre de publics, c’est favoriser la naissance dans chaque ré-
soins puisque le cadre d’interprétation des liens entre gion d’une école qui permette aux entrepreneurs du soin
demande de soins individuelle et besoins de santé de d’échanger sur leurs expériences pour produire des
la population s’est en quelque sorte à nouveau brouillé, connaissances, des modèles, des outils adaptés à la
l et si oui, comment peuvent se concevoir les rôles conduite de cette transition entre un modèle où l’ana-
des acteurs qui auront la responsabilité de faire vivre lyse de la performance est centrée sur les institutions,
ce système ? à un modèle centré sur les trajectoires de soins. Tous
C’est en termes de justice sociale que l’on peut ré- les acteurs doivent remettre en question leurs savoirs
pondre positivement à la première question. Penser face à cette nouvelle donne. Cela signifie de reconsi-
aujourd’hui une politique de soins, c’est concevoir que dérer les mécanismes de financement entre les pro-
l’organisation de l’offre de soins doit permettre au ci- fessionnels libéraux et les établissements impliqués
toyen-usager en tous points du territoire de se voir pro- dans la production de trajectoires de soins, de définir
poser une trajectoire de soins qui puisse répondre à son le champ de regroupement des trajectoires de soins
problème. Cela suppose un affichage et une lisibilité des (disciplines, etc.), de reprendre la question de la dé-
caractéristiques d’une offre coordonnée de services, des mographie et de la circulation des professions de santé
modalités de prise en charge administrative adaptées, à l’aune de ces nouveaux repères, de permettre la mise
mais aussi des mécanismes de régulation qui poussent en œuvre d’un partage d’information entre les différents
à la dynamique et à la consolidation de mises en réseau, partenaires de la prise en charge.
voire d’entreprises coopératives de soins. Il reste à penser la façon dont les Urcam et les ARH
Mais force est de constater qu’aujourd’hui la régu- pourront mettre en commun leur système d’information
lation de l’offre de soins juxtapose, sans obligatoire- pour bâtir les bases des outils d’évaluation de ces
ment assurer une cohérence d’ensemble, deux concep- réorganisations et investir, conjointement avec les en-
tions assez différentes : d’un côté, une planification trepreneurs du soin, un champ d’analyse qu’on appelle
que le législateur a voulu, de plus en plus contraignante, l’organisation des trajectoires de patient*.
que verrouille un système d’autorisation qui prédéter- Pour faire évoluer notre système de soins, il faut faire
mine largement le contenu de l’exercice. De l’autre, un une place à la rêverie, « à l’allégresse d’un jeune cou-
système faisant appel à l’incitation, à la contractuali- rage** ». La dynamique du milieu professionnel ne pourra
sation, à l’appel à projets avec des financements à la indéfiniment se satisfaire d’une mise en conformité face
clé, à l’émulation des opérateurs. à des normes de fonctionnement trop étroitement
Autrement dit, il ne peut y avoir de politique de soins encadrées. Permettre aux acteurs du terrain de pren-
sans que s’élaborent de nouveaux modèles et outils dre un certain plaisir à réinventer l’avenir de l’organi-
pour permettre le développement d’une organisation sation des soins, face à des situations qui les concer-
de l’offre de soins coordonnée traversant les institu- nent, cela fait partie aussi d’une politique de soins.

* Les professeurs Dubois, Got, Gremy, Hirsch et Tubiana qui se- * Une expérience (Agora Data) est actuellement menée sur le dis-
ront tous nommés au Haut Comité de la santé publique créé par trict de Rennes qui réunit professions libérales, assurance-mala-
décret du 3 décembre 1991. die, mutuelles, établissements de santé, et qui teste le partage
** Nos amis québécois, au pragmatisme bien connu, parlent des de données sur la trajectoire des patients.
soins de santé (sans parenthèses). ** Shelley, Ode au vent d’ouest. Chevrillon, 1901.

22 adsp n° 33 décembre 2000

 concernait essentiellement que les modalités de finan-
1983–2000, le système cement du fonctionnement, était insuffisante et inéqui-
table sur le plan économique dans le sens où, pour les

hospitalier en réforme établissements surdotés bénéficiant de rentes de si-

tuation héritées du passé ainsi que pour les établis-
sements les plus rétifs, elle n’incitait pas à la maîtrise

L
Jean-Pierre Galaire a décennie 1970 a vu la mise en œuvre des deux des dépenses.
Consultant lois structurantes de notre système de santé :
Jean-Pierre la loi du 31 décembre 1970, qui a permis la struc- La réforme de 1991
Claveranne turation et la modernisation du fonctionnement des hô- Après le constat des défauts et des limites de la ré-
pitaux, et la loi du 30 juin 1975, qui a organisé le fonc- forme de 1983, la loi du 31 juillet 1991 s’articulait autour
Professeur
tionnement des institutions médico-sociales, qui relèvent de cinq axes principaux :
des universités, dans notre pays principalement de l’initiative privée, no- l adapter l’offre de soins aux besoins sanitaires de
Université Lyon III, tamment à but non lucratif. la population et améliorer la qualité des soins en créant
Lass-Graphos CNRS Dès la fin des années soixante-dix et le début des années à côté de la carte sanitaire, outil quantitatif d’encadre-
quatre-vingt, sous la pression de l’envolée des dépenses ment du développement de l’offre de soins, un outil
à charge des régimes d’assurance-maladie, du ralen- qualitatif : le schéma régional d’organisation sanitaire
tissement de la croissance économique, des mutations (Sros). L’objectif de ce Sros est de déterminer la répar-
de l’industrie et du chômage, il est apparu urgent de tition géographique des installations et activités de soins
remédier aux effets inflationnistes constatés qui ne pou- régies par la carte sanitaire permettant d’assurer une
vaient plus être financés par l’assurance-maladie. satisfaction optimale des besoins de la population ;
Les premiers éléments de la réforme ont porté sur l accroître l’autonomie des établissements et dé-
l’hospitalisation : velopper les responsabilités des acteurs du système
l 1983 : abandon du financement par prix de jour- hospitalier. Pour cela, la loi introduit la dimension de
née au profit de la dotation globale de financement dans pluriannualité fondée sur l’élaboration de projets mé-
les hôpitaux publics, dicaux, base d’un projet d’établissement, portant sur
l 1985 : extension aux établissements privés par- une durée maximale de cinq ans et pouvant déboucher
ticipant à l’extension du service public hospitalier, sur la signature de contrats pluriannuels d’objectifs con-
l 1991 : loi du 31 juillet 1991 portant réforme hos- clus sur ces bases entre les établissements, l’assu-
pitalière, rance-maladie, l’État et le cas échéant les collectivités
l 1996 : ordonnance du 24 avril 1996 portant ré- territoriales ;
forme de l’hospitalisation publique et privée. l améliorer la concertation et le dialogue au sein des
Ces textes ont apporté une réforme en profondeur de établissements par la mise en œuvre d’instances de
l’hospitalisation publique et privée. Toutefois, force était concertation tels que les conseils de service et de
de constater que, dans le même temps, la maîtrise des département. Cette structuration de l’activité médicale
dépenses de santé n’était pas au rendez-vous et les plans a aussi pour ambition de faire participer les responsables
relatifs à la Sécurité sociale se succédaient à un rythme médicaux à la gestion des moyens budgétaires de leur
soutenu, courant toujours après l’objectif de maîtrise. structure et à les faire bénéficier, le cas échéant, des
La réponse des pouvoirs publics a été la publication résultats de cette gestion ;
des ordonnances du 24 avril 1996 sur l’organisation l rétablir un plus juste équilibre entre service public
de la Sécurité sociale et sur la maîtrise médicalisée et secteur privé lucratif ;
des dépenses de soins. l promouvoir le principe d’une évaluation tous les
Notre propos n’étant pas de faire un bilan exhaus- cinq ans des activités de soins et de leur organisation
tif de toutes ces réformes, il se limitera donc à en mettre au sein des établissements. Elle consacre le rôle de
en évidence les aspects les plus déterminants. l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation
médicale (Andem).
La réforme de 1983
Le but de la loi du 31 décembre 1970 avait été de fixer Le bilan de la loi de 1991
à la fois le cadre organisationnel et le plan de finan- Dans les faits, on retiendra de la loi de 1991 les élé-
cement qui allait permettre une profonde transforma- ments suivants :
tion et la modernisation des hôpitaux publics. l renforcement de la planification sanitaire qui, de
À partir de 1985, tous les hôpitaux publics et privés quantitative (carte sanitaire), devient aussi qualitative
à but non lucratif participant à l’exécution du service (le Sros),
public hospitalier ont vu leurs recettes limitées à la l structuration des établissements de santé et une
dotation globale de financement, complétée par les réaffirmation de leurs missions,
produits d’hospitalisation (tickets modérateurs sur actes l volonté de passer d’une programmation budgétaire
externes principalement) et produits divers. annuelle à une contractualisation pluriannuelle conforme
Il s’est vite avéré que cette réforme de 1983, qui ne au Sros,

adsp n° 33 décembre 2000 23

 Organisation, décision et financement du système de soins

l développement de la participation des acteurs à la nies dans un rapport annuel remis au gouvernement,
planification sanitaire et à la gestion des établissements, qui en tiendra compte pour l’élaboration annuelle de
l définition du principe de l’évaluation des activités la loi de financement de la Sécurité sociale,
de soins et de leur organisation par une agence indé- l le lancement pour une période de cinq ans, à comp-
pendante, ter du 24 avril 1996, d’actions expérimentales de coor-
l affirmation de l’obligation d’information des ma- dination des soins à l’intérieur de filières et de réseaux
lades et notamment de la communication de leurs dos- de soins pouvant faire l’objet de nouvelles formes de
siers médicaux, tarification et de prise en charge des dépenses.
l volonté d’expérimenter de nouvelles formes de ta- Enfin, on trouve dans cette ordonnance les disposi-
rification à la pathologie dans le but de rapprocher les tions rendant obligatoires la présentation et la tenue
financements du secteur public et du privé, à jour d’un carnet de santé, ainsi que celles relatives
l réforme des établissements concernant principa- au codage des actes de pathologie et à l’utilisation des
lement le secteur public ou parapublic, prolongeant ainsi cartes à puce (Sésame Vitale, cartes professionnels
les possibilités de divergence des dynamiques de dé- de santé). Ces dispositions ont été soit sans effet, soit
veloppement entre les deux secteurs. vidées de leur sens, compte tenu d’une part des op-
Elle aura permis la révision de la carte sanitaire et positions des médecins libéraux à leur mise en œuvre,
l’élaboration des Sros de première génération. Toute- soit du délai mis par les régimes d’assurance-maladie
fois, il faut noter qu’elle n’a pas abouti concrètement à résoudre les difficultés techniques de mise en œuvre.
sur le plan de la contractualisation pluriannuelle, sur L’ordonnance 96-346 portant réforme de l’hospita-
le plan de l’évaluation et sur celui de l’harmonisation lisation publique et privée apporte des dispositions
des modes de financement entre secteur public et privé. nouvelles ou complète la loi de juillet 1991 dans les
domaines suivants :
La réforme de 1996 l création d’agences régionales d’hospitalisation,
Elle résulte d’un ensemble de trois ordonnances, re- l création de l’Agence nationale d’accréditation et
groupées dans ce qui fut appelé le plan Juppé, toutes d’évaluation en santé (Anaes),
trois datées du 24 avril 1996 : l contractualisation obligatoire de la gestion des re-
l ordonnance 96-344 portant mesures relatives à lations avec les établissements de santé,
l’organisation de la Sécurité sociale, l évolution des conseils d’administration des éta-
l ordonnance 96-345 relative à la maîtrise médica- blissements de santé,
lisée des dépenses de soins, l évolution des modes de financement des établis-
l ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 portant ré- sements de santé,
forme de l’hospitalisation publique et privée. l création des nouveaux modes de coopération sa-
Cet ensemble de textes forme un tout cohérent qui nitaire.
marque la volonté du législateur d’aborder simultané-
ment les questions de santé publique, de financement Les agences régionales de l’hospitalisation
de la Sécurité sociale, de répartition des rôles entre le L’ambition de la création des agences régionales de
législateur, les services de l’État et l’assurance-mala- l’hospitalisation (ARH) était donc de placer toute l’hos-
die, de gestion conventionnelle des relations entre ces pitalisation d’une région sous la compétence d’une seule
acteurs et les professionnels de santé, et d’approche autorité chargée de définir et de mettre en œuvre la
globale de la gestion de l’hospitalisation publique ou privée. politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’ana-
L’ordonnance 96-344 réforme les compositions et lyser, de coordonner l’activité des établissements pu-
modes de formation des conseils d’administration des blics ou privés et de déterminer leurs ressources.
caisses d’assurance-maladie, leurs relations avec l’État Composée à parité de représentants de l’assurance-
au travers des conventions d’objectifs et de gestion qui maladie et de représentants de l’État, la commission
leur délèguent la gestion du respect des objectifs de exécutive de l’agence prend les décisions dans trois
dépenses issus de la loi de financement de la Sécu- domaines :
rité sociale votée annuellement par le Parlement. l les autorisations d’activité et d’équipement,
L’ordonnance 96-345 a pour but principal de définir l les orientations pour l’allocation des ressources
les modalités conventionnelles entre les professionnels aux établissements après avis du comité régional d’or-
de santé libéraux et l’assurance-maladie. On y trouve ganisation sanitaire et sociale (Cross),
aussi deux aspects qui auront des conséquences sur l les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
les choix faits en matière d’hospitalisation : (après avis des caisses).
l la création des conférences nationale et régiona- Le directeur d’agence, nommé par décret en Conseil
les de santé, qui doivent se réunir annuellement et pro- des ministres, a donc en principe un pouvoir renforcé.
poser les priorités de la politique de santé publique et Il en est ainsi pour la fixation de la carte sanitaire, le
des orientations pour la prise en charge des soins compte Sros et son annexe qui devient opposable, le retrait
tenu de l’évolution des techniques préventives, diagnos- d’autorisation ou la modification de son contenu, les
tiques et thérapeutiques. Ces propositions sont réu- décisions en matière de coopération entre établisse-

24 adsp n° 33 décembre 2000

ments, et la compétence tarifaire pour les établisse- tements, etc.) à la gestion de leurs moyens budgétai-
ments sous dotation globale. res et de les faire bénéficier des résultats de cette gestion.
La réalité, après quatre ans de vie de ces agences, L’ordonnance prévoit la création de centres de respon-
est beaucoup plus nuancée, car elle est à la fois dépen- sabilité dans les établissements publics de santé diri-
dante de la personnalité des hommes et de leurs moyens. gés par des responsables désignés par le directeur sur
Le directeur d’agence n’a en fait que peu de moyens proposition des structures médicales. Elle donne la
propres. Il tire la plupart des moyens qui lui sont néces- possibilité au directeur de déléguer des missions de
saires de la mise à disposition des services départemen- gestion à ces responsables dans le cadre d’un contrat
taux et régionaux compétents en matière sanitaire. conclu avec eux, fixant leurs obligations, leurs moyens
Il s’est très vite avéré que ceux-ci n’étaient pas suf- et les modalités de leur intéressement aux résultats, ainsi
fisants pour assurer toutes les missions nouvelles que les éventuelles sanctions en cas d’inexécution des
d’instruction des dossiers (renouvellement d’autorisa- obligations. Si l’ordonnance précise les possibilités de
tions, contrats d’objectifs et de moyens). Dans les faits, la contractualisation interne, il ne semble pas qu’elle
le directeur d’agence doit faire appel à des mises à ait suscité beaucoup de vocations de responsables.
disposition de moyens provenant de l’assurance-ma-
ladie, qu’ils viennent des caisses régionales d’assu- Évolution des modes de financement des établissements
rance-maladie ou des échelons régionaux ou locaux du de santé
service médical de l’assurance-maladie. La suppression du prix de journée préfectoral : le finan-
Dans la réalité, le directeur d’agence doit négocier les cement par prix de journée concernait les établissements
moyens d’assurer ces missions et donc arbitrer entre une privés à but non lucratif, ainsi que les maisons d’en-
culture de santé publique selon laquelle seuls les servi- fants à caractère sanitaire et à but non lucratif qui
ces de l’État s’estiment légitimes et une culture gestionnaire n’avaient pas opté pour la participation à l’exécution
revendiquée par les services de l’assurance-maladie. De du service public hospitalier. Au titre de l’ordonnance,
plus, le pouvoir du directeur s’arrête à la fixation des elles ont dû opter soit pour le financement par dota-
ressources des établissements sous dotation globale. tion globale, soit pour le conventionnement.
Depuis 1999, il ne subsiste plus que deux modes
L’accréditation et l’évaluation des établissements de santé de financement :
Avec la création des ARH, l’engagement d’une politique l Le financement par dotation globale. La dotation glo-
d’accréditation et d’évaluation des établissements de bale est arrêtée par le directeur de l’ARH sur la base
santé est la deuxième innovation majeure de la réforme de plusieurs éléments, dont en premier lieu et
de 1996. Certes, la loi de 1991 avait déjà introduit le prioritairement le montant de la dotation régionale mais
principe de l’évaluation tous les cinq ans des activités aussi du Sros et de son annexe opposable, du projet
de soins et de leur organisation au sein des établisse- d’établissement, du contrat d’objectifs et de moyens,
ments par l’Andem, mais la focalisation de cette agence, de l’activité et des coûts de l’établissement appréciés
tant sur des problèmes d’actualité que sur la création selon les données du programme de médicalisation des
des références médicales opposables (RMO), ne lui avait systèmes d’information (PMSI) et de la valeur du point
pas permis d’engager réellement une dynamique d’éva- Isa produit, et des indicateurs de suivi et de résultats
luation au sein des établissements de santé. fixés dans le contrat d’objectifs et de moyens (Com).
La transformation de l’Andem en Agence nationale Dans la réalité, le caractère limitatif du taux direc-
pour l’accréditation et l’évaluation en santé (Anaes) teur est remplacé par celui de l’enveloppe régionale et
marque une forte volonté politique. par les décisions d’orientation de la campagne budgétaire
prises par le directeur de l’ARH après consultation du
La contractualisation de la gestion des établissements Cross sur le taux de reconduction des budgets, les
Le contrat d’objectifs et de moyens. La loi de 1991 avait masses affectées aux mesures nouvelles et spécifiques
introduit le principe de conclusion de contrats plurian- et les critères de redéploiement entre établissements
nuels d’objectifs passés entre l’État, l’assurance-ma- sur la base de la valeur du point Isa produit comparée
ladie et l’établissement, en permettant de gérer des aux valeurs moyennes et médianes de la région.
programmes pluriannuels engageant tous les partenaires. l Le financement des établissements privés conven-
Cette disposition n’avait pratiquement pas eu de con- tionnés. L’ordonnance maintient le principe du contrat
crétisation. L’ordonnance 94-346 va au-delà d’une simple tripartite national mis en place par la loi de 1991 et
faculté laissée à l’initiative des partenaires en rendant conclu pour cinq ans entre les ministres de la Santé
obligatoire la conclusion du contrat, le défaut de con- et de la Sécurité sociale, les caisses d’assurance-maladie
clusion d’un contrat permettant au directeur de l’ARH et les organisations représentatives de l’hospitalisa-
d’imposer à l’établissement sous dotation globale une tion privée à but lucratif ou non.
évolution de ses moyens budgétaires. Ce contrat détermine les obligations réciproques des
La contractualisation interne aux établissements. La loi parties et la classification des prestations tenant compte
de 1991 ouvrait déjà la possibilité d’associer les struc- des traitements par pathologie ou groupes de patho-
tures médicales (unités fonctionnelles, services, dépar- logies. Il fixe les modalités de gestion des montants

adsp n° 33 décembre 2000 25

 Organisation, décision et financement du système de soins

régionaux, des frais d’hospitalisation et les sanctions ces montants dont le but est de résorber progressive-
applicables aux établissements en cas de manquement ment les inégalités géographiques, et les modalités de
aux stipulations du contrat. détermination et de versement des sommes dues aux
Chaque année, ce contrat est complété par un ac- établissements privés.
cord entre les contractants qui fixe la répartition par La mise en œuvre de cette réforme a donné lieu à
discipline du montant total annuel arrêté après fixation une refonte des grilles de classement des établisse-
de l’objectif national d’évolution des dépenses d’as- ments et a été complétée par la signature des contrats
surance-maladie (Ondam), la répartition par région de d’objectifs et de moyens.

Qu’appelle-t-on système de soins ?

Le système de soins est constitué nement pris en considération est toujours plus large que l’état de non-maladie. La
susceptible de devenir un système. santé définie par l’OMS est « un état
d’entités compartimentées et
La constitution interne d’un système complet de bien-être physique, mental et
souffre d’un manque d’interactions n’est jamais déterminée une fois pour toutes. social qui ne consiste pas seulement en
et de cohérence. Le nombre d’éléments, les propriétés, le l’absence de maladie ou d’infirmité ».
nombre et les qualités des liaisons entre Le système de santé s’étend alors à

L e mot système vient du grec sunis-

tenai : « placer ensemble, grouper,
unir ».
les éléments se modifient dans le temps.
Le mot soin vient de l’ancien français
soign : « se soucier de, s’intéresser à ».
toutes les dimensions de la vie sociale,
quand le système de soins, lui, fait réfé-
rence au dispositif mis en place pour la
Le mot système est utilisé pour dési- À l’époque classique, soin a le sens de prise en charge de la maladie.
gner « un ensemble d’éléments, matériels « inquiétude, souci », mais désigne aussi Le système de soins est un ensemble
ou non, qui dépendent réciproquement les l’occupation, la charge qu’a une personne d’éléments organisés, de pratiques coor-
uns des autres de manière à former un de veiller sur quelque chose. Le mot s’em- données dans ce but.
tout organisé »*. ploie spécialement dans « avoir soin de Les entités qui constituent ce système
malades », d’où la définition de soins sont l’offre de soins, elle-même consti-
Qu’est-ce qu’un système de soins ? comme « actes et pratiques par lesquels tuée de la médecine de ville, du médico-
On s’intéresse alors à un ensemble d’ob- on conserve ou rétablit la santé »**. Le social et de l’hospitalisation publique et
jets ainsi qu’aux conditions de leur cons- sens du mot soin aujourd’hui est ambigu. privée, la demande de soins par les dif-
titution et de leur cohésion. La notion de Au niveau individuel, la prise en charge férentes composantes de la population,
système est indissociable de la notion du patient est implicitement décomposée active ou non active, à bas revenus ou
de finalité en tant que caractéristique in- en plusieurs types d’actes : les actes à hauts revenus et le financement des
trinsèque de la réalité étudiée. La fina- diagnostics, de prescriptions et d’inter- soins qui comprend l’État, les régions, les
lité est l’élément du système qui en crée ventions réalisés par le corps médical et caisses d’assurance maladie, les mutuel-
l’unité. le soin proprement dit réalisé par le per- les, les syndicats.
Les objets qui constituent un système sonnel soignant où l’on distingue le soin Les interactions entre ces entités sont
sont des entités actives et mobiles à l’in- direct au patient (le réalisation du soin des flux monétaires, des flux de person-
térieur de milieux eux-mêmes évolutifs. « sur le patient ») et le soin indirect (l’or- nes et des flux d’information.
Par conséquent, un système se déplace ganisation du soin par la prise de rendez-
dans l’espace et dans le temps. Les ca- vous, l’accueil…). En quoi le système de soins est-il un
ractéristiques de structure du système (sa Au niveau global, en revanche, on en- système ?
masse, sa force, sa cohésion interne) vont tend le soin comme l’ensemble de tous Le développement du système de soins
se modifier dans le temps et dans l’es- les actes réalisés pour prendre en charge s’est réalisé avec comme priorité d’inté-
pace avec un effet d’hystérésis (il n’y a une demande liée à une maladie perçue. grer les progrès de la médecine et d’ob-
pas de symétrie dans les événements). La distinction est faite dans ce cas en- tenir une adéquation entre les dépenses
Alice Teil Or, il ne peut y avoir ni « vie » ni « tra- tre le système de soins qui prend en et les ressources du système. Or ces
Agrégée vail » si le système n’est pas approvisionné charge les maladies entendues comme objectifs provoquent parfois des compor-
d’économie en énergie et en information au sens gé- une altération organique et/ou fonction- tements antinomiques avec les finalités
et gestion, néral. Cet approvisionnement est un pro- nelle considérée dans son évolution et du système de soins en tant que sous-
doctorante en cessus liant le système à son environne- comme une entité définissable, et le système de santé. Les arbitrages réali-
sciences de ment. L’environnement d’un système est système de santé qui vise à maintenir et sés en faveur du développement d’un
gestion, non stationnaire : quelle que soit l’échelle rétablir la santé de la population enten- système essentiellement curatif au détri-
Université d’observation, le couple système-environ- due aujourd’hui dans un sens beaucoup ment du développement de la prévention
Lyon III, posent les limites de l’intégration des ac-
* Lalande A, Vocabulaire technique et critique de ** Le Robert, Dictionnaire historique de la langue tions du système de soins pour mainte-
Lass-Graphos
la philosophie, 1902-1923. française, sous la direction d’Alain Rey. nir et améliorer l’état de santé de la po-
CNRS

26 adsp n° 33 décembre 2000

 L’incitation à la coopération sanitaire titutive et les moyens devant être agréé par le direc-
L’ordonnance, si elle n’a pas libéré les établissements teur de l’ARH. Les établissements publics de santé
publics de santé du poids des élus, veut organiser leur qui n’ont adhéré à aucune communauté au terme des
décloisonnement et les inciter à la coopération. Ainsi, trois ans qui suivent la publication de l’ordonnance
ils sont invités à s’engager dans la constitution de ré- sont tenus d’en justifier les raisons dans un rapport
seaux de soins et à constituer des communautés d’éta- au directeur de l’ARH.
blissements pour la mise en commun de moyens et
gestion des complémentarités d’activité, la charte cons-

pulation en termes de maladies. Certains locales ne concourent pas aux finalités réseau dans l’acception la plus optimiste
actes médicaux posent aussi le problème globales. Les finalités du système de soins de ce vocable.
de leur pertinence au regard du « conflit » ne s’inscrivent pas dans les finalités du Les frontières du système de soins
entre la logique médicale de l’acte tech- système de santé, lorsqu’on voit aujour- doivent s’estomper pour se fondre dans
nique pour maintenir en vie et la logique d’hui comme priorité affichée de rattra- les autres systèmes du système de santé,
« santé » du respect des caractéristiques per les inégalités de ressources entre pour pouvoir parler véritablement de sys-
du patient et de sa volonté. La représen- régions sans mettre en exergue les iné- tème de soins de santé. Le financement
tation qu’ont les acteurs du système de galités de santé entre régions. Il n’y a pas des soins est à présent soumis à des
soins de l’individu en tant que patient (qui de véritable décentralisation des objec- contraintes de « coût d’opportunité ». Les
subit) est une représentation morcelée tifs globaux, peut-être par conviction que règles d’un jeu à somme nulle entre les
selon les disciplines médicales, selon les les acteurs ont une rationalité illimitée et différents compartiments du budget de
pathologies et selon la nature « sanitaire » peuvent appréhender toutes les problé- l’État sont définies et les usagers eux-
ou « sociale » de la prise en charge avec matiques du système de santé en ayant mêmes réalisent des arbitrages avec les
des « ponts » fragiles entre les divers une représentation des priorités de cha- autres facteurs de bien-être.
constituants. Les flux de personnes sont que compartiment de la vie sociale, peut- Le système de soins ne peut plus être
imparfaits dans la mesure où des problè- être par une foi excessive en la capacité pensé comme une entité bornée, mais
mes d’accessibilité se posent et où le des dispositifs de régulation macro-éco- comme dissous dans les autres systèmes.
passage d’une entité à l’autre est diffi- nomiques à contraindre les acteurs à agir La tendance actuelle à dissocier l’acte
cile. Les flux monétaires, eux, répondent dans le sens commun. La mise en place requérant la technicité du plateau tech-
à des règles de continuité historique et d’une régulation par le contrôle des pro- nique de l’hébergement et du nursing
non à des règles de pertinence et de cédures a engendré des biais de compor- traduit cette évolution dans les compo-
cohérence globale, les flux d’information tement des acteurs et leur a donné les santes du système de soins. Or, le dé-
sont inexistants ou erronés tant l’infor- marges de manœuvre suffisantes pour veloppement contraint des réseaux et des
mation est reléguée au rang d’outil né- satisfaire les intérêts locaux au détriment structures hybrides d’alternatives à l’hos-
gligeable pour piloter le système (ceci est des intérêts globaux. pitalisation commence à se trouver con-
encore vrai dans le discours des acteurs Enfin, nous avons un système figé qui fronté aux difficultés résultant de la
malgré les efforts apparents des tutelles). n’intègre que très lentement les évolutions compartimentation des entités des sys-
On voit aujourd’hui un « système de de la société, un système lourd qui repose tèmes et de leur manque d’interaction et
soins » qui n’est pas un système dans la sur des habitudes de pratiques qui se donc de cohérence d’ensemble dès que
mesure où ses entités se sont constituées maintiennent et s’entretiennent par la non- l’on aborde les problèmes de financement.
indépendamment les unes des autres révision des systèmes d’éducation et de Chaque entité du système de santé
avec de nombreux cloisonnements : cloi- formation des professionnels, par les étant prise séparément, le système de
sonnement ville-hôpital, cloisonnement bastions érigés de toutes parts pour pro- santé est alors une juxtaposition d’enti-
public-privé, cloisonnement court, moyen téger et pérenniser chaque situation lo- tés sans lien entre elles au niveau de l’of-
et long séjours. Les entités n’ont d’inte- cale, pour renforcer les cloisonnements fre, de la demande et des financements.
ractions entre elles que lorsqu’elles y sont et délimiter les territoires. Le système de soins prendra tout son
contraintes. Nous avons un système qui sens quand il développera un système de
n’en est pas un, dans la mesure où la Quelle conception du système de soins hors les murs, un système de soins
communication avec l’environnement et soins ? présent dans chaque composante de la
les autres composantes de la santé est Le système de soins ne peut se penser vie sociale, un système de soins continu
quasi inexistante : cloisonnement sani- que comme un système avec des frontiè- et omniprésent. Un système dont, telle
taire-social, cloisonnement prévention- res mobiles qui se forment et se défor- la sphère de Pascal, « le centre est par-
environnement… ment selon la demande et les possibili- tout et la circonférence nulle part ».
Nous avons un système qui n’en est tés de réponse à cette demande. Un
pas un dans la mesure ou les finalités système fonctionnant comme un vaste

adsp n° 33 décembre 2000 27

 Organisation, décision et financement du système de soins

du rendement financier de certains actes. Tels sont les

Une politique termes d’un mode de régulation du système sanitaire
et d’un pacte social qui s’accordent, sans trop de dif-

ambulatoire en quête ficultés, avec un régime de croissance économique.

Survient la « crise » et, avec elle, l’affirmation par les
pouvoirs publics de l’impératif de la maîtrise des dé-
de cohérence penses de santé qui creusent le déficit de la Sécurité
sociale. L’État intervient alors de plus en plus nette-

L
Magali Robelet a régulation de la médecine ambulatoire (réali- ment dans un jeu d’acteurs initialement prévu pour être
Doctorante sation d’un équilibre quantitatif et qualitatif entre circonscrit aux rapports entre la Sécurité sociale et les
en sociologie, offre et demande de soins) repose sur les com- syndicats professionnels représentatifs. Les négocia-
Université Lyon III, promis passés entre les trois principaux acteurs de la tions conventionnelles qui, périodiquement, actualisent
régulation de la médecine ambulatoire : les représen- les tarifs médicaux au regard de l’évolution du coût de
Lass-Graphos CNRS
tants de la profession médicale, le gouvernement et la vie s’annoncent, dès lors, plus délicates. Les gou-
l’assurance-maladie. Les règles de ce jeu à trois ont vernements engagent dès le milieu des années soixante-
été lentes à se dessiner et sont remises en cause depuis dix des plans de maîtrise des dépenses en agissant
les années quatre-vingt sous l’effet de contraintes fi- sur les taux de cotisation sociale, les taux de rembour-
nancières croissantes, d’une représentation médicale sement et le blocage des honoraires des médecins
éclatée et d’injonctions multiples à l’efficience. (comme le fait le plan Barre en 1979).
De l’avis de tous les acteurs, la régulation ambula- Dans ce contexte, une partie de la profession (repré-
toire ne nécessite plus seulement des mesures de sentée par la branche libérale du syndicalisme médi-
maîtrise des dépenses mais également une refonte de cal) exige des compensations. C’est ainsi qu’en 1980
l’organisation des soins impliquant davantage de coor- est engagée une réforme du système conventionnel avec
dination. Cette « nouvelle régulation » est cependant la création d’un double secteur. Il s’agit, en réalité, de
source de nouveaux conflits de pouvoir entre acteurs. la réintroduction d’une part de libéralisme dans la
De sorte que la régulation actuelle est segmentée (se détermination des tarifs, dans la mesure où ce nou-
réalisant presque spécialité par spécialité) et à vue, veau système distend le rapport entre ceux-ci et le
en attendant — peut-être — l’émergence d’un nouveau montant des remboursements opérés par les caisses
mode de régulation. de Sécurité sociale. À côté des médecins du secteur
dit « conventionné » (ou secteur I) — qui restent engagés
Un compromis fondateur remis en cause par la dans les règles et obligations du système élaboré en
croissance des dépenses de santé 1960 —, d’autres, volontaires, au prix de la perte de
La médecine ambulatoire a connu, à l’instar du reste quelques avantages sociaux et fiscaux, optent pour un
de la société, des années « glorieuses ». Entre 1960 secteur conventionné « à honoraires libres » (ou sec-
où est instaurée, par décret, une « convention type » teur II) dans l’espoir de maintenir ou d’améliorer leur
nationale et 1980 où est créé un double secteur con- position socio-économique.
ventionnel, la construction d’un marché des soins vir- Le secteur II a connu une montée en charge impor-
tuellement sans limite procède du cercle vertueux entre tante dans la décennie quatre-vingt, pour atteindre près
une offre de services sanitaires jugée suffisante et une de 25 % des médecins — évolution qui heurte les prin-
demande croissante dont la solvabilité est assurée par cipes d’équité soutenus au fondement de l’assurance-
la généralisation de l’assurance-maladie. maladie. Le gel de l’accès au secteur II devient alors
Henri Hatzfeld a qualifié de « grand tournant de la la principale exigence des gouvernements lors des
médecine libérale » le moment (en 1960) où le syndi- négociations conventionnelles.
calisme médical (monopolisé alors par la Confédéra-
tion des syndicats médicaux français, CSMF) engage Une régulation à vue de la médecine ambulatoire
la profession médicale dans un dispositif convention- Les négociations conventionnelles qui s’ouvrent en 1989
nel qui la lie à l’assurance-maladie. Cet « accord », quel- engagent la médecine ambulatoire dans une nouvelle
que peu contraint, engageait la profession sur une voie phase historique de régulation. À côté de l’objectif
qui opérait une rupture pratique et symbolique majeure conjoncturel de gel du secteur II s’affirme en effet de
par rapport à la doctrine libérale de l’entente directe façon irrévocable la priorité de la maîtrise des dépen-
entre patient et médecin en matière d’honoraires, ses de santé. D’autre part, la dynamique de spéciali-
énoncée dès 1927 par le syndicalisme médical. Cha- sation croissante du corps médical a rendu plus visi-
que assuré social consultant un médecin conventionné bles des situations de concurrence entre les
pouvait, dès lors, être assuré du tarif pratiqué et du professionnels (par exemple entre pédiatres ou gyné-
taux de remboursement qu’il pouvait escompter. Pour cologues et médecins généralistes) et conduit à l’émer-
les praticiens, cette contention de leurs tarifs ne por- gence d’un syndicalisme spécifique aux médecins
tait pas préjudice à leur revenu tant que l’augmenta- généralistes (MG-France, créé en 1986) qui ouvre la
tion de la demande compensait globalement la baisse voie à une représentation segmentée de la profession.

28 adsp n° 33 décembre 2000

Les négociations conventionnelles sont dès lors mar- d’opposition à toute perspective de maîtrise des dé-
quées par un jeu d’alliances tactiques, le plus souvent penses de santé pour proposer une « maîtrise médi-
conjoncturelles, entre la Cnamts, les gouvernements calisée » des dépenses fondée sur le respect par les
et les segments de la profession médicale dont les médecins de recommandations de pratiques médica-
intérêts spécifiques trouvent à s’exprimer dans ce les, dans le but de diminuer les actes inutiles et dan-
nouveau contexte. gereux. La maîtrise médicalisée est introduite dans la
Les alliances successives qui vont aboutir finalement loi Teulade de janvier 1993 : la profession accepte de
à la signature d’une convention spécifique aux méde- respecter des objectifs prévisionnels de dépense (non
cins généralistes (en mars 1997) se structurent autour opposables) et des références médicales opposables
du débat entre deux outils de régulation. Le premier (RMO) élaborées par la profession et dont le non-res-
est soutenu par la CSMF, qui rompt avec sa stratégie pect peut entraîner la poursuite du médecin par le

Système de santé et principe de précaution

Le principe de précaution le principe de précaution, quel que Plus redoutable encore : est-ce
est devenu indissociable soit le prix à payer. que c’est de la précaution de
de toute décision prise en Et pourtant… multiplier les diagnostics anté-
Dispose-t-on dans tous les nataux pour « prévenir » la nais-
matière de santé.
hôpitaux des compétences géria- sance d’un enfant mal formé…
Les conditions de sa mise en triques et nutritionnelles propres sans parler du fait que les mesures
œuvre doivent être définies et à traiter, dans les meilleurs con- de précaution (examens) compor-
ses conséquences assumées. ditions, les complications post- tent elles-mêmes des risques.
opératoires des personnes Sachons-le bien, l’augmenta-

P ourquoi aborder ce sujet

d’évidence ? La précaution
s’impose au système de santé,
âgées ? Dispose-t-on dans toutes
les maisons de retraite des com-
pétences médicales propres à
tion des connaissances, c’est à
la fois l’accroissement de notre
puissance d’action ; c’est aussi
plus que partout ailleurs : prendre en charge les personnes bien souvent l’augmentation des
« primum non nocere », d’abord âgées, à la mesure des connais- incertitudes, donc des doutes…
ne pas nuire : dans l’autorisation sances dont nous disposons et des risques.
de mise sur le marché des mé- aujourd’hui ? Et peut-on, doit-on, dans ce
dicaments, ce n’est pas seule- La précaution a un coût et ceci domaine si quotidien et si fonda-
ment leur efficacité — le service a pour conséquence que la pré- mental à la fois de la santé et de
médical rendu — qui est évalué, caution n’est pas homogène ; de la vie, avoir comme objectif la
c’est d’abord l’assurance que les même que le concept de risque suppression des incertitudes ?
effets secondaires induits ne zéro n’a guère de sens, de même, Il n’est pas possible de répon-
seront pas nocifs. L’acharnement la précaution est une notion re- dre à cette question, autrement
légitime mis dans la lutte contre lative, contingente. On invoque la qu’en exprimant une conviction
les maladies nosocomiales à l’hô- précaution pour fermer les mater- personnelle. En revanche, nous
pital traduit le souci de la précau- nités qui font moins de trois cents devons tous nous la poser.
tion. L’affaire du sang contaminé accouchements par an. Mais une Ce ne sont pas les scientifiques,
a rappelé l’exigence absolue de ville entière peut se mobiliser pour ni les juristes, ni les gestionnai-
sécurité transfusionnelle. Les il- le maintien de sa maternité. Ses res qui donneront la réponse. C’est
lustrations sont innombrables, la habitants seraient-ils moins sen- fondamentalement affaire d’éthi-
cause est entendue : plus que sibles à la précaution que que. Saurons-nous bâtir une éthi-
tout autre, le système de santé d’autres ? Sachons-le : notre so- que de la connaissance ?
est soumis au principe de précau- ciété, toutes les sociétés sont C’est un enjeu citoyen ; c’est
tion : comment imaginer la moin- confrontées, seront de plus en un enjeu religieux ; cela ne signifie
Pierre-Louis dre hésitation, la moindre marge plus confrontées au choix des ris- bien sûr pas que cela ne concerne
Rémy de manœuvre, le moindre espace ques qu’elle acceptent, qu’elles que les politiques, que les philo-
Professeur pour nuancer ou débattre ? Com- tolèrent, aux priorités d’affecta- sophes ou que les Églises. Cela
associé, ment l’imaginer plus encore tion des ressources. Souhaitons concerne chacun de nous. Ne
Université aujourd’hui ; les décisions récen- qu’elles sachent le faire de façon l’oublions jamais, comme le di-
Lyon III, tes d’interdiction des farines démocratique. C’est extrêmement sait Paul Ricoeur, « sur les cho-
animales nous rappellent, s’il le difficile et exigeant, mais c’est la ses essentielles, les experts n’en
Lass-Graphos
fallait, qu’on ne transige pas avec seule méthode. savent pas plus que vous ».
CNRS

adsp n° 33 décembre 2000 29

 Organisation, décision et financement du système de soins

contrôle médical des caisses primaires d’assurance- nouvelles instances de représentation professionnelle :
maladie. En contrepartie, les syndicats médicaux se les unions régionales de médecins libéraux.
voient reconnaître un nouveau pouvoir d’expertise dans Le second outil de régulation est porté par MG-France.
le domaine de la production d’information et de l’éva- Ce syndicat a été reconnu représentatif et donc admis
luation des pratiques médicales par la création de à négocier les conventions médicales en 1989 grâce

Le système de soins confronté au principe d’efficience

Avec les contraintes financières, les décisions en importe pour ce qui nous intéresse ici. Il nous suffit
matière de santé sont soumises au principe de de constater que, quel que soit le niveau auquel peut
l’efficience. être fixé le montant des dépenses de santé, des be-
soins insatisfaits subsistent certainement qui rendent

T out au long des années soixante et jusqu’en 1974,

au moment où le premier choc pétrolier a fait sentir
ses effets sur la croissance économique, le système
nécessaires de dépenser mieux quand on ne peut plus
dépenser plus.
Ou bien, dit autrement, à partir du moment où il est
de soins n’a pas véritablement connu de contraintes reconnu que les besoins de santé sont sans doute pro-
de nature financière. La perception d’importants besoins ches de l’infini, et quel que soit le niveau de dépen-
de santé insatisfaits, la dynamique d’une offre en plein ses auquel l’arbitrage avec les autres besoins a con-
développement aussi bien en termes de personnels que duit, s’impose l’impérieuse nécessité de la recherche
d’équipements, tout concourrait à une forte augmen- de l’efficience.
tation des dépenses dont le financement était rendu Pour ne pas compliquer l’exposé, on dira simplement
indolore par une croissance aussi soutenue des res- que l’efficience est fondamentalement un rapport. Pour
sources financières. C’était l’époque où la richesse de le système de soins, elle désigne l’optimalité de la pro-
la nation s’accroissait chaque année d’environ 5 %, ce duction de soins aussi bien au sens de l’obtention maxi-
qui avait pour résultat de faire correspondre, de ma- male de résultats pour un montant donné de ressour-
nière presque fortuite, l’augmentation des ressources ces, qu’au sens de la minimisation des moyens engagés
et des dépenses. pour un niveau donné de soins. Par extension, le terme
À partir de cette date, et sans d’ailleurs que les causes efficience désigne le degré avec lequel le système s’ap-
en soient à ce jour encore clairement identifiées, le proche de l’optimalité. Comprendre que l’efficience est
rythme de croissance de l’économie est divisé par 2 un rapport est très utile pour au moins deux raisons.
au cours de la deuxième moitié des années soixante- La première est qu’elle permet de voir que l’efficience
dix et passe même à 0 au début des années quatre- ne peut rien dire sur le niveau absolu de son numéra-
vingt après le deuxième choc pétrolier. La dynamique teur comme de son dénominateur : l’efficience ne dit
de l’offre, aiguillonnée par l’ampleur des besoins, n’ayant rien sur le niveau optimal des soins délivrés, pas plus
eu aucune raison de subir le même ralentissement, ce que sur le niveau optimal de la dépense. Autrement dit,
fut la fin de la correspondance spontanée entre la dy- il n’est pas incompatible de rechercher l’efficience tout
namique des dépenses de soins et des ressources de en étant prêt à consacrer de très importantes ressources
financement. à la santé ; il ne l’est pas non plus si on considère qu’il
est difficile de consacrer des ressources très impor-
L’irruption du principe d’efficience tantes.
Advint alors en France, comme dans tous les autres La seconde est qu’elle fait pressentir — parce qu’elle
pays, le phénomène d’augmentation de la part des dé- met en regard deux grandeurs — que l’activité du sys-
penses de soins dans le produit intérieur brut, avec son tème de soins ne peut faire l’objet d’un regard
corollaire, le souhait d’arbitrage toujours plus doulou- unidimensionnel.
reux entre ce qui est perçu, à tort ou à raison, comme
la satisfaction des besoins de santé et tous les autres La confrontation
relevant de la dépense publique : éducation, équipe- Un travail en cours compte trois dimensions selon les-
ment, sécurité, etc. quelles évaluer la performance des établissements.
Philippe L’évaluation, même grossière, de quelque chose qui Cette grille est sans doute également adaptée à la
Cunéo pourrait s’identifier aux besoins de santé de la popu- lecture du système de soins dans son ensemble : la
Administrateur lation est certainement chose délicate, de même que première est celle de la qualité des soins et de leur
sa traduction en objectifs et certainement plus encore accessibilité, la seconde celle de la capacité d’inno-
Insee, sous-
leur priorisation, ce qui rend ardue la tâche du Parle- vation et d’adaptation au changement de l’environne-
directeur ment au moment de la fixation de l’Ondam. Mais peu ment technique, social et institutionnel et la troisième
Drees

30 adsp n° 33 décembre 2000

à l’influence de Claude Evin qui autorise par la même trise des dépenses en contrepartie de la mise en place
occasion la signature de deux conventions spécifiques, de « filières de soins », dans lesquelles la consultation
l’une pour les généralistes, l’autre pour les spécialis- du médecin généraliste serait obligatoire avant toute
tes. Un compromis semble possible avec MG-France, orientation dans le système de soins. Le changement
qui se déclare prêt à s’engager dans un effort de maî- introduit est ici de taille puisque la généralisation des

est de l’efficience économique. Ces trois dimensions indice de productivité, de performance technique si on
sont partiellement indépendantes car le système de sait par ailleurs que la qualité est assurée, ou au con-
soins peut être de qualité en étant inutilement coû- traire comme un indice supplémentaire de qualité in-
teux, il peut être de qualité et économe mais être suffisante si d’autres éléments incitent à l’imaginer ;
incapable d’évoluer, il peut aussi être innovant et ef- l un pourcentage significatif de maladies nosoco-
ficient mais de faible qualité ou d’accès difficile. miales peut être interprété comme l’indice d’une mau-
Pourtant il est utile de reconnaître que la recherche vaise qualité des soins, ou au contraire comme l’indice
simultanée de l’excellence dans ces trois dimensions de la performance du système d’information relatif à
est difficile et que l’insistance mise sur l’une ou sur la qualité des soins ;
l’autre selon les périodes a pu contribuer à fragiliser l un taux de césariennes élevé peut révéler la qua-
l’équilibre entre chacune d’elles. lité d’établissement de recours ou au contraire des pro-
Il est clair, à cet égard, que l’irruption du principe cédures laxistes.
d’efficience dans les conditions que nous avons décrites La deuxième condition concerne le niveau auquel ces
plus haut a été vécue par beaucoup comme un renver- instruments sont rendus disponibles [18]. Souvent,
sement de priorité réalisé au détriment de la qualité même lorsqu’il est possible d’en disposer, ce n’est pas
des soins, de l’accessibilité et de la capacité d’inno- au niveau auquel s’organise la gestion et auquel pour-
vation. Les débats sur la réduction du nombre de lits, raient être mises en œuvre des actions d’amélioration
la réduction de la durée moyenne de séjour ou la juste de la performance. C’est particulièrement le cas pour
reconnaissance des activités de recherche et d’ensei- les indicateurs économiques quand ils sont obtenus
gnement ou d’innovation technique en constituent autant à partir du PMSI. Pour la grande majorité des établis-
d’illustrations. sements qui ne disposent pas d’une comptabilité ana-
Un important travail d’explicitation des différentes lytique détaillée, il n’existe pratiquement pas de moyen
dimensions de l’activité du système de soins, de ses d’isoler à l’intérieur de l’organisation hospitalière les
performances s’avère ainsi indispensable. Cela sup- zones de gestion efficiente ou de surcoût. Et que peu-
pose deux conditions et une démarche. vent bien faire les directeurs d’établissement comme
les chefs de service d’une valeur élevée ou faible du
La coopération point Isa de l’ensemble de l’établissement, s’ils ne sont
Chaque dimension de l’activité du système de soins pas capables de la situer ? De même, pour ce qui con-
doit pouvoir être évaluée, aussi la première condition cerne la qualité des soins, que faire d’indicateurs de
consiste-t-elle en la définition d’outils de mesure. L’uti- mortalité qui ne diraient rien de la trajectoire des pa-
lisation des données médico-administratives fait actuel- tients dans l’établissement et surtout à l’extérieur ?
lement l’objet de la rédaction d’un guide du bon usage On voit que la confrontation du système de soins au
qui contient les précautions indispensables à la mise principe d’efficience soulève, dès qu’on veut bien prendre
en œuvre d’une batterie d’indicateurs permettant d’éva- le temps de mesurer l’ampleur des problèmes, des
luer les différentes dimensions de la performance hos- difficultés considérables. Celles-ci ne pourront être
pitalière. Des travaux tentent une démarche analogue résolues qu’avec la participation des différents acteurs
au niveau des autres segments du système de soins. du système de soins et l’approfondissement du sys-
Ces travaux insistent sur l’importance de la tâche qui tème d’information. Amélioration et surtout générali-
reste à accomplir, car nombre d’indicateurs sont pour sation de la comptabilité analytique, montée en régime
l’instant indisponibles (et le resteront longtemps pour de l’observation de la qualité, appréhension de la tra-
certains), et plus encore parce que leur interprétation jectoire des patients, évaluation de la lourdeur des cas,
s’avère extrêmement délicate car contextualisée. Il suffit prise en compte des conséquences de l’environnement
d’emprunter quelques exemples à l’étude des dimen- socio-économique. Autant de paramètres qui ne peu-
sions de la performance hospitalière : vent être appréciés qu’avec les professionnels.
l une durée moyenne de séjour courte peut être con-
sidérée à la fois et en fonction du contexte comme un

adsp n° 33 décembre 2000 31

 Organisation, décision et financement du système de soins

filières de soins pourrait avoir comme effet de modi- çant pour la fixation d’objectifs financiers par spé-
fier les rapports de force entre les différents segments cialité.
de la profession. Les manifestations de médecins à Dans ce contexte, certaines spécialités médicales
l’appel des autres syndicats ainsi que l’opposition de en viennent à négocier séparément les conditions de
la Cnamts aux filières de soins rompt alors la négociation maîtrise des dépenses qui pèseront sur leur exercice,
avec MG-France, au profit des propositions alternati- illustration de l’importance prise par les revendications
ves de « maîtrise médicalisée ». économiques spécifiques aux spécialités face à la
Au terme de négociations marquées par des allian- défense d’une identité libérale que les contraintes
ces changeantes, c’est finalement une régulation des économiques remettent en cause depuis plusieurs
dépenses « à la marge » qui l’a emporté, n’introduisant années.
aucune modification structurelle dans le système de Les accords signés récemment entre le gouvernement
soins et sans rupture avec l’identité libérale soutenue et les représentants des radiologues illustrent la seg-
par les syndicats médicaux traditionnels. mentation de la régulation des dépenses ambulatoires.
L’arrivée au pouvoir d’Alain Juppé, qui inscrit son action Les mécanismes de reversement collectif ayant été
dans le cadre d’une réforme structurelle de la Sécu- annulés par le Conseil constitutionnel**, le gouverne-
rité sociale, accentue deux orientations majeures de ment est à la recherche de nouveaux modes de con-
la politique de régulation des dépenses de santé : l’af- tribution des médecins à la maîtrise des dépenses. Il
firmation du rôle de l’État dans cette régulation, face s’adresse alors directement aux segments profession-
aux partenaires conventionnels* ; et le renforcement nels, et non plus seulement à la représentation unitaire
de la contrainte économique pesant sur les médecins. de la profession pour mettre en œuvre la maîtrise. Début
Le « plan Juppé » rompt l’alliance historique, née d’une 1999, les radiologues s’engagent dans une logique de
proximité idéologique et culturelle, entre le gaullisme régulation par les « lettres clés flottantes » : en cas de
et la profession médicale. dérapage des dépenses, la valeur de la lettre clé (qui
Le plan Juppé introduit l’opposabilité de l’objectif détermine les tarifs des actes de radiologie) sera alors
d’évolution des dépenses ambulatoires (tout dépasse- éventuellement modifiée pour permettre une évolution
ment donne lieu à des sanctions collectives et indivi- globale des dépenses de radiologie conforme aux ob-
duelles) et autorise l’expérimentation de filières de soins, jectifs de l’année. Pour la première fois, un syndicat
chères à MG-France (le médecin généraliste devient monocatégoriel de spécialistes signe un accord portant
« référent », passage obligé avant toute consultation sur des mécanismes de maîtrise, objet de négociation
de spécialiste). La séparation généralistes-spécialis- traditionnellement dévolu aux partenaires conventionnels,
tes est également sanctionnée par la fixation de deux syndicats représentatifs et Cnamts.
objectifs d’évolution des dépenses, l’un pour la médecine Ce type de régulation « à vue » des dépenses ne règle
générale, l’autre pour l’ensemble des spécialités. MG- en rien la question de l’organisation du système de soins.
France signe la première convention spécifique aux Dès lors que les modalités de régulation globale res-
généralistes en mars 1997, qui introduit pour eux la tent incomplètes, d’autres stratégies pourraient s’im-
possibilité de choisir « l’option médecin référent », et poser entre la Cnamts, le gouvernement et les segments
une convention est signée pour les spécialistes en mars de la profession médicale, engageant la médecine
1997, par un nouveau syndicat représentatif, l’UCCSF ambulatoire dans une réforme plus structurelle.
(Union collégiale des chirurgiens et spécialistes fran-
çais). Efficience, qualité des soins, coordination ? Entre
La période menant aux conventions séparées mar- pétition de principe et appropriation par la
que l’échec d’une maîtrise des dépenses fondée es- profession médicale
sentiellement sur le respect de bonnes pratiques au Nous proposons ici de cerner, à travers le contenu des
profit d’une maîtrise renforçant l’encadrement financier réformes de la politique ambulatoire et leur mise en
de l’exercice médical. Si le premier type de maîtrise œuvre, quelques tendances lourdes susceptibles de
reposait davantage sur les dépenses des médecins créer des irréversibilités dans le mode de régulation
généralistes, le second porte sur des segments de qui se dessine.
la profession jusque-là préservés des efforts finan- Les efforts successifs de maîtrise des dépenses
ciers, à savoir les médecins spécialistes, soumis à semblent dans un premier temps être constitués d’in-
un règlement conventionnel minimal après l’annulation jonctions contradictoires. La première injonction in-
de la convention spécialiste par le Conseil d’État en cite à l’efficience en renforçant la concurrence entre
juin 1998. La nouvelle direction (animée par Gilles médecins. Les conventions séparées sanctionnent la
Johanet) de la Cnamts participe de cette mise sous vision d’un monde ambulatoire en concurrence, au sein
pression des médecins spécialistes en se pronon- duquel il importe de se distinguer par la qualité des
* En particulier, le rôle de la négociation conventionnelle se voit restreint ** Le plan Juppé prévoyait des mécanismes de reversement col-
par la fixation des objectifs de dépense par le Parlement et par la lectif pour les médecins en cas de dépassement de l’objectif na-
possibilité pour le gouvernement de se substituer aux partenaires tional des dépenses. Ces mécanismes ont été annulés par le Conseil
conventionnels pour établir un « règlement conventionnel minimal ». constitutionnel en décembre 1998.

32 adsp n° 33 décembre 2000

soins offerts : l’option référent s’accompagne ainsi nériques) et fait de l’option référent un « label » qua-
d’une « charte du médecin référent » signée avec la lité censé jouer un rôle de signal positif pour les patients
Cnamts. Cette charte engage le médecin référent dans sur le marché des soins. Le plan stratégique élaboré
une logique de gestion des soins portant à la fois sur par Gilles Johanet, directeur de la Cnamts, va plus loin
la qualité, la coordination et les coûts des soins (avec dans l’imposition d’un contrôle sur la qualité et l’uti-
l’engagement sur la prescription des médicaments gé- lité des soins. Ce plan a pour finalité de transformer

Le patient et le système de soins : quelle implication pour l’individu ?

Avec les contraintes financières, les téresserons aux formes que peut pren-
décisions en matière de santé sont dre cette implication de l’individu dans
le système de santé, en laissant de côté
soumises au principe de l’efficience. la première modalité qui consiste en
l’organisation collective des usagers et

L’ usager, à lui tout seul, est censé oc-

cuper un chapitre entier de la future
loi sur la modernisation du système de
des malades par le biais des associa-
tions, et en privilégiant une approche plus
nouvelle : les procédures collectives de
santé. Mais qu’est-ce qui fait que l’usa- débat public, dont nous donnerons un
ger soit ainsi devenu une figure emblé- exemple d’application relative à l’infor-
matique de la modernisation ? L’utilisa- mation sur l’hôpital.
tion multiple du terme d’usager, qui a été
faite durant toute la dernière décennie, Les facteurs explicatifs
suscite de nombreuses interrogations : Le premier point à souligner se rapporte
on évoque tour à tour les dérives à la crise du processus de prise de dé-
consuméristes à l’américaine, le lobbying cision publique. La montée en puissance
des associations de malades, ou plus ré- des intérêts individuels au détriment de
cemment (et plus positivement) l’expres- l’intérêt général, la relativisation de l’ex-
sion des attentes des usagers au travers pertise scientifique, la complexité crois-
de formes nouvelles de débat public (EGS). sante des décisions expliquent l’inflexion
Au passage, l’individu dont on déplore ou de la gestion des politiques publiques
loue le comportement emprunte tour à tour dans le domaine de la santé : on voit
la casquette du consommateur, du béné- s’opérer un nouvel équilibre de la posi-
ficiaire, du malade, du citoyen, de l’usa- tion et de la légitimité de chacun des
ger, etc. protagonistes que sont les citoyens, l’État
L’évolution de la place de l’individu dans et les experts. Là où traditionnellement,
le système de santé renvoie à des élé- en France, la prise de décision publique
ments spécifiques concernant la relation reposait sur l’intérêt général, dont l’État
de l’individu à la médecine, l’évolution des était le garant, on constate aujourd’hui
rapports avec le corps médical dans no- une remise en question de l’arbitrage
tre société contemporaine. Elle renvoie systématique en faveur de celui-ci, s’ac-
Véronique Ghadi surtout à une problématique plus globale compagnant parallèlement d’une remise
Sociologue, chargée de qui amène à s’interroger sur les proces- en question de la légitimité de l’État à
recherche, sus de prise de décision publique et de prendre seul les décisions : il se produit
Groupe Image ENSP la place de l’usager citoyen face aux dif- un déplacement des centres de décision,
Michel Naiditch férentes forces sociales et politiques, mais selon le principe de subsidiarité, qui tend
Médecin, maître de aussi au rôle que l’information à l’usager à les rapprocher de leurs lieux d’applica-
conférence, chargé de et au patient est susceptible d’y jouer tion et de ceux à qui ils s’adressent. Il
recherche, Université comme moyen d’obtenir les changements s’agit d’un mouvement qui dépasse le
Paris VII. Groupe Image attendus. simple cadre de la France et qui tend à
Il est essentiel, dans un premier temps, rapprocher les pays européens du modèle
ENSP
d’essayer de dégager les facteurs expli- anglo-saxon, plus préoccupé par les in-
Nous remercions catifs de la transformation de la place térêts particuliers. Pour prendre plus spé-
Dominique Polton de l’usager dans le système de santé. cifiquement l’exemple de la santé, une
pour ses conseils et son Dans un second temps, nous nous in- étude réalisée par la branche européenne
aide précieuse.

adsp n° 33 décembre 2000 33

 Organisation, décision et financement du système de soins

la Cnamts en « acheteur avisé de biens et services ». concurrence pour accéder au remboursement de leurs
La référence aux concepts de management, comme soins par la Cnamts et les inciterait à une bonne gestion
« la démarche qualité », traduit la volonté politique de des soins (qualité, coût, adaptation aux besoins de
s’engager dans un réel management des soins, im- la population).
pliquant une sélection des services soumis à rembour- Cette injonction à l’efficience par la mise en concur-
sement et des prestataires de soins. Le plan straté- rence coexiste dans les réformes avec une injonction
gique placerait ainsi les médecins libéraux en à la complémentarité et à la coordination entre unités

Le patient et le système de soins : quelle implication pour l’individu ?

de l’OMS a constaté que l’ensemble des veaux domaines nécessitent la multipli- lective de la recherche entre profanes
systèmes de santé européen tendaient cation des débats à tous les niveaux de et experts.
vers un respect accru des droits individuels la société. Dans le même temps, le poids crois-
des patients. La démocratie directe ap- En outre, la prise de parole des usa- sant des maladies chroniques entraîne
paraît plus justifiée pour tenir compte des gers dans le système de santé a été ini- un accroissement de la place du malade
intérêts individuels et plus adaptée à un tiée et rendue nécessaire par la survenue dans la décision thérapeutique et une nou-
contexte local. C’est ce souci de concer- de scandales sanitaires, tels que ceux du velle configuration de la place du méde-
tation et de consultation des usagers qui sida, de la transfusion, de l’amiante et cin dans la prise en charge du malade.
caractérise en partie les seconds sché- aujourd’hui de l’ESB. Ceux-ci ont contri- En effet, pour ces malades d’un type
mas régionaux d’organisation sanitaire bué, et continuent plus encore aujourd’hui, nouveau, l’enjeu n’est plus de guérir mais
(Sros) même si, dans la réalité, le pro- à déstabiliser les politiques. Ces derniers de pouvoir aménager au mieux leur mode
cessus a été timide. sont confrontés à la contradiction sui- de vie pour en améliorer la qualité. Ils
Par ailleurs, les processus traditionnels vante : ils doivent répondre aux revendi- apparaissent alors au moins aussi bien
de prise de décision, qui s’appuyaient cations fortes des usagers du système placés que les médecins pour connaître
fortement sur l’expertise des scientifiques, de santé en faveur d’une plus grande trans- leurs besoins et pour choisir entre plu-
ont été remis en question dans la mesure parence sur les informations les concer- sieurs alternatives thérapeutiques (par-
où la science ne paraît plus à même de nant et sur les fondements des prises de ticipation du patient au choix de traite-
répondre seule et avec certitude à la décision [3] ; or, tout en constatant la dif- ments, émergence de la notion de décision
complexité des enjeux de société, c’est- ficulté qu’il y a à informer le public du fait médicale partagée). En outre, une meil-
à-dire aux interrogations multiples issues que les problèmes soulevés favorisent des leure connaissance du système de soins
du développement technologique qu’elle conduites et des modes de pensée irra- les met en position d’énoncer des exigen-
a permis et aux changements de modes tionnels, ils ont tendance à vouloir impli- ces, des attentes sur le fonctionnement
de production de tout ordre qu’elle a fa- quer de plus en plus le citoyen dans la du système face au corps médical, mais
vorisés. Parallèlement, un certain type de prise de décisions, et dans une certaine aussi face aux gestionnaires et aux pou-
savoir profane tend à acquérir droit de cité : mesure à leur en faire partager la respon- voirs publics.
on reconnaît aux individus le fait de dé- sabilité (volonté réelle ou désir de ne pas Enfin, dernier point, une meilleure con-
tenir un savoir concret, proche de la réalité, assumer seuls les décisions ?). naissance des facteurs de risques, no-
qui leur permettrait d’adapter le savoir dit C’est à la lumière de ce contexte de tamment ceux liés aux comportements et
scientifique aux exigences de la vie quo- fragilisation des processus de décision habitudes de vie, contribue à la relativi-
tidienne. De même, cette tendance à qu’il faut analyser les conséquences sation de l’importance du système de
impliquer plus fortement le citoyen dans liées à l’apparition de nouvelles patho- soins face à d’autres déterminants de
la prise de décision publique s’explique logies engendrant une certaine impuis- santé ; il s’agit maintenant de promou-
aussi en partie par la complexité crois- sance de l’expertise médicale et qui ont voir une gestion individuelle de la santé,
sante des décisions à prendre et qui ont permis aux malades de conquérir à cette et donc une responsabilisation accrue de
généré un certain nombre de méthodes occasion un statut d’acteur à part en- l’individu face à sa santé. L’usager, mieux
visant à favoriser la participation des ci- tière dans le système politico/scienti- placé pour gérer son « capital santé »,
toyens/usagers. Les questions qui se fique [25]. La nécessité de confronter acquiert ainsi un certain nombre de droits
posent actuellement aux pouvoirs publics, savoirs profanes et scientifiques a aussi et une reconnaissance de sa position cen-
telles que la diffusion des OGM, posent généré des lieux que Callon nomme « fo- trale.
un nombre de problèmes considérables rums hybrides » où peut s’élaborer une
en termes d’éthique, d’équilibre social, construction collective du savoir. La Les nouvelles formes de débat public
de développement économique, d’avan- mobilisation accrue des malades du Les États généraux de la santé (EGS) ont
cée scientifique. La multitude des aspects sida, celle des associations des familles constitué une tentative d’instaurer des
à prendre en compte, la fragilité de la de patients dans le cas de l’AFM illus- nouvelles formes de débat public sur les
connaissance scientifique sur ces nou- trent un mouvement de construction col- questions de santé. Leurs manifestations

34 adsp n° 33 décembre 2000

 de soins. L’option référent* fait ainsi du médecin gé- donnances du 24 avril 1996 lance un programme d’ac-
néraliste le responsable de la coordination des soins tions expérimentales dans le domaine de l’organisa-
au sein de la « filière de soins ». Surtout, l’une des or- tion des soins mettant l’accent sur la coordination entre
acteurs du système de santé. Ces réseaux peuvent se
* Actuellement le nombre des généralistes ayant choisi d’entrer
concevoir par pathologie, groupe d’âge, ou porter sur
dans l’option référent se situe entre 5 500 et 6 000 médecins, soit des alternatives à l’hospitalisation dans le cadre de
environ 10 % des médecins généralistes. réseaux ville-hôpital. De fait, l’offre de soins en médecine

les plus intéressantes ont été les jurys préférences de la population en termes dicalisée est probablement un élément
citoyens construits en s’inspirant d’un de choix de priorités dans l’allocation de clé de l’ancrage des usagers dans le sys-
certain nombre de méthodologies qui ont ressources du système de santé. D’autres tème de santé, dans la mesure où celle-
vu le jour aux États-Unis et en Allemagne expériences de mobilisation des citoyens ci peut être un vecteur privilégié pour que
il y a environ 30 ans, destinées à impli- se sont inspirées de ces méthodes, les individus aient les moyens de faire
quer le citoyen [8]. Dix ans après, l’Office comme celles menées dans l’État de l’Ore- connaître leurs préférences et de négo-
parlementaire d’évaluation des technolo- gon où un vaste débat public a été orga- cier, avec l’institution ou avec leur méde-
gies danois a fortement développé le nisé autour des services qui devaient être cin, leur trajectoire de soins [19].
concept de conférence publique de con- remboursés [14]. Il a conduit à modifier Encore faut-il pouvoir identifier la véri-
sensus. Ces méthodes ont pour point l’approche initiale, qui était fondée sur de table nature de leurs attentes dans ce
commun de réunir entre 15 et 20 person- stricts critères de rationalité économique domaine. C’est pour y répondre que, dans
nes, de les former/informer sur le sujet, (minimisation du coût de l’année de vie le cadre d’un projet de recherche piloté
de leur permettre de questionner des ex- en bonne santé gagnée) contestées par par la Drees, a été mise en place une
perts et représentants de groupes d’in- la population. Cette expérience est inté- procédure inspirée des jurys citoyens et
térêt sur les sujets étudiés : scientifiques, ressante car elle offre un exemple con- qui vise à ce qu’un groupe d’usagers éla-
industriels, pouvoirs publics et groupes cret d’un processus organisé d’émergence bore collectivement son modèle de la per-
d’intérêt divers. Un temps de délibération et d’explicitation des valeurs sociales par- formance et définisse le type d’informa-
est ensuite prévu pour leur permettre tagées pour fonder un choix de priorités. tions qui lui paraît utile de faire connaître
d’énoncer individuellement puis collecti- En France, l’importation de ces méthodes publiquement pour faciliter l’usage et le
vement leurs opinions : elles rendent un est plus récente : il y a d’abord eu la con- choix des hôpitaux. Les résultats de ce
avis de profanes éclairés. Ces recomman- férence citoyenne sur les organismes travail seront publiés dans le premier tri-
dations sont rendues publiques et diffu- génétiquement modifiés (OGM). Fortement mestre de l’année 2001. Néanmoins,
sées. inspirée des méthodes des conférences nous pouvons d’ores et déjà apporter deux
L’objectif de ces méthodologies est de de consensus danoises, elle a amené le éléments de connaissance : d’une part,
faire réfléchir des citoyens sur un sujet gouvernement français à prononcer un mo- le temps de formation/information des
complexe doté de forts enjeux de société ratoire sur la culture des OGM, aujourd’hui personnes sollicitées lors de ces métho-
et d’aboutir à un certain nombre de re- remis en question. des, où les experts sont mélangés aux
commandations destinées à être rendues Pour revenir aux États généraux de la groupes d’intérêt, est important pour
publiques et médiatisées. Elles ont pour santé, les débats ont parfois abouti à des permettre à chacune d’entre elles d’ap-
vocation d’animer le débat dans la société affrontements entre professionnels de profondir sa réflexion et d’élargir ses re-
civile et d’injecter le point de vue du ci- santé et usagers d’un côté, usagers et présentations initiales. D’autre part, il a
toyen dans le processus de prise de pouvoirs publics de l’autre, notamment été mis en évidence que l’information at-
décision publique. Leur intérêt est de sur des sujets « chauds » comme l’offre tendue doit pouvoir se traduire par une
permettre d’enrichir le débat scientifique hospitalière et les fermetures d’établis- utilisation concrète et s’adapter aux be-
par des considérations touchant à l’éthi- sements. Ces affrontements témoignent soins personnels de chacun.
que, à l’économique, au social, en faisant de la nécessité de pouvoir confronter les Pour conclure, on peut faire le pari que
débattre des profanes qui analysent les points de vue des différents types d’ac- ces formes de débat public qui se veu-
différentes dimensions du problème en teurs et leur représentation du système lent une réponse aux besoins suscités par
fonction de leur savoir propre. Il ne s’agit de santé, de la performance du système la crise de la décision publique pourront,
pas de remplacer les instances déci- de soins et de ses hôpitaux. Sur ce der- à terme, devenir le véhicule d’une réflexion
sionnaires politico-administratives, mais nier point, le succès des palmarès parus citoyenne permettant un arbitrage optimal
de leur fournir des éléments de réflexion dans certaines revues a démontré le be- entre intérêt particulier et intérêt général.
permettant de mieux asseoir leur décision. soin d’information du grand public sur les
La Grande-Bretagne a, elle aussi, uti- établissements de soins, entre autres.
lisé ces méthodes pour faire émerger les Le développement de l’information mé-

adsp n° 33 décembre 2000 35

 Organisation, décision et financement du système de soins

ambulatoire se diversifie lentement grâce à ces filiè- tielle, mais les Physicians Sponsored Networks amé-
res et réseaux. ricains, organisés par les professionnels de santé.
Comment les médecins réagissent-ils face à ces L’enjeu est de montrer aux pouvoirs publics que les
injonctions qui peuvent paraître contradictoires et aux médecins jouent le jeu de la responsabilisation en
nouveaux enjeux comme la qualité des soins ? s’engageant dans la qualité, la gestion des risques et
Il est indéniable que l’ensemble des syndicats mé- en plaçant les besoins des patients au centre du pro-
dicaux ont intégré la dimension économique dans l’exer- cessus de soins.
cice du métier. Les médecins reçoivent régulièrement Récemment apparaissent donc timidement de nou-
de la Cnamts, depuis les années soixante-dix, des TSAP velles offres sur le marché des soins ambulatoires. Cette
(tableaux synthétiques d’activité du praticien) qui re- diversification sert à la fois les pouvoirs publics, qui
tracent leur activité (dépenses en honoraires et pres- en attendent une meilleure allocation des ressources,
criptions comparées aux moyennes locales). Les syn- et les médecins, qui peuvent y voir une façon de se dif-
dicats ont négocié les outils de maîtrise des dépenses : férencier face aux concurrents et de refonder l’identité
les RMO en 1993, la prescription des médicaments gé- libérale du métier sur de nouvelles bases en faisant
nériques ou le médecin référent en 1997. du cabinet médical une petite entreprise sachant s’adap-
D’autre part, les nouvelles offres de soins introdui- ter aux besoins des patients.
tes dans les réformes s’accompagnent d’innovations
en matière de rémunération des médecins (forfait,
capitation). La position du Conseil national de l’Ordre
des médecins a récemment évolué sur ce point : le
principe du paiement à l’acte ne constitue plus un cri-
tère de définition incontournable de la médecine libé-
rale*. Cette prise de position témoigne de l’évolution
d’une partie du corps médical désormais prête ou ré-
signée à accepter certaines dérogations à la charte de
la médecine libérale pour préserver le statut de travailleur
indépendant du médecin de ville.
Enfin, on peut interpréter l’engagement d’une partie
de la profession médicale dans ces innovations en
termes d’organisation des soins comme un indice d’un
renouveau de l’identité libérale de la profession, sus-
ceptible de soutenir de nouveaux modes de régulation.
Les incitations à participer à une gestion plus efficiente
du système de santé (actions pour une meilleure coor-
dination et une meilleure qualité des soins) relèvent
en grande partie de la contrainte, mais peuvent éga-
lement constituer de nouvelles ressources pour les
médecins à la fois face à leurs concurrents et face aux
pouvoirs publics.
L’option référent pourrait être l’expression d’une
identité libérale renouvelée, davantage fondée sur le
modèle de la petite entreprise (le médecin est respon-
sable des coûts et de la qualité du service qu’il offre
sur le marché) que sur les principes traditionnels de
la « charte » de la médecine libérale.
De même, la CSMF soutient certaines expérimenta-
tions de réseaux de soins. À la filière de soins animée
par un médecin généraliste et qui hiérarchise les po-
sitions de chacun dans le processus des soins, les re-
présentants de la CSMF préfèrent le réseau dans le-
quel le médecin référent peut être un médecin généraliste
comme un médecin spécialiste. Le modèle de référence
adopté par la CSMF pour la coordination des soins n’est
ni le gate-keeper anglais, ni la HMO d’initative assuran-

* C’est ce qui ressort de la « Plate-forme de propositions pour l’évo-

lution du système de santé » élaborée en septembre 1999 par le
Conseil national de l’Ordre des médecins.

36 adsp n° 33 décembre 2000

 Quelles organisations en
rapport avec ces politiques ?
Les modèles
L’organisation du système sanitaire Le système sanitaire a-t-il une
et social français >p. 37
Financement
>p. 40 cohérence d’ensemble lui permettant
exemples
obstacle d’être adaptable ? Les modèles
1. Les urgences hospitalières d’organisation : urgences, réseaux…
>p. 39
2. Les réseaux de soins Formation sont-ils de réels leviers de
>p. 41 organisationnelle

3. Le réseau périnatalité
des professionnels
>p. 42
changement ? Une formation des
>p. 45
professionnels à l’organisation
favoriserait l’évolution du système.

En France, les actions sanitaires et sociales subissent

L’organisation l’effet d’un cloisonnement qui n’a pas été comblé mal-
gré l’unification, à partir de 1964, des services admi-

du système sanitaire nistratifs chargés de la santé publique et de l’action sociale

aux échelons régional, départemental, et des circons-
criptions de base ; et l’organisation en parallèle, à par-
et social français tir de 1975, de la planification sanitaire et de celle des
établissements sociaux et médico-sociaux.

L’
David Piovésan administration sanitaire et sociale apparaît Les lois de décentralisation (notamment la loi du
Doctorant en sous sa forme la plus ambitieuse comme 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des com-
sciences de gestion, l’ensemble des dispositifs veillant aux con- munes, des départements et des régions) ont renforcé
Université Lyon III, ditions d’existence du meilleur état de bien-être phy- les pouvoirs et les moyens des collectivités territoria-
sique, mental et social, en rapport avec la définition les au détriment de l’État et de ses représentants locaux.
Lass-Graphos CNRS
de la santé faite par l’OMS. Cependant, le champ sanitaire et social subit un
Didier Vinot Face à cette problématique multiple, les services de cloisonnement de natures diverses :
Maître de conférence l’administration sanitaire et sociale paraissent dému- l séparation des enveloppes financières entre so-
en sciences nis pour assurer la coordination de plus de 10 000 cial, médico-social et sanitaire pour le financement des
de gestion, établissements et services, dont les modalités de prise structures ;
Université Lyon III, en charge financière, de fonctionnement ou de statuts l pouvoirs de nature différente, entre l’attribution
Lass-Graphos CNRS induisent autant de prises en charge différentes. d’une politique décentralisée du social aux conseils gé-
néraux, face à une politique déconcentrée aux agen-
Le cloisonnement des structures sanitaires ces régionales de l’hospitalisation et aux Drass ;
et sociales l politiques sanitaires et sociales locales suppor-
Reflet d’une conception pluraliste, l’organisation sanitaire tées par des stratégies différentes entre l’État, les
et sociale française est issue d’un compromis entre établissements, les associations, la Sécurité sociale ;
la tradition libérale et les interventions d’un État pro- l articulation insuffisante entre les niveaux régional
tecteur (entre le marché et le plan). et local de mêmes institutions (Cram, Urcam et caisses

adsp n° 33 décembre 2000 37

 Organisation, décision et financement du système de soins

locales d’assurance-maladie, Drass et Ddass, établis- vés à but lucratif. Chaque région se voit ensuite at-
sements sanitaires, médico-sociaux ou sociaux de grou- tribuer une dotation globale pour les établissements
pes économiques antagonistes…). publics et participant au service public hospitalier
(PSPH), et un objectif quantifié régional pour le privé
La régulation du système sanitaire à but lucratif.
La loi constitutionnelle adoptée le 19 février 1996 et Les deux principaux outils de la régulation sanitaire
les trois ordonnances du 24 avril 1996 sur l’organisation régionale sont le schéma régional d’organisation sa-
de la Sécurité sociale, la maîtrise médicalisée des nitaire (Sros) et le contrat d’objectifs et de moyens (Com),
dépenses de soins, et la réforme de l’hospitalisation qui fondent une nouvelle conception de la régulation
publique et privée instaurent une nouvelle architecture reposant sur des engagements réciproques entre les
de l’offre de soins en France. Cette architecture essaie nouvelles agences régionales de l’hospitalisation (ARH)
de s’articuler sur un triple niveau : national, régional et les établissements de santé publics et privés. Cette
et pour chaque établissement. mutation a pour conséquence un changement des fonc-
Nous résumons dans la figure 1 les grandes lignes tions des outils de gestion dans la régulation du sys-
de la réforme. tème sanitaire : l’indice (carte sanitaire), inscrit dans
La conférence nationale et les conférences régionales une logique déterministe de rapport entre offre et de-
de santé sont désormais chargées de l’analyse des be- mande de soins (principe d’optimisation et d’universalité),
soins de santé de la population et de déterminer les priorités est remplacé par le contrat, qui s’inscrit dans une lo-
de santé publique aux niveaux régional et national. gique de négociation entre entités (principe de satis-
Sur la base des travaux de la conférence nationale faction déterminé sur des objectifs a priori et de loca-
de santé, le Parlement fixe, dans le cadre des lois de lité) au résultat partiellement imprévisible.
financement de la Sécurité sociale, l’objectif national Enfin, la médecine de ville voit ses objectifs d’évo-
d’évolution des dépenses d’assurance-maladie, permet- lution des dépenses repris dans des conventions plu-
tant un encadrement a priori de l’offre globale de soins. riannuelles conclues entre l’État et les caisses natio-
Dans sa conception large, ce processus s’inscrit plei- nales de Sécurité sociale.
nement dans une perspective de santé publique et Cette régulation en cascade vise donc à déterminer
redonne un pouvoir de décision au politique. globalement l’offre de soins en fonction des besoins
Pour l’hospitalisation, un taux d’évolution national de santé de la population, puis à décliner cette offre
des dépenses est déterminé, ainsi qu’un objectif quan- par secteur d’activité, et, pour le secteur hospitalier,
tifié national (OQN), par un accord avec l’assurance- à fixer les mécanismes de répartition des ressources
maladie et les fédérations des établissements pri- entre les régions.

figure 1
La régulation sanitaire depuis la réforme de 1996
Vote
HCSP
Parlement
Propositions Orientation générale et objectifs de la protection sociale
Anaes Rapport Ressources financées – Évolution des dépenses
Critères de répartition des objectifs quantifiés nationaux
Conférence Avis
nationale Gouvernement
de santé

Caisses
Conventions d’objectifs et de gestion nationales
Conférences Rapport
d’assurance
régionales
maladie
de santé
Ambulatoire Contractualisation
24 agences
régionales 24 unions
Drass de l’hospitali- régionales
sation Cram d’assurance
maladie

Ddass Hôpitaux publics

95 caisses
Contractualisation primaires
Cliniques privées d’assurance
maladie

38 adsp n° 33 décembre 2000

 traitant (> 80 %, n = 357), mais ils se rendent, en se-
Exemple 1 maine, directement aux urgences (49,7 %, n = 357),
aux heures d’ouverture des cabinets médicaux (66,5 %,

Les urgences n = 170), sans avoir cherché à le joindre (78,8 %,

n = 170).
Dans ce contexte d’offre, les patients cherchent les
hospitalières : une réponses qui, de leur point de vue, sont les plus adap-
tées à leurs problèmes et/ou à leurs contraintes. Leur
offre lisible de soins choix est guidé par leurs besoins ressentis (examens
complémentaires et, dans une moindre mesure, degré
d’urgence) et par leur connaissance des possibilités de

L
Remy Bataillon es résultats présentés dans cet article sont prise en charge aux urgences ou auprès des médecins
Médecin, extraits d’une enquête réalisée à La Rochelle généralistes (médecins traitants, médecins de garde).
chargé de mission par l’union régionale des médecins libéraux du Ainsi, les patients qui se rendent aux urgences pensent
union régionale des Poitou-Charentes en partenariat avec l’union régionale avoir besoin d’une radiographie (64 %, n = 100), con-
des caisses d’assurance-maladie, l’agence régionale trairement à ceux qui font appel au médecin de garde
médecins libéraux de
de l’hospitalisation et la Drees. Dans ce cadre, 356 pa- (7,7 %, n = 93**). Cette perception est d’ailleurs as-
Poitou-Charentes
tients consultant les médecins de garde et 565 patients sez cohérente avec leur motif de recours aux soins. En
se rendant aux urgences ont été interrogés au cours effet, ils présentent des problèmes de traumatologie
de l’automne 1999. (81,7 %, n = 60) et bénéficient effectivement d’une
Lorsqu’on aborde la question des urgences, il existe radiographie aux urgences (82,4 %, n = 60). Par con-
un consensus assez large sur l’analyse du problème. tre, le degré d’urgence ressenti est, dans les deux cas,
L’augmentation régulière du recours aux services des important. Il est cependant supérieur parmi les patients
urgences est le fait de patients qui présentent des qui se rendent aux urgences. Ces derniers estiment ne
urgences dites « ressenties ». Cet usage social des pas pouvoir attendre plus d’une heure avant d’être pris
urgences perturbe le fonctionnement des services, en charge (77,8 %, n = 195 / 57,1 %, n = 326). L’exis-
embolisés par des patients qui auraient pu être pris tence d’un plateau technique (46,5 %, n = 71) et la
en charge par les médecins généralistes. Par consé- présence de médecins sur place (42,2 %, n = 71) est
quent, il est demandé aux médecins généralistes d’as- la garantie de cette rapidité.
surer la permanence des soins supposée défaillante. À l’opposé, les patients pensent que leur médecin
Cette analyse mérite d’être précisée. Prenons l’exem- traitant (ou le médecin de garde), en qui ils ont con-
ple de La Rochelle. Dans cette ville, les médecins fiance, ne peut pas les prendre en charge en l’absence
généralistes se sont organisés depuis plus de dix ans de plateau technique et, par conséquent, devra les
pour assurer une permanence des soins, 24 heures/24, envoyer aux urgences. De plus, ils estiment que ce dernier
7 jours/7. Chaque jour, trois médecins généralistes se n’est pas suffisamment disponible en raison de sa charge
relaient toutes les 8 heures pour répondre aux appels de travail ou de l’organisation de ses consultations.
des patients ou du centre 15 à travers un numéro de Paradoxalement, une minorité d’entre eux ont réelle-
téléphone unique. Pendant ces créneaux, ils ne program- ment cherché à le joindre (21,2 %, n = 357) et, lors-
ment aucune consultation. qu’ils font cette démarche, elle aboutit le plus souvent
Malgré ce dispositif de garde « optimisé », le flux des (88,1 %, n = 296).
urgences hospitalières a continué de croître à un rythme Les patients font donc appel au médecin de garde
soutenu, les patients présentant d’ailleurs des carac- car ce dernier leur offre un autre type de services. En
téristiques identiques à ceux pris en charge dans d’autres effet, il est disponible en dehors des heures de travail
services des urgences de la région (Niort). La disponi- et peut se déplacer à domicile. Il leur permet donc de
bilité des médecins généralistes ne semble donc pas, concilier prise en charge médicale et contraintes pro-
en soi, avoir un impact majeur sur le flux des urgen- fessionnelles ou familiales pour des problèmes de santé
ces de La Rochelle. jugés peu graves (58,9 %, n = 95) et ne nécessitant
pas de radiographie (7,7 %, n = 93). Ainsi, au cours
Comment expliquer ce constat ? de la semaine, environ la moitié de patients (44,7 %,
Les patients agissent très vraisemblablement en con- n = 197) consultent le médecin de garde après 19 heures
sommateurs « éclairés ». pour des problèmes qui évoluent depuis plus de 6 heures
Ils ont le choix entre différentes modalités de prise (62,3 %, n = 195) et ils invoquent la possibilité de vi-
en charge : médecin traitant*, médecin de garde, ser- site à domicile (61,1 %, n = 95) pour expliquer leur choix.
vice des urgences. En effet, ils déclarent avoir un médecin Au total, les patients ne se rendent pas pour les
mêmes problèmes aux urgences ou auprès du méde-
* Un médecin traitant a été défini comme un médecin qui connaît
tous les problèmes de santé du patient, qui détient son dossier
cin de garde.
médical et qui est consulté habituellement devant un nouveau pro-
blème de santé. ** Différence significative au risque a = 5.

adsp n° 33 décembre 2000 39

 Organisation, décision et financement du système de soins

Données statistiques : quelques chiffres clefs, quelle répartition

A lors que parmi les déterminants de la santé, le

système de santé n’expliquerait qu’une faible
partie des progrès accomplis en matière de mortalité
Ce sont les médicaments, puis les soins hospitaliers
et ambulatoires qui expliquent prioritairement cette
croissance.
depuis 1950, rappelons quelques données essentiel- La structure du financement de la dépense courante
les du système de soins. Deux paragraphes alimente- de soins et biens médicaux révèle pour 1998 une part
ront ce petit rappel : majeure de la Sécurité sociale (75,5 %), puis des or-
l les données de l’économie de la santé ; ganismes complémentaires (12,1 %), des ménages
l les données relatives à l’organisation de la santé. (11,3 %) et enfin de l’État et des collectivités locales
(1,1 %).
Les données de l’économie de la santé La dépense nationale de santé (agrégat utilisé par l’OCDE
Les dépenses de santé sont essentiellement étudiées pour permettre les comparaisons internationales) repré-
au sein des comptes de la santé, composants de la sente 9,5 % du PIB. Ce ratio évolue peu depuis 1997. Il
comptabilité nationale. n’existe pas de comparaison internationale depuis 1997,
En 1999, la dépense courante de santé a atteint 871 mais avec un taux similaire la France se situait au 4e rang
milliards de francs, soit 14 300 F par habitant. Celle- des pays de l’OCDE les plus dépensiers.
ci se répartit suivant la figure 1 : Après la synthèse des dépenses de santé, il convient
La dépense courante de santé représente l’ensem- de rappeler que la santé est aussi une activité productive
ble des dépenses engagées au titre de la santé, par de richesse. En effet, selon une estimation du Credes
les financeurs du système de santé. Elle prend en compte de 1995, l’ensemble des services et des industries de
non seulement la consommation médicale totale, mais la santé fournissent emplois et revenus à près de 1,7
aussi les indemnités journalières, les dépenses de million d’individus (soit 7,5 % de la population active).
formation médicale et de recherche, celles de gestion
de l’administration sanitaire… Les données relatives à l’organisation des soins
La consommation médicale totale est décomposée Au 1er janvier 1998, près de 65 % des lits sont publics,
en consommation de soins et biens médicaux et en contre 35 % en secteur privé. La chirurgie est réalisée
médecine préventive. principalement en secteur privé, avec près de 60,5 %
La consommation de soins et de biens médicaux des journées, alors que le secteur public n’en effec-
comprend l’ensemble des dépenses engagées au profit tue que 39,5 %. La médecine est essentiellement pra-
des soins hospitaliers et de sections médicalisées, des tiquée en secteur public.
soins ambulatoires, des transports sanitaires et de divers Au 1er janvier 1999, 193 200 médecins sont en
biens médicaux (médicaments, optique, prothèse, petits activité, soit près de 3,3 médecins pour 1 000 habi-
matériels et pansements). tants ; en France métropolitaine.
La consommation de soins et de biens médicaux a Les spécialistes représentent la majorité avec 98 300
subi en 1999 une croissance en valeur de 3,5 %. (50,9 %), contre 94 300 généralistes. 50 % des spé-

figure 1
La dépense courante de santé en 1999 (en milliards de francs)
18 Prévention
Dépense 351 Soins hospitaliers
courante
de santé

Consommation
767 médicale totale Consommation
749 de soins 199 Soins ambulatoires
et biens médicaux
871
Stéphane Fraisse
Doctorant en 150 Médicaments
sciences de ges-
11 Transports de malades
tion,
38 Autres biens médicaux
Université Lyon III,
104 Indemnités journalières Dépenses de recherche et de formation médicales
Lass-Graphos Gestion de l’administration sanitaire Subventions reçues par le système de santé
CNRS

40 adsp n° 33 décembre 2000

 Que peut-on conclure de ces résultats ?
Les patients, dans ce contexte d’offre, agissent en
véritables décideurs « rationnels ». Dans ces conditions,
cialistes exercent en secteur libéral, contre 71 % des les services des urgences représentent, pour certains
généralistes. problèmes, une offre de soins lisible et bien caracté-
Deux tiers des médecins salariés sont spécialistes. risée. Ils y ont donc recours.
La médecine libérale est davantage masculine (71 % Il est évident que les médecins généralistes sont
d’hommes), alors que pour la médecine salariée les capables de prendre en charge des problèmes de trau-
proportions sont équilibrées. De manière générale, la matologie assez rapidement, surtout dans une ville
population médicale se féminise puisque la proportion comme La Rochelle où il existe une forte densité de
de femmes passe de 24 % en 1984 à 36 % en 1999. plateaux techniques en ambulatoire. Ils n’offrent ce-
De plus, on constate un vieillissement constant du pendant pas un service lisible pour les patients comme
corps médical. En effet, selon la Drees, en 1990, 46 % le montre, par exemple, leur méconnaissance du dis-
des médecins avaient moins de 40 ans et ils étaient positif ambulatoire (59,5 %, n = 210) ou leur percep-
deux fois plus nombreux que les médecins de 50 ans. tion de la disponibilité des médecins de garde.
Au cours des années quatre-vingt-dix, la situation s’est Le patient, devenu usager du système de soins, est
proportionnellement inversée, de sorte que l’on comp- donc actif. Il dispose des marges de liberté. Son com-
tabilise aujourd’hui plus de médecins de 50 ans que portement ne peut plus être conçu comme le résultat
de 40 ans. L’âge moyen des médecins a évolué ainsi de l’application de normes (plus ou moins implicites)
de + 2,7 ans en neuf ans. déterminées par les professionnels ou les tutelles [29].
La répartition des médecins sur le territoire reste très Celles-ci deviennent au contraire le produit d’une né-
inégale. Elle est essentiellement concentrée dans les gociation permanente. Il s’agit donc de créer les con-
villes, avec une grande disparité régionale (la densité ditions favorables à cette négociation. Pour cela, les
médicale est, par exemple, de 2,5 pour 1 000 habitants professionnels doivent, d’une part, adapter leur fonc-
en Picardie, contre 4,2 en Île-de-France). tionnement en tenant compte des savoirs et des ca-
Les paramédicaux sont au nombre de 720 000. Ce pacités d’action des patients et, d’autre part, donner
sont les infirmiers qui représentent l’effectif le plus de la lisibilité au système de soins.
important puisqu’ils sont près de 360 000. La densité La mise en œuvre de maisons médicales, l’implica-
d’infirmiers est alors, pour 1998, de 6,1 pour 1 000 tion plus large des centres 15 dans la régulation des
habitants. flux sont autant de solutions qui peuvent contribuer à
La féminisation de la profession infirmière est très cette lisibilité accrue. Elle mérite donc, à ce titre, une
marquée puisque les hommes représentent seulement attention particulière.
14 % de l’effectif total. Cependant ce taux varie suivant
la spécialisation (moins de 1 % en puériculture, 27 %
en anesthésie-réanimation).
Là encore, comme pour les médecins, il est intéressant
de remarquer, en quinze ans, une nette progression de
Exemple 2
l’âge moyen de la population infirmière. En effet celui-
ci était de 34 ans en 1983, contre 40 ans en 1998. Le réseau de soins :
Notons enfin la pénurie de personnels soignants dans
les établissements de santé.
S’agissant des infirmiers, on peut avoir accès à
quels coûts pour quelle
certaines informations, issues de la presse profession-
nelle, car les études nationales ne nous permettent pas
santé ?
d’évaluer cette pénurie. Au niveau national, les clini-

L
ques privées françaises, qui ont connu au printemps e terme de réseau est aujourd’hui employé pour Michel Grignon
dernier un important mouvement de grève, souffrent désigner toute forme d’organisation, même in- Directeur de
de façon aiguë du manque d’infirmiers sur le marché formelle et lâche, entre au moins deux produc-
recherche, Credes
du travail. Alain Coulomb, Président de l’Union hospi- teurs de soins. Il est donc difficile d’en donner une
talière privée, estimait en juin dernier la pénurie pour définition consensuelle. Cependant, pour définir une
Fabienne Midi
les cliniques privées à environ 10 000 infirmiers. démarche d’évaluation de l’apport de l’organisation en Économiste, chargée
Par ailleurs, selon une enquête de l’Union Hospita- réseau, il faut au moins la caractériser par ses éléments de recherche, Credes
lière de la région Île-de-France (UHRIF), les établisse- typiques. On se propose de mener à bien cette carac- Cet article est une syn-
ments publics de santé se trouveraient aussi confrontés térisation au moyen de trois questions : thèse de travaux réalisés
à une pénurie de 10 000 infirmiers — le passage aux l À quoi servent les réseaux ? par les auteurs,
Y. Bougueil, A. Develay,
35 heures prévu en janvier 2002, jouant comme fac- l Comment opèrent-ils ? J.-C. Mino, M. Naiditch
teur aggravant. l Quelle évaluation économique mener ? (Image) et D. Polton
À travers ces trois questions, on suit un raisonnement (Credes)

adsp n° 33 décembre 2000 41

 Organisation, décision et financement du système de soins

Quelle formation à l’apprentissage organisationnel pour les médecins libéraux ?

Avec les contraintes ment répondu à la question de fond : quel leur installation, l’insuffisance de leur for-
financières, les décisions en type de pratique professionnelle veut-on mation dans ce domaine.
enseigner aux futurs médecins ? Des enseignements portant sur l’entre-
matière de santé sont prise médicale et sur les problèmes ad-
soumises au principe de Sans l’avoir appris ministratifs, juridiques et fiscaux ont com-
l’efficience. Depuis 1958, les CHU ont permis d’amé- mencé à voir le jour au sein des facultés.
liorer considérablement la qualité de l’en- Ainsi, pour prendre deux exemples locaux,
L’enseignement médical seignement des sciences médicales. Ils à Tours, un tel enseignement organisé par
En France, le médecin est, depuis 1958, recrutent leurs enseignants exclusivement les médecins généralistes et des con-
formé dans des centres hospitaliers et chez les praticiens hospitaliers. Ils ne dis- seillers juridiques de la profession médi-
universitaires. posent pas des psychologues, sociolo- cale a-t-il été proposé également aux fu-
On lui enseigne les sciences fondamen- gues, économistes, éthologues, ni des turs médecins spécialistes. À Rennes, dans
tales et les sciences cliniques, c’est-à- juristes qui permettraient aux médecins le cadre du troisième cycle de médecine
dire tout ce qui a trait à la médecine de comprendre comment leur travail s’ins- générale, les caisses d’assurance-mala-
hospitalière de haut niveau. Il est ensuite crit dans la société de plus en plus com- die, à la demande de la faculté, organisent
considéré comme apte à exercer la mé- plexe dans laquelle ils vivent. C’est « sur pour la quatrième année consécutive un
decine libérale, générale ou spécialisée le tas », au cours, voire après leur instal- enseignement pratique sur la convention
selon le troisième cycle qu’il aura été lation qu’ils acquièrent les compétences médicale. Dans le même cadre, des jour-
conduit à suivre. psychologiques et relationnelles ainsi que nées centralisées sont consacrées à la ges-
les connaissances organisationnelles tion de l’entreprise médicale et à ses
Le médecin entrepreneur libéral sans qu’imposent leur exercice professionnel. aspects juridiques et fiscaux.
liberté… La prise en compte de cette insuffisance
La médecine libérale est organisée en a conduit à introduire quelques heures de Une profession désorganisée
France sur le modèle de l’organisation sciences humaines en premier cycle. Les Il y aurait toutefois une certaine logique
libérale commerciale. Le médecin doit ainsi chaires de santé publique et de médecine à considérer que si l’enseignement de la
être également commerçant, créateur et légale ont, en ce qui les concerne, à l’oc- médecine est l’apanage des facultés de
gestionnaire d’entreprise. casion de leurs enseignements, la pos- médecine, celui de l’organisation profes-
Cependant, contraint par la convention sibilité de sensibiliser les étudiants à sionnelle relève de la profession elle-même.
passée avec la Sécurité sociale, il exerce différents points juridiques et administra- Ce point de vue prédomine dans cer-
un métier qui ne répond en rien à la loi du tifs de leur pratique médicale. C’est bien, tains pays étrangers. Il a été défendu par
marché. Il n’est libre ni de la définition des mais trop peu, souvent trop tôt et sans une partie du syndicalisme médical. Des
produits qu’il offre, ni de leurs coûts. Le aucune intégration avec le reste de l’en- formations à la gestion, des formations
prix en est fixé alors même que leur con- seignement médical. juridiques ont été organisées par la CSMF,
tenu n’est pas défini. Ce n’est pas celui et en particulier par le Syndical national
qui consomme qui, en fin de compte, paye. Des troisièmes cycles perfectibles de la médecine de groupe, dans les an-
La mise en place des troisièmes cycles nées soixante-dix. Faute de moyens, elles
Qui doit tout savoir… de spécialités, puis, à partir de la fin des n’ont souvent touché que les seuls
Ce métier réclame donc une solide for- années quatre-vingt, du troisième cycle cotisants de ces syndicats et n’ont pas
mation dans de nombreux domaines. Le de médecine générale vise très précisé- réussi à atteindre le niveau nécessaire
médecin doit déjà posséder, à côté de sa ment à enseigner aux étudiants leur fu- pour en faire un véritable enseignement
compétence médicale stricte, des com- ture pratique professionnelle. Cependant, professionnel. Le syndicalisme, miné par
pétences relationnelles, psychologiques, pris en charge par les mêmes médecins ses divisions et déchiré ensuite sur le sujet
voire sociologiques. Il doit également être hospitaliers, ces troisièmes cycles ont de la formation continue des médecins,
Charles un comptable, un juriste, un gestionnaire. répondu aux besoins perçus par ceux-ci n’a pas pu remplir ce rôle malgré les
Honnorat Il doit posséder de solides connaissan- et n’ont pas abordé les problèmes posés opportunités qui lui étaient offertes par
Maître de ces juridiques et administratives. À aucun par l’exercice libéral de la médecine. les dernières conventions médicales.
conférences moment de son curriculum, la Faculté ne L’organisation du troisième cycle de Les pouvoirs publics, malgré les ouver-
associé, lui dispense de tels enseignements ou médecine générale a été confiée à des tures des ordonnances Juppé de 1996, se
département n’atteste de ce type de capacités. généralistes libéraux au début des sont révélés incapables de définir le cadre
Un débat a eu lieu autrefois, séparant années quatre-vingt-dix. Cette question d’une formation médicale continue à la
de médecine
les tenants d’une école professionnelle de l’enseignement de la connaissance de hauteur des enjeux et dans lequel une telle
générale, et ceux d’une faculté de médecine. L’éli- l’organisation professionnelle a été sou- formation aurait pu être développée.
Faculté de tisme ambiant a vite fait de trancher en levée de façon plus précise par ces La complexité croissante des règles
Médecine de faveur de ces derniers sans qu’il soit vrai- médecins qui avaient constaté, lors de comptables et administratives de l’exer-
Rennes

42 adsp n° 33 décembre 2000

 logique : c’est parce que les réseaux servent avant tout
d’espace d’expérimentation et d’émergence de nouvelles
pratiques et de nouvelles relations au sein du système
cice professionnel libéral a nécessité que de santé que leur mode opératoire s’éloigne de celui
les médecins acquièrent toutefois une — défini ex ante — du protocole clinique classique ou
compétence minimum dans ces domaines. du programme de santé ; à son tour, ce nouveau mode
Ce sont encore les associations de ges- opératoire conduit l’évaluateur à enrichir sa palette
tion qui, actuellement, assurent le mieux médico-économique d’outils plus qualitatifs et descriptifs,
la formation fiscale et juridique nécessaire et à adopter une position intermédiaire entre le con-
à la gestion d’un cabinet médical. trôleur qualité et le chroniqueur.
Les caisses d’assurance-maladie et les
syndicats de médecins ont cherché à faire À quoi servent-ils ?
évoluer les conditions d’exercice médical Le plus souvent, un réseau formel se constitue pour
par la convention médicale. Ils assurent, rendre de nouveaux services, ou pour corriger des dys-
chacun de leur côté, l’information des mé- fonctionnements du système de soins en offrant une
decins par des courriers ou par des réu- nouvelle organisation*.
nions. En revanche, l’examen et l’instruction des dossiers
Tout cela se fait sans cohérence et dans menés par l’équipe de D. Osselin (Direction des risques
un contexte souvent polémique et reven- de la Cnamts) ne montre pas de réseau pour lequel l’in-
dicatif qui n’est guère propice à la com- novation de procédé permettrait d’offrir la même chose
préhension et à l’esprit de synthèse. en matière de soins, mais moins cher, soit en écono-
misant le temps des professionnels, soit en diminuant
Et demain ? le volume des consommables (tests, examens biolo-
Ces dernières années, la profession giques).
médicale a été dotée de nouveaux moyens Il n’y a pas non plus, à la différence de ce qui s’est
d’action. Les unions régionales des mé- développé au Royaume-Uni dans les années quatre-vingt-
decins libéraux se sont mises en place dix, de réseau de médecins acheteurs de soins, même
et deviennent maintenant opérationnelles. si on trouve des réseaux de médecins de ville qui visent
L’information et la formation des méde- explicitement à diminuer les consommations de res-
cins est inscrite dans leurs objectifs ins- sources hospitalières. Cependant, alors qu’au Royaume-
titutionnels. Elles disposent des moyens Uni une telle motivation est claire avec des conséquences
financiers nécessaires. immédiates**, en France, quand un réseau entend
Les facultés de médecine, que ce soit diminuer le volume, il présente cela comme une con-
au niveau de la Conférence des doyens séquence à long terme de son implantation (médiée
ou au sein de chaque UFR, poursuivent par l’amélioration de l’état de santé).
leur réflexion sur l’adaptation de leurs Une première conséquence logique d’un tel objectif
enseignements aux réalités de notre d’amélioration du service rendu, c’est que les réseaux
société et de notre système de soins. engendrent presque toujours des dépenses supplémen-
À partir d’une évaluation rigoureuse des taires par rapport à la pratique actuelle.
manques actuels, c’est sans doute dans
un partenariat clair et constructif entre les Comment fonctionnent-ils ?
facultés de médecine et les structures pro- Pour offrir de nouveaux services en jouant sur l’orga-
fessionnelles que l’on arrivera à progres- nisation, les réseaux se donnent comme première
ser. Nous devons offrir aux médecins de mission de centraliser les soins autour du patient. Cela
demain les outils nécessaires pour ana- signifie que la principale lacune de notre système, pointée
lyser le système de santé dans lequel ils par les promoteurs de réseaux, est l’allure chaotique
exercent leur métier et pour développer et imprévisible de la trajectoire du patient dans le système
les compétences professionnelles dont de soins. Ce chaos est dommageable d’abord pour le
ils ont besoin, au-delà des compétences patient, qui ne sait pas ce que sera sa prise en charge
strictement médicales. quand il a recours au système de soins et qui ne peut
Cet enseignement, comme l’ensemble compter sur une responsabilité unique tout au long de
de leur formation, devra commencer dès la chaîne de traitement. Il est également dommageable
le premier cycle de leurs études et, en
parfaite complémentarité, se développer * En ce sens, l’objet que nous traitons s’écarte radicalement du
dans le second et dans le troisième cycle, « réseau » informel d’adressage de routine d’un généraliste vers
puis, dans leur formation continue, tout au un confrère spécialiste ou un établissement.
** Le réseau d’acheteurs entendant ainsi récupérer les ressour-
long de leur exercice professionnel. ces non consommées pour les dépenser ailleurs, dans des soins
de ville jugés plus efficaces ou plus demandés.

adsp n° 33 décembre 2000 43

 Organisation, décision et financement du système de soins

pour le professionnel d’amont qui ne dispose d’aucun Quelle évaluation économique ?

suivi de ses patients et ne connaît pas réellement les On voit certains réseaux demander à être jugés sur un
conséquences de ses traitements à long terme, ainsi critère extrêmement ambitieux, voire inaccessible, le
que pour le professionnel d’aval qui doit faire le dia- retour sur investissement. Selon eux, l’intensification
gnostic clinique sans nécessairement connaître les actes instantanée des soins permettrait d’obtenir une dimi-
appliqués par ses confrères d’amont. Il est enfin dom- nution des volumes consommés ultérieurement, par
mageable pour le payeur, qui ne trouve jamais d’inter- exemple en repoussant dans le temps un processus
locuteur responsable en face de lui. dégénératif ou en diminuant les complications. Ces
Le premier objectif intermédiaire du réseau consiste réseaux tentent donc de montrer qu’ils sont moins chers
donc à substituer une logique de suivi à la logique de que le statu quo.
fractionnement en vigueur actuellement, ce qui nous Notre position, on l’a vu, est que le réseau propose
amène à discuter de trois points spécifiques du fonc- une innovation de produit (ou de service), ce qui en-
tionnement en réseau* : la place du patient, l’organi- gendre un coût par rapport à la situation actuelle. Au
sation des professions de santé et le partenariat avec total, si le commanditaire de l’évaluation doit connaître
l’ensemble des acteurs. les conséquences économiques, ça n’est pas pour
Dans le réseau, le patient se voit offrir une prise en chercher des économies budgétaires par rapport à la
charge harmonisée dès le départ, ce qui contribue à situation sans réseau, mais pour allouer au mieux un
la standardisation de son produit de santé, et lui per- financement supplémentaire dédié à l’innovation dans
met de s’investir dans sa prise en charge médicale. le domaine de la santé*. Rappelons quelques princi-
Cela suppose que l’évaluation des pratiques du réseau pes de base.
ne se limite pas à des indicateurs externes d’applica- La notion de « coût » ne renvoie pas à un prix, de revient
tion et de respect de la trajectoire définie dans le pro- ou d’achat, mais à un sacrifice d’opportunité : dépen-
tocole, mais inclut aussi des évaluations du degré d’im- ser une ressource dans un projet, c’est s’interdire de
plication et de participation du patient à sa prise en l’affecter ailleurs. L’évaluation devra mesurer un impact
charge à partir d’outils de type questionnaires directs différentiel entre la situation avec un réseau et une
auprès des patients. situation de référence.
Pour que cette prise en charge existe, il faut que les Outre la valorisation de ressources classiques, c’est-
professionnels définissent une trajectoire idéale, et se à-dire les actes portés sur l’enveloppe de ville ou hos-
soient donné les moyens de suivre et valider le respect pitalière, l’évaluation des conséquences économiques
de cette trajectoire, ou de comprendre et discuter en doit tenir compte des ressources de coordination, comme
commun les écarts à la trajectoire. Cette dimension les ressources consommées pour bâtir la trajectoire
organisationnelle s’appréhende par des indicateurs de référence ou suivre les trajectoires effectives. On
d’objectifs, de qualité du suivi et de respect de la tra- voit que l’évaluation de la pratique en réseau suppo-
jectoire, mais aussi par des indicateurs plus descrip- sera que les professionnels développent une capacité
tifs de la manière dont les trajectoires sont aménagées, à traiter les différents actes relevant d’un même trai-
notamment pour intégrer les accidents et écarts. En tement au sein d’une même « capitation ». Une capi-
ce sens, un réseau diffère d’un protocole en ce que tation est, rappelons-le, une enveloppe prépayée et
la trajectoire n’est pas imposée ex ante et de l’exté- ajustée au « risque » (ici la dépense), incitant le « ré-
rieur, elle est produire et amendée en permanence par munéré » (le réseau, dans notre cas d’espèce) à ren-
les acteurs du réseau eux-mêmes. dre son service en restant dans l’enveloppe, voire, s’il
Cette dynamique de partenariat dans la définition et peut s’approprier le bénéfice, au coût le plus bas pos-
la maintenance de la trajectoire du patient suppose un sible ; en ce sens, une capitation va bien au-delà d’un
décloisonnement et une complémentarité entre les forfait d’actes.
professionnels de soins, mais également entre eux et Toute évaluation doit préciser le point de vue adopté
les autres acteurs de la prise en charge. Cela néces- (pour l’assurance-maladie, pour le patient et ses pro-
site que les outils de négociation et de rencontres ches, pour le professionnel). Il nous semble illusoire
n’existent pas que sur le papier, mais qu’ils aient vé- de tenter une mesure de l’apport net du réseau à la
ritablement provoqué dialogue et prise de décision en société dans son ensemble. De manière schématique,
commun. L’analyse des minutes du comité de pilotage ceci nous conduit à privilégier les coûts appelés directs,
et des réunions internes de coordination ou d’orienta- c’est-à-dire les mobilisations de ressources pour les-
tion, ainsi que des entretiens directs avec différents quelles existe un équivalent marchand et qui sont con-
membres du réseau sont des outils précieux de l’éva- sommées par le réseau : il s’agit des ressources
luation de la pratique du réseau et de sa capacité à médicales, des frais de transport non médicalisé et des
innover. frais de garde des enfants du patient (pour une discus-
sion sur les coûts directs et indirects).

* Ces trois éléments donnent évidemment lieu à évaluation, ce qui * Ce serait par exemple le cas du Fonds d’assurance qualité pour
prépare l’évaluation économique. les soins de ville.

44 adsp n° 33 décembre 2000

 L’évaluation des conséquences économiques est peut multiplier les structures spécialisées dans tous
compliquée par deux éléments caractéristiques des les sites d’accouchement pour des raisons de coûts
réseaux et qui en diminuent le coût : mais aussi d’effectifs en professionnels (obstétriciens,
l toute ressource mobilisée par le réseau n’est pas pédiatres, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes).
perdue pour d’autres productions dans la mesure où le De plus, des études ont montré que les structures hau-
réseau crée ses propres ressources. L’économie de la tement spécialisées ne sont pas toujours adaptées à
production parle de ressources spécifiques, qui ne se- tous les risques et qu’elles n’ont pas fait preuve de
raient en tout état de cause pas utilisables ailleurs. leur supériorité pour la prise en charge des grosses-
L’existence de ressources spécifiques est une consé- ses à faible risque [2].
quence de l’aspect partenarial du réseau : les compé- « La grossesse est un phénomène physiologique avec
tences des acteurs du réseau peuvent fort bien n’être des risques qui peuvent souvent être identifiés. »
mises en valeur que dans le cadre de ce partenariat précis, On a ainsi évolué vers la prise en charge de partu-
et ne pouvoir s’exporter dans d’autres contextes ; rientes dans des établissements définis en fonction de
l le commanditaire finance, à travers le réseau, des leur niveau de soins pour les mères, mais surtout pour
produits que le réseau ne pourra s’approprier et qui les enfants.
profiteront à l’ensemble du système de soins, ce qui Le niveau 3 est un établissement qui possède un
est la caractéristique des innovations non matérielles service de réanimation maternelle et de réanimation
(nouvelle trajectoire, nouveaux comportements, nouveaux néonatale. On peut donc accueillir toutes les grossesses
protocoles, qui tiennent sur les pages d’un cahier). et tout spécialement celles à très haut risque pour la
En outre, ces deux éléments sont partiellement con- mère ou son enfant.
tradictoires, car un réseau dont l’exercice est très Le niveau 2 associe un service d’obstétrique à un
spécifique à son contexte aura très peu d’effet de dif- service de néonatologie. Sa vocation est la prise en
fusion sur l’ensemble du système de soins. charge des grossesses avec un risque intermédiaire.
Le niveau 1 est un établissement qui n’a pas de service
de néonatologie. Il accueillera toutes les grossesses
à bas risque, que nous préférons appeler des grossesses
Exemple 3 sans risque identifié.
Cette organisation en trois niveaux de soins permet

Le réseau périnatalité, en théorie une bonne adéquation entre le risque materno-

fœtal et la structure de soins. Elle implique, pour que
le système soit efficace, une mise en réseau des éta-
enjeu et difficultés blissements de niveaux de soins différents.

Les contraintes et difficultés de la mise en réseau

D
ans le domaine de la périnatalité la mise en La première difficulté est de définir de manière précise
Georges Mellier
réseau des structures de soins est plus que le risque materno-fœtal pendant la grossesse.
PUPH, université
jamais d’actualité. Le très haut risque peut le plus souvent être identi-
Claude Bernard, Le mode de prise en charge des mères et des enfants fié pendant la grossesse. Néanmoins il existe des si-
Lyon I, Lass-Graphos, a considérablement évolué. Jusqu’à ces dernières an- tuations où le risque fœtal ou maternel n’était pas connu,
CNRS nées, on considérait que tout praticien diplômé était apte et qu’un transfert in utero soit nécessaire vers une
Jean-Charles à suivre toutes les grossesses dans toutes les mater- structure de niveau 3. L’organisation des transferts
Pasquier nités. La diminution de la mortalité et de la morbidité nécessite la recherche d’un lit d’accueil pour la mère
Médecin périnatale par le développement des transferts in utero et l’enfant. L’activité fluctuante en obstétrique ne fa-
Fédération femme des enfants dans des structures adaptées à leur niveau cilite pas l’équilibre entre l’offre et la demande. Un
mère nouveau-né, de soins a bouleversé cette organisation. système de régulation des transferts doit se mettre en
Hôpital Edouard Actuellement pendant la grossesse c’est l’unité mère- place dans chaque région. De plus, pour l’obstétricien
fœtus qui est prise en compte et qui doit être pris en qui a en charge cette grossesse, il existe une double
Herriot, Lyon
charge dans une structure de soins adaptés à leurs ris- contrainte : informer et persuader la patiente de la
ques. Cette adéquation est l’enjeu médical obstétrico- nécessité d’un transfert et trouver une structure d’ac-
pédiatrique dans l’organisation des soins en périnatalité cueil avec un moyen de transport.
[21]. Le risque intermédiaire n’est pas toujours facile à
« Toute grossesse présente un risque qui peut deve- définir. Il est pris en charge dans les niveaux 2 et re-
nir vital à l’accouchement pour la mère et l’enfant. » présente 9 à 10 % des grossesses avec des accouche-
Cette affirmation n’est contestée par aucun obsté- ments avant 32 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire
tricien de terrain. Elle a pour conséquence la multipli- avant le début du 8e mois de grossesse.
cation des demandes de création de structures de soins Il peut faire suite à un haut risque ou être identifié
très performantes, aptes à accueillir toute grossesse pendant la grossesse (grossesse gémellaire, par exem-
pathologique. Les contraintes sont évidentes. On ne ple). L’accueil dans les structures de niveau 2 pose les

adsp n° 33 décembre 2000 45

 Organisation, décision et financement du système de soins

mêmes contraintes de transfert que les niveaux 3. Ces La mise en réseau des maternités est incontourna-
transferts sont néanmoins actuellement peu fréquents ble pour des raisons économiques (tous les établisse-
car souvent l’obstétricien qui a en charge une partu- ments ne peuvent avoir tous les équipements et le
riente nécessitant un transfert in utero l’orientera d’em- personnel pour les grossesses à haut risque), mais aussi
blée vers un niveau 3. pour des raisons de démographie médicale.
La prise en charge du bas risque ou des grossesses Les réseaux doivent aboutir à une optimisation des
sans risque identifié est celle qui implique le plus la soins en périnatalité en tenant compte des différentes
notion de réseau. 90 % des grossesses sont dans ce contraintes ou difficultés que nous avons abordées. Cette
cas, avec néanmoins une nécessité de réanimation ma- analyse n’est pas exhaustive. Dans chaque région,
ternelle dans 0,25 % des cas environ. Une réanimation l’organisation des réseaux aura aussi sa propre spé-
à la naissance et/ou le transfert de l’enfant sont né- cificité en fonction d’autres contraintes liées à la géo-
cessaires dans 4 à 8 % des cas. La contrainte pour tous graphie, au type de populations pris en charge…
les praticiens exerçant dans un établissement de ni-
veau 1 est la sélection des patientes dites à bas ris-
que. Aucun consensus n’est actuellement admis. De
plus, il faut avoir à l’esprit que des praticiens qui ne
suivent plus de pathologie n’auront plus les bons ré-
flexes lorsque celle-ci arrivera en urgence dans leur
établissement. Le maintien de la formation des profes-
sionnels est également une difficulté du fonctionnement
en réseau.
Les effectifs actuels et pour les années à venir des
praticiens en obstétrique, réanimation pédiatrique ou
anesthésie-réanimation sont en baisse de manière
dramatique. De plus, les praticiens nouvellement for-
més n’acceptent pas de travailler comme leurs aînés.
Les réseaux devront donc s’organiser et évoluer dans
le cadre d’une pénurie de praticiens [22].
Le dernier type de contrainte que l’on peut aborder
est celui posé par les changements dans les mentali-
tés pour les professionnels mais également pour nos
patientes.
Pour les professionnels, cela implique d’accepter un
changement des pratiques professionnelles. Les pa-
thologies prises en charge dans un établissement ne
dépendent pas que de la compétence du praticien mais
aussi de l’offre de soins de l’établissement.
L’évaluation de la qualité des soins pour une pathologie
donnée ne devra plus se faire uniquement pour un
établissement ou un praticien, mais de manière glo-
bale dans le réseau. Pour une même pathologie, les
moyens et les contraintes sont différents entre les
niveaux 1 et les niveaux 3.
Pour les praticiens, cela implique également d’éla-
borer et d’accepter des protocoles thérapeutiques
adaptés aux soins qu’ils sont à même de donner dans
leur établissement.
Pour les patientes enfin, le danger est grand de voir
tous les accouchements se regrouper dans les niveaux
3 ou 2 en vertu de la règle : « Qui peut le plus peut le
moins ». Pour éviter cet engorgement et maintenir les
maternités de niveau 1 qui sont incontournables, une
information médiatique est nécessaire. Actuellement
cette information va plutôt dans le sens inverse en
pointant du doigt toutes les faiblesses des niveaux 1.
La connaissance et l’acceptation des réseaux par le
grand public doivent être un enjeu pour les années à
venir.

46 adsp n° 33 décembre 2000

 Les outils
de l’organisation sanitaire
Organisation
Le projet
>p. 47 Pour sa mise en œuvre, la politique
Les processus
>p. 51 sanitaire dispose d’un arsenal
Information La contractualisation
>p. 50
d’outils : PMSI, accréditation, projet,
LE PMSI
>p. 53
Les accréditations Rétroaction processus, contractualisation,
>p. 55 Les usagers
et l'évaluation évaluation. Sont-ils suffisants pour
>p. 56
L'impact sur
la santé publique assurer un pilotage du système de
>p. 48
soins garant de l’intérêt collectif ?

de cette imposition de la culture du projet apparue voici

La culture de projet deux ou trois décennies ?
Pour répondre à une telle question, voyons d’abord
dans un système de quelles sont les motivations composites qui ont pré-
sidé en milieu de santé à l’éclosion de cette nouvelle

santé hiérarchique : un culture. Spontanément nous pouvons en identifier au

moins quatre :
l il a paru indispensable d’aider les acteurs indivi-
brouillage organisé ? duels et organisationnels à redonner sens à leur ac-
tion face à l’inéluctable, face à l’absurde de la souf-
france, face aussi à la montée en puissance d’une

C
Jean-Pierre Boutinet es trente dernières années les institutions de technique rationalisante sans perspective dans un milieu
Professeur à l’UCO santé n’ont pas échappé à la tendance obser- institutionnel qui a en charge le passage à la vie, sa
d’Angers, chercheur vée dans les autres milieux professionnels, réparation lorsqu’elle est malmenée et aussi le pas-
associé à l’Université spécialement français. Ces milieux en charge d’assu- sage à la mort ;
Paris X
mer le virage vers la post-modernité ont élaboré une l il a été souhaité d’impliquer le plus grand nombre
véritable culture du projet qui a fait intérioriser progres- d’acteurs professionnels dans des stratégies d’action
sivement à leurs agents l’idée que l’on ne pouvait ni sources de recomposition identitaire alors que ces acteurs,
créer, ni gérer en dehors d’une démarche-projet con- confinés bien souvent à d’interminables tâches thérapeu-
crétisée dans le domaine sanitaire par l’une ou l’autre tiques, ont l’impression d’être des laissés-pour-compte ;
variantes du projet suivantes : projet d’établissement, l il a semblé nécessaire de conférer une meilleure
projet médical, projet de soins infirmiers, projet de service lisibilité, plus de cohérence et d’efficacité à une insti-
voire projet thérapeutique. Ces différentes figures nous tution sanitaire polymorphe et pléthorique dans le cadre
sont maintenant devenues familières ; elles ont constitué d’une rationalisation des priorités et d’une économie
et continuent de constituer le nouveau cadre à l’inté- de moyens ;
rieur duquel se pense désormais toute forme de ges- l il est enfin devenu opportun de profiler en tailles,
tion se donnant les apparences de l’innovation. Quel en lieux d’implantation, en mises à distance satisfai-
bilan à l’orée des années deux mille pouvons-nous faire santes vis-à-vis des usagers, les institutions sanitaires

adsp n° 33 décembre 2000 47

 Organisation, décision et financement du système de soins

en vue d’une régulation plus appropriée des systèmes ils existent de fait, ils s’instituent en autarcie par rap-
de soins et d’un service de meilleure qualité. port aux précédents.
On peut considérer que ces motivations originel- Ainsi c’est dans le cadre d’un paysage projectif déjà
les constituent la base des cultures de projet dans brouillé que vont survenir les nouveaux dispositifs
les milieux sanitaires ; de portées et de significations de système de santé de la fin des années quatre-
différentes les unes des autres, elles ne peuvent tou- vingt-dix : agences régionales d’hospitalisation, con-
tefois engendrer qu’un paysage brouillé facilement trats pluriannuels d’objectifs et de moyens, carte
saisissable dans les façons continuellement contras- sanitaire et schéma régional d’organisation, réseaux
tées d’aborder les réalités hospitalières. À travers de soins. Par la force des choses ces dispositifs plus
l’une ou l’autre forme de projets, ces réalités sont injonctifs, en se superposant aux précédents plus
continuellement situées sur un double registre équi- participatifs, ne peuvent générer que du brouillage
voque :
l soit en termes de santé (prévention), soit en ter-
mes de soins (projet de soins) ;
l soit en termes médicaux (projet médical), soit en La difficulté de mesurer l’impact du
termes soignants (projet soignant) ;
l soit en termes d’organisation d’offre de soins, soit L’état de santé n’étant pas
en termes de projet d’établissement ; uniquement lié aux soins,
l soit en termes d’analyse des besoins de santé, il est difficile de connaître les effets
soit en termes de politique de soins.
Ce paysage brouillé caractéristique des institutions
du système de soins sur la santé
sanitaires, nous pouvons le mettre en juxtaposition avec des populations.
le panorama dessiné par les entreprises industrielles.
Voici à peu près autant d’années que ces dernières font
un recours intensif aux pratiques de projet. Ces prati-
ques ont comme caractéristiques d’être porteuses d’un
L a progression de la précarité en
France et ses effets sur la santé et
plus généralement le constat d’inégalités
écrasement des niveaux hiérarchiques en lien avec une sociales de santé montrent clairement que
promotion de modèles de négociation générateurs de la santé n’est pas réductible aux soins.
consensus ; elles tendent de ce fait à diffuser une culture Pour autant, certaines des conséquences
de la transversalité et du changement horizontal, sur- de la vulnérabilité sociale nécessiteraient
tout lorsqu’elles sont associées à des pratiques de des discriminations positives de la part
fonctionnement en réseaux. En milieu industriel les du système de soins et une part non né-
pluralités de projets managés selon une perspective gligeable des inégalités de santé peut être
matricielle sont fédérées, coordonnées par la direction rapportée à des morts, affections ou in-
de l’entreprise. Cette coordination des priorités que se capacités évitables relevant pour partie
donne la direction de l’entreprise est d’autant plus facile de dysfonctionnements du système de
à réaliser qu’elle ne se heurte pas à l’existence d’un soins. Nous illustrerons brièvement ces
projet d’entreprise, par trop intégrateur, dispositif mort- deux points.
né des années quatre-vingt. La santé n’est pas réductible aux soins,
En milieu sanitaire en revanche, le projet d’établis- même accessibles et de qualité.
sement reste incontournable, mais il joue difficilement Nombre d’auteurs se sont interrogés
le rôle de coordinateur, d’intégrateur de la variété de sur l’hétérogénité de l’état de santé et
projets existants. À ce sujet, il semble y avoir davan- les déterminants de la santé de la popu-
tage une déconnexion, voire une juxtaposition qu’une lation.
authentique coordination des différentes gammes de
projets par la direction de l’établissement et son pro- Être ou ne pas être en bonne santé
jet d’établissement. C’est ainsi que le projet médical Le lien soins — santé est d’autant plus
fonctionne en parallèle du projet d’établissement bien lâche qu’on passe d’une conception de
qu’il soit dit de façon ambiguë que le projet médical la santé biomédicale (absence de mala-
est l’axe principal autour duquel se réalise le projet d’éta- die ou « silence des organes ») à une
blissement ; une telle formulation fait d’ailleurs du projet conception plus ouverte comme celle de
d’établissement la peau de chagrin du projet médical ; l’OMS envisageant le bien-être physique,
ceci se confirme dans les faits chaque fois que le projet mental et social. Cette dernière acception
médical peut s’affirmer dans une relative unité et con- conduit à prendre en compte l’ensemble
Pierre des facteurs qui contribuent au bien-être
sistance. Quant au projet de soins infirmiers, il cons-
titue bien souvent un ersatz du projet d’établissement
Lombrail individuel et collectif. Elle amène à con-
posé en vis-à-vis déprimé du projet médical. Enfin, en PUPH, CHU cevoir la santé non plus comme le sous-
ce qui concerne les différents projets de service, quand Nantes

48 adsp n° 33 décembre 2000

 supplémentaire, de l’injonction paradoxale voire partir duquel il lui revient de déduire une stratégie
contradictoire. Ainsi : propre ?
l comment faire cohabiter une agence régionale l comment mettre en place des procédures d’éva-
d’hospitalisation chargée de définir et de mettre en luation et d’accréditation sans mettre à mal ce qui fait
œuvre une politique régionale d’offre de soins avec la singularité de chaque projet d’établissement ?
un projet d’établissement à propos duquel tantôt l’éta- Finalement quatre équivoques pour le moins, parce
blissement est conçu comme responsable de son qu’elles ne sont pas levées, semblent donner aux cul-
propre développement, exécutant ses engagements tures du projet en milieu sanitaire son profil heurté et
de manière autonome, tantôt il est appelé à inscrire contradictoire face à des impératifs opposés à assu-
son action dans le cadre d’un contrat d’objectifs et mer :
de moyens et d’un schéma régional d’organisation à l on fait cohabiter une logique de la négociation propre

système de soins sur l’état de santé d’une population

produit de l’intervention médicale sur des par « pertes de chances » vu du côté des cès aux soins qui distinguent les facteurs
individus le plus souvent passifs mais usagers ou « opportunités perdues d’in- liés à l’accès potentiel de ce qui est
comme le fruit de la mobilisation des tervention » vu du côté des professionnels. mesurable après un recours effectif. Parmi
individus et des groupes pour préserver Cette approche a été systématisée par les premiers, on peut ranger des carac-
et entretenir leur capital santé. un groupe de chercheurs nord-américains téristiques du système de soins (carac-
Les pays signataires de la dernière aux fins d’évaluation de réseaux de soins téristiques d’offre, comme disponibilité
déclaration mondiale sur la santé (Santé coordonnés (HMO). Ces derniers propo- et organisation de divers types de servi-
21, mai 1998) déclarent : « Nous som- sent de retenir comme cibles des affec- ces à l’échelle d’un territoire, et dispo-
mes attachés aux valeurs morales tions ou situations où il est licite d’attendre sitions financières, introduisant ou visant
d’équité, de solidarité et de justice sociale, des gains de santé par une amélioration à lever des obstacles à l’utilisation), des
et à la prise en compte des spécificités de la qualité des soins. Leur algorithme caractéristiques des usagers potentiels
de chaque sexe dans nos stratégies. Nous de choix prend en compte les éléments et de la collectivité. Parmi les caractéris-
mettons l’accent sur l’importance de la suivants : le « poids » des maladies, l’ef- tiques individuelles et collectives, certai-
réduction des inégalités sociales et éco- ficacité potentielle des soins, le type et nes préfigurent un niveau de besoin pré-
nomiques pour améliorer la santé de l’en- le volume de soins dispensés en routine, visible, qu’il s’agisse de caractéristiques
semble de la population. » l’impact attendu d’une amélioration de démographiques ou épidémiologiques
Parmi ses trente-huit buts, l’OMS Eu- l’existant et le coût de la mise en œuvre (prévalence de maladies ou de facteurs
rope en consacre cinq aux « modes de vie des améliorations. La liste à laquelle ils de risque). D’autres favorisent plus ou
favorables à la santé » (en commençant parvenaient au début des années quatre- moins le recours aux soins : culture d’ori-
par une « politique publique conforme aux vingt-dix était la suivante : prévention de gine, protection sociale, éducation, etc.
impératifs de santé ») et huit à l’hygiène l’hypotrophie fœtale, maladies infectieu- Il est possible de comparer des niveaux
de l’environnement (y compris la « santé ses de l’enfance, traitement de l’otite et des typologies d’utilisation des servi-
des travailleurs »). Si elle en consacre éga- moyenne, traitement de l’asthme de l’en- ces de soins en essayant de tenir compte
lement sept aux « soins appropriés », elle fant, dépistage du cancer du sein, préven- des principales caractéristiques des grou-
commence par rappeler (but 26, « politi- tion de l’insuffisance coronarienne, trai- pes comparés.
que des services de santé ») la nécessité tement de l’infarctus du myocarde, Après les facteurs d’accessibilité po-
de garantir « un accès universel à des traitement du diabète, prévention des tentielle, il faut s’intéresser à l’utilisation
services de qualité ». accidents vasculaires cérébraux, traite- effective des services et termes de qua-
Certains dysfonctionnements du sys- ment des fractures du col du fémur, pré- lité des pratiques et des résultats obte-
tème de soins sont à l’origine de pertes vention de la grippe, problèmes médicaux nus. En termes de pratiques, il est par-
de chances. des personnes âgées fragiles, recours ticulièrement important de se questionner
Même si des soins de qualité ne sont excessif à certaines procédures chirurgi- à la fois sur la justification de leur utili-
qu’un des éléments contribuant au main- cales et prévention des complications. sation comme sur celle de leur absence
tien de la santé, leur potentiel de rattra- Ces critères pouvant aider à sélectionner d’utilisation chez certains individus ou
page de certaines inégalités de santé est des priorités d’évaluation étant proposés, groupes. L’expérience enseigne que les
sous-estimé. Il en résulte de nombreuses une étape ultérieure consiste à préciser personnes les moins favorisées se privent
pertes de chances pour les usagers du les dimensions sur lesquelles devrait de soins utiles autant que de soins inu-
système de soins, et notamment les plus porter l’évaluation (et donc l’appréciation tiles, ce qui rend l’évaluation de cette
vulnérables, ce qu’un auteur américain de l’impact des soins sur l’état de santé dimension particulièrement sensible en
du Nord a qualifié de « achievable benefits de la population). On peut se référer uti- termes d’équité.
not achieved », et que l’on pourrait traduire lement aux modèles conceptuels de l’ac-

adsp n° 33 décembre 2000 49

 Organisation, décision et financement du système de soins

au projet d’établissement avec une logique hiérarchi- ce pas un abus de termes que de parler de contrat
que caractéristique de l’agence régionale d’hospitali- d’objectifs et de moyens pour caractériser les liens entre
sation porteuse d’une carte sanitaire et d’un schéma l’agence et l’établissement ?
régional d’organisation sanitaire ; dans ce contexte, n’est- l la figure du projet d’établissement est maintenue

Mythes et réalités de la contractualisation Aperçu d’un directeur d’hôpital

Bilan et limites d’une politique tion hospitalière et crée des espaces managers cachés, mais sous trois con-
de gestion basée sur la de liberté permettant de substituer, ditions.
à un mode de régulation pyramidal et l La première est de faire du contrat
contractualisation à l’hôpital hiérarchique, un mode plus concen- un outil intégré à une politique plus
Le Vinatier. tré et transversal. L’absence d’indi- globale reposant sur la définition d’ob-

C omme le dit Yolaine de la Bigue,

reprenant le titre d’un livre de
Reiser, « on vit une époque formida-
cateurs d’activité validés rend le dé-
bat plus axé sur les moyens que sur
les objectifs quantifiés d’activité.
jectifs et de cahiers des charges. L’ex-
périence n’est pas de mise, et l’inco-
hérence est le danger qui frappe toute
ble ». Le recours aux « quatre vieilles » (file contractualisation sans définition d’ob-
l Formidable par le juriste s’il doit active, durée moyenne de séjour, taux jectifs préalables.
prouver la force du droit à l’épaisseur d’occupation moyen et nombre d’en- l La deuxième condition est de
du Journal officiel et aux textes tou- trées) n’est pas opérant et la médi- « purger » le débat sur l’équité et l’éga-
jours multiples qui se surajoutent, calisation du système d’information lité. L’acte unilatéral est égalitaire, le
mais qui découvre une nouvelle ver- doit être un des ponts parallèles de contrat est équitable. La contractua-
sion de la puissance publique sous la contractualisation, en d’autres ter- lisation porte en elle-même les inter-
forme contractuelle. mes doit allier à la fois contrat, éva- rogations sur l’unité de l’action admi-
l Formidable par l’économiste qui, luation, et nouvelles règles du jeu. nistrative des règles applicables et la
face à la croissance répétée des L’expérience menée au Centre hos- prise en compte des réalités et donc
dépenses de santé, voit dans le con- pitalier pose de réelles questions sur des différences. À défaut, le procédé
trat, le moyen de régulation conciliant la capacité d’une institution à créer contractuel ne serait qu’un seul ha-
la liberté des acteurs et la contrainte de nouvelles règles du jeu, comme à billage juridique de l’acte unilatéral.
budgétaire. éclairer les choix réalisés. l La troisième condition est celle
l Formidable pour l’hospitalier, qui En interne, la loi de Gresham selon de la responsabilité des acteurs, et
voit dans le contrat à la fois un moyen laquelle « la mauvaise monnaie chasse donc de l’intéressement positif et né-
d’associer le corps médical et soignant, la bonne » a son application en milieu gatif. Si les conventions, au sens de
et une réponse à la volonté de décon- hospitalier où les mauvaises règles l’article 1134 du Code civil, « tiennent
centration des équipes médicales. chassent les bons comportements. Il lieu de loi à ceux qui les ont faites »,
Les ordonnances de 1996 ont for- importe de revenir à une des lois que il importe de définir au préalable des
malisé sur le plan externe et interne Montesquieu avait décrites dans De règles du jeu, et les notions d’auto-
les principes créés par la loi de 1991 l’esprit des lois, chapitre II, livre XIII : rité et de responsabilité doivent être
et la circulaire de juin 1995. A. Juppé « la nature est juste envers les hom- évoquées.
ne fait que reprendre la circulaire de mes, elle les récompense de leurs Le contrat, sous ces trois réserves,
novembre 1989 de M. Rocard en pla- peines, les rend laborieux parce qu’à permet aux contractants d’être acteurs
çant la contractualisation comme in- de plus grands travaux, elle attache d’un projet, d’une évolution qu’ils ont
tégrée à la dynamique du renouveau de plus grandes récompenses. Mais voulue, sauf à imaginer comme Bos-
du service public. si un pouvoir subsidiaire ôte les ré- suet « que ce qui est hasard à l’égard
La contractualisation est souvent compenses de la nature, on reprend des conseils incertains est en fait un
présentée comme une solution face le dégoût pour le travail et l’inaction dessein concerté dans un conseil
à la nécessité de réformer le service paraît être le seul bien. L’effet de la certain ».
public de l’État, qu’en est-il dans la richesse d’un pays, c’est de mettre Le contrat doit concilier concerta-
réalité ? de l’ambition dans tous les cœurs, tion et cohérence, transparence et
L’expérience menée au centre hos- l’effet de la pauvreté est d’y faire lisibilité des règles du jeu, décloison-
pitalier Le Vinatier depuis 1995 en ma- mettre le désespoir. La première nement et unité. Mais, comme toute
tière de contrat interne permet de s’oriente pour le travail, l’autre pour innovation, elle suppose pédagogie et
dégager un premier bilan et de tirer la paresse ». expérimentation, et comme toute
Jean-Paul trois perspectives. La contractualisation permettrait réforme, elle ne peut prétendre à elle
Segade La contractualisation interne bous- donc de mettre du « dynamisme dans seule réformer un monde hospitalier,
Directeur CHS cule le mode traditionnel d’organisa- les cœurs » et de faire apparaître des complexe par définition.
Le Vinatier

50 adsp n° 33 décembre 2000

 contre vents et marées dans un environnement hiérar- locales… — cette crise apparaît surtout comme la con-
chique, sans lui donner les moyens d’une organisation séquence de la difficulté de faire ensemble à l’intérieur
ad hoc par une structure matricielle qui permettrait de des établissements, entre services et à l’intérieur des
croiser le projet d’établissement avec les projets dé- services, mais aussi entre les professions et au sein
veloppés dans l’établissement et ainsi d’articuler ver- même de chaque profession.
ticalité de l’autorité du projet d’établissement, horizon- Cette difficulté de faire ensemble trouve sa source
talité de la négociation des projets médical et de soin ; dans la conjonction de trois phénomènes.
l faute d’encourager les logiques bottom up (projets Elle est d’abord structurellement induite par l’irrup-
de service) et top down (projet d’établissement), on ne tion brutale et continue, depuis le début des années
confère pas aux premiers une véritable existence, ar- soixante-dix, de l’innovation technologique qui a pro-
ticulée sur un dispositif d’ensemble ; fondément changé la nature de la pratique médicale
l en définitive on réduit la démarche du projet à une dans le sens d’un éclatement des savoirs médicaux
gestion de la banalité quotidienne alors qu’elle est d’abord d’une part et d’une intensification et d’une complexifi-
ordonnée à gérer l’exceptionnel, celui de la crise, celui cation de la prise en charge médicale d’autre part [4].
de l’innovation, celui d’un dysfonctionnement probléma- Toujours plus d’actes, toujours plus d’acteurs, toujours
tique, celui d’un changement conséquent à initier. plus de contraintes, de moins en moins de temps, telle
Lever ces équivoques par le recours à un mode d’or- est aujourd’hui l’équation d’un système dans lequel la
ganisation approprié, c’est diminuer le brouillage am- réduction de la durée moyenne de séjour apparaît comme
biant qui, par volonté ou hasard, cherche à mêler le le facteur à la fois révélateur et aggravant de la diffi-
froid et le chaud : le froid du maintien hiérarchique, le culté de faire ensemble.
chaud lié à l’affirmation de la transversalité négociée, Ironiquement, cette révolution technologique a bou-
le froid de l’injonction et le chaud de la participation. leversé la pratique de la médecine sans que pour autant
Sortir de l’actuel brouillage, c’est donner aux actuel- l’hôpital, en tant que lieu d’exercice de la médecine, prenne
les cultures à projet en milieu sanitaire à travers un conscience de ces bouleversements ou mette en œuvre
contour délibérément plus cohérent toutes leurs chan- des procédures permettant de les prendre en compte.
ces ; c’est aussi faire que les acteurs ne désespèrent Organisation pluriséculaire dont une des premières
pas de leur outil de travail. fonctions a été de contenir la contagion, produit de
l’université, l’hôpital demeure structuré par la notion
de territoire et de savoirs qui reposait à l’origine sur
l’adéquation entre nosologie, espace et organisation
des savoirs.
Cette organisation en territoires morcelés autour de la
Gérer les processus à discipline médicale, cette balkanisation des territoires,
des savoirs et de l’espace multiplient les déplacements
l’hôpital : une réponse du patient autour des différents plateaux techniques, rendent
plus difficile la concertation des différents spécialistes et

à la difficulté de faire compliquent singulièrement la prise en charge plurielle.

Faute d’avoir identifié le phénomène, l’État a cher-
ché les remèdes dans les vieilles lunes de la planifi-
ensemble cation, dans le contrôle tatillon, et dans la mise en place
de normes de plus en plus nombreuses qui, loin de

I
Christophe Pascal nquiet devant la concurrence qui ne cesse de s’am- mettre les acteurs sous tension, leur ont permis au
Maître plifier, miné de l’intérieur par des crises identitaires, contraire des comportements d’évitement et leur ont
de conférences découragé devant l’ampleur des changements et donné les moyens de poursuivre d’autres intérêts que
en sciences des adaptations à effectuer, l’hospitalisation publique l’intérêt général. Ces fausses réponses données par
et privée traverse une crise multiforme, rampante et l’État ont été aggravées par les modes de financement
de gestion,
générale, au spectre large, qui présente, par-delà les de l’hospitalisation déconnectés de tout système d’in-
Université Lyon III, particularismes liés à la taille, aux missions ou aux sta- formation, qui ont permis à celle-ci de s’affranchir des
Lass-Graphos CNRS tuts, les caractéristiques d’une endémie : crise de règles élémentaires de gestion, qu’il s’agisse du prix
légitimité mais aussi crise d’identité, crise financière de journée, du paiement à l’acte, des forfaits salles
mais également crise existentielle. d’opération ou du budget global.
En amont des causes traditionnellement avancées Enfin, cette difficulté de faire ensemble est aggra-
— multiplicité des missions, injonctions contradictoi- vée par des outils de gestion plus centrés sur le reporting
res des tutelles qui demandent sans cesse plus d’ef- que le diagnostic, l’aide à la décision et la recherche
ficacité et d’efficience tout en augmentant les contraintes de leviers d’action, et qui, à défaut d’analyse des ac-
sans augmenter les budgets, obligation d’accueillir tivités et des procédures nécessaires à la production
tous les publics sans discrimination, pression des de soins, fonctionnent à l’aveugle, en contrôlant les
personnels médicaux et non médicaux, baronnies ressources sans s’attacher à comprendre et à modi-

adsp n° 33 décembre 2000 51

 Organisation, décision et financement du système de soins

fier les causes profondes des dysfonctionnements du figure 1

système. La prise en charge comme combinatoire
Dans ce contexte, le véritable défi auquel est con- de processus
fronté l’hôpital face à sa difficulté de faire ensemble
est la maîtrise des modes de production, qui repose Entrée du patient 1
Sortie du patient 1
sur la cartographie — description, analyse critique —, Entrée du patient 2

puis la reconfiguration des processus de prise en charge. Processus 4

Processus 1
Élaborée suivant une démarche bottom-up par des
groupes pluridisciplinaires, la cartographie des processus

9
sus
constitue un objet transitionnel construit par les agents

ces
et dont ils peuvent se saisir pour comprendre, analy- Processus 2

P ro
ser et mesurer ce qu’ils font et ne font pas, ce qu’ils Processus 5
devraient faire et qu’ils n’ont pas fait, ce qu’ils auraient
dû faire, ou ce qu’ils font et qu’ils ne devraient pas faire.
Ainsi conçue, l’analyse des processus présente un double Processus 6 Processus 8
intérêt.
Elle permet d’abord de formaliser au moyen de pro-
cédures les modes de faire ensemble considérés comme Processus 3
optimaux, et par conséquent de passer des prises en Processus 7
charge actuelles, qui confinent le plus souvent à des Prise en charge d’une pathologie donnée
processus « artistiques » si l’on se réfère à leur extrême
variabilité en fonction des ressources disponibles, des Sortie du patient 2
compétences ou tout simplement des préférences ou
de l’humeur des acteurs, à des processus de prise en
charge plus stables, seuls à même de garantir la qua- l reconstruction par le jeu de la confrontation/dis-
lité et la sécurité que les patients appellent de leur vœux. cussion/mise en perspective qui amène les acteurs à
Cette approche qui vise à réduire la dispersion des mener une lecture critique de leur pratique collective
pratiques, dans l’esprit des démarches de certification et, partant, à modifier leur façon de faire ensemble au
type ISO ou accréditation à la française, a souvent été travers de la représentation amendée, « reconfigurée »,
reçue avec méfiance voire hostilité par le corps médi- du processus étudié.
cal qui voit là la concrétisation des rêves prométhéens Le processus décrit et formalisé constitue un cadre
de nombreux dirigeants de tout contrôler au mépris des intégrateur des différentes représentations individuelles
aléas, des adaptations et des variations qu’imposent des acteurs de la prise en charge, une communauté
le traitement d’êtres humains. En effet, compte tenu de d’apprentissage [1] permettant de (re) construire, d’ex-
la singularité des trajectoires individuelles des patients, pliciter et de formaliser, à partir de la confrontation des
il ne saurait être question de normaliser à la manière différentes interprétations locales, une théorie d’action
de Taylor, de façon pointilleuse et exhaustive, l’ensemble commune. Cette méta-interprétation, construite à partir
des activités participant à la prise en charge. Édictées d’une démarche d’explicitation formelle des savoirs,
à partir d’une analyse collective des pratiques, les pro- est progressivement intériorisée par tous les partici-
cédures visent plus modestement à introduire quelques pants, créant par-là même une communauté de prati-
îlots d’ordre dans l’océan du désordre des prises en ques. La connaissance explicite, verbalisée et collec-
charge, en stabilisant quelques points clés, quelques tivisée par le biais du processus, devient tacite et
passages obligés de toute prise en charge, quelles que collective comme le montre la matrice présentée fi-
soient la ou les pathologies traitées, pour contenir les gure 2 [1].
processus de production de soins dans une bande pas- Dans cette perspective, le processus n’est plus
sante, c’est-à-dire dans des limites acceptables en ter- considéré comme un outil de normalisation exogène
mes de performance (figure 1). qui figerait une fois pour toutes les pratiques dans un
Au-delà de la seule perspective normative, l’analyse immobilisme fatal, mais comme un outil de gestion
des processus constitue également le cadre propice dynamique des savoirs. Savoir-faire individuels et col-
à l’émergence de savoirs et de savoir-faire collectifs, lectifs, tacites et explicites, s’articulent selon une boucle
c’est-à-dire à un apprentissage organisationnel qui récursive sans fin, où le processus agit comme cata-
s’opère au travers d’un double mouvement de décons- lyseur de visions partagées, qui, une fois révélées, sont
truction/construction : à nouveau intériorisées par les individus, métabolisées
l déconstruction au travers de l’explicitation des mo- et modifiées par les interactions, avant d’être à nou-
des d’ajustements et des pratiques au sein du proces- veau explicitées et formalisées.
sus, qui permet la prise de conscience à la fois du rôle Bien entendu, le processus ne peut résoudre à lui seul
de l’autre (inspection) et, en contre-jour, de son pro- l’ensemble des problèmes induits par la difficulté de faire
pre rôle (introspection) dans le processus ; ensemble. Au-delà des risques d’enlisement et de la

52 adsp n° 33 décembre 2000

figure 2
Le processus au service du parcours
de la connaissance
PMSI
Connaissance individuelle Connaissance collective Quelles comparaisons
Verbalisation -- confrontation
Représentation commune
du processus
possibles et
impossibles ?
Communauté
Explicite

d’apprentissage

D
Cyrille Colin ans un contexte économique où l’optimisation
Professeur de santé des ressources affectées au système de soins
publique, Université est devenu un objectif essentiel, le monde
Claude Bernard, hospitalier doit gérer une triple contrainte : d’une part,
la réduction de la croissance de ses coûts dont il de-
Lyon I, Lass-Graphos
vient responsable, d’autre part, la nécessité de faire
CNRS
toujours mieux dans la qualité et la transparence des
Sandrine soins délivrés et enfin, l’exigence de satisfaction des
Savoir-faire pratique Communauté de pratiques Couray-Targe
Tacite

patients. Cette nécessaire évolution, loin d’être con-

Assistante hospitalo- tradictoire, survient dans un environnement très mar-
universitaire, qué par une logique de consumérisme largement re-
département layée par les médias, au travers notamment des
d’information comparaisons interhospitalières de résultats des soins.
lassitude concourante des acteurs qu’elle engendre, médicale Ces comparaisons sont largement facilitées par la
la mise en œuvre d’une gestion par les processus se des hospices civils généralisation, dans les établissements de santé, du
heurte à la nécessité de repenser les structures d’autorité de Lyon Programme de médicalisation des systèmes d’informa-
pour conjuguer structure verticale et structure horizontale. tion (PMSI), qui met à la disposition des décideurs, mais
Loïc Geoffroy
L’une ne peut pas fonctionner sans l’autre. La maîtrise aussi des usagers, un outil d’analyse médicalisée de
Directeur,
des modes de production de soins reposera en grande l’activité hospitalière. Cet article se propose de mon-
partie sur la capacité des établissements à faire co- agence régionale trer que quels que soient les destinataires de cette
habiter l’autorité des chefs de service et l’autorité de de l’hospitalisation information et leurs intentions — régulation et gestion
véritables responsables de processus à même de faire de Franche-Comté du système pour les uns, qualité des soins et désir de
travailler ensemble des corps de métier différents en transparence pour les autres — toutes les comparai-
dépit des intérêts corporatistes ou des luttes de terri- sons basées sur cet outil nécessitent beaucoup de
toires. rigueur et une bonne connaissance de ses limites mé-
Néanmoins, malgré ces réserves, parce qu’elles se thodologiques.
veulent une construction en prise avec l’organisation
qui leur a donné naissance, parce qu’elles n’ont d’autre Les comparaisons effectuées
objet que de rendre compte d’une réalité qu’elles s’ef-
forcent de rendre visible, accessible et compréhensi- Dans la mesure de la qualité des soins
ble, l’analyse et la gestion des processus constituent Les indicateurs de qualité utilisés le plus souvent dans
une réponse à la difficulté de faire ensemble, une ré- les comparaisons interhospitalières sont des indica-
ponse certes partielle mais une réponse pertinente et teurs de résultat des soins [5] comme les taux de
opératoire, adaptée à la flexibilité et à la fluidité des mortalité, d’événement sentinelle… Le choix et le re-
organisations mises en place pour répondre aux exi- cueil systématique de ces indicateurs destinés à dé-
gences des nouveaux schémas régionaux d’organisa- crire une situation sont très exigeants, ces indicateurs
tion sanitaire, qu’il s’agisse des filières ou des réseaux devant réunir un certain nombre de qualités : être quan-
de soins. tifiables, fiables, sensibles, spécifiques et pertinents.
Parce que les filières et les réseaux de soins dessi- Ils sont le plus souvent utilisés comme « révélateurs »,
nent des organisations à géométrie variable, tant dans c’est-à-dire que toute variation significative de leur ni-
les prises en charge qu’elles mettent en œuvre que dans veau dans le temps ou dans l’espace est censée en-
les pathologies qu’elles traitent, les structures juridi- traîner la recherche d’une explication. Parmi ceux-ci,
ques qu’elles se donnent ou les organigrammes émer- le taux de mortalité est le plus connu pour établir des
gents, l’analyse et la gestion des processus sont l’un comparaisons entre hôpitaux. Un taux de mortalité
des éléments pivots de la gestion de production que attendu est déterminé pour un établissement donné
les établissements de santé, les filières et les réseaux et le taux de mortalité observé est comparé à ce taux
se doivent d’inventer. attendu, l’objectif étant de pouvoir repérer des hôpitaux

adsp n° 33 décembre 2000 53

 Organisation, décision et financement du système de soins

dont le taux de mortalité réel est significativement pacité d’accueil (par l’analyse des durées de séjour de
supérieur au taux prévu pour une prise en charge bien certains GHM ajustées sur l’âge et d’autres covariables),
codifiée (infarctus du myocarde, pneumopathie, cho- d’apprécier la répartition de l’offre de soins dans un
lécystectomie, prostatectomie…). Aux États-Unis, de objectif de planification (par l’analyse des segments
nombreux programmes de développement et d’appli- d’activité des établissements tels les regroupements
cation d’indicateurs de la qualité des soins ont été mis de GHM), d’estimer la proportion de séjour qui pour-
en place. Ainsi, depuis 1986, des statistiques de rait être en théorie effectuée en ambulatoire (par l’analyse
mortalité des hôpitaux de Medicare sont publiées par des actes réalisés). L’utilisation la plus connue de ces
la Health Care Financing Administration américaine. En indicateurs est la démarche d’allocation budgétaire basée
France, ces expériences ont surtout été développées sur un principe d’égalité simple : « à nature et volume
par les médias. d’activité identique, financement identique ». Cette
Bien que ces programmes permettent une approche démarche ne prend pas en compte les besoins en soins
globale du système de santé et malgré l’utilisation de la population, mais les écarts constatés entre do-
d’ajustements des taux sur des facteurs prédictifs par tations budgétaires réelle et théorique sont analysés
des analyses statistiques appropriées, ces comparai- au sein des agences régionales de l’hospitalisation au
sons ont été largement critiquées [11]. En effet, de regard des spécificités et de l’environnement des éta-
nombreux facteurs peuvent influencer le taux de mor- blissements.
talité global [7] : hétérogénéité de l’information, faiblesse Les indicateurs d’activité que le PMSI fournit peuvent
des effectifs analysés, variétés des épisodes de soins également être utilisés pour soutenir et compléter dif-
ou des situations cliniques traceuses, absence ou recueil férents projets de gestion hospitalière médicalisée :
incomplet des variables d’ajustement possibles, carac- l’élaboration du projet d’établissement, l’insertion dans
téristiques hospitalières… Malgré toutes les précau- les filières de soins, mais aussi l’articulation entre le
tions prises, l’interprétation des taux reste un exercice financement externe et l’allocation interne des ressour-
délicat et controversé : les hôpitaux « mal » classés ces. Cependant, ces différents travaux menés à par-
délivrent-ils des soins de qualité inférieure ou bien tir du PMSI ne permettent pas, d’une part, de résou-
soignent-ils des patients « différents » ? dre la question de la pertinence de l’organisation des
À l’intérieur des hôpitaux, le PMSI peut être utilisé activités mises en œuvre et, d’autre part, révèlent deux
dans la mise en place de dispositifs de surveillance. écueils : la difficulté de transposition du modèle en
Une liste d’événements sentinelles est définie : morts interne et l’absence d’indicateurs régionaux suffisam-
évitables, infections nosocomiales…, taux de trans- ment précis pour se positionner au sein du marché local
fert de nouveau-nés, taux de mortalité périnatale, taux et régional de l’offre de soins qui permettrait un véri-
de césariennes et taux de prématurité dans le cas du table pilotage stratégique des établissements.
suivi des activités d’obstétrique. En fonction de l’évé-
nement en cause, le repérage peut s’effectuer à partir Les précautions à prendre dans l’interprétation des
des résumés d’unité médicale. Chaque dossier est résultats
alors révisé pour identifier la cause de l’événement
et susciter les mesures correctrices destinées à en Limites méthodologiques
prévenir la répétition ; c’est le principe des comités L’utilisation des indicateurs issus du PMSI à des fins
de décès. Mais il peut également s’effectuer sur la de gestion et de mesure de la qualité des soins nécessite
base d’une grille de critères préétablis qui permet de une bonne connaissance, d’une part, des erreurs sus-
mesurer un écart à une référence historique ou géo- ceptibles d’influer sur la fiabilité et la validité des données
graphique (tableaux de bord régionaux, par exemple). [10] et, d’autre part, de ses limites structurelles.
Dans ce cas, c’est le caractère statistiquement signi- Ces limites structurelles sont essentiellement dues
ficatif de l’écart retrouvé qui déclenche l’analyse et au fait que le PMSI développé en France, sur le mo-
l’action correctrice. dèle des diagnosis related groups (DRG’s), n’est pas
une application qualitative destinée à l’évaluation sys-
Dans la régulation et la gestion du système hospitalier tématique des processus de soins et de leurs résul-
Les groupes homogènes de malades (GHM) valorisés tats, mais plutôt un système à visée tarifaire, dont l’ob-
en nombre de points Isa au niveau national sont de- jectif est de permettre d’allouer des ressources aux
venus un outil standardisé de mesure de la production hôpitaux en tenant compte des besoins des patients…
hospitalière. Plusieurs indicateurs jugés plus pertinents Ses faiblesses sont donc bien connues : aspect frag-
que les habituelles statistiques administratives telles mentaire de la représentation du séjour hospitalier sans
que les « taux d’occupation » et la « durée moyenne de prise en compte de la trajectoire du patient, absence
séjour » sont maintenant directement accessibles au de critères de jugement sur l’adéquation d’une hospi-
niveau externe [28]. Se sont ainsi développés plusieurs talisation ou d’un acte, dispersion des coûts à l’inté-
types d’analyses essentiellement destinés à réaliser rieur de certains GHM inhérente à la variabilité des
des comparaisons interhospitalières permettant par malades, aux pratiques des médecins et à la structure
exemple : de mettre en évidence des différences de ca- des établissements.

54 adsp n° 33 décembre 2000

 Parmi les risques d’erreurs, on peut citer : les erreurs
liées au manque d’exhaustivité, les erreurs liées au
recueil des informations médicales, notamment des
Accréditation
comorbidités [15], et les erreurs liées à l’interprétation
des indicateurs et à l’absence en routine des variables Limites attendues
nécessaires à l’ajustement. Les variations des indica-
teurs (durée de séjour, coûts, taux de mortalité…)
peuvent donc aussi bien être interprétées comme le
et perspectives
P
reflet de variations des pratiques de prise en charge, Philippe Loirat our interpréter les limites de l’accréditation, il
mais aussi comme une variation de leur contenu. faut considérer aussi ses points forts. Ceci
Président du Conseil
concerne la procédure elle-même mais égale-
Lacunes du système
scientifique de ment les différents acteurs intervenant dans la procé-
Un certain nombre de champs ne peuvent être explo- l’Anaes dure : le succès ou l’échec de l’entreprise passe par
rés par les indicateurs issus du PMSI, car ils ne sont eux.
tout simplement pas relevés. Leur connaissance est
cependant importante puisqu’elle permet d’en pondérer La procédure
l’interprétation. Ce sont les spécificités liées aux ca- L’accréditation est une procédure d’évaluation itérative
ractéristiques des établissements : taille, statut, ac- des établissements de santé qui a pour objectif la mise
tivités d’enseignement, prise en charge de l’urgence, en place de démarches d’amélioration continue de la
présence d’un service de réanimation, caractère pro- qualité. Elle est organisée par l’Anaes, créée par les
grammé des hospitalisations et des actes, niveau de ordonnances de 1996 et installée en octobre 1997.
technicité, prise en compte des innovations technolo- Elle est mise en œuvre par des professionnels de santé
giques, missions spécifiques confiées dans le cadre et se base sur un référentiel de bonnes pratiques, établi
des schémas régionaux d’organisation sanitaire (pô- par l’Anaes, évaluant le fonctionnement global des
les de référence…), intégration dans les filières de établissements. La première version expérimentale du
soins… Les caractéristiques des patients peuvent aussi manuel d’accréditation a été testée à la fin du 2e se-
affecter la nature des morbidités et influencer les soins mestre 1998. La première version stable est devenue
et les résultats des soins [26] : âge, niveau socio-éco- disponible au 1er semestre 1999, les premières pro-
nomique et de précarité, sévérité des cas [23]. cédures d’accréditations ont commencé au 2e semestre.
Le PMSI présente donc un potentiel intéressant pour Le Collège d’accréditation a été installé en octobre 1999.
les analyses comparatives dans le domaine de la gestion Les premiers comptes-rendus sont parus au 1er semestre
et de l’évaluation de la qualité des soins. Son accès fa- 2000.
cile et le grand nombre de données qu’il contient sont des
conditions favorables à son utilisation pour la mesure des Points forts
écarts des établissements par rapport à un standard. La qualité du manuel d’accréditation est reconnue de
Néanmoins, les différentes méthodologies adoptées tous. Les référentiels, mis au point par des groupes
dans les comparaisons interhospitalières nécessitent de travail multidisciplinaires comprenant chaque fois
plusieurs de prérequis et leur interprétation, une véri- que possible des usagers, sont bien acceptés par les
table rigueur professionnelle. En effet, les résultats professionnels comme par les usagers.
obtenus doivent être analysés sous l’éclairage d’autres L’organisation mise en place s’avère satisfaisante.
sources d’informations issues ou non du système d’in- Les experts visiteurs, actuellement au nombre de 358,
formation hospitalier : statistique d’activité des établis- sont sélectionnés (3 200 personnes ont répondu aux
sements, carte sanitaire et schéma régional d’organi- appels à candidature), formés de façon rigoureuse,
sation sanitaire, aspect démographique du bassin partagent et diffusent la culture de l’amélioration con-
d’attraction, rapports de conformité, résultats de tinue de la qualité.
l’accréditation… La connaissance de l’information de Le démarrage de l’accréditation entraîne à lui seul
santé publique est donc essentielle. une dynamique, source de progrès, avant même que
Sous la pression des différents acteurs du système les établissements soient effectivement rentrés dans
de santé, le développement incontrôlé de méthodes non la procédure.
validées tant dans le domaine de la régulation du sys-
tème de soins que dans l’évaluation de la qualité des Points faibles
soins par l’approche des résultats risque à terme de L’engagement des établissements de santé a été lent.
décrédibiliser l’outil PMSI lui-même, de répandre des À l’automne 2000, 230 établissements se sont enga-
informations erronées et de générer des inégalités de gés, 75 visites auront été effectuées. Cette frilosité
traitement entre établissements ou régions. Une réflexion s’explique sans doute par le désir des établissements
globale et pluridisciplinaire sur cette problématique et de corriger en grande partie leurs dysfonctionnements
le développement d’outils standardisés d’analyse s’avère avant de se manifester. La loi oblige l’ensemble des
donc nécessaire. 3 500 établissements de santé publics et privés à

adsp n° 33 décembre 2000 55

 Organisation, décision et financement du système de soins

s’inscrire dans la procédure avant avril 2001 et à être qui n’exercent plus leur métier de base, le choix, judi-
accrédité dans les cinq ans. Ceci modifiera les condi- cieux, fait en France est de confier cette mission à des
tions d’engagement entre l’Anaes et les établissements, professionnels en exercice, soumis à des contraintes
qui jusque-là laissaient une grande flexibilité dans le pour éviter les conflits d’intérêts. Les experts visiteurs
choix de la date de visite. devront être en nombre suffisant. L’organisation de leur
L’organisation de la procédure à l’échelle de la France formation et leur remplacement régulier représentent
est lourde. L’Anaes devra accréditer 500 établissements une lourde charge.
par an. Un rythme plus élevé nécessiterait une orga- Enfin, le temps nécessaire à la réalisation d’un cy-
nisation et des moyens différents. Alors que, dans cer- cle d’accréditation est long, peu compressible. La phase
tains pays, on fait appel à des visiteurs professionnels, d’auto-évaluation ne peut être inférieure à quelques mois.

Le point de vue des usagers dans l’évaluation des hôpitaux

Le degré de satisfaction des satisfaction, de prendre en charge la ment physique (hôtellerie, calme…), par
patients peut être un indicateur de douleur, d’organiser le recueil des récla- exemple.
la performance des établissements mations et d’analyser les plaintes …). Les études auprès des usagers et de
Si des considérations éthiques ont leur entourage se sont donc généralisées
de santé. prévalu à ces changements, ils sont éga- dans les établissements hospitaliers fran-
lement la conséquence d’un phénomène çais avec la mise en place de dispositifs

I l existe actuellement un souci claire-

ment affiché de mieux prendre en
compte les attentes et besoins propres
social (amélioration des connaissances
de la population par rapport à la santé),
médical (place de plus en importante des
permanents (distribution de question-
naires de sortie, mise en place de livrets
d’accueil, analyse des plaintes adressées
de l’usager du système de soins et de pathologies chroniques nécessitant une à l’hôpital par les patients ou leur entou-
recentrer l’organisation de ces structures participation active du patient à la prise rage…) et la réalisation d’enquêtes ponc-
autour du patient. Ceci s’est traduit par en charge) et juridique (arrêts de la Cour tuelles de satisfaction.
la publication de la charte du patient de cassation relatif au renversement de L’objectif étant d’utiliser ces indicateurs
hospitalisé (1995), de certains décrets la charge de la preuve de l’information du (motifs des plaintes, scores de satisfac-
issus de la réforme hospitalière (1996), patient, par exemple). tion, par exemple) comme des indicateurs
ainsi que par la diffusion récente de re- D’autre part, des travaux scientifiques de résultat de la qualité des soins.
commandations et guides destinés aux ont clairement montré que l’observance Cependant, plusieurs conditions préa-
professionnels portant sur l’information des traitements, la fidélité des patients lables sont indispensables pour considérer
et la satisfaction des patients ou sur l’or- aux structures de soins et par conséquent les résultats de ces enquêtes comme
ganisation du recueil des plaintes des l’efficacité des thérapeutiques dépendent reflétant la « réalité » du patient et d’en
patients et de leur entourage [12]. Le ma- de la qualité de la relation entre le patient déduire des actions correctives en mesure
nuel de « bonne pratique » élaboré par et l’équipe soignante, de son information, d’améliorer le point de vue de l’usager sur
l’Anaes en 1999 pour l’accréditation des de l’état de santé psychologique du pa- le fonctionnement de l’hôpital [12, 13].
établissements de santé reprend large- tient, de la prise en considération de ses Tout d’abord, il importe d’utiliser des
ment dans son principe la notion de « place attentes et du bénéfice subjectif qu’il questionnaires fiables (les résultats sont
centrale du patient » dans l’organisation ressent de ses soins [12, 13]. stables quand les mesures sont effec-
des établissements hospitaliers, mettant tuées dans des conditions différentes) et
l’accent sur la coordination des soins et Les outils pour mesurer la satisfaction valides (des résultats différents traduisent
sur la nécessité de mettre en place des des patients des variations de l’indicateur et pas uni-
indicateurs capables de mesurer l’impact Cependant, mesurer le point de vue du quement l’erreur de mesure).
d’actions de réorganisation sur la satis- patient sur les soins qu’il reçoit revient Pour cela il faut utiliser des outils cons-
faction des patients. à mesurer une notion subjective et com- truits selon une méthodologie rigoureuse
Ces textes visent tous à renforcer les plexe comportant plusieurs dimensions utilisant les méthodes propres aux me-
droits du patient (à l’information sur le (ou domaines) relativement indépendantes sures subjectives. Le processus de vali-
Isabelle diagnostic et les soins, à l’accès aux et qui n’ont pas toutes le même poids sur dation nécessite de réaliser des enquê-
Gasquet données médicales, à l’expression, à la le point de vue global de l’individu. Ainsi, tes ad hoc. Dans un premier temps, un
Praticien confidentialité, représentation dans diver- il faut distinguer la satisfaction par rap- pool initial de questions jugées pertinentes
hospitalier, ses commissions hospitalières…) et les port aux relations humaines avec les est constitué à partir de données de la
devoirs des professionnels de santé professionnels, à la qualité technique des littérature et d’entretien auprès de pa-
Hôpital Paul
envers ceux-ci (obligation de rechercher soins (compétence des professionnels), tients. Dans un second temps, le choix
Brousse,
le consentement du patient, d’évaluer sa à la continuité des soins, à l’environne- des items qui feront partie de l’outil dé-
AP-HP

56 adsp n° 33 décembre 2000

 Compte tenu des délais nécessaires à la réalisation place l’accréditation depuis plusieurs décades. On peut
du rapport des experts, à l’examen par le Collège des s’attendre en France à ce que deux cycles (dix ans) soient
dossiers, à la rédaction des rapports d’accréditation au moins nécessaires pour voir une modification en
et aux divers délais réglementaires (engagement, pos- profondeur du fonctionnement de l’ensemble des éta-
sibilité d’observations au rapport des experts et de blissements de santé. Ces délais peuvent être jugés
contestation des conclusions du rapport d’accréditation), trop longs, bien qu’incompressibles, par les politiques
il se passe douze à quinze mois entre l’engagement (dont la durée de mandat est plus courte), les profes-
de l’établissement et la parution du compte-rendu sionnels (la pérennité d’une dynamique est toujours
d’accréditation sur le site Internet de l’Anaes. difficile à assurer) et le public, soucieux de savoir vite
Les États-Unis d’Amérique et le Canada ont mis en où et par qui il sera le mieux soigné.

finitif est effectué en réalisant des ana- sortie et le suivi. Il est également probable médecin conciliateur, puis informer les
lyses statistiques permettant de définir que les sujets portent un avis plus réflé- patients de cette organisation. D’autre
leur niveau d’informativité. D’autres cri- chi et nuancé après les soins que pen- part, les hôpitaux sont tenus d’enregis-
tères de choix des questions sont éga- dant ceux-ci. trer toutes les plaintes, d’y répondre, de
lement souvent retenus comme la perti- Les interviews ont pour avantage de les analyser, d’informer les services con-
nence clinique des items ou des priorités permettre une bonne standardisation des cernés et de mettre en place, le cas
institutionnelles. conditions de remplissage. Elles permet- échéant, des mesures correctrices [9]. Les
Il existe actuellement plusieurs ques- tent d’obtenir un faible taux de non- plaintes représentent un événement rare
tionnaires développés en France qui rem- réponse et des informations sur les non- et potentiellement grave qui peut être
plissent ces conditions et qui peuvent être répondants. Cependant, la présence d’un considéré comme un « indicateur senti-
facilement utilisés. Il s’agit d’outils gé- observateur peut entraîner une sous- nelle » dans le cadre d’une politique de
nériques qui mesurent tous les aspects évaluation de l’insatisfaction. Il est alors gestion du risque puisque les plaintes peu-
des soins [24] ou d’outils spécifiques essentiel que les interviews soient réa- vent aboutir à une démarche contentieuse.
n’abordant qu’un seul aspect comme l’in- lisées par des personnes non impliquées Une analyse quantitative des plaintes
formation et les relations avec les dans la structure de soins étudiée. Il est est moins pertinente puisqu’un nombre bas
soignants par exemple [27]. également impératif d’informer le patient de plaintes peut à la fois traduire l’absence
Seconde condition : choisir une métho- des conditions d’enquête et du respect de dysfonctionnements tout comme l’inef-
dologie d’enquête permettant à la fois absolu de l’anonymat. ficacité (ou l’absence) du dispositif.
d’assurer la qualité des données (mini- L’auto-questionnaire assure, au regard Au total, la satisfaction (ou l’insatisfac-
misation des biais) et la faisabilité des du patient, le meilleur anonymat, il per- tion) du patient représente un indicateur
enquêtes (coût financier faible et organi- met également de standardiser les items pertinent de la performance des établis-
sation facile à mettre en œuvre). (il n’y a aucune interprétation extérieure sements de santé dans la mesure où les
Il importe de réaliser un échantillonnage des questions). Ce type d’enquête est peu outils utilisés, les méthodes et les orga-
des patients assurant la représentativité coûteux et peut être réalisé à grande nisations mises en place peuvent fournir
de la population sélectionnée, de définir échelle. Néanmoins, lorsque les auto- des résultats fiables et induire des chan-
des critères d’inclusion et de disposer questionnaires sont remplis à domicile, gements.
d’effectifs suffisamment grands pour il n’y a pas de contrôle des données Parallèlement à ces enquêtes réalisées
améliorer la précision de la mesure. Le manquantes et le taux de non-réponses auprès de malades qui évaluent un épi-
recueil des données peut se faire pendant est élevé (de l’ordre de 50 %) si on ne réa- sode de soins spécifique, il serait inté-
l’hospitalisation ou à distance. On peut lise pas de relance du patient. Cependant, ressant d’évaluer plus généralement les
utiliser des questionnaires auto-adminis- les scores de satisfaction des répondants besoins sanitaires de la population gé-
trés, des questionnaires remplis par un sans relance sont peu différents de ceux nérale en utilisant des questionnaires de
tiers au cours d’une interview face à face qui répondent après des relances. satisfaction adaptés. Ceci permettrait de
ou téléphonique. Chacune de ces métho- Parallèlement aux enquêtes ponctuel- disposer d’un nouvel indicateur de per-
des comporte des avantages et des in- les de satisfaction, les établissements formance du système de soins et d’orienter
convénients [12, 13, 16]. sont tenus de mettre en place un dispo- une politique de réduction des inégalités
Interroger des patients sur leur lieu de sitif permanent de recueil des plaintes ora- (régionales, selon le profil sociodémogra-
soins génère en général des scores de les et écrites. En pratique les hôpitaux phiques des sujets, par exemple) en te-
satisfaction plus élevés que des enquê- doivent organiser des permanences et des nant compte non seulement de la consom-
tes réalisées à distance. Seule une me- commissions de conciliation, nommer un mation de soins mais aussi des besoins
sure après les soins permet d’évaluer la chargé de relation avec les usagers et un et attentes des utilisateurs.

adsp n° 33 décembre 2000 57

 Organisation, décision et financement du système de soins

Les tutelles exemple, prendre en urgence la décision de fermer un

service ou un établissement dans lequel un dysfonc-
Points forts tionnement majeur viendrait à être constaté.
L’accréditation bénéficie d’un soutien fort de l’État : c’est
lui qui l’a voulue. L’ordonnance de 1996 qui la met en Les professionnels
place s’inscrit dans le prolongement de la loi de 1991
qui réclamait l’organisation de l’évaluation dans les Points forts
établissements de santé. Cette volonté traduit sans La procédure a rencontré le soutien unanime de tou-
doute une triple nécessité. tes les fédérations d’établissements de santé et de
Tout d’abord, l’État remplit son rôle de garant de la l’ensemble des organisations représentant les profes-
qualité et de la sécurité des soins, et met naturelle- sionnels impliqués, qui sont représentées au Conseil
ment en place le dispositif qui lui paraît le plus apte à d’administration de l’Anaes.
les assurer. Certains professionnels sont déjà acquis au concept
Ensuite, à une époque où la recherche d’une maî- d’évaluation, ou déjà formés aux démarches qualité :
trise médicalisée des dépenses de santé est de plus l’accréditation, pour eux, est une évolution normale qu’ils
en plus ardente, le coût de la non-qualité est de plus soutiendront naturellement.
en plus perçu comme prohibitif et l’accréditation, en D’autres verront l’intérêt de participer à une procé-
réduisant la non-qualité, participe indirectement à cette dure dont la responsabilité leur est confiée. Ils seront
maîtrise. favorables au processus.
Enfin, dans la mesure où l’État et ses structures D’autres, enfin, tireront bénéfice du processus par-
décentralisées s’engagent dans des restructurations ticipatif qu’impose l’accréditation et en particulier la
sources de remous, et où les contraintes économiques phase d’auto-évaluation. Ils peuvent devenir d’ardents
sont au devant de la scène, il devient impératif pour défenseurs du système.
l’État de disposer d’un garant extérieur « neutre » de
la qualité. Confier aux professionnels la responsabilité Points faibles
de définir la qualité est certainement le meilleur moyen Le risque le plus important est que certains profession-
de limiter les conflits liés aux problèmes que posera nels considèrent l’accréditation comme une couche
la mise en place de démarches qualité dans un con- supplémentaire du gigantesque mille-feuille réglementaire
texte de contraintes économiques. auquel ils sont soumis. Considérant qu’il suffit de
satisfaire des « normes », ils ne se mobiliseront pas
Points faibles vraiment pour mettre en place une démarche d’amé-
Une des caractéristiques principales de l’accréditation lioration continue de la qualité. La tentation peut être
est que cette évaluation des établissements de santé également de se contenter d’écrire des procédures, sans
est pratiquée par des pairs. La responsabilité en est vraiment chercher à modifier les comportements, et
donc déléguée aux professionnels. Or l’État balance d’alimenter ainsi un « terrorisme de l’écrit » qui peut
entre police et pédagogie. Certaines des agences ré- avoir des effets pervers.
cemment mises en place disposent de missions d’ins- D’autres peuvent considérer que l’accréditation, qui
pection et de pouvoirs de police (Afssaps, Afssa). pousse au participatif et à une culture collégiale, re-
D’autres tablent sur la responsabilisation des profes- met trop en cause certaines conceptions managériales.
sionnels (Anaes, EFG). On pourrait craindre que le Dans les deux cas, le risque est de voir la procédure
balancier, favorisant actuellement les professionnels, se dévoyer.
revienne vers plus d’inspection et de police, ce qui Enfin, certains trouveront que l’accréditation ne va
risquerait d’altérer le climat de confiance nécessaire pas assez loin, qu’elle apprécie trop globalement le
à la réussite de la démarche. Il faut cependant noter fonctionnement d’un établissement et pas assez la
que le concept d’évaluation et d’accréditation n’est spécificité de leur propre métier. Ils seront peu enclins
pas marqué politiquement. Née d’une ordonnance à participer.
publiée sous un gouvernement de droite, l’accréditation
se développe sans infléchissement sous un gouver- Le public
nement de gauche. Il est le bénéficiaire de la démarche. Sa compréhen-
L’État peut considérer que la progression n’est pas sion du système et son adhésion sont donc essentiels.
assez rapide, ignorant qu’il demande au système d’évo-
luer en quelques années là où d’autres États ont ac- Points forts
compli cette révolution culturelle en plusieurs décades. L’exigence de la population en matière de qualité ou
L’État peut enfin considérer que l’accréditation ne de sécurité des soins ne fait qu’augmenter. L’accré-
l’aide pas suffisamment à prendre ses propres déci- ditation, dont les comptes-rendus sont publics, satis-
sions. Le processus d’accréditation est par nécessité fait les besoins de transparence et donne au citoyen
lent : il ne permet pas de répondre à une urgence ; il la possibilité de s’exprimer sur les dysfonctionnements
n’est pas conçu comme un outil de décision pour, par constatés.

58 adsp n° 33 décembre 2000

Points faibles
La demande du public risque de porter sur des points
précis que n’aborderont pas forcément les comptes-
rendus.
Le public est certainement plus sensible à la publi-
cation de résultats qu’à la notion que les procédures
sont satisfaites. L’absence actuelle d’indicateurs de
résultats, la volonté affichée de ne pas transformer les
résultats de l’accréditation en « hit-parade » constituent
des freins à la compréhension de l’intérêt du proces-
sus.
Il faudra au moins cinq ans pour que tous les éta-
blissements satisfassent la procédure. Ce délai, incom-
pressible, est source de frustration. La demande d’in-
formation est si forte que les diverses enquêtes ou
hit-parades publiés pourraient devenir, pour le public,
le standard attendu.

Perspectives
Compte tenu de ce bilan des points forts et des points
faibles, il me paraît évident que l’accréditation, non
seulement atteindra les objectifs actuels, mais verra
sa place renforcée dans le système de soins. Il faut
cependant laisser au système le temps de trouver sa
place. Les divers acteurs doivent intégrer cette nouvelle
donne dans leur propre système de valeurs : les tutelles
trouver la place de l’accréditation dans leur processus
de décision, les professionnels voir leurs préoccupa-
tions spécifiques prises en compte dans la démarche
d’amélioration continue de la qualité de leur établis-
sement, le public s’habituer à recevoir des informations
officielles, de qualité, mais de style différent de ce que
lui offrent d’ordinaire les médias.
Laisser du temps ne veut pas dire ne pas progres-
ser. L’accréditation devra, dans les années à venir, couvrir
les champs prévus par la loi. L’extension aux réseaux
de soins est déjà prévue. La procédure elle-même doit
bénéficier d’un processus d’amélioration de la qualité.
En fonction des constatations du Collège, le référen-
tiel évoluera. Le travail mené à l’Anaes, avec les pro-
fessionnels, devra d’une part déterminer les indicateurs
fiables témoignant de la qualité des soins dans les
établissements de santé, d’autre part mesurer l’impact
de l’accréditation elle-même. La réponse à cette question,
non résolue actuellement, pas plus en France qu’à l’étran-
ger, est essentielle à la crédibilité et donc à la péren-
nité de la procédure.
Dans un système idéal, une dynamique d’améliora-
tion continue de la qualité s’appliquant aux structures
(établissements de soins, réseaux) et un système d’éva-
luation des pratiques de l’ensemble des professionnels
de santé devraient aboutir à ce que l’accréditation ne
soit plus ressentie comme une obligation réglementaire
mais comme un besoin naturel.

adsp n° 33 décembre 2000 59

 Organisation, décision et financement du système de soins

tribunes
La régulation hospitalière :
quelques éléments
pour un bilan
l Instruments de type microéconomique,

L
a loi du 31 juillet 1991 portant ré-
Une panoplie d’outils forme hospitalière, les décrets d’ap- le projet d’établissement et à l’intérieur de ce-
plication qui l’accompagnent comme lui-ci le projet médical sont les moyens par
existe, permettant au les ordonnances du 24 avril 1996 portant lesquels les établissements affirment et énon-
système hospitalier de réforme de l’hospitalisation publique et privée cent leur stratégie et leurs spécificités, compte
constituent un corpus juridique autonome tenu des besoins de la population, des orien-
s’adapter aux poursuivant trois objectifs fondamentaux : tations du Sros, de la nature de la concur-
l améliorer la prise en charge hospitalière, rence à laquelle ils sont confrontés et des
évolutions de la l optimiser l’offre de soins par une perspectives de développement des techni-
meilleure coordination du dispositif existant, ques médicales et des prises en charges*.
société. Ils ne seront l maîtriser les dépenses de santé. l Instrument de type mésoéconomique,
Pour ce faire, cet ensemble de textes s’ar- le contrat d’objectif et de moyen est le bras
suffisants que si les ticule autour de deux idées forces : séculier à la disposition des agences d’hos-
– inscrire et ancrer la réforme de l’offre de pitalisation pour mettre en œuvre de façon
diagnostics sont posés soins au plan régional en donnant à chaque contractuelle le schéma régional d’organisa-
et si les acteurs ont les agence régionale la mission de l’organiser, de tion en ce qu’il permet sur un territoire donné
la gérer et de la faire évoluer sur son territoire ; de mettre en synergie les orientations stra-
capacités et la volonté – faire de chaque établissement participant tégiques des établissements et celles définies
à l’offre de soins un acteur responsable de son par le Sros. Afin de permettre une réponse
de gérer le propre développement et un partenaire actif graduée dans les prises en charge, des nou-
dans la réforme de l’offre de soins par l’élabo- velles modalités de coopération ont été mi-
changement ration et la formulation d’un projet d’établis- ses en place, qu’il s’agisse des communautés
sement, par la mise en place de procédures d’établissement ou des groupements de coo-
d’évaluation et d’accréditation, par l’ouverture pération sanitaire en matière d’hospitalisa-
des établissements de santé sur leur environ- tion ou des réseaux de soins créés entre les
nement, condition essentielle pour la mise en établissements et la médecine de ville ou les
œuvre d’une réponse globale du système de alternatives à l’hospitalisation.
soins aux besoins de santé de la population. l Enfin, dernière venue dans le paysage,
Les instruments prévus par la loi dessinent l’accréditation, procédure conduite par
une économie singulière et originale au sein l’Agence nationale d’accréditation et d’éva-
des politiques de régulation de l’offre de soins luation en santé, vise à porter une apprécia-
mises en œuvre dans les pays développés. tion indépendante sur la qualité d’un établis-
Jean-Pierre Claveranne l Instruments de type macro-économi- sement à l’aide d’indicateurs, de critères, de
que, la carte sanitaire et le schéma régional
Professeur des universités
d’organisation sanitaire (Sros) profilent sur * Les confrontations Sros–projet d’établissement sont
Martine Conci le territoire régional, les grandes orientations prévues par la loi de façon directe et indirecte, qu’il
Maître de conférences de la politique mise en œuvre, à partir des s’agisse de la mise en œuvre d’autorisations limitées
en sciences de gestion dans le temps, de la possibilité de modifier le Sros
objectifs précités et de la structure de l’offre à tout moment, des possibilités de réaliser des con-
Université Lyon III, de soins existante et des différents projets des trats tripartites entre la tutelle, l’assurance-maladie
Lass-Graphos CNRS établissements. et les établissements.

60 adsp n° 33 décembre 2000

 Tribunes

référentiels portant sur les procédures, les d’une partie de sa finalité, sans elle le schéma opérationnel au service d’une politique ré-
bonnes pratiques cliniques et les résultats des ne peut advenir. Preuve est donnée de cette gionale de régulation de l’offre de soins en
différents services et activités de l’établisse- récursivité dans l’élaboration simultanée par ce qu’ils permettent aux agences de mettre
ment. de nombreuses régions de la carte et du en œuvre le Sros par la négociation avec les
Dès lors le pilotage du système se conju- schéma. établissements mais aussi par la contrainte des
gue comme suit en théorie : financements globaux ou spécifiques. Enfin
– dans un premier temps, l’agence régio- L’articulation carte sanitaire/Sros/projet ces contrats d’objectifs et de moyens, lors-
nale définit le cadre dans lequel chaque éta- La carte et le Sros constituent la matrice dans qu’ils reposent sur des indicateurs précis et
blissement est appelé à inscrire son action, laquelle les projets d’établissement doivent pertinents, constituent les tableaux de bord
– dans un second temps il incombe à l’éta- se mouler. La carte, le Sros et le projet d’éta- permettant d’évaluer tant la réalisation des
blissement d’en déduire une stratégie propre blissement entretiennent, eux aussi, des re- engagements pris par les établissements que
incluant des alliances et des partenariats avec lations récursives : par les agences régionales.
les autres établissements du secteur ou la l comme le précise la loi, la carte sanitaire
médecine de ville, se traduisant dans son et le Sros sont établis à partir d’une analyse Le jeu déconnecté de l’accréditation
projet d’établissement, et d’en négocier les qui tient compte des projets d’établissement La procédure d’accréditation est pour l’ins-
grands choix avec l’agence régionale au tra- approuvés, tant déconnectée des articulations précéden-
vers du contrat, l de même, le projet d’établissement ar- tes, l’ordonnance ne prévoyant la saisine de
– dans un troisième temps, l’établissement rêté par un établissement doit être compa- l’ARH par le directeur de l’Anaes que dans
exécute ses engagements de manière auto- tible avec les objectifs du schéma d’organi- des cas graves de non-respect de la sécurité.
nome, en bénéficiant, s’il le respecte, des sation sanitaire. Il y a lieu de parier que, pour les années à
moyens prévus par le contrat, Sros et projet ne peuvent se penser indé- venir, par le jeu d’un effet système, les résultats
– enfin, par le biais de visites d’accré- pendamment l’un de l’autre. Établis à des des procédures d’accréditation seront au cœur
ditation, de façon indirecte et par un effet périodes différentes pour une durée de cinq des négociations des contrats d’objectifs et
système, l’agence régionale d’hospitalisation ans, leur articulation oblige chacun des ac- de moyens, tant à l’initiative des établisse-
est à même d’inciter, le cas échéant, un éta- teurs, agences régionales d’hospitalisation ou ments qui tenteront de négocier les bons
blissement à améliorer son offre de soins. établissements hospitaliers, à un exercice de résultats obtenus ou de demander des moyens
logique qui n’est pas sans poser problème dans supplémentaires afin de pouvoir corriger les
L’articulation carte sanitaire/Sros un univers où l’on voudrait que la circulaire dysfonctionnements mis en œuvre par les vi-
Si la carte sanitaire qui délimite les secteurs dicte chacun des pas. siteurs de l’Anaes, qu’à l’initiative de l’agence
sanitaires peut être considérée comme un qui pourra prendre appui sur les conclusions
contenant, c’est-à-dire un espace géogra- Le contrat d’objectifs et de moyens, de l’Anaes au nom du principe de précau-
phique délimité auquel sont affectés des in- résultante de l’articulation carte tion pour imposer ses vues de façon autori-
dices de référence relatifs au nombre de lits sanitaire/Sros/projet taire.
et places d’hospitalisation et aux équipements Les ordonnances d’avril 1996 ont mis en À l’issu des vingt années de propositions
lourds autorisés, le Sros en constitue le con- œuvre les contrats d’objectifs et de moyens législatives, de réglementations et de mises
tenu. Il détermine, à l’intérieur de chaque sec- qui remplacent le dispositif contractuel dé- en œuvre, la France dispose d’une panoplie
teur sanitaire, les objectifs de répartition fini par la loi de 1991 qui prévoyait deux types d’outils lui permettant, tant sur le plan tech-
géographique des activités en fonction des de contrats : nique que sur le plan théorique, de réussir
besoins de la population et de l’évolution des l les contrats pluriannuels tripartites non les mutations qu’entraîne pour le système hos-
techniques médicales. Il organise également obligatoires entre tutelle, organismes d’assu- pitalier et le système de soins, l’évolution des
l’articulation des différents services, activités rance-maladie et établissements publics et technologies, des pratiques médicales, de la
ou équipements entre eux afin de constituer privés, médecine et des droits des patients. Encore
des réseaux de prise en charge de qualité. l les conventions à durée déterminée bi- faut-il qu’à tous les niveaux, tant à celui des
Tandis que la carte sanitaire garde pour partites obligatoires entre l’assurance-mala- ARH que des établissements ou que du po-
fonction de verrouiller l’offre de soins, le Sros, die et les établissements privés. Il apparaît que litique, les acteurs qui ont en charge le chan-
appropriation par les acteurs régionaux de le lien entre les deux logiques passe par la dé- gement aient le courage de poser les diagnos-
l’équipement et de son organisation, a pour finition des contrats pluriannuels comme tics, qu’ils aient les capacités d’élaborer des
objet de mettre cette offre de soins en réseau mise en œuvre, dans le temps, des schémas visées et les marges de manœuvre politique
et de déterminer les objectifs pour une or- et des autorisations. pour le réaliser.
ganisation équitable et cohérente de l’offre Ces contrats déterminent les orientations
de soins. stratégiques des établissements en tenant
Il y a donc à l’évidence une dialectique compte des objectifs du schéma d’organisa-
carte/ schéma qui se joue dans l’espace (na- tion sanitaire et ils définissent les conditions
tion-région) et dans le temps (carte : ce qui de mise en œuvre de ces orientations, notam-
est, schéma : ce qui advient) : la carte et le ment dans le cadre du projet médical et du
schéma fonctionnent de façon récursive. projet d’établissement approuvé.
La carte ne prend tout son sens que par le Les contrats d’objectifs et de moyens sont
schéma qui lui est associé : sans lui elle se vide à tout le moins au plan théorique l’outil

adsp n° 33 décembre 2000 61

 Organisation, décision et financement du système de soins

tribunes
Les conférences régionales
de santé, ou la politique
régionale de santé désarmée
L
es conférences régionales de santé de transmission « up-bottom », reproduisant
Si les conférences (CRS) ont presque 5 ans. À ce stade un schéma classique où un rapport vertical
de leur mise en place, une analyse s’impose de haut en bas. Parallèlement, dès
régionales de santé s’impose pour savoir comment elles ont pu 1995, trois régions se portent volontaires
participent à structurer une amorce de politique de santé pour expérimenter la démarche d’élabora-
publique au sein des régions. Or, en tant que tion de « programmations stratégiques d’ac-
l’élaboration d’une telles, les conférences régionales de santé sont tions de santé ». En 1996, huit nouvelles
condamnées à évoluer. Comme instrument régions rejoignent l’expérimentation, élabo-
politique régionale de de concertation autour des priorités de santé rant onze nouveaux programmes, desquels
d’une région, elles s’inscriront dans le vaste naîtront bientôt les projets (puis program-
santé publique, elles mouvement actuel consistant à recueillir la mes) régionaux de santé. Ces PRS consti-
paroles des acteurs du système de santé avant tuent déjà un succès conceptuel et sont
se heurtent au toute prise de décision autour d’un vaste considérés comme devant être l’un des abou-
conseil régional en santé. Comme instrument tissements des CRS.
cloisonnement des d’une politique de santé, elles verront leur l Dans un deuxième temps, de 1995 à
acteurs et à la composition se réduire à un comité de pilo- 1996, l’histoire des conférences se confond
tage de la santé publique régionale, armé avec leur institutionnalisation. Cette recon-
disparité des décideurs d’une autonomie suffisante pour réaliser sa naissance légale procède de l’ordonnance
politique. n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la
et des financements maîtrise médicalisée des dépenses de soins*.
Bref historique des conférences Aux termes de l’ordonnance, les CRS parti-
régionales de santé cipent à la détermination d’une politique ré-
Trois mouvements doivent être dissociés dans gionale de santé publique axée sur les besoins
l’histoire des conférences régionales de santé. de la population. À cette époque, la lecture
l Le premier temps, 1991-1995, est la faite des compétences des conférences est
période des idées et des expériences. Les CRS toute centrée sur la préparation de la loi de
n’ont alors, essentiellement, qu’une mission financement de la Sécurité sociale et sur le
au niveau régional d’exécution et de décli- « processus bottom-up » quelle entraîne. Elles
naison d’un plan national. L’histoire initiale demeurent pourtant toujours des courroies
des conférences régionales se confond avec de transmission, mais, cette fois-ci, de leurs
deux idées-forces, celle de la régionalisation propres problématiques de santé.
et celle d’une volonté programmatique. En l Dans un troisième temps, de 1996 à
1995, la première conférence est organisée 2000, l’administration et les acteurs prennent
à Strasbourg sans recevoir un accueil reten- possession de ce nouvel outil et le forgent à
tissant. Elle est alors considérée comme étant leurs idées. Les conférences deviennent alors
un lieu où l’on se doit de « décliner au ni- autant des interfaces entre le niveau natio-
Didier Vinot veau régional les priorités nationales de santé nal et régional, que des entreprises à penser
Maître de conférences publique ». Dans le droit-fil des orientations des projets régionaux de santé. Cette dou-
en sciences de gestion, définies par le HCSP, les conférences régio-
Université Lyon III, Lass-Graphos CNRS nales de santé jouent un rôle de courroies * JO du 25 avril 1996, p. 6311.

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 Tribunes

ble obligation, cette double compétence, ce rifier, adapter aux situations de terrain, à Le problème de l’intégration de l’usager,
double pouvoir rendent difficile l’appréhen- comparer à d’autres acquis et à compléter. du citoyen, et/ou des associations
sion claire de leurs missions. Pour qu’une action aboutisse, il faut qu’elle Il est important, actuellement, pour les po-
Quatre questions conceptuelles majeu- réponde aux caractéristiques du milieu dans litiques et l’administration, de fonder leur
res émergent de la pratique des conféren- laquelle elle s’inscrit. Or, on peut constater démarche de santé publique sur la « démo-
ces de santé : le dispositif semble répon- que trop souvent les projets d’action des con- cratie sanitaire ». Or les usagers, les citoyens
dre à une double finalité, le statut des férences régionales sont entrepris et que cer- et les associations semblent être tour à tour
recommandations émises par les conféren- tains « meurent » avant d’être arrivés à ma- les pivots de cette fine connaissance des be-
ces n’aura pas la même légitimité pour turité faute d’avoir pu trouver un accueil soins de la population. Les conférences se
chaque institution régionale, l’efficacité de favorable au niveau des moyens. À ce stade, trouvent confrontées au problème de savoir
ce type de dispositif doit être interrogée, la démarche des conférences régionales doit quelle voix retenir.
et, enfin, l’intégration de l’usager y est pro- répondre à la question de la hiérarchisation Est-ce la voix de l’usager, de celui qui uti-
blématique. des objectifs et des moyens. Cette question lise des services de santé ? Dès lors, doit-on
doit être rapportée à celle de la temporalité restreindre la faculté d’intervention aux seules
Un dispositif avec un double finalité des conférences de santé : leur rythme annuel personnes malades, que celles-ci soient des
Au niveau local, elles sont confrontées à des leur permet certes de renforcer leur capacité citoyens, des mineurs, des incapables, des
obligations dichotomiques, prises en tenaille évaluative des actions de santé, mais vient personnes privées de droits civiques, des étran-
entre leur mission de bilan, d’évaluation et heurter les priorités de santé elles-mêmes, par gers en situation irrégulière ? La notion d’usa-
celle de définition de priorités. En un laps essence pluriannuelles, et qui sont déclinées ger ainsi comprise semble plus pertinente afin
de temps très restreint, elles se doivent de dans des programmes de santé d’une durée de déterminer les besoins en matière de santé.
réaliser des travaux conséquents et ardus sans de cinq ans. Elle l’est tout autant pour l’évaluation con-
liens directs entre eux. Cette double attri- crète des services.
bution des conférences fait autant leur ri- L’efficacité des conférences en question Est-ce la voix des associations qui représen-
chesse qu’elle concourt à leur difficile ap- L’efficacité des conférences est sujette à de tent des intérêts particuliers, le plus souvent d’une
préhension intérieure et extérieure. Pour sa nombreuses interprétations divergentes. Il est communauté de malades ? On peut alors, à bon
bonne tenue et son émulation, il est néces- néanmoins reconnu qu’elles ne remplissent droit, se demander si l’on ne représente pas
saire que l’amont de la conférence soit ri- pas toutes leurs potentialités. Trois raisons là encore les seuls usagers réels aux dépens
goureusement préparé. La construction peuvent l’expliquer : des usagers potentiels. De même, on risque
méthodologique, notamment en ce qui con- l la première concerne les composants de saisir une image tronquée de la réalité en
cerne la diffusion d’informations et de tra- d’un problème de santé sur lesquels les con- ciblant les priorités sur des besoins qui frap-
vaux préparatoires, est actuellement insuf- férences régionales veulent agir. La complexité pent les esprits — sida, personnes démunies,
fisante. Plus généralement, c’est la question des sujets des travaux ne peut pas raisonna- cancers. Dans le dispositif actuel, les associa-
de la continuité amont et aval de la confé- blement faire l’objet d’une intervention di- tions y participent mais avec des modes d’in-
rence qui est posée. Il s’agit, autrement dit, recte. L’exemple de l’accessibilité des soins tervention différents : statutaires ou invitées
de rendre cohérentes entre elles les activi- et la précarité qui influencent l’évolution d’un par le préfet, présentes ou non dans les co-
tés des ateliers de préparation, du jury et du problème de santé est à cet égard frappant ; mités de travail.
comité permanent de la CRS. l la seconde est en prise avec la difficile ap- Est-ce enfin, la voix du citoyen titulaire ju-
Au niveau national, elles se doivent de préhension d’une multiplicité de facteurs qui ridiquement d’un pouvoir d’influence sur la
nourrir les travaux de la Conférence natio- influent sur les conférences, comme la diver- volonté étatique par le filtre de son droit de vote ?
nale de santé (CNS) et s’approprier ses prio- gence des thématiques, la difficile gestion des Il faut, en matière d’intégration directe de la
rités. Les CRS se voient là encore parées d’une personnels, la contradiction des visions inter- parole du citoyen au sein des CRS, ou plu-
double charge qui peut être préjudiciable à structures, l’organisation du dispositif, le pou- tôt d’un citoyen parmi d’autres, être très pré-
leur efficacité, d’autant que leurs marges de voir des institutions, les cloisonnements des cautionneux. Le risque est grand qu’un tel
liberté vis-à-vis des priorités de la CNS ne acteurs et, enfin, l’illusion perdue des « besoins processus soit appréhendé comme démago-
sont pas clarifiées. Enfin, toute démarche de universels ». C’est dans ce maquis où s’inscri- gique ou soit vulgarisé à un simple effet d’an-
synthèse nationale des priorités régionales vent les conférences que se trouvent les prin- nonce.
encourt par nature le risque de dénaturer les cipales limites et les difficultés les plus préoc- Ainsi, si les conférences régionales de santé
dynamiques locales en les transformant en cupantes pour leur avenir ; ont pleinement leur place dans le dispositif
autant de disparités. l la troisième est constituée par la déter- régional, reste que la disparité des outils de
mination du mode de définition des priori- décision et de financement, mais aussi la
Un statut ambigu des recommandations tés et par le temps de leurs applications. Puis- variété des acteurs conduisent les conféren-
émises par les conférences que les conférences ne bénéficient pas en ces à être, à ce jour, des visionnaires paraly-
En établissant un cadre de débat, d’écoute elles-mêmes de pouvoirs de contrainte au re- tiques en attente d’un exécutif unifié.
et d’action, les conférences régionales de gard de la mise en œuvre effective de leurs
santé ont poursuivi un objectif majeur : per- priorités, elles devraient s’attacher avec rigueur
mettre une meilleure prise en compte des à la construction méthodologique de ces
problèmes de santé au niveau régional. Elles dernières, notamment en les précisant tem-
constituent une base d’informations à vé- porellement et spatialement.

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 Organisation, décision et financement du système de soins

tribunes
Du mauvais usage de la
démographie médicale pour
réguler l’offre de soins
L’
un des leviers de la politique de de l’internat en sixième année de médecine.
Le seul contrôle la santé est l’action sur la quantité de La cohérence de la politique est garantie par
médecins en exercice, considérée le recours à un ensemble de données statis-
démographie médicale comme le déterminant premier de l’offre de tiques permettant de décrire la population
ne permet pas soins. La manipulation de la démographie médicale (essentiellement répartition en spé-
médicale permettrait de remplir un triple cialités et pyramide des âges) et de mener des
d’adapter l’offre à la objectif d’équité (réduction des inégalités projections démographiques.
géographiques de densité médicale), d’ef- Face aux déséquilibres persistants aujour-
demande de soins. ficacité (meilleure adéquation entre l’offre d’hui entre l’offre, les besoins et les ressour-
et la demande de soins) et de maîtrise des ces disponibles, peut-on envisager une po-
Cette approche dépenses de santé. La régulation de l’offre litique qui agirait non plus sur les quantités
de médecins peut s’effectuer à l’entrée des mais sur l’organisation du travail dans le
uniquement études médicales (par un numerus clausus, système de soins ?
comme l’a adopté la Belgique en 1999), à
quantitative ne tient l’entrée du marché du travail (comme en Les aléas du numerus clausus ou les
pas compte de Allemagne où la liberté d’installation a été impasses d’une gestion de l’offre
récemment réduite) ou à la sortie du mar- médicale par les quantités
l’évolution de l’exercice ché du travail (comme au Québec où les me- La création du numerus clausus répond à la
sures d’incitation à la cessation anticipée fois au souci des pouvoirs publics de maîtriser
et des pratiques en d’activité ont eu un tel succès que des situa- les dépenses de santé en limitant la croissance
tions de pénurie sont apparues dans les de l’offre de soins et aux craintes des méde-
matière médicale. hôpitaux !). Des mesures sont également cins d’une « pléthore médicale » qui renfor-
prises pour mieux répartir l’offre médicale cerait la concurrence entre eux (comme ce
sur de larges territoires (États-Unis, Canada) fut le cas en Belgique jusqu’à l’adoption du
et/ou pour limiter la concentration de la numerus clausus). En outre, en se substituant
population médicale dans les centres urbains à un encadrement des actes et des revenus
et éviter les inégalités dans l’accès aux ser- médicaux, l’action sur la démographie mé-
vices de soins de proximité (politique à dicale permet de conserver un mode de ré-
l’œuvre en Grande-Bretagne, et réflexions munération à l’acte et de garantir un revenu
en ce sens en France*). satisfaisant à la profession.
En France, les deux principaux outils de Le numerus clausus a diminué de 8 600 en
la politique de régulation de l’offre médicale 1971 à environ 4 000 depuis la fin des an-
sont le numerus clausus, instauré en 1971, qui nées quatre-vingt, ce qui n’a pas empêché la
détermine le nombre d’étudiants admis à population médicale de passer de 60 000 en
Yann Bourgueil poursuivre des études médicales en seconde 1970 à 193 200 en 1999. L’impact du nu-
Médecin, enseignant-chercheur, année de médecine et le nombre de postes merus clausus sur la réduction des inégalités
Groupe Image-ENSP ouverts par grandes disciplines au concours géographiques de densité médicale semble
Magali Robelet positif puisque, si la hiérarchie des densités
* Telles sont les orientations proposées à l’issue d’une
Doctorante en sociologie, enquête menée par les Urcam, consultable sur régionales reste identique, l’écart entre les
Université Lyon III, Lass-Graphos CNRS http://www.urcam.org. régions surmédicalisées et les régions sous-

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 Tribunes

médicalisées s’est réduit (il est passé de 2,4 santé peut être un levier de régulation de l’of- et du système de soins en continuant à pro-
à 1,7 de 1968 à 1998). fre de soins plus adapté que le nombre de poser un peu plus ou un peu moins de mé-
La politique du numerus clausus a conduit médecins. Plusieurs modèles étrangers d’es- decins là où c’est un difficile travail de redé-
à un vieillissement du corps médical (la timation des besoins s’appuient sur le temps finition de la place des uns et des autres qui
moyenne d’âge est de 45,5 ans). Une baisse médical nécessaire ou disponible pour anti- est en jeu ?
des effectifs médicaux interviendra donc aux ciper le nombre de professionnels à former.
environs de 2010 pour atteindre, selon les hy- On sait par exemple que les femmes méde-
pothèses sur l’évolution du numerus clausus, cins effectuent environ 60 % des actes des
entre 130 000 et 170 000 médecins d’ici 2020. hommes et qu’elles sont nombreuses à exercer
Des situations de « pénurie » (c’est-à-dire à temps partiel (c’est également le cas pour
forte diminution d’effectif, à organisation du les infirmières). Sachant que la profession
travail inchangée et demande de soins sup- médicale se féminise, l’évolution du temps
posée croissante) sont à prévoir dans certai- de travail des femmes sera un déterminant
nes spécialités comme l’anesthésie-réanima- important de l’offre de soins.
tion (dont l’effectif passerait de 8 200 en 1999
à 7 000 en 2015) ou la gynécologie-obsté- Une autre gestion des ressources
trique. Les experts proposent de revoir le humaines médicales est possible
nombre de postes d’internat dans ces spécia- On peut penser également à une réorgani-
lités (rapport Nicolas, février 1998). Il s’agit sation du travail entre les professionnels de
donc de reproduire à l’identique la structure santé. Plusieurs rapports récents (rapport
de l’offre de soins. Brocas sur les professions paramédicales en
L’action sur la seule quantité de médecins février 1999, rapport Castaigne pour la
en exercice atteint des limites. Cnamts en février 2000) évoquent des pos-
l Elle peut être contournée par le com- sibilités de substitution entre médecins et
portement des médecins qui disposent de la professions médicales pour les soins primaires
liberté d’installation (ainsi la région Paca, (entre médecins et infirmiers, ophtalmolo-
traditionnellement attractive, connaît une gistes et orthoptistes, obstétriciens et sages-
densité supérieure à celle qui résulterait de femmes…). Ainsi, le BHP (Bureau of Health
la stricte application du numerus clausus). Professions), qui suit l’évolution des ressour-
l Elle ne répond pas d’abord aux besoins ces humaines du système de santé américain,
en soins de la population mais aux besoins à élaboré un modèle d’estimation des besoins
en personnel des établissements, en particulier médicaux intégrant de nombreuses variables
universitaires, dont les chefs de service les plus parmi lesquelles des taux de substitution de
influents parviennent à orienter le nombre l’activité médicale entre professionnels de
de postes d’internat en leur faveur. santé pour les soins primaires.
l Elle ne prend pas en considération la di- D’un point de vue plus macro-économi-
versité des pratiques médicales et des modes que, l’évolution de la démographie médicale
de coordination des soins. L’indicateur « den- peut être l’occasion de réfléchir à de nouveaux
sité médicale » repose sur un modèle parti- modes de coordination entre médecine de
culier de répartition des tâches marqué par ville et hôpital, comme le fait le rapport
la spécialisation et par un mode urbain de Choussat sur la démographie médicale
consommation médicale, fort différent des (1996). En effet, les effectifs libéraux connaî-
pratiques professionnelles observables en tront une baisse plus forte que les effectifs
milieu rural ou dans les petites villes. hospitaliers, de sorte qu’il faudra organiser
l Elle occulte de nombreux déterminants, différemment les prises en charge dans cer-
non quantitatifs, de l’offre de soins (fémini- taines pathologies.
sation de la profession médicale, exigences Ces propositions abordent des questions
de qualité de vie des jeunes médecins, émer- de compétence et de pouvoir qui remettent
gence de nouveaux métiers, notamment en cause les hiérarchies actuelles entre pro-
autour de la coordination et de la gestion de fessionnels de santé. La politique actuelle de
l’information) qui permettraient de repen- gestion des ressources humaines médicales
ser la place de la démographie médicale dans occulte totalement ce que les Anglais appel-
les politiques de santé tout en adaptant mieux lent la grey zone, cet espace de répartition des
l’offre à la demande de soins. tâches négociée au cas par cas entre les dif-
Il existe des marges de manœuvre permet- férents professionnels devant s’ajuster autour
tant d’agir sur l’offre de soins sans agir sur d’un même malade. Dans quelle mesure
la démographie médicale. pourra-t-on continuer à feindre de ne pas voir
Le temps de travail des professionnels de les transformations de la pratique médicale

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 Organisation, décision et financement du système de soins

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adresses utiles
Anaes Département d’information médicale Groupe Image
159, rue Nationale des hospices civils de Lyon Antenne ENSP
75640 Paris Cedex 13 162, avenue Lacassagne Hôpital des Convalescents
www.anaes.fr 69003 Lyon 14, rue du Val-d’Osne
94410 Saint-Maurice
Credes Université Lyon III Téléphone : 01 43 96 64 18
1, rue Paul-Cézanne Lass-Graphos CNRS
75008 Paris 18, rue Chevreul
Téléphone : 01 40 76 82 00 69007 Lyon
www.credes.fr Téléphone : 04 78 78 75 81

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