Code de l’enfant

1.C FORMULAIRE COMPLÉMENTAIRE D’ENREGISTREMENT ET D’ÉVALUATION INITIALE

DES ESNA
rempli le : /_____/_____/_______/
jj / mm / aaaa
1. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR L’ENFANT

Statut de l’enfant [ ] Non accompagné [ ] Séparé

Caractéristiques physiques distinctives : (tache de naissance, cicatrice, couleur des cheveux, couleur des yeux, dents, etc.)

Énumérez et décrivez en détail les vêtements et les biens trouvés sur l’enfant ou en sa possession : (papiers qu’il a en sa
possession, vêtements, médailles, bracelets, rubans pour les cheveux, etc.)

Photos prises : Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Ces photos doivent être prises avec une bonne source de lumière et conservées dans le
dossier de l’enfant. Elles sont essentielles à la vérification d’identité. Écrivez le numéro de dossier avec un marqueur sur une feuille A4 et ajoutez-y les photos.
N’écrivez pas le nom de l’enfant sur cette feuille.
[ ] Photo de tous les biens de l’enfant posés l’un à côté de l’autre pour en faciliter l’identification.
[ ] Photo de l’enfant (du haut de la tête jusqu’aux épaules) en vous assurant qu’il regarde directement dans l’objectif.
[ ] Photo de plain-pied de l’enfant portant les vêtements dans lesquels on l’a trouvé (si possible).

Frères et sœurs et proches accompagnant l’enfant Autres que la personne qui s’occupe de l’enfant, dont l’information sera saisie dans le
formulaire d’enregistrement et d’évaluation initiale. Chaque enfant doit être inscrit individuellement et avoir son propre dossier. Les frères, sœurs et les
proches qui accompagnent l’enfant peuvent aider à remplir ce formulaire.
Nom et prénom Âge Sexe Lien avec l’enfant Numéro de dossier

Phrases mots et expressions importantes, prononcés par l’enfant : Notez les noms, les mots, les chansons, les sons, les histoires que
l’enfant répète souvent, ainsi que les choses et les événements dont il parle.

Comportements particuliers de l’enfant : Recueillez les dessins que l’enfant refait souvent, notez ses principaux intérêts, ses activités préférées
et ses jeux préférés.

2. RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE ET LES TUTEURS DE L’ENFANT AVANT LA SÉPARATION

1er tuteur de l’enfant avant la séparation S’il s’agissait de l’un de ses parents, copiez l’information qui se trouve dans le formulaire
d’enregistrement et d’évaluation initiale
Nom de famille : Prénom : Surnom :

Cette personne est-elle toujours Si elle est décédée, précisez quand et L’enfant est-il toujours en contact
vivante ? dans quelles circonstances. avec cette personne ?
[ ] Oui jj/mm/aaaa, puis passez à son lien avec l’enfant [ ] Non, il l’a vue pour la dernière fois
[ ] Non le : /_____/_____/_____/
[ ] Ne sait pas Jj / mm / aaaa
[ ] Oui, veuillez fournir des détails :

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Formulaire complémentaire d’enregistrement et d’évaluation initiale des ESNA
 Age : S’agit-il d’une estimation ? Sexe :
[ ] Non [ ] Oui [ ] Masculin [ ] Féminin
Occupation du tuteur de l’enfant : Groupe ethnique du tuteur : Religion du tuteur de l’enfant :

Lien avec l’enfant : Adresse permanente avant la séparation : Ajoutez le plus de détails possibles afin que l’on
puisse s’y rendre facilement : maison, repères, rue, ville ou village, département, commune, etc.

Téléphone et autres coordonnées du tuteur de l’enfant : L’enfant vous autorise-t-il à communiquer avec son tuteur ?
[ ] Oui [ ] Non, précisez pourquoi :

2e tuteur de l’enfant avant la séparation S’il s’agissait de l’un de ses parents, copiez l’information qui se trouve dans le formulaire
d’enregistrement et d’évaluation initiale plus tard, si possible.
Nom de famille : Prénom : Surnom :

Cette personne est-elle toujours Si elle est décédée, précisez quand et L’enfant est-il toujours en contact
vivante ? dans quelles circonstances. avec cette personne ?
[ ] Oui jj/mm/aaaa, puis passez à son lien avec l’enfant [ ] Non, il l’a vue pour la dernière fois
[ ] Non le : /_____/_____/_____/
[ ] Ne sait pas Jj / mm / aaaa
[ ] Oui, veuillez fournir des détails :

Age : S’agit-il d’une estimation ? Sexe :

[ ] Non [ ] Oui [ ] Masculin [ ] Féminin
Occupation du tuteur de l’enfant : Groupe ethnique du tuteur : Religion du tuteur de l’enfant :

Lien avec l’enfant : Adresse permanente avant la séparation : Ajoutez le plus de détails possibles afin que l’on
puisse s’y rendre facilement : maison, repères, rue, ville ou village, département, commune, etc.

Téléphone et autres coordonnées du tuteur de l’enfant : L’enfant vous autorise-t-il à communiquer avec son tuteur ?
[ ] Oui [ ] Non, précisez pourquoi :

Autres membres de la famille dont l’enfant est séparé Écrivez le nom ou le surnom de toutes les personnes importantes mentionnées par
l’enfant. Si des renseignements sur les membres de la famille ont été saisis dans le formulaire d’enregistrement et d’évaluation initiale, ne posez pas les
mêmes questions à l’enfant, copiez simplement l’information plus tard.

Lien avec Nom et prénom Sexe Âge Vivant ? Occupation Dernière adresse Date de
l’enfant connue séparation

Nom des membres de la famille dont l’enfant est séparé, mais avec lesquels il est toujours en contact, et détails
concernant leurs prises de contact : Qui, comment, à quelle fréquence, date du dernier contact.

Détails concernant d’autres personnes qui pourraient fournir de l’information en vue de la localisation de la famille de
l’enfant : Notez le plus d’information possible : nom, date de naissance, sexe, lien avec l’enfant, occupation, dernière adresse connue, coordonnées, etc.
Il peut s’agir, notamment, des parents, des frères, des sœurs et des amis des personnes à localiser.

3. HISTORIQUE DE LA SÉPARATION

Date de la séparation avec les parents ou le tuteur de l’enfant : /________/_________/_____________/

jj / mm / aaaa

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Formulaire complémentaire d’enregistrement et d’évaluation initiale des ESNA
 Principales causes de la séparation
Cochez toutes les réponses qui s’appliquent.
[ ] Abandon [ ] Migration
[ ] Mauvais traitements, violence, négligence ou exploitation [ ] Mouvement de population organisé
[ ] Décès ou maladie d’un membre de la famille [ ] Prise en charge par une personne ou une
[ ] Fuite (guerre ou violence) organisation
[ ] Fuite (catastrophe naturelle) [ ] Rapatriement
[ ] Fuite (persécution) [ ] Pauvreté
[ ] Recherche d’emploi [ ] Recrutement par des forces ou des groupes armés
[ ] Études [ ] Enlèvement ou traite d’enfants
[ ] Obtention d’aide ou de services [ ] Arrestation ou détention
[ ] Autre (précisez) :
Lieu de séparation : Ajoutez le plus de détails possibles afin que l’on puisse s’y rendre facilement : maison, repères, rue, ville ou village, département,
commune, etc.

Circonstances de la séparation :

Décrivez les détails de parcours entre le lieu de séparation et le lieu actuel : Notez la route parcourue et les arrêts effectués, en
précisant les dates, les modes de déplacement, les personnes qui ont aidé l’enfant et leur lien avec lui. S’il fait partie d’un groupe de déplacés, notez où les
autres personnes sont allées et où elles pourraient se trouver aujourd’hui. Notez également tous les événements particuliers survenus pendant le parcours
que l’enfant vous mentionne.

S’il s’agit d’un enfant trouvé ? Notez le plus d’informations possible sur les circonstances entourant sa découverte : Nom
et coordonnées de la personne qui l’a trouvé, si cette personne le connaît, ce qu’elle sait à son sujet (nom de famille, adre sse, etc.), lieu exact où il a été
trouvé, comment on l’a trouvé et toute autre information trouvée sur l’enfant.

4. SOUHAITS DE L’ENFANT Parents, tuteurs, personnes ou membres de sa famille qu’il souhaite localiser

L’enfant souhaite-t-il poursuivre la Raisons pour lesquelles l’enfant souhaite poursuivre la prise en charge actuelle
prise en charge actuelle ? ou y mettre fin :
[ ] Oui
[ ] Non
[ ] Ne sait pas
L’enfant veut-il qu’on localise sa Motifs de son refus ou de son acceptation de la localisation de sa famille :
famille ?
[ ] Oui, le plus tôt possible
[ ] Oui, mais plus tard
[ ] Non
[ ] Ne sait pas
L’enfant souhaite-t-il une Motifs de son refus ou de son acceptation de la réunification familiale :
réunification familiale ?
[ ] Oui, le plus tôt possible
[ ] Oui, mais plus tard
[ ] Non
[ ] Ne sait pas

Prise en charge privilégiée par l’enfant (en lieu et place de la réunification familiale ou avant de retrouver sa famille) :
[ ] Maintenir la prise en charge actuelle
[ ] Vivre dans une famille d’accueil autre que les membres de sa communauté
[ ] Vivre avec les membres de sa communauté
[ ] Vivre de façon autonome
[ ] Ne sait pas
[ ] Autre (précisez, notamment à quel endroit et avec qui)
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Formulaire complémentaire d’enregistrement et d’évaluation initiale des ESNA
 Si l’enfant veut qu’on localise sa famille :
Nom de la personne Lien avec l’enfant Où l’enfant pense-t-il que cette personne vit en ce
moment ?
1er choix
2echoix
3e choix
Renseignements additionnels pouvant aider à localiser ces personnes : Personnes ou lieux importants dans la vie de l’enfant et qui
pourraient fournir des informations sur l’endroit où les trouver : noms de chefs religieux, marchés, etc.

5. ACCORD ET CONSENTEMENT

L’enfant accepte-t-il de rendre ses renseignements personnels (nom, photos, détails sur sa famille, p. ex.) publics (affiches,
radio, Internet, p. ex.) afin de faciliter la localisation de ces personnes ? Expliquez-lui comment ces renseignements seront rendus
publics. Dites-lui que les diffuser augmentera les chances de localiser ses proches. Tenez toujours compte des volontés et de l’intérêt supé rieur de l’enfant
(cas d’enfants associés aux forces armées et aux groupes armés, p. ex.). Cochez toutes les réponses qui s’appliquent.
[ ] Oui, nom [ ] Oui, détails sur la famille [ ] Oui, photo [ ] Aucun des trois
L’enfant accepte-t-il que ses renseignements personnels (nom, photos, détails sur sa famille, p. ex.) soient communiqués
aux personnes ou organisations suivantes ? Expliquez-lui comment ces renseignements seront communiqués. Dites-lui que les partager
augmentera les chances de localiser ses proches.
Famille : Autres prestataires de services : Autorités : Autres :
[ ] Oui [ ] Oui [ ] Oui [ ] Oui
[ ] Non [ ] Non [ ] Non [ ] Non
Ne pas communiquer ces Ne pas leur communiquer les Motifs ou autres détails pertinents :
renseignements avec les personnes ou renseignements suivants :
organisations suivantes :

Motifs de non partage de ces renseignements :

[ ] Peur de représailles à son endroit ou à l’endroit d’un tiers.
[ ] Volonté de communiquer lui-même ces renseignements.
[ ] Autre (précisez, notamment le nom des personnes et des organismes et leur adresse) :

Personne donnant son consentement Gestionnaire de cas : Date : /_____/_____/_________/

(signature) : jj / mm / aaaa

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